CC BY
40
© А.Н. Дмитриева, Е.Л. Мальчугина, Л.А. Воропаева, 2017
УДК 616.33-006.6-073.756.8(470.344)
лучевая диагностика кардиоэзофагеального рака в чувашской республике методом мультиспиральной компьютерной томографии
А.Н. Дмитриева, Е.л. Мальчугина, л.А. Воропаева
АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР, г. Чебоксары
X-RAY diagnostics OF CARDIOEsOPHAGEAL CANCER IN CHUVASH REPUBLIC USING MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY METOD
A.N. Dmitrieva, E.L. Malchugina, LA. Voropaeva
Republic Clinical Oncology Center, Cheboksary
Дмитриева Анастасия Николаевна — врач-рентгенолог отделения рентгенодиагностики АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР
428020, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 31, тел. +7-919-678-19-85, e-mail: [email protected] Dmitrieva A.N. — radiologist of the X-ray diagnostics department of Republic Clinical Oncology Center 31 Gladkov Str., Cheboksary, Russian Federation, 428020, tel. +7-919-678-19-85, e-mail: [email protected]
реферат. Ввиду роста заболеваемости кардиоэзофагеальным раком (КЭР) в последние годы, отмеченного в большинстве стран мира, как никогда возрастает роль инструментальных методов обследования данной категории больных. Ретроспективно проанализированы данные 25 пациентов с верифицированным диагнозом КЭР, сопоставлены данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с интраоперационными данными и послеоперационным морфологическим заключением. Сделаны выводы о том, что МСКТ принадлежит ведущая роль в определении распространенности заболевания, в уточнении стадии КЭР по системе TNM, что позволяет онкологами на дооперационном этапе выбрать оптимальную тактику лечения данных пациентов.
Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, мультиспиральная компьютерная томография, стадирование.
Abstract. Due to the fact of cardioesophageal cancer incidence rate which has been spotted all over the world in recent years instrumental methods of diagnosis of these patients are becoming as relevant as ever. 25 patients with certain diagnosis of cardioesophageal cancer health information has been retrospective analyzed. The results of MDCT have been correlated to intraoperative results and postoperative morphological conclusion. We have concluded MDCT has a leading role to study the features of cardioesophageal cancer incidence rate, to stage the tumor according to the TNM system, which provides to chose an optimal therapeutic approach of patients at preoperative stage.
Key words: cardioesophageal cancer, multidetector imputed tomography, staging.
цель — определение достоверности рентгенологических (выявленных методом МСКТ) признаков для проведения дооперационного стадирования КЭР по TNM (7 редакция, 2009), с целью оптимизации комплексной диагностики КЭР в условиях АУ «РКОД» МЗ Чувашской Республики.
Материал и методы
Проанализированные данные компьютерных томограмм, выполненных пациентам с верифицированным диагнозом КЭР, сопоставлены данные КТ-картины с интраоперационными данными и
послеоперационным морфологическим заключением.
Всем пациентам с КЭР на этапе первичного обследования была выполнена МСКТ на аппаратах фирмы GE (США): «Light Speed VEX Plus» (4-х срезовый) и «Light Speed RT 16» (16-ти срезовый).
Для оценки распространенности патологического процесса одномоментно проводили МСКТ органов грудной и брюшной полостей. МСКТ проводили строго натощак, перед исследованием для адекватного растяжения желудка перорально использовали воду (теплая, комнатной температуры, в объеме 2001000 мл) или 2% раствор водорастворимого контрастного препарата. Затем проводили МСКТ сначала в нативную (безконтрастную) фазу с последующим внтуривенным болюсным контрастированием (Ультравист 370) в артериальную, венозную и отсроченные фазы. Объем внутривенно вводимого контраста рассчитывался исходя из веса пациента и составлял в среднем 100-150 мл, скорость введения 3-4 мл/с.
Результаты и обсуждение
Несмотря на стойкое снижение заболеваемости раком желудка, отмеченное в большинстве стран мира,
в последние годы наблюдается рост частоты адено-карциномы зоны кардии и пищеводно-желудочного перехода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний — более 350% [5].
Несмотря на снижение заболеваемости, рак желудка (РЖ) продолжает сохранять ведущие позиции в структуре онкологической патологии населения Российской Федерации. В настоящее время он занимает 4-е место, составляя 6,7% среди всех злокачественных новообразований [4]. По показателю смертности населения России от злокачественных новообразований РЖ занимает второе место — 10,7%. Аналогичные показатели наблюдаются и в Чувашской Республике (ЧР). Летальность больных в течение года с момента установления диагноза рака желудка за последние 10 лет несколько снизилась, однако этот показатель достигает 50%.
На базе АУ «РКОД» МЗ Чувашской Республики за период 2016 г. обследовано 25 пациентов с верифицированным КЭР, что составило 13,3% от всех ЗНО желудка, из них 15 мужчин, 10 женщин, возраст от 36 до 86 лет (средний возраст 62 года); 3 и 4 стадии КЭР выявлены у 21 пациента (84%); летальность на первом году жизни составила более 60%.
Таблица 1. Динамика заболеваемости ЗНО ЧР (на 100 000 жит.). Рак желудка на 4 месте в структуре заболеваемости в целом у населения (на 4 месте у мужчин, на 7 месте у женщин)
Таблица 2. Динамика смертности в ЧР (на 100 000 жит.). Рак желудка занимает 2 место в структуре смертности по ЧР
Рис. 1. Типы КЭР в зависимости от расположения анатомического центра опухоли по отношению к Z-линии по J.R. Siewert. А — границы зон. Б — опухоли I типа (рак дистального отдела пищевода). В — опухоли II типа (истинный рак кардии). Г — опухоли III типа (субакрдиальный рак)
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной и грудной полостей. КЭР, процесс ограничен стенкой желудка
Кардиоэзофагеальный рак (синонимы рак пище-водно-желудочного перехода, рак кардии), согласно TNM-классификации (7 редакция, 2009) — группа эпителиальных злокачественных опухолей, эпицентр которых располагается в пределах 5 см от зубчатой линии. Опухоли поражающие КЭР, но эпицентр кото-
рых выходит за пределы 5 см орально и 5 см абораль-но от Z-линии к КЭР не относятся и расцениваются как распространенный рак желудка или пищевода.
Определение типа КЭР основано на общепринятой классификации J.R. Siewert (1998). В основу классификации положены два принципа, объединенные
вместе: гистологическая структура опухоли — аде-нокарцинома и ее локализация в зоне пищеводно-желудочного перехода. Определяющим фактором является локализация эпицентра опухоли относительно пищеводно-желудочного перехода и зоны анатомической карди.
Авторы выделяют 3 типа опухоли с учетом локализации центра новообразования (рис. 1):
Тип I — аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода ^-линии) с возможностью распространения через последнюю в сторону желудка.
Тип II — представлен истинной аденокарциномой зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии); эпицентр ее расположен в пределах 1 см проксимальнее (орально) и 2 см дистальнее (абораль-но) от Z-линии.
Тип III — наиболее неблагоприятный в прогностическом плане. Основной массив опухоли локализуется в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см аборально от Z-линии). Возможен переход рака в дис-тальный отдел пищевода. Основной причиной запущенных стадий кардиоэзофагеального рака III типа (около 70%) является позднее к моменту диагностики появление клинической симптоматики — дисфагии.
рис. 3. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. а, б — КЭР, инвазия в серозную оболочку (брюшину). с, д — КЭР, инвазия в ножки диафрагмы, диафрагмальное кольцо
Рис. 4. Компьютерная томограмма органов брюшной и грудной полостей. КЭР, вовлечение в процесс забрюшинного пространства, селезенки, печени, левого купола диафрагмы. Инвазия в левую печеночную вену, селезеночные сосуды, с наличием тромбов в просвете селезеночной вены. Метастазы в левой доле печени
МСКТ с внутривенным болюсным введением контрастного вещества у больных с КЭР позволила уточнить протяженность опухолевого процесса, определить толщину стенки желудка и пищевода, их денситометрическую плотность.
Для определения категории Т (согласно TNM-классификации) оценивали такие симптомы, как четкость и ровность наружного края утолщенной стенки пищевода и желудка, наличие тяжистости, инфильтрации в окружающей жировой клетчатки, сохранность или отсутствие жировых прослоек между утолщенной стенкой и прилежащими органами и структурами, наличие прямой инвазии соседние органы и структуры.
При вовлечении стенки пищевода отмечали протяженность поражения стенки с указанием сегментов пищевода согласно классификации Brombart (1956). При поражении стенки пищевода было выявлено неравномерное утолщение стенки пищевода, неоднородность структуры утолщенной стенки, неровный,
нечеткий наружный контур стенки, сужение просвета пищевода с разной степенью выраженности супра-стенотического расширения его просвета.
При МСКТ нет возможности четко визуализировать слои стенки желудка и пищевода, что затрудняет разграничение стадий Т1 и Т2, тогда как выход опухоли за пределы стенки, прорастание в смежные структуры, органы четко визуализируется, что позволяет разграничить между собой стадии Т3 и Т4.
В случае, когда процесс ограничивался стенкой пищевода и желудка, инвазия не глубже адвентиции (стадия Т1-3), при МСКТ выявлялся четкий и ровный наружный край утолщенной стенки, отсутствовала или была минимально выражена инфильтрация, тя-жистость окружающей жировой клетчатки (рис. 2). По МСКТ стадия Т1-3 была диагностирована у 3 пациентов, результаты совпали с данными морфологического заключения послеоперационного материала.
В случае стадии Т4а (инвазия плевры, брюшины, перикарда, диафрагмы) отмечается инфильтрация
рис. 5. а — компьютерная томограмма органов брюшной полости. КЭР, инвазия опухоли в тело и хвост поджелудочной железы, вовлечение сосудов чревного ствола, ампутация в структуре опухоли селезеночной артерии. б — трехмерная реконструкция изображения сосудов. Вариант анатомии сосудов: общий ствол чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, отходящий от брюшной аорты. Вовлечение в опухолевый процесс селезеночной артерии
окружающей жировой клетчатки с тяжами в ней и наличием инфильтратов разной степени выраженности, непосредственная инвазия в данные структуры (рис. 3). Стадия Т4а была диагностирована по МСКТ у 13 больных, было выявлено 3 случая расхождения результатов МСКТ и морфологических заключений послеоперационного материала, все 3 случая гипердиагностики по данным МСКТ с завышением стадии (морфологически была выставлена Т3 стадия).
При Т4б стадии (инвазия в прилежащие органы и структуры аорта, позвонки, трахея, селезенка, поперечная ободочная кишка, печень и др.) отмечались исчезновение жировых прослоек между опухолью и органом, признаки прямого врастания опухоли в органы и структуры (рис. 4, 5). Чаще всего при КЭР была выявлена инвазия опухоли в диафрагму, забрюшин-ную жировую клетчатку, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы. Стадия Т4б была диагностирована по МСКТ у 9 больных, было выявлено 2 случая расхождения результатов МСКТ и морфологических заключений послеоперационного материала, оба случая гипердиагностики по данным МСКТ с завышением стадии (морфологически была выставлена Т4а стадия).
При оценке состояния лимфоузлов (категория N ориентировались в первую очередь на поперченный
размер лимфоузла, критерием поражения считался лимфоузел с поперечным размером более 10 мм. Дополнительно оценивалась структура лимфоузла: отсутствие ворот лимфоузла, зоны некроза в структуре, наружные контуры лимфоузла. Но существуют сложности разграничения метастатической и реактивной гиперплазии лимфоузлов. Для описания групп лимфоузлов использовалась классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) (рис. 6, 7).
При МСКТ также оценивались органы брюшной и грудной полостей для выявления отделенных метастазов, для выявления канцероматоза брюшины, асцита.
заключение
На сегодняшний день нами были получены промежуточные данные о достоверных МСКТ-призна-ках стадирования кардиоэзофагеального рака по TNM-системе методом МСКТ, продолжаются аналитические работы по дальнейшему выявлению характерных МСКТ-признаков рака кардии, по совершенствованию методики обследования данной категории больных.
В заключении хочется подчеркнуть, что на этапе первичного обследования пациентов МСКТ является
Рис. 6а, б. Lymph node groups for tumors located in Ae (EG)
Рис. 7. Компьютерная томограмма органов брюшной и грудной полостей. КЭР. Лимфаденопатия внутрибрюшных, забрю-шинных, внутригрудных и правых надключичных лимфоузлов. Метастаз в левой доле ^2) печени, левосторонний плевральный выпот
ведущим методом для уточнения распространенности опухоли (Л; для диагностики состояния регионарных и отдаленных лимфоколлекторов для определения отдаленного метастазирования ДО). МСКТ позволяет повысить точность предоперационной диагностики, помогает онкологам выбрать и оптимизировать тактику лечения пациентов.
Литература
1. Агабабян Т.А., Силантьева Н.К., Скоропад В.Ю. Диагностика внеорганного распространения рака желудка методом мультиспиральной компьютерной томографии // Медицинская визуализация. — 2011. — №6. — С. 21-29.
2. Агабабян Т.А., Силантьева Н.К. Диагностика метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка // Медицинская визуализация. — 2014. — 2. — С. 61-67.
3. Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Скоропад В.Ю., Гришина О.Г. Задачи компьютерной томографии при обследовании больных раком желудка в онко-радиологической клинике // Сибирский онкологический журнал. — 2015. — 5. — С. 5-13.
4. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М., 2016. — 250 с.
5. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза // РМЖ. — 2008. — №13. — С. 914-920.
6. Савельев И.Н., Фролова И.Г., Афанасьев С.Г., и др. Роль УЗИ и СКТ в лучевой диагностике кардиоэзо-фагеального рака // Бюллетень сибирской медицины. — 2016. — 15 (4). — С. 91-96.
7. TNM classification of malignant tumors. 7th ed. (eds Sobin L., Gospodarowicz M., Wittekind C.). — New York: Wiley, 2009.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования
Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
