CC BY
20
Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Голубовский О.А., Иванова И.С. ЛОР-СЛУЖБА ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИННОВАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
ЛОР-СЛУЖБА ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИННОВАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Голубовский О.А., Иванова И.С. УДК: 616.21-073.001.76 «313»
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
ORL-SERVICE OF THE PIROGOV CENTER: MODERN METHODS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS, INNOVATIONS AND DEVELOPMENT PROSPECTS
Apostolidi K.G., Savchuk O.V., Golubovskij O.A., Ivanova I.S.
Оториноларингология, как отрасль медицины, остаётся важной и неотъемлемой структурой в любом крупном многопрофильном лечебном учреждении. В созданном 15 лет назад Национальном медико-хирургическом Центре имени Н.И. Пирогова функционирует и, как и другие подразделения стационара, непрерывно развивается и оториноларингологическое отделение. Использование современной диагностической медицинской аппаратуры, совершенствование известных методов лечения и внедрение новых технологий привело к неуклонному росту из года в год количества пациентов, числа и видов выполняемых операций. За время существования Пироговского Центра в ЛОР-стационаре получили лечение более 8,5 тысяч человек, которым было выполнено свыше 10 тысяч оперативных вмешательств.
Появление в оснащении Центра компьютерных и магнитно-резонансных томографов высокого разрешения с толщиной срезов менее 1 мм позволяет поставить точный диагноз пациентам в ранние сроки и приступить к планированию адекватного оперативного лечения.
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в настоящее время остаются ведущей патологией в оториноларингологии как по обращаемости больных в поликлиники, так и по госпитализации в ЛОР-отделения, а исследования последних лет показывают значительный рост заболеваемости и среди взрослого населения, и у детей.
Разработка в последние десятилетия гибкой и жесткой эндоскопической аппаратуры на основе волоконной оптики с высокой разрешающей способностью и внедрение её в клиническую практику значительно расширили диагностические и лечебные возможности во многих областях медицины, в том числе и в оториноларингологии. Опыт работы в этом направлении убеждал нас в необходимости дифференцированного подхода к методикам лечения верхнечелюстного синусита в каждом случае в зависимости от клинической картины заболевания (анамнез, результаты обследования и предшествующего лечения, риноскопической и синусоскопи-ческой картины).
Мы выделяем три группы патологических состояний слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (обрати-
мые, условнообратимые и необратимые), имеющие практическое значение в плане выбора подхода к синусотомии для санации поражённой пазухи - эндоназальный или экстраназальный подходы.
Придерживаясь принципов дифференцированного подхода к выбору подходов и методик хирургического лечения больных с хроническими синуситами, мы получили более 90% положительных результатов, что позволяет заключить об эффективности наших методик эндоскопической хирургии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
Развитие новых эндоскопических технологий в оториноларингологии в настоящее время значительно облегчило диагностику патологических состояний полости носа и носоглотки. Гиперпластические процессы и кисты этой области могут вызывать затруднение носового дыхания, а также причинять дискомфорт, снижать слух, являться источником хронической инфекции у пациентов.
Одним из заболеваний носоглотки, редко описываемых в медицинской литературе, относится сумка, или киста Торнвальдта (син.: глоточная сумка, карман, сумка Люшки). Она представляет собой кистоподобное образование в носоглотке, располагающееся по средней линии в проекции глоточных устьев слуховых труб и, по данным различных источников, ее распространенность в популяции достигает 1-3%.В последние годы нами успешно прооперированы с интраоперационным использованием эндовидеотехники более 20 человек с этой редкой и труднодиагностируемой патологией.
Другой редкой патологией околоносовых пазух считается синдром Монтгомери - Сопаркара, описываемый в специальной литературе как «синдром молчащего синуса». За последние 5 лет с использованием операционной эндовидеотехники нами успешно оперированы 7 человек с данной нозологией, у которых при динамическом наблю -дении и на контрольных КТ-исследованиях констатирован полный регресс патологических изменений в стенках и слизистой оболочке околоносовых пазух (рис. 1).
Использование современной диагностической рентгенологической аппаратуры нами используется во всех
Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Голубовский О.А., Иванова И.С.
ЛОР-СЛУЖБА ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИННОВАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Рис. 1. КТ пациента при синдроме «молчащего синуса». А - до операции;
Б - через год после операции
случаях при лечении пациентов с травмой и воспалительной патологией ЛОР-органов. Разработана методика хирургического лечения больных с травмой скулоносо-орбитального комплекса с применением эндоскопической видеотехники и интраоперационной навигации, позволяющая адекватно корректировать последстивия травмы, а также устранить посттравматический неврит тройничного нерва без дополнительной его травмы, о чем свидетельствуют показатели электрофизиологической диагностики. Предложенный метод даёт возможность сократить период реабилитации пациентов, что имеет существенное социальное и экономическое значение. Введенный в клиническую практику электрофизиологический тест определения степени потери чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва на пораженной стороне, что позволяет спланировать вид и характер обезболивания при хирургических манипуляциях. Эндоскопические технологии в комбинации с интраопе-рационной навигацией и электрофизиодиагностикой в хирургии травматических повреждений подглазничного нерва, позволяют при минимальной операционной травме добиться полного функционального восстановления нейростатуса в 97%, и при минимальной операционной
травме добиться полного функционального восстановления и офтальмостатуса.
В настоящее время тонзиллэктомия, как способ хирургического лечения больных с декомпенсированным хроническим тонзиллитом, остается одним из распространенных вмешательств, выполняемых в ЛОР-отделениях. В структуре стационарных ЛОР-операций доля ее составляет от 20% до 30%. Как и любое оперативное вмешательство, тонзиллэктомия может осложняться кровотечением, которое, по данным различных авторов, наблюдается у 3-15% оперированных больных.
В структуре летальности, связанной с тонзиллэк-томией, кровотечениям принадлежит первое место. В специальной литературе имеются сообщения о возникновении смертельных кровотечений как во время, так и после оперативного вмешательства.
Опасность глоточных кровотечений, трудность их остановки обусловлены анатомическими особенностями данной области. Известно много консервативных способов остановки кровотечения после тонзиллэктомии. Среди них часто используемые: тампонада тонзиллярных ниш марлевым шариком, лигирование сосудов, сшивание небных дужек над тампоном, коагуляция сосудов, инфильтрация паратонзиллярной области растворами, сдавливающими зону кровотечения (е-аминокапроновая кислота, 0,9% изотонический раствор хлорида натрия с анестетиками) и т.д. Применяются различные средства местного и общего действия, такие как: перекись водорода, тромбопластин, гемостатическая губка, лиофилизи-рованная викасольная плазма, пасты на основе субгаллата висмута, промышленно выпускаемые фибриновые гели и т.д. Как крайняя, вынужденная мера остановки глоточного кровотечения выполняется перевязка наружной сонной артерии.
Однако клиническая практика показывает, что коварность кровотечения из миндаликовых ниш в ранний период после тонзиллэктомии заключается в том, что описанные выше методы не решили проблемы тонзиллярных кровотечений. Неэффективность консервативного подхода при этом может быть обусловлена как локальными причинами (аномалии расположения сосудов; наличие рубцов, спаек; наличие варикознорасширенных вен вследствие частых воспалительных процессов; особенности хирургической техники), так и общими, к основным из которых можно отнести: 1) заболевания системы крови, связанные с изменением механизмов свертывания крови; заболевания сосудов (органические и функциональные, такие как ангионеврозы); 2) органические и функциональные нарушения жизненно важных органов (сердца, печени, почек); 3) различные дефицитные состояния (авитаминозы и др.); 4) повышенная лабильность нервной системы; 5) вид обезболивания и др.
При неэффективности консервативных методов необходимо, по возможности, использовать высокотехнологичные способы остановки тонзиллярных кровотечений. Применение современной селективной анги-
Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Голубовский О.А., Иванова И.С. ЛОР-СЛУЖБА ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИННОВАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Рис. 2. Экстравазация контрастного вещества из добавочной глоточной ветви лицевой артерии при тонзиллярном кровотечении
ографии, позволяющей выявить источник геморрагии, особенности кровоснабжения тонзиллярной области и добиться окончательного гемостаза путём проведения эмболизации кровоточащего сосуда с сохранением ва-скуляризации других зон, является альтернативой перевязке наружной сонной артерии и стало возможным только в высококвалифицированном многопрофильном лечебном учреждении, каким является ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова (рис. 2, 3).
В настоящее время деформации перегородки носа остаются ведущей причиной назальной обструкции и нарушения воздушного потока, что негативно сказывается на функциях многих систем и органов. Проблема эффективности хирургического лечения больных с деформаций перегородки носа, а именно уменьшение числа осложнений после коррегирующих операций, в течение многих десятилетий привлекает пристальное внимание отечественных и зарубежных оториноларигнологов.
Нами разработан метод получения белково-тромбо-цитарно-хрящевого аутотрансплантата и обосновано его применения для профилактики осложнений в ближайшем и отдаленном периоде после септопластики.
Использование белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны при септопластике позволяет восполнить любой резецированный дефект хрящевой и костной частей перегородки носа, устраняет возможные послеоперационные осложнения, такие как флотация перегородки носа при акте дыхания, образование перфорации и гематом.
Разработанный способ операции на перегородке носа по поводу её деформации зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.03.2013 г. (получен Патент на изобретение № 24779).
С 2013 года подобным способом нами успешно прооперированы свыше 700 человек. Более, чем в 7 раз, по сравнению с традиционными способами операций на перегородке носа, нам удалось уменьшить процент осложнений и отрицательных моментов после корре-гирующих хирургических вмешательств на перегородке носа.
Рис. 3. Ангиографическая картина после эмболизации. Отсутствие признаков экстравазации
Одним из актуальных направлений в оториноларингологии является отохирургия. Количество пациентов, нуждающихся в хирургической санации отиатрической части височной кости и в слухулучшающих операциях, имеет тенденцию к росту. Отделение оториноларингологии ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова оснащено необходимыми операционными микроскопами и диагностической аппаратурой, позволяющими выполнять весь спектр санирующих и слухулучшающих операций на среднем ухе. Ежегодно в стационаре получают лечение более 100 человек с заболеваниями органа слуха и равновесия.
Тимпанопластика - одна из часто выполняемых слухулучшающих операций. Это хирургическое вмешательство мы проводим при:
- сухой перфорации барабанной перепонки при достаточной подвижности цепи слуховых косточек и лабиринтных окон;
- воспалительных процессах, локализующихся в среднем ухе и при сохранной цепи косточек;
- гнойных отитах, сопровождающихся нарушением зву-копередачи по типу разрыва цепи слуховых косточек и т.п.;
- адгезивных процессах (срастании двух соприкасающихся поверхностей) в барабанной полости в результате перенесенного отита. Заключается операция в санации полости среднего уха и в восстановлении естественного положения находящихся здесь косточек (молоточка, наковальни и стремечка). Завершается данная операция мирингопластикой, то есть реконструкцией барабанной перепонки (рис. 4).
В настоящее время при проведении слухулучшаю-щих операций в качестве оссикулопластики в большинстве случаев применяются аутоткани (хрящ), а в ряде случаев мы используем и синтетические материалы (керамика, титан) для воссоздания цепи слуховых косточек. Существуют различные модификации протезов для замещения стремени, наковальни, а также всей цепи косточек (прямая передача звука от барабанной пере-
Апостолиди К.Г., Савчук О.В., Голубовский О.А., Иванова И.С.
ЛОР-СЛУЖБА ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ИННОВАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Рис. 5. Папиллома правой голосовой складки. А - до операции; Б - картина через 6 месяцев после операции
понки на внутренне ухо при отсутствии всех слуховых косточек).
Современная эндоскопическая видеотехника и операционный микроскоп нами применяются и при операциях на гортани. В отделении развивается эндоларингеальная фонохирургия, осваиваются и внедряются в практику методики хирургии голосовых связок - удаление новообразований гортани и хордокоррекция при параличах связок («приводящая ларингопластика» - медиализаци-онная тиропластика, «расширяющая ларингопластика» - латерализационная тиропластика (рис. 5).
Анализ деятельности ЛОР-отделения Пироговского Центра свидетельствует о росте его потенциала и необходимости дальнейшего совершенствования и внедрения новых технологий в повседневную практику.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
