CC BY
226
Апостолиди К.Г., Маады А.С., Васильев И.В., Алексеев К.И., Савчук О.В. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ ТОРНВАЛЬДТА
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ ТОРНВАЛЬДТА
Апостолиди К.Г., Маады А.С., Васильев И.В., Алексеев К.И., Савчук О.В.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
УДК: 616.321-072.1
ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THORNWALDT'S CYST
Apostolidi K.G., Maady A.S., Vasil'ev I.V., Alekseev K.I., Savchuk O.V.
Развитие новых эндоскопических технологий в оториноларингологии в настоящее время значительно облегчило диагностику патологических состояний полости носа и носоглотки. Гиперпластические процессы и кисты этой области могут вызывать затруднение носового дыхания, а также причинять дискомфорт, снижать слух, являться источником хронической инфекции у пациентов.
Одним из заболеваний носоглотки, редко описываемых в медицинской литературе, относится сумка, или киста Торн-вальдта (син.: глоточная сумка, карман, сумка Люшки). Она представляет собой кистоподобное образование в носоглотке, располагающееся по средней линии в проекции глоточных устьев слуховых труб и, по данным различных источников, ее распространенность в популяции достигает 1-3%.
Впервые глоточную сумку описал А. Майер в 1842 г. Еще через 45 лет немецкий врач Гюстав Людвиг Торнвальдт (1843-1910) опубликовал симптомоком-плекс в виде её окклюзии, кистозной трансформации с воспалением, который впоследствии и получил название «болезнь Торнвальдта». Впоследствии, в 1934 г. К. Хубер доказал, что формирование сумки обусловлено аномалиями развития примерно на 5-10 неделе эмбриогенеза и связано с отшнуровыванием части эндодермы в области спинной хорды.
Карман, или сумка Торнвальдта, хорошо виден на рис. 1, 2. Новообразование
расположено в области верхнего констриктора глотки, выстлано слизистой оболочкой с мерцательным эпителием и представляется в виде кистоподобной или, так называемой, корковой формы, когда образовавшаяся в полости засохшая слизь периодически обтурирует одно или несколько выводных отверстий сумки (рис. 3).
Клиническая картина при наличии сумки Торнвальдта развивается лишь в 10% случаев. При этом провоцировать развитие ее может как перенесенная вирусная инфекция, так и любое механическое воздействие (травма, операции, тампонада носа и др.). Симптомы болезни Торнвальдта: стекание слизи по задней стенке глотки, дискомфорт в горле, покашливание, особенно утром, с обильным отхождением слизистых сгустков, картина фарингита. Кроме того, пациен-
Рис. 1. Компьютерная томография. Сумка (карман) Торнвальдта
ты жалуются на головную боль в теменной и затылочной областях, напряжение задних шейных мышц, неприятный запах изо рта, затруднение носового дыхания; нередки лимфаденопатия, субфебрилитет, иногда - проявления тубоотита.
Вследствие неспецифичности клинической картины, диагностика болезни Торнвальдта базируется на данных эндоскопического и лучевых методов исследования. При риноэндоскопии в задневерхних отделах носоглотки определяется плотное, напряженное, гипере-мированное, округлое новообразование с четкими контурами, содержащее в области выводного протока сумки воспалительный или засохший в виде корки экссудат.
На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста Торн-вальдта выглядит как округлое, гиперэ-хогенная структура правильной формы с четкими контурами, не связанная с мышцами глотки. Это позволяет дифференцировать её с другими объемными процессами носоглотки, а именно ретен-ционными и бронхиальными кистами, злокачественными новообразованиями, превертебральными и заглоточными абсцессами, аденоидами.
Учитывая такую симптоматику, больные длительное время наблюдаются терапевтами или пульмонологами, не получая должной адекватной помощи, а иногда им даже выполняют хирургические вмешательства, не приводящие к положительному окончательному результату.
Представляем клиническое наблюдение, основанное на успешном взаимодействии нескольких служб многопро-
Л 'а'.""
- Ч »-¿ЙВ - -J- v
■ шШгЦ
Рис. 2. Риноэндоскопия. Сумка (карман) Торнвальдта
Рис. 3. Риноэндоскопия. Сумка (карман) Торнвальдта, корковый тип
122
Апостолиди К.Г., Маады А.С., Васильев И.В., Алексеев К.И., Савчук О.В. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ ТОРНВАЛЬДТА
фильного стационара, направленном на лечение этого редкого заболевания.
Пациентка К., 26 лет, поступила в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в июне 2014 г. с жалобами на субфебрилитет, постоянный насморк, периодическое откашливание мокроты желтого цвета, ощущение дискомфорта в глотке, периодически головные боли. Данные жалобы беспокоили в течение нескольких лет, а повышение температуры тела стала отмечать в последние 1,5 года. Из анамнеза известно, что в возрасте 18 лет перенесла аденоидотомию, а в последний год ей поэтапно выполнены оперативные вмешательства - тонзил-лэктомия и септопластика, направленные на устранение вышеуказанных жалоб, после которых состояние пациентки не улучшилось. Результаты лабораторного обследования - в пределах нормы.
Последующий поиск этиологии этого состояния привел к проведению магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух, на которой в за-дневерхних отделах носоглотки выявлена округлая гиперэхогенная структура правильной формы с четкими контурами, не связанная с мышцами глотки и пред-позвоночной фасцией (рис. 4). Вместе со специалистами службы лучевой диагностики выдвинуто предположение о возможном характере патологии - кисте Торнвальдта, что и подтверждено врачами-эндоскопистами. При эндоскопическом обследовании пациентки выявлена умеренная гиперемия слизистой оболочки в полости носа, а в задневерхнем отделе носовой части глотки по средней линии определяется плотное, напряженное, округлое гиперемированное образование с подтеканием слизи в его центре.
Традиционное лечение пациентов с болезнью Торнвальдта - хирургическое, в условиях ЛОР-отделения, под общей анестезией. Однако вмешательство сопряжено с рядом возможных негативных моментов, таких как травматичность, технические сложности, а также с повышенным риском осложнений - кровотечением или грубым рубцеванием. В то же время зона интереса доступна для гибкой эндоскопии, однако эндоскопическая служба нашей клиники ранее не располагала опытом лечения этой ЛОР-патологии.
Общий вектор Пироговского Центра, направленный на внедрение и применение миниинвазивных технологий, привел нас к нестандартному решению - выполнить деструкцию кисты Торн-вальдта эндоскопическим доступом, совместной бригадой оториноларингологов и эндоскопистов.
С использованием видеобронхоско-па выполнены местная инъекционная анестезия 5% раствором тримекаина, вскрытие кисты (рис. 5) и пошаговое удаление передней стенки биопсийными щипцами с последующей деструкцией ее дна аргоно-плазменной коагуляцией (мощность 40-50 Вт, экспозиция 2-3 секунды) (рис. 6). Продолжительность операции составила 15 мин.
Выполнение вмешательства эндоскопическим способом позволило получить ряд немаловажных преимуществ:
1. Видеоэндоскопия создает оптимальные условия для доступа к объекту - кисте Торнвальдта - и выполнению оперативного вмешательства;
2. Применение биопсийных щипцов позволяет малотравматично удалить патологическую ткань, без
выраженных местных и системных воспалительных реакций, тем самым предотвращая грубое рубцевание в носоглотке; 3. Использование аргоно-плазменной коагуляции обеспечивает полное отсутствие кровоточивости в зоне операции и, соответственно, отпадает необходимость в задней тампонаде, со всеми ее негативными последствиями для пациента, которую выполняют для гемостаза при традиционном вмешательстве, нередко сопровождающимся кровотечением.
Весь материал, удаленный интрао-перационно, подвергнут морфологическому анализу. Гистологическая картина подтвердила клинический диагноз.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-4-е сутки купированы проявления синдрома постназального затекания: прекратилось откашливание мокроты, облегчилось носовое дыхание, прошло ощущение дискомфорта в ротовой полости, температура тела снизилась до нормальной, уменьшились, а затем прекратились головные боли.
На четвертые сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение оториноларингологом по месту жительства.
При эндоскопическом контроле через неделю определялась незначительная местная воспалительная реакция, с тенденцией к полной эпителиза-ции зоны вмешательства; отторжение посткоагуляционной ткани произошло самостоятельно без кровотечения (рис. 7).
Таким образом, коллегиально удалось выполнить рутинное для ото-
Рис. 4. Магнитно-резонансная томография Рис. 5. Риноэндоскопия пациентки К.: обильное Рис. 6. Риноэндоскопия пациентки К.: деструк-
пациентки К.: киста Торнвальдта
отделяемое содержимого кисты при вскрытии биопсийными щипцами
ция дна кисты при помощи аргоно-плазменной коагуляции.
123
Мироненко Д.А., Иванов В.А., Терехин С.А., Дмитращенко А.А., Шидловский И.П., Наумкин С.В., Поляков И.И. КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТАПНОЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ
|wj ж
Ш ( /■ ч и
■ л I 1
я ' i,"
щ
Рис. 7. Риноэндоскопия пациентки К.: состояние носоглотки после оперативного вмешательства на 4-е сутки
риноларингологов вмешательство новым, нестандартным способом, с привлечением специалистов отделения эндоскопии.
Выбранная методика позволила ми-ниинвазивными средствами под местной анестезией прецизионно удалить кисту Торнвальдта, без развития типичных осложнений и сократить срок пребывания пациента в стационаре.
Представленное клиническое наблюдение еще раз демонстрирует возможности многопрофильного лечебного учреждения, такого как Пироговский
Центр, с участием специалистов разных клинических направлений для достижения высокой цели - обеспечения здоровья пациента.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТАПНОЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Мироненко Д.А., Иванов В.А., Терехин С.А., Дмитращенко А.А., Шидловский И.П., Наумкин С.В., Поляков И.И.
3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Эндокринологический научный центр
УДК: 616.136-004.6-073.7-08
Частота сосудистых заболеваний в последние 50-70 лет в России и других странах Европы и Америки имеет тенденцию к росту. Не являются исключением хроническая абдоминальная ишемия и ишемическая болезнь почек. Причинами ишемии органов пищеварения и почек являются, внутрисосудистые (интрава-зальные) факторы - атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброз-но-мышечная дисплазия и др., и внесо-судистые (экстравазальные) факторы.
INTEGRATED X-RAY DIAGNOSTICS AND PHASED X-RAY ENDOVASCULAR TREATMENT OF ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF THE VISCERAL BRANCHES OF THE ABDOMINAL AORTA
Mironenko D.A., Ivanov V.A., Terekhin S.A., Dmitrashenko A.A., Shidlovskij I.P., Naumkin S.V., Polyakov I.I.
Атеросклероз является ведущим этиологическим фактором, приводящим к хронической ишемии выше перечисленных органов, и главной причиной смерти при осложненном течении заболеваний.
При интравазальных поражениях висцеральных сосудов в последние десятилетия нашла широкое применение чре-скожная эндоваскулярная ангиопластика (ЧЭА), которая хорошо зарекомендовала себя при атеросклеротическом поражении висцеральных ветвей брюшной аорты (БА), что обусловлено меньшей трав-матичностью, меньшей кровопотерей, сокращением пребывания больного в стационаре в сравнении с традиционными хирургическими методами лечения. В данном сообщении приводится случай этапного рентгенэндоваскулярного вмешательства при атеросклеротическом поражении висцеральных артерий.
Больной Ж., 53 лет (11.06.1960 г.р.) с 1982 г. страдает хронической редко рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. С 2009 г. регистрируется артериальная гипертен-зия с эпизодическими повышениями АД
до 190/110 мм рт. ст., адаптирован к АД 150/90 мм рт. ст. Гипотензивные препараты принимает ситуационно. Ухудшение состояния отмечает с июня 2012 г., когда появились боли в верхних отделах живота через 1,5 ч после приема пищи, диспепсические расстройства (отрыжка воздухом, эпизодически жидкий стул). С этого же времени стал отмечать снижение веса до 6 кг (исходные данные [апрель 2012 г.] рост - 174 см, вес - 78 кг, ИМТ - 25,82 кг/м2). При амбулаторном обследовании по данным гастроскопии и УЗИ-исследования впервые выявлена язва антрального отдела желудка и диагностирован хронический панкреатит. В результате проведенной медикаментозной терапии достигнута клиническая и эндоскопическая ремиссия хронических заболеваний органов пищеварения.
В сентябре 2012 г. возобновились болевой абдоминальный синдром и диспепсические проявления заболевания, потеря веса в это время составила 12 кг. Больной госпитализирован в 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского для дальнейшего обследования и лечения. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости выявлено наличие жидкости в области головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, расцененное, как обострение хронического панкреатита (рис. 1). В анализах крови отмечался незначительный лейкоцитоз, повышение амилазы крови до 1,5 норм, в анализах мочи амилазурия до 1,5 норм. Лечение больного сопровождалось кратковременным положительным эффектом. В связи с рецидивирующим харак-
