CC BY
31
|wj ж
Ш ( /■ ч и
■ л I 1
я ' i,"
щ
Рис. 7. Риноэндоскопия пациентки К.: состояние носоглотки после оперативного вмешательства на 4-е сутки
риноларингологов вмешательство новым, нестандартным способом, с привлечением специалистов отделения эндоскопии.
Выбранная методика позволила ми-ниинвазивными средствами под местной анестезией прецизионно удалить кисту Торнвальдта, без развития типичных осложнений и сократить срок пребывания пациента в стационаре.
Представленное клиническое наблюдение еще раз демонстрирует возможности многопрофильного лечебного учреждения, такого как Пироговский
Центр, с участием специалистов разных клинических направлений для достижения высокой цели - обеспечения здоровья пациента.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТАПНОЕ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ
Мироненко Д.А., Иванов В.А., Терехин С.А., Дмитращенко А.А., Шидловский И.П., Наумкин С.В., Поляков И.И.
3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Эндокринологический научный центр
УДК: 616.136-004.6-073.7-08
Частота сосудистых заболеваний в последние 50-70 лет в России и других странах Европы и Америки имеет тенденцию к росту. Не являются исключением хроническая абдоминальная ишемия и ишемическая болезнь почек. Причинами ишемии органов пищеварения и почек являются, внутрисосудистые (интрава-зальные) факторы - атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброз-но-мышечная дисплазия и др., и внесо-судистые (экстравазальные) факторы.
INTEGRATED X-RAY DIAGNOSTICS AND PHASED X-RAY ENDOVASCULAR TREATMENT OF ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF THE VISCERAL BRANCHES OF THE ABDOMINAL AORTA
Mironenko D.A., Ivanov V.A., Terekhin S.A., Dmitrashenko A.A., Shidlovskij I.P., Naumkin S.V., Polyakov I.I.
Атеросклероз является ведущим этиологическим фактором, приводящим к хронической ишемии выше перечисленных органов, и главной причиной смерти при осложненном течении заболеваний.
При интравазальных поражениях висцеральных сосудов в последние десятилетия нашла широкое применение чре-скожная эндоваскулярная ангиопластика (ЧЭА), которая хорошо зарекомендовала себя при атеросклеротическом поражении висцеральных ветвей брюшной аорты (БА), что обусловлено меньшей трав-матичностью, меньшей кровопотерей, сокращением пребывания больного в стационаре в сравнении с традиционными хирургическими методами лечения. В данном сообщении приводится случай этапного рентгенэндоваскулярного вмешательства при атеросклеротическом поражении висцеральных артерий.
Больной Ж., 53 лет (11.06.1960 г.р.) с 1982 г. страдает хронической редко рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. С 2009 г. регистрируется артериальная гипертен-зия с эпизодическими повышениями АД
до 190/110 мм рт. ст., адаптирован к АД 150/90 мм рт. ст. Гипотензивные препараты принимает ситуационно. Ухудшение состояния отмечает с июня 2012 г., когда появились боли в верхних отделах живота через 1,5 ч после приема пищи, диспепсические расстройства (отрыжка воздухом, эпизодически жидкий стул). С этого же времени стал отмечать снижение веса до 6 кг (исходные данные [апрель 2012 г.] рост - 174 см, вес - 78 кг, ИМТ - 25,82 кг/м2). При амбулаторном обследовании по данным гастроскопии и УЗИ-исследования впервые выявлена язва антрального отдела желудка и диагностирован хронический панкреатит. В результате проведенной медикаментозной терапии достигнута клиническая и эндоскопическая ремиссия хронических заболеваний органов пищеварения.
В сентябре 2012 г. возобновились болевой абдоминальный синдром и диспепсические проявления заболевания, потеря веса в это время составила 12 кг. Больной госпитализирован в 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского для дальнейшего обследования и лечения. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости выявлено наличие жидкости в области головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, расцененное, как обострение хронического панкреатита (рис. 1). В анализах крови отмечался незначительный лейкоцитоз, повышение амилазы крови до 1,5 норм, в анализах мочи амилазурия до 1,5 норм. Лечение больного сопровождалось кратковременным положительным эффектом. В связи с рецидивирующим харак-
Рис. 1. Компьютерная томография от 25.09.2012 г. На аксиальном (а) и фронтальном (б) изображениях между медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы определяются жидкостные структуры, что свидетельствует о воспалительном процессе в головке поджелудочной железы
тером течения хронического панкреатита с целью исключения сосудистого генеза заболевания больному в октябре 2012 г. выполнено цветное дуплексное сканирование (ЦДС) непарных висцеральных артерий, а по его результатам КТ-ангио-графия и аортография. В результате комплексного лучевого обследования выявлены аневризма брюшного отдела аорты с пристеночными тромбами, окклюзия чревного ствола (ЧС) и субтотальный стеноз проксимальной трети верхней брыжеечной артерии (ВБА), стеноз левой почечной артерии до 25% (рис. 2).
Установлена хроническая абдоминальная ишемия вследствие атеросклеротическо-го поражения непарных висцеральных ветвей БА. В ходе данной и последующих госпитализаций в октябре-ноябре 2012 г. с помощью консервативных методов лечения удавалось уменьшить абдоминальный болевой синдром и диспепсические проявления заболевания, временно нормализовать лабораторные показатели амилазы крови и мочи. Проводилось лечение: полиферментные, антацидные препараты, спазмолитики, клопидогрель, антигипертензивные препараты, инфу-
зионная и симптоматическая терапия. Однако продолжало сохраняться прогрессирующее снижение веса, достигшее к концу ноября 2012 г. 20 кг (рост - 174 см, вес - 58 кг, ИМТ - 19,2 кг/м2).
В связи с сохраняющимся непрерывно рецидивирующим характером течения заболевания и невысокой эффективностью проводимой консервативной терапией больному в Эндокринологическом научном центре 27.11.2012 г. выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ВБА. Баллонным катетером 3,0 X 15,0 мм выполнена предила-тация стеноза ВБА. В зону остаточного стеноза имплантирован стент 5,0 X 15 мм с дополнительной дилатацией в стенте баллонным катетером 6,0 X 20,0 мм. По окончании вмешательства выполнена контрольная ангиография - локализация стента адекватная, ширина просвета ВБА восстановлена полностью (рис. 3). Через 2 дня больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно продолжено консервативное лечение: полиферментные, антацидные препараты, спазмолитики, клопидогрель, ацетилсалициловая кислота, статины, антигипер-тензивные препараты.
Дальнейшее наблюдение в условиях 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского показало, что клиническая симптоматика хронической абдоминальной ишемии регресси-
Рис. 2. КТ-ангиография от 24.10.2012 г. (а, б) и аортография от 29.10.2012 г. (в) окклюзия чревного ствола и субтотальный стеноз проксимальной трети верхней брыжеечной артерии
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 3 125
Рис. 3. Процесс эндоваскулярного вмешательства (баллонной ангиопластики со стентированием верхней брыжеечной артерии) от 27.11.2012 г. (а - мезентери-кография; б - предилатация стенозиро-ванногосегмента; в - позиционирование стента; г - контрольная мезентерикогра-фия после установки стента)
ровала, абдоминальные боли и диспепсические расстройства не рецидивировали, стал прибавлять в весе, стабилизировались показатели АД. Однако, умеренная амилаземия и амилазурия сохранялись вплоть до апреля 2013 г. Проходимость стента ВБА подтверждалась данными ЦДС (рис. 4).
Во время госпитализации в 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского в декабре 2013 г. жалоб на абдоминальные боли и диспепсические расстройства не предъявлял, нормализовался вес (рост - 174 см, вес - 74 кг, ИМТ - 24,5 кг/м2), отмечал редкие эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт.ст. Показатели амилазы крови и мочи в пределах референсных значений. По данным КТ-ангиографии, аортографии и мезентерикографии, ангиографии почечных артерий установлено, что ранее имплантированный стент в ВБА проходим, состоятельный. Кровоснабжение в бассейне ЧС осуществляется из ВБА по чревно-брыжеечному анастомозу (рис. 5, 6). Кроме того, выявлен стеноз проксимальной трети ле-
вой почечной артерии 90%. В этой связи больному 23.12.2013 г. выполнено прямое стентирование левой почечной артерии. стентом 6,0 X 14,0 мм (двух кратным раздуванием баллонного катетера, давление - 12-14 атм, время - 20-30 сек). На контрольных ангиограммах стеноз левой почечной артерии ликвидирован, признаков диссекции интимы не определяется, заполнение дистальных отделов артерии удовлетворительное (рис. 7). Через 3 дня больной выписан домой на амбулаторное лечение.
В дальнейшем регулярно принимал клопидогрель, ацетилсалициловую кислоту, статины, антигипертензивные препараты. В течение января-февраля 2014 г. жалоб на состояние здоровья не предъявлял. Эпизоды повышения АД не регистрировались.
Таким образом, применение не-инвазивных визуализирующих методов таких как, КТ, ЦДС, наряду с ангиографией значительно упрощает диагностику окклюзионно-стенотического поражения висцеральных артерий. Комплексное лучевое обследование
Рис. 4. Цветное дуплексное сканирование от 28.03.2013 г. А - цветной и спектральный допплеровские режимы - коллатеральный тип кровотока в дистальных отделах чревного ствола. Б - спектральный допплеровский режим - просвет стента в верхней брыжеечной артерии проходим. в, г - продольная и поперечная плоскости сканирования в В-режиме - атеросклеротическая кальцинированная бляшка в устье чревного ствола и окклюзия в его проксимальной трети
Рис. 5. КТ-ангиография от 17.12.2013 г. А - стент в верхней брыжеечной артерии проходим, окклюзия чревного ствола. Б - чревно-брыжеечный анастомоз и межбрыжеечный анастомоз (дуга Риолана). В - субтотальный стеноз левой почечной артерии
Рис. 6. Мезентерикография от 23.12.2013 г. А - стент в верхней брыжеечной артерии проходим, ретроградное контрастирование чревного ствола через коллатерали. Б - чревно-брыжеечный анастомоз и межбрыжеечный анастомоз (дуга Риолана)
Рис. 7. Ангиопластика со стентированием левой почечной артерии от 23.12.2013 г. А - селективная ангиография до эндоваскулярного вмешательства - стеноз левой почечной артерии 90%. Б - состояние после прямого стентирования левой почечной артерии - проходимость артерии восстановлена
позволяет определить этиологию, локализацию, распространенность поражений, дифференцировать их экстра- и интравазальный характер, оценить коллатеральный кровоток. Такое обследование необходимо для планирования оперативных вмешательств на висцеральных артериях, выяснения причин абдоминального болевого синдрома, в частности, исключения сосудистой патологии, а также для динамического наблюдения и контроля гемодинами-ческой эффективности хирургической коррекции.
В настоящее время чрезкожная эн-доваскулярной ангиопластики является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения окклюзионно-стеноти-ческих поражений висцеральных ветвей БА и альтернативой хирургической ре-васкуляризации при изолированных непротяженных интравазальных стенозах, особенно при высоком риске сердечнососудистых осложнений.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Мироненко Дмитрий Андреевич 143420, п/о Архангельское, 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России тел.: +7 (495) 564-61-02, (905) 756-42-96 e-mail: 3hospital@mail.ru
