CC BY
60
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.233-007.271/.272-036.17-089:616.136.4/.46-089.86
Н.А. Яицкий, А.М. Игнашов, А.А. Курков, И.А. Алимхаджиев, В.Е. Перлей
ШУНТИРОВАНИЕ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. — академик РАМН проф. Н.А. Яицкий) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Ключевые слова: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, атеросклероз, стеноз, окклюзия, ишемия, шунтирование.
Введение. Хроническая ишемия органов пищеварения (ХИОП), вызванная не адекватным их кровоснабжением при в основном атеросклероти-ческом окклюзионно-стенозирующем поражении преимущественно чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), относится к трудной и бросающей вызов клинической проблеме в патофизиологическом, диагностическом и лечебном плане.
В настоящее время большинство зарубежных и ряд отечественных авторов [2, 3, 5, 10, 13, 18] в лечении значительной части больных с клиническими проявлениями ХИОП различной степени выраженности считают антеградное и ретроградное шунтирование ЧС и ВБА синтетическими протезами методом выбора. Трансаортальная эндартерэктомия ЧС и ВБА, технически более сложная операция, также дает вполне удовлетворительные результаты и выполняется чаще отечественными авторами [1, 6, 7]. Эндоваскулярная ангиопластика и стенти-рование ЧС и ВБА находят все более широкое применение у больных с ХИОП высокого хирургического риска с хорошей степенью начального технического успеха и улучшения состояния в целом, однако этот метод еще не получил должной оценки [8, 17].
Цель исследования — изучить результаты антеградного и ретроградного шунтирования ЧС и ВБА в лечении больных с ХИОП.
Материал и методы. В период с 1984 по июнь 2010 г. в клинике были обследованы и оперированы 41 больной с окклюзионно-стенозирующим поражением ЧС и ВБА и ХИОП, из них 7 — с ишемическим инфарктом тонкой кишки. Диагностика ХИОП основывалась на оценке клинико-анамнестических данных, результатах общепринятых инструментальных и аппаратных методов исследования, позволивших исключить или выявить другие заболевания органов брюшной полости с подобными ХИОП симптомами, прежде всего злокачественную опухоль. У большинства больных было выполнено ультразвуковое дуплексное ска-
нирование (УЗДС) брюшной аорты (БА), ЧС и ВБА и у всех — катетерная абдоминальная аортоартериография. При этом обнаруживался гемодинамически значимый стеноз более 50% по диаметру и 75% — по поперечному сечению [16] при скорости кровотока более 2 м/с [19] и градиенте систолического АД более 10 мм рт. ст. [9] или окклюзия ЧС и(или) ВБА. У части больных была произведена муль-тиспиральная и магнитно-резонансная томоангиография. Степень нарушения местной гемодинамики и адекватность ее восстановления до и сразу после вмешательств оценивали интраоперационно с помощью электроманометрии и в последнее время УЗДС. Перед выпиской из стационара и в различные сроки наблюдения производили УЗДС БА, ЧС, ВБА и шунтов и у большинства больных — аортоарте-риографию. Отдаленные результаты лечения прослежены у значительной части больных в сроки от 1 мес до 24 лет.
Результаты и обсуждение. Причиной поражения ЧС и ВБА у 35 больных из 41 был атеросклероз, у 1 — неспецифический аортоартериит. Заслуживают внимания 5 больных с компрессионным стенозом чревного ствола (КСЧС), из которых у 4 ранее была выполнена декомпрессия ЧС путем рассечения срединной дугообразной связки диафрагмы и нейрофиброзной ткани чревного сплетения. Однако через 1-2 года у них наступил гемодинамически значимый рестеноз ЧС с прежними клиническими проявлениями, вероятно, экстраинтравазального происхождения вследствие фиброзно-склеротических изменений у 2 и атеросклеротических — еще у 2 из них. У другой больной с КСЧС произошли рестеноз ЧС и окклюзия общей печеночной артерии в связи с дважды выполненной в другом учреждении ангиопластикой и стентированием этих артерий. У 31 больного были поражения двух (ЧС и ВБА) или трех непарных висцеральных артерий. Изолированное поражение ЧС было у 7 больных и ВБА — у 3. Среди 41 больного мужчин было 26 (63,4%) и женщин — 15 (35,6%), их возраст был от 36 до 76 лет и средний возраст — (57,9±1,6) года.
Продолжительность заболевания, по клиническим данным, была от 1 мес до 5,5 лет и в среднем составила около (2,6±0,3) года. Более чем у половины больных с ХИОП различной степени
выраженности ухудшение состояния происходило за последние 6-12 мес до постановки диагноза и операции, что проявлялось нарастанием интенсивности болей в животе в связи с приемом пищи, ограничением количества однократно принимаемой пищи. Ввиду этого наблюдалась потеря массы тела от 10 до 20 кг и более. У 15 больных мучительные боли в животе были постоянного характера и могли свидетельствовать о возможной декомпенсации кровоснабжения кишечника, что требовало принятия срочных диагностических и лечебных мероприятий.
У 8 больных из 41 произошел ишемический инфаркт тонкой кишки, при этом у 6 из них — на догоспитальном этапе и у 1 — в стационаре после рентгеноконтрастной абдоминальной аор-тоартериографии. Еще у одного — за 6 мес до реваскуляризации кишечника в другом учреждении была выполнена резекция части инфарцированной тонкой кишки, однако явления ХИОП сохранялись. Сопутствующие заболевания и некоторые факторы риска включали: артериальная гипер-тензия — у 27 больных, сахарный диабет — у 2, хроническая обструктивная болезнь легких — у 28, ишемическая болезнь сердца — у 21, ишемический инсульт головного мозга — у 5, и 31 пациент длительное время курили табак.
Показанием к операции явился поставленный диагноз, ее выполняли с целью избавить больного от мучительной абдоминальной боли, истощения, восстановить функцию органов пищеварения и массу тела, а также предотвратить ишемический инфаркт кишечника.
У 41 больного с ХИОП было выполнено анте-градное и ретроградное шунтирование ЧС и(или) ВБА, из них у 7 — в связи с ишемическим инфарктом тонкой кишки (таблица).
Как следует из таблицы, антеградное шунтирование ЧС и(или) ВБА было произведено у 15 (36,6%) больных из 41, причем у 10 из них — от супрацелиакального сегмента аорты по методу А.^^агё, Д.М.Согш1ег [18] и у 5 — от инфраренального сразу ниже устьев почечных артерий по методике Р.Е^аПюп и соавт. [14]. У 26 (63,4%) больных было осуществлено ретроградное шунтирование этих артерий, из них у 21 — от инфраренального сегмента аорты, у 2 — от основной бранши бифуркационного протеза и у 4 — от правой общей подвздошной артерии. У 7 пациентов, наряду с ретроградным шунтированием ВБА синтетическим протезом, была произведена резекция инфарцированной тонкой кишки, у 5 из них — одновременно и у 2 — через 24 ч после реваскуляризации в надежде на восстановление ее жизнеспособности. В качестве шунта у 38 больных были использованы отечественные или зарубежные синтетические вязаные или тканые протезы и у 3 — аутовена. Органы брюшной полости были отграничены от синтетических протезов в большинстве случаев лоскутом
Распределение больных в зависимости от типа шунтирования
Тип операции Абс. число %
Шунтирование: 41 100
антеградное 15 36,6
аорта — чревный ствол 4 9,8
аорта — верхняя брыжеечная артерия 7 17,1
аорта — чревный ствол и верхняя 4 9,7
брыжеечная артерия
ретроградное 26 63,4
аорта — чревный ствол 8 19,5
аорта — верхняя брыжеечная артерия 9 21,9
аорта — чревный ствол и верхняя
брыжеечная артерия, 9 21,9
в том числе резекция тонкой кишки 7 17,1
Сочетанные реконструкции: 10 24,4
аорты 8 19,5
почечных артерий 2 4,9
большого сальника на сосудистой ножке. Случаев протезной инфекции не отмечалось. В целом, из 41 больного шунтирование ЧС было у 25 (70%) из них и ВБА — у 29 (70,7%), одновременное шунтирование ЧС и ВБА — у 13 (31,7%). При шунтировании ЧС дистальный анастомоз накладывался у 23 больных с общей печеночной артерией и у 3 — с селезеночной, как правило, под углом, обеспечивающем антеградный ток крови, также как с ВБА.
У 39 больных шунтирование ЧС и(или) ВБА было произведено из срединного трансабдоминального и у 1 — из левостороннего торакоабдоминального доступа. При выраженном атеросклеротическом поражении всего инфра-ренального сегмента аорты и подвздошных артерий выполнялось антеградное шунтирование, однако предпочтение нами отдавалось ретроградному шунтированию. Оба типа шунтирования характеризуются удовлетворительными гемоди-намическими и клиническими результатами [4, 11]. При антеградном шунтировании супрацелиа-кальный сегмент аорты выделяли на протяжении не менее 6 см путем предварительного обнажения срединной дугообразной связки диафрагмы для устранения возможного КСЧС. Затем производили продольное расслоение внутренних ножек диафрагмы, а также выделяли общую печеночную, в ряде случаев ЧС в месте его деления, и(или) сегмент ВБА ниже стеноза или окклюзии. После частичного продольного бокового выключения просвета аорты (у 12 больных) или полного поперечного (у 2) формировали проксимальный анастомоз, а затем дистальный. Шунт располагался впереди поджелудочной железы.
В качестве иллюстрации приводим данные двух больных.
Н.А. Яицкий и др.
«Вестник хирургии»^2010
Рис. 1. Аортоартериограмма больногоЕ., 66лет, с окклюзией чревного ствола и брыжеечных артерий. а — артериограмма до операции; б — схема операции; в — вид шунтов после операции.
1. Больной Е., 66 лет, с постоянной мучительной абдоминальной болью и потерей массы тела до 35 кг. На аор-тоартериограммах в боковой проекции обнаружена окклюзия всех трех непарных висцеральных артерий (рис. 1, а). Во время операции (21.05.2007 г., проф. А.М.Игнашов) выявлен атерокальциноз всего инфраренального сегмента аорты, ветви ЧС и дистального сегмента ВБА были проходимы. Произведено антеградное шунтирование от мало измененного супрацелиакального сегмента аорты к общей печеночной артерии и ВБА (рис. 1, б, в). УЗДС во время и после операции показало хорошую проходимость шунтов и артерий. Исчезли полностью симптомы ХИОП.
2. Больная Я., 66 лет, на аортоартериограммах обнаружены стеноз ЧС до 50% и окклюзия брыжеечных артерий (рис. 2, а). Во время операции (30.01.2009 г., проф. А.М.Игнашов) имелся инфаркт части тонкой кишки, которая была резецирована. Произведено общеподвздошно-верхнебрыжеечное шунтирование синтетическим протезом (рис. 2, б, в). По данным УЗДС во время и после операции, а также мультиспиральной компьютерной томоангиографии через 8 мес (рис. 2, г), отмечена хорошая проходимость шунта и ВБА.
Ретроградное шунтирование ЧС и(или) ВБА вначале производили по методу О.С.Мотэ и соавт. [13]. В настоящее время при шунтировании ВБА придаем шунту Э-образную форму для предупреждения его перегиба [10]. Длина такого шунта — не менее 10-15 см.
В раннем послеоперационном периоде в течение 30 дней после шунтирования летальный исход наступил у 7 (17,1%) больных из 41. При этом у 2 пациентов (13,3%) из 15 после антеградного шунтирования в связи с инфарктом миокарда (у 1) и деструктивным панкреатитом спустя 3 нед после вмешательства (у другого). 5 (19,2%) из 26 больных после ретроградного шунтирования умерли, у 1 — в связи с ишемическим инфарктом
тонкой кишки и полиорганной недостаточностью, у другого — почечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Только у 1 из 7 умерших из-за тромбоза шунта имелись диффузное пора-женние артериитом ВБА и исходный инфаркт тонкой кишки. Еще у 2 больных причиной смерти явился острый инфаркт миокарда. Из 7 больных с инфарктом тонкой кишки смерть наступила у 2 (28,6%). Следует отметить, что в основном летальные исходы наблюдались на раннем этапе нашей работы.
В поздние сроки после операции осложнения, связанные с синтетическими протезами в ретроградной позиции, констатированы у 4 больных, у всех наступил их тромбоз. У одного из них через 2 года после шунтирования селезеночной артерии возникло гастродуоденальное кровотечение из-за протезной эрозии двенадцатиперстной кишки. Не окутанный ранее большим сальником протез удален, наступила остановка кровотечения. Через 3 мес после этого произошел тромбоз стенозированной общей печеночной артерии при нарушенной проходимости ВБА, что стало причиной фокального некроза печени, некротического панкреатита и смерти. У другой больной через 5 лет после операции по анамнестическим данным развился инфаркт тонкой кишки после тромбоза единственного шунта и ВБА с летальным исходом. У 1 больной после неэффективной ангиопластики и стентирования ЧС при его компрессионном стенозе наложенный нами ретроградный шунт к общей печеночной артерии через 4 мес тромби-ровался и через 1 год был удален. Одновременно была произведена декомпрессия ЧС. На контрольных аортограммах, выполненных в апреле 2010 г., констатировано увеличение просвета до 40% по
Рис. 2. Больная Я., 66 лет, со стенозом чревного ствола до 50%, окклюзией ВБА и НБА. а — артериограмма до операции; б — схема операции; в — вид шунта после операции; г — мультиспиральная томоангиография
через 8 мес после операции, шунт и ВБА хорошо проходимы.
диаметру ранее стенозированного до 80% ЧС и расширенная панкреатодуоденальная и гастро-дуоденальная артерия с ретроградным кровотоком от ВБА к общей печеночной артерии. Состояние больной стало удовлетворительным. Еще у 1 больного через 17 лет после ретроградного аорто-верхнебрыжеечного и протезно-общепеченочного шунтирования произошел тромбоз только последнего без возникновения ХИОП. Через 21 год после операции, по данным УЗДС и ангиографии, ретроградный шунт к ВБА и сама артерия ниже анастомоза хорошо проходимы, обнаружена расширенная панкреатодуоденальная артерия.
В целом, после шунтирования ЧС и ВБА ближайшие удовлетворительные клинические результаты при проходимых протезах получены
у 34 (82,9%) больных из 41. В сроки наблюдения от 1 до 288 мес прослежены результаты лечения у 26 (63,4%) больных из 41, явлений ХИОП не отмечается. Следует отметить, в частности, что через 16, 21 и 24 года после шунтирования живы 3 больных, ретроградные шунты у них хорошо функционируют.
Первые детальные описания реваскуляризации ЧС и ВБА с помощью ретроградного шунтирования были представлены в 1961 и 1962 г. [12] и антеградного от нижней части грудной аорты до ЧС — в 1977 г. [15], до ВБА — в 1981 г. [9]. С этого времени шунтирование ЧС и ВБА в лечении ХИОП является эффективной распространенной сравнительно мало инвазивной операцией с вполне удовлетворительными клиническими исходами
Н.А. Яицкий и др.
«Вестник хирургии»*2010
при сохранении проходимости шунтов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения [11]. Как и другие авторы, в большинстве случаев, и даже при инфаркте тонкой кишки, используем синтетические протезы диаметром не менее 8 мм, обеспечивающие достаточный кровоток более 500 мл/мин при физиологическом АД, в отличие от трансплантата из большой поверхностной вены. Тщательная хирургическая техника является основой успеха такой сосудистой операции [17]. В соответствие с мнением ряда авторов [17], при одновременном поражении ЧС и ВБА считаем целесообразным шунтирование обеих артерий, особенно если имеется диффузное поражение ВБА и возникает сомнение о продолжительном функционировании шунта. При шунтировании единственной из этих пораженных артерий приоритетной считаем ВБА, адекватная реваскуляризация которой дает стойкий длительный результат.
Выводы. 1. Хроническая ишемия органов пищеварения, вызванная преимущественно атеросклерозом ЧС и(или) ВБА, является сравнительно редким опасным для жизни и до сих пор своевременно не распознаваемым заболеванием.
2. Диагностика ХИОП должна основываться на выявлении изолированного или сочетанного окклюзионно-стенозирующего поражения непарных висцеральных артерий и исключении других возможных заболеваний с подобными проявлениями ХИОП с помощью УЗДС, ангиографии и других методов.
3. При хронической и острохронической форме ишемии органов пищеварения показано оперативное лечение, предпочтительнее — шунтирование и у больных высокого хирургического риска — эндоваскулярная ангиопластика и стен-тирование.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Прядко С. И. и др. Непосредственные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения пациентов с хронической ишемией органов пищеварения // Тридцатая ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-М., 2009.-68 с.
2. Игнашов А.М., Алимхаджиев И.А., Устюжанинов А.С., Сараев Г.Б. Подвздошно-верхнебрыжеечное шунтирование синтетическим протезом при ишемическом инфаркте подвздошной кишки // Вестн. хир.—2010.—№ 1.-С. 155-156.
3. Игнашов А.М., Курков А.А. Хирургическое лечение хронической ишемии органов пищеварения // Вестн. хир.—1986.— № 11.—С. 141-145.
4. Курков А.А. Шунтирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при их хронической окклюзии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Л., 1989.—16 с.
5. Курков А.А., Игнашов А.М., Абдельмонейм Абдалла Эль Хасан и др. Хирургическое лечение декомпенсации мезентериально-го кровообращения при хронических окклюзионных поражени-
ях верхней брыжеечной артерии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2002.-№ 2.-С. 22-25.
6. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Анн. хир.-2003.-№ 3.-С. 10-12.
7. Покровский А.В., Юдин В.И. Синдром хронической абдоминальной ишемии // Клиническая ангиология: Руководство для врачей.-М.: Медицина, 2004.-С. 129-153.
8. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. Mesenteric Arterial Disease // ACC/AHA Practice Guidelines.-2006. Vol. 47.-№ 6.-P. 12781282.
9. Hollier L.H., Bernatz P.E., Pairolero P.C. et al. Surgical management of chronic intestinal ischemia: A reappraisal // Surg.-1981.-Vol. 90, № 6.-P. 940-946.
10. Huber T.S., Lee W.A., Seeger J.M. Chronic mesenteric ischemia // Vascular Surgery.-6 Edition.-Vol. 2.-R.B.Rutherford. Elsevier Saunders, 2005.-P. 1732-1747.
11. Kansal N., Lo Gerfo F.W., Belfield A.K. et al. A Comparison of antegrade and retrograde mesenteric bypass // Ann. Vasc. Surg.-2002.-Vol. 16, № 5.-P. 591-596.
12. Morris G.C., De Bakey M.E. Abdominal angina - diagnosis and surgical treatment // JAMA.-1961.-Vol. 176, № 2.-P. 91-94.
13. Morris G.C., De Bakey M.D., Bernhard V. Abdominal angina // Surg. Clin.of North Amer.-1966.-Vol. 46, № 4.-P. 919-938.
14. Stanton P.E., Hollier P.A., Seidel T.W. et al. Chronic intestinal ischemia: Diagnosis and therapy // J Vasc. Surg.-1986.-Vol. 4.-P. 338.
15. Stoney R.J., Ehrenfeld W.K., Wylie E.J. Revascularisation methods in chronic visceral ischemia caused by atherosclerosis // Ann. Surg.-1977.-Vol. 186, № 4.-P. 468-476.
16. Sumner D.S., Zierler E.R. Vascular Physiology: Essential hemodynamic principles.-6th Edition.-Vol. 1.-R.B.Rutherford. Elsevier Saunders, 2005.-P. 75-123.
17. Taylor L.M., Moneta G.L., Porter J.M. Treatment of chronic visceral ischemia // Vasc. Surg.-5 Edition.-R.D.Rutherford. W.B. Saunders Company, 2000.-Vol. 2.-P. 1532-1541.
18. Ward A.S., Cormier J.M. Surgery of visceral arteries // Operative techniques in arterial surgery.-MTR., Press Limited, 1986.-P. 305-307.
19. Zwolak R.M. Arterial duplex scanning // Vascular Surgery.-5 Edition.-R.D.Rutherford. W.B. Saunders Company, 2000.-Vol. 1.-P. 192-214.
Поступила в редакцию 02.07.2010 г.
N.A.Yaitsky, A.M.Ignashov, A.A.Kurkov, I.A.Alimkhadzhiev, V.E.Perlej
BYPASS GRAFTING OF THE CELIAC TRUNK OF SUPERIOR MESENTERIC ARTERY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIA OF DIGESTIVE ORGANS
In the period from 1984 to 2010 operations were made on 41 patients aged from 36 to 76 years with chronic ischemia of digestive organs (CIDO), infarction of the small intestine was determined in 7 of them mainly due to atherosclerotic injury of the celiac trunk (CT) and/or superior mesenteric artery (SMA). In 41 patients antegrade (15) or retrograde (26) shunting of CT and/or SMA were fulfilled with synthetic prostheses in combination with resection of the small intestine in 7 patients, with lethal outcome in 2 of them only. No prosthesis infection was noted. Lethality in early terms was 17.1% mainly at the early stage of the work. Observations during the period from one month to 24 years were followed up in 26 (63.4%) patients. Their state remains satisfactory, the shunts are patent. In treatment of patients with CIDO the antegrade and retrograde shunting of CT and/or SMA are shown to be effective methods.
