CC BY
54
K'M'AiX
www.cmac-journal.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Теп 23 N°1
2021
DOI: 10.36488/cmac.2021.1.100-112
Оригинальная статья
Локальный микробиологический мониторинг как основа определения этиологической значимости условных патогенов: результаты анализа данных на примере отделения ожоговой реанимации
Ярец Ю.И.1, Шевченко Н.И.1, Еремин В.Ф.2, Ковалев В.О.3
1 ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», Гомель, Республика Беларусь
2 ГУ «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», Минск, Республика Беларусь
3 ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1», Гомель, Республика Беларусь
Контактный адрес: Юлия Игоревна Ярец Эл. почта: [email protected]
Ключевые слова: этиология, микробные ассоциации, ожоговая болезнь, антибиотикорезистентность.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Внешнее финансирование: исследование проведено без внешнего финансирования.
Цель. Оценка таксономической структуры возбудителей инфекций, их ассоциаций и чувствительности к антимикробным препаратам в отделении ожоговой реанимации.
Материал и методы. Проведено микробиологическое исследование 1322 биологических образцов от 195 пациентов с ожоговой болезнью - 479 проб крови, 82 пробы отделяемого дыхательных путей, 326 проб мочи из мочевого катетера, 435 проб раневого отделяемого. Для выделенных микроорганизмов выполняли анализ чувствительности к антибиотикам, рассчитывали коэффициенты постоянства и ассоциативности (КА), коэффициент Жаккара.
Результаты. Виды микроорганизмов, выделенных из биообразцов, были представлены: Pseudomonas aeruginosa - 23%, Acinetobacter baumannii - 19,1%, Enterococcus faecalis - 18,6%, Klebsiella pneumoniae - 8,2%, коагулазонегативные стафилококки (КНС) - 8,2%, Staphylococcus aureus -7,1%, Candida albicans - 7,1%, Candida non-albicans - 3%, остальные виды высевались с частотой < 2%. Большинство микроорганизмов показывали высокую ассоциативность: неферментирующие бактерии (НФБ), S. aureus, Enterobacterales, E. faecalis, Candida non-albicans образовывали ассоциации в 60,0%, 88,8%, 83,0%, 83,3% и 65% случаев соответственно. Распространенность метицил-линорезистентных штаммов S. aureus и КНС была одинаковой - 71% и 81%. КНС демонстрировали более высокую резистентность к фторхинолонам и гентамицину, чем S.aureus: 42% и 23%, 46% и 29% соответственно (х2 = 6,91; р = 0,086; х2 = 6,58; р = 0,013). Высокий уровень резистентности к аминогликозидам и фторхинолонам проявляли и E. faecalis (> 60%). К ванкомицину, линезолиду, тигециклину, тейкопланину все грамположительные изоляты были чувствительны. Устойчивость гра-мотрицательных бактерий (НФБ, K. pneumoniae) к цефалоспоринам, карбапенемам (для НФБ), аминогликозидам была высокой - от 60% до 100%. Наиболее активным против НФБ оставался ко-листин. Резистентность K. pneumoniae к карбапенемам составляла 23%, другие энтеробактерии характеризовались высокой чувствительностью к этой группе препаратов.
Выводы. Результаты проведенного микробиологического мониторинга позволили охарактеризовать качественную структуру и фенотипическую резистентность микрофлоры биологических сред пациентов отделения ожоговой реанимации, определить показатели долевого участия, характера ассоциативности микробных таксонов. Полученные данные могут служить основой совершенствования методологических подходов к оценке этиологической значимости и будут использованы для установления приоритетных патогенов для указанной категории пациентов.
Original Article
Local microbiological monitoring as a basis for determining etiological significance of conditional pathogens: data from a burn intensive care unit
Yarets Yu.I.1, Shevchenko N.I.1, Eremin V.F.2, Kovalev V.O.3
1 Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
2 Republican Scientific and Practical Center of Transfusiology and Medical Biotechnology, Minsk, Belarus
3 Gomel City Clinical Hospital # 1, Gomel, Belarus
Contacts: Yuliya I. Yarets E-mail: [email protected]
Key words: etiology, microbial associations, extensive burns, antimicrobial resistance.
Objective. To assess the etiology of infections, microbial associations and antimicrobial resistance in a burn intensive care unit.
Materials and methods. A microbiological study of 1322 biological samples from 195 patients with extensive burns included 479 blood samples, 82 respiratory samples, 326 urine samples, and 435 wound samples. Antimicrobial susceptibility testing was performed, and coefficients of constancy and associativity (CA), as well as the Jaccard coefficient were calculated.
Ярец Ю.И. и соавт.
Conflicts of interest: all authors report no conflicts of interest relevant to this article.
External funding source: no external funding received.
Results. The etiology of infections was represented by: Pseudomonas aeruginosa - 23%, Acinetobacter baumannii - 19.1%, Enterococcus faecalis - 18.6%, Klebsiella pneumoniae - 8.2%, CoNS (coagulase-negative staphylococci) - 8.2%, Staphylococcus aureus - 7.1%, Candida albicans - 7.1%, Candida non-albicans - 3%, other species were isolated with a frequency of less than 2%. Majority of the above mentioned pathogens showed high associativity: non-fermenting rods (NFR), S. aureus, Enterobacterales, E. faecalis, Candida non-albicans formed associations in 60.0%, 88.8%, 83.0%, 83.3% and 65% of cases, respectively. The prevalence of methicillin-resistant strains of S. aureus and CoNS was 71% and 81%, respectively. CoNS showed higher resistance to fluoroquinolones and gentamicin compare to S. aureus: 42% vs 23%, 46% vs 29%, respectively (x2 = 6.91; p = 0.086; x2 = 6.58; p = 0.013). E. faecalis showed high resistance rates to aminoglycosides and fluoroquinolones (> 60%). All Gram-positive isolates were completely susceptible to vancomycin, linezolid, tigecycline, and teicoplanin. Resistance rates of Gram-negative bacteria (NFR, K. pneumoniae) to penicillins, cephalosporins, carbapenems (for NFR), and aminoglycosides were high (from 60% to 100%). The most active antimicrobial against NFR was colistin. Resistance of K. pneumoniae isolates to carbapenems was 23%, while other enterobacteria were highly susceptible to carbapenems.
Conclusions. The implementation of the local microbiological monitoring made it possible to characterize the qualitative pathogen structure and antimicrobial resistance in our burns intensive care unit. This data will serve as the basis for improving of the infection control and antimicrobial stewardship.
Введение
Одной из важных задач рациональной антибиотико-терапии при лечении инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями, является установление этиологической значимости [1]. Очевидным также является необходимость учета специфики отделения стационара, нозологической формы заболевания у пациента и вида биологического материала. В комплекс методов определения приоритетных патогенов должны быть включены не только проспективное наблюдение, но и данные ретроспективного анализа. Учитывая доказанное изменение структуры клинически значимых штаммов в течение времени, обоснованным является использование результатов локального микробиологического мониторинга.
Определение клинической значимости различных видов бактерий при установлении этиологии инфекционных осложнений в ряде случаев представляет собой трудности. Особой категорией являются пациенты с ожоговой травмой, у которых высокая частота развития инфекционных осложнений обусловлена рядом причин. Травма определяет потерю кожного барьера на значительном протяжении, а некротические ткани являются благоприятной средой для инвазии и размножения микроорганизмов, что приводит к бактериальному обсеменению ожоговых ран уже в раннем послешоковом периоде. Обширные и глубокие ожоги приводят к длительной госпитализации, требуют проведения большого количества инвазивных манипуляций, которые способствуют развитию инфекционных осложнений, а также обуславливают источник распространения штаммов, в том числе госпитальных, обладающих дополнительными механизмами патогенности и антибиотикорезистентно-стью [2, 3].
Цель исследования - оценка таксономической структуры, специфики межвидовых взаимодействий и фено-типической резистентности микрофлоры образцов клинического материала пациентов с ожоговой болезнью, находящихся в отделении реанимации.
Ярец Ю.И. и соавт.
Материалы и методы
Проведено микробиологическое исследование 1322 образцов биологического материала от 195 пациентов с ожоговой болезнью (ОБ) (термические ожоги II-IIIAB-IV степени, > 15% от площади поверхности тела), которые находились в отделении реанимации ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1» (Гомель, Республика Беларусь) в период с января 2014 по май 2020 г. Проанализировано 479 проб крови, 82 пробы отделяемого дыхательных путей (ОДП), 326 проб мочи из мочевого катетера, 435 проб раневого отделяемого. От одного пациента анализировали от 1 до 46 образцов биологического материала, медиана (квартили): 4,0 (2,0; 9,0). Количество проб определялось динамикой течения ОБ, длительностью нахождения пациента в отделении, необходимостью проведения микробиологического исследования. Для адекватного мониторинга инфекционного процесса пробы биоматериала получали каждые 2 суток.
При проведении микробиологических исследований, определении чувствительности к антимикробным препаратам (АМП), интерпретации результатов руководствовались международными рекомендациями [4-8].
Для исключения возможности контаминации образцы крови получали с соблюдением требуемых правил взятия гемокультур в клиническом отделении. Использовали по 2 флакона на один образец крови, значимый эпизод бактериемии учитывали при получении одинакового роста в обоих флаконах, а в случаях обнаружения коагулазонегативных стафилококков (КНС) -при повторном выделении в динамике течения инфекции [9]. Дополнительно ориентировались на результаты других лабораторных методов исследования, в частности количественного определения прокальцитонина. Инкубацию проб крови проводили в автоматическом ге-моанализаторе BacT ALERT 3D (bioMerieux, Франция), в случае получения сигнала о наличии роста выполняли высев содержимого флакона на питательные среды.
Раневое отделяемое забирали ватным тампоном, для выделения микроорганизмов использовали полуколичественный метод посева [7]. При условии соблюдения всех необходимых требований преаналитического этапа взятия мазков из ран в результате микробиологического посева учитывались все выделенные микроорганизмы в любом диагностическом титре.
В качестве респираторного образца использовали эндотрахеальный аспират, количественным критерием оценки этиологической значимости был титр >105 КОЕ/мл [8].
Исследование мочи у пациентов с ОБ выполнялось при подозрении на инфекцию мочевых путей, связанную с проведением медицинских манипуляций (катетеризация мочевого пузыря). Микробиологический анализ проводили методом секторных посевов, согласно современным рекомендаций для исследования образцов мочи, полученных из постоянного катетера. Учитывали выделение всех групп бактерий в монокультуре и смешанной культуре в количестве >104 КОЕ/мл [6]. Во внимание также принимали результаты культурального исследования последовательно взятых образцов мочи в динамике ОБ.
Идентификацию выделенных штаммов проводили на автоматическом микробиологическом анализаторе VITEK-2 Compact (bioMerieux, Франция). Первичное определение чувствительности выделенных микроорганизмов к АМП проводилось диско-диффузионным методом (ДДМ) (диски производства Bio-Rad, Франция) на среде Мюллера-Хинтон (Oxoid, Великобритания). При наличии фенотипической резистентности к большинству групп антибиотиков с целью уточнения полученных результатов дополнительно выполнялось альтернативное исследование - определение МПК с использованием автоматического анализатора VITEK 2 Compact и полуавтоматического анализатора miniApi (bioMerieux, Франция). Для некоторых антибактериальных препаратов (например, колистин) чувствительность оценивали с использованием коммерческих панелей. При выборе панели АМП, проведении исследования и интерпретации результатов определения чувствительности руководствовались клиническими рекомендациями [4] и стандартами EUCAST [5]. В панель тестирования включали препараты из различных групп, рекомендованных EUCAST 10.0, а также антибиотики, входящие в панель исследования для анализатора miniApi и VITEK-2 Compact, с учетом наличия регистрации АМП в Республике Беларусь в качестве изделий медицинского назначения для использования в клинической практике. При интерпретации результатов использовали следующие категории чувствительности: Ч - чувствительный при стандартном режиме дозирования; У - чувствительный при увеличенной экспозиции; Р - резистентный [5]. Микробиологические исследования выполняли в лаборатории клеточных технологий ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека».
Структура этиологически значимых микроорганизмов оценивалась при выделении из соответствующего
вида клинического материала в динамике течения ОБ. Учитывая диагноз и состояние пациента, риск развития инфекционных осложнений, принимали во внимание все микроорганизмы, выделенные из ран и крови; из респираторных образцов - в титре >105 КОЕ/мл; из образцов мочи - в титре >104 КОЕ/мл. Отсутствие положительной динамики в состоянии пациентов с ОБ или нарастание признаков воспалительного процесса у пациентов, получающих стартовую антибактериальную терапию, являлось основанием для учета микроорганизмов, которые были выделены из биологических образцов после дополнительного культивирования, с принятием во внимание их клинической значимости. Исключение составляли случаи обнаружения сапрофитов - нормальных обитателей окружающей среды (например, представителей родов Bacillus, Micrococcus). Частоты встречаемости микроорганизмов представляли в виде среднего значения ±95% доверительный интервал (ДИ). Статистические исследования, построение графиков проводили с помощью программного пакета «Statistica 6.1» (StatSoft Inc., США, регистрационный номер лицензионной версии GS-35F-589). Интегральную оценку микробиологических характеристик осуществляли с использованием специальных коэффициентов, выраженных в %. Долевое участие разных таксонов в структуре микрофлоры определяли по коэффициенту постоянства (с), который представляет собой отношение числа наблюдений, содержащих изучаемый вид, к общему числу наблюдений [10]. При с > 50% таксономическая группа/вид считалась доминирующей в структуре; с от 25 до 49% определял добавочные виды; случайными считали виды при с < 25%. Для анализа специфики межвидовых взаимодействий рассчитывали коэффициент ассоциативности (КА) в виде отношения абсолютного числа культур-ассоциантов определенного вида к общему числу выделенных культур этого вида. Высокую ассоциативность определяли при КА > 51%, умеренную и низкую - при КА от 31 до 50% и от 20 до 30% соответственно. КА < 20% соответствовал отсутствию ассоциативности [11]. Коэффициент Жаккара использовали для определения взаимоотношений различных таксонов, который рассчитывали по формуле [5]:
g =
a + b - c
100%
- где д - коэффициент Жаккара, а - число выборок с видом А, Ь - число выборок с видом В, с - число выборок, содержащих оба вида.
Результаты
Всего было выделено и проанализировано 1127 штаммов условно-патогенных бактерий и грибов в 720 образцах биологического материала. Из 602 биопроб микроорганизмы не высевались. Среди положительных результатов микробиологического исследования в монокультуре обнаруживалось 50,1% культур (п = 361), в ассоциациях, состоящих из 2-4-х видов - 49,9% культур (п = 766, выделены из 359 образцов биоматериала).
Ярец Ю.И. и соавт.
c
X
Ассоциации высевались из образцов ран, ОДП, мочи. Из крови в 90% случаев обнаруживались монокультуры.
Из проб ОДП микроорганизмы выделялись практически во все сроки нахождения пациентов в отделении реанимации, за исключением первых 2-х суток, когда в 26% проб результат посева был отрицательным. Высокой была частота выделения микроорганизмов из проб раневого отделяемого - 67,0% [57,9; 76,1], а для пациентов, находящихся в отделении > 2 недель, достигала 100%. Из мочи микроорганизмы обнаруживались в 55,2% [45,3; 64,9] случаев. Только в течение первых 2-х суток для 73% образцов мочи результаты посева были отрицательными. Наиболее низкой и постоянной была частота обнаружения микроорганизмов в крови пациентов - как в ранние (первые трое суток), так и поздние (до 4-х недель) сроки нахождения пациентов в отделении реанимации положительные результаты посева крови регистрировались в 24,6% [16,4; 32,9] случаев (Рисунок 1).
Представители грамотрицательных бактерий - эн-теробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НФБ) составили 55,7% выделенных культур (n = 627), грамположительных - Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. - 34,2% (n = 386). В 10,1% случаев (n = 114) был получен рост дрожже-подобных грибов рода Candida. Учитывая полученные результаты, можно утверждать, что грамотрицательные бактерии являлись доминирующими среди всех таксонов, выделяемых из биологического материала пациентов с ОБ, грамположительные относились к добавочным группам бактерий, дрожжеподобные грибы определялись как случайные.
Анализ видового состава микрофлоры в целом показал преобладание НФБ - 43,0% (n = 485). Среди НФБ высевались представители родов Pseudomonas: Pseudomonas aeruginosa (n = 259, с = 23,0%) и Acinetobacter: Acinetobacter baumannii (n = 216, с = 19,1%). Также встречались Stenotrophomonas
Кровь Моча Рана ОДП □ Среднее X Среднее ± 95% ДИ
Рисунок 1. Частота положительных результатов посевов различных видов биологического материала, полученных от пациентов в динамике течения ОБ
maltophilia (n = 10, с = 0,9%). Часто высевались бактерии рода Enterococcus, из которого были идентифицированы штаммы только одного вида - Enterococcus faecalis в 18,6% случаев (n = 210). Представители рода Staphylococcus занимали третье место по частоте встречаемости - с = 15,3% (n = 172), при этом большинство было КНС - 92 штамма, с = 8,2%: Staphylococcus haemo-lyticus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus carpae, Staphylococcus cohnii; коагула-зопозитивный Staphylococcus aureus обнаруживался в 7,1% случаев (n = 80).
Среди представителей порядка Enterobacterales (n = 142, с = 12,6%) с различной частотой встречались Klebsiella pneumoniae - 8,2% (n = 92), Enterobacter cloacae - 1,6% (n = 18), Proteus mirabilis - 1,3% (n = 15), Escherichia coli - 0,6% (n = 7); частота обнаружения других видов энтеробактерий (Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter amnigenes) в целом не превышала 0,9% (n = 10). Наряду с бактериями, из образцов биологического материала высевались грибы рода Candida, из которых Candida albicans составляла 7,1% (n = 80), Candida non-albicans (Candida glabrata, Candida krusei, Candida sake, Candida tropicalis, Candida famata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae) - 3% (n = 34). Частота выделения Streptococcus spp. была минимальной - 0,35% (n = 4), высевалась только группа viridans.
Проанализированы частоты обнаружения различных микроорганизмов в зависимости от сроков нахождения пациентов в отделении и вида биологического образца. Для анализа были взяты следующие 12 временных промежутков: 1-2 сутки, 3-4 сутки, 5-6 сутки, 7-8 сутки, 9-10 сутки, 11-12 сутки, 13-14 сутки, 15-16 сутки, 17-20 сутки, 21-28 сутки (3-4 недели), 29-36 сутки (5 недель), > 35 суток (> 5 недель). Результаты описательной статистики, где частоты представлены в виде среднего значения [± 95% ДИ], показаны на Рисунке 2.
Преобладающие в общей микробиологической структуре НФБ с постоянной частотой, составляющей 23,9% [17,6; 30,4] для P. aeruginosa и 19,9% [16,6; 23,2] для A. baumannii, обнаруживались из ожоговых ран. Высокой была частота выявления НФБ из образцов мочи - до 32,2% [19,9; 44,6] для P. aeruginosa и 18,3% [12,3; 24,4] для A. baumannii. НФБ, особенно P. aeruginosa, часто высевались из образцов крови и ОДП - 19,1% [9,4; 28,8] и 29,9% [18,3; 41,7] соответственно (Рисунок 2А). Широким был разброс частот обнаружения бактерий семейства Enterobacteriaceae. Так, K. pneumoniae из крови высевалась в 6,7% [0,9; 12,6] случаев, из ОДП - в 9,8% [3,2; 16,4] случаев (Рисунок 2Б). Среди грамположительных бактерий КНС в широком диапазоне частот обнаруживались в гемо-культурах - 28,3% [13,3; 43,3]. В то же время S. aureus высевался чаще из ран - в 9,4% [7,1; 11,7] случаев. E. faecalis, который по частоте встречаемости занимал 3-е место в микробиологической структуре у анализируемой категории пациентов (Таблица 1), наиболее часто высевался из ран, эндотрахеального аспирата и мочи
Ярец Ю.И. и соавт.
А
S. maltophilia P. aeruginosa A. baumannii
*Н 0,9 [0,0; 2 !Н 0,3 [0,0; 0,9 J]—11,2 [0,0; ЕН 0,8 [0,0; 1,!
■4]
3,7] ¡4
10
□ Среднее
Среднее ± 95% ДИ
32,2 [19,9; 44,61
29,9 [18,3; 4,1,7]
Ч 1р,1 [9,4; 28,8] —1| 23,9 [17,6; 3
||0,4]
—I 18,3 [1|2,3; 24,4] Н 11,4 [5,6; 16,9] | Ч 11,4 [5,8; 17,0] |
Н 19,9 [1 б|б; 23,2]
20
30
40
Частота, ®
| Я Рана |п| Кровь | □ | ОДП □ Моча
50
Другие энтеробактерии
Е. cloacae
Ö„0 [ölö; 0,0] I
РЧ0,3 ¡[0,0; 0,8]
Э-Я 0,6 [0,0; 2,1 ] i
^^SH—11,4 [0,2; 2,0]
P. mirablis
К. pneumoniae
1,9 [0,6; 3,9] !
! Н 2,5 (0,0; 6,0]
\ 0,8 [0,4; 2,0]
4^,1 [0,5;
5,6]
1=1—I 0J4 [0,0; \,2] с - &—1 0'7 [0.0: а .21
■ I ^ ^ Е—! —П
£40,5 [0,0; 1,1]
I0,6 [0,6; 1,91 I ^ь-гЧ^ОЦОЛад
0.0 10.6: 0.01 I I .
' Н| 2,3 [0,ф; 5,8]
□ Среднее _L Среднее ± 95% ДИ
8 10 Частота, %
|п| Рана !□! Кровь □ ОДП □ Моча
КНС
-сН 1,5 [0,1; 2$ Э-1 2,9 [Cj,0; 5,9]
-ф,5 [3,5; 9,6]
=Н 0,3 [0,0; 1,1]|
]4,|[1,2; 8,2] ' 5Н 1,1 [0,0; 2'9]
S—19,4[7,1; 11^7]
□ Среднее
Среднее ± 95% ДИ ^ 28.3 113,3; 43,31 |
h
Е. faecalis !
Ч 12,2 [5,5; 18,9]:
Ч18,4 [jl 0,9; 25,8]
-i—I 7,9 [2,9; 12,7]
Ч 20,9 ф 6,3; 25,6]
10 20 30
Частота, %
!□! Рана |П| Кровь !□ ОДП □ Моча
40
С. non-albicans
НИ 1,1 [p,2;2j1]
С. albicans
¡8,0 К 5; 11
Н—I'
) 11,5 [0,0; 3,3]
50
[3,7 [0,0; 8
□ Среднее 61 Среднее ± 95% ДИ
Ч 2,4 [9,0; 6,Р] I i J 9,7 [2,2; 17,3]
Ч 13,2 [0j9; 5,б!]
_i_I_I_I_i_
16,В [11 Л- 22,1] ! ! —H
_1_I_I_I_L_
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Частота, %
Щ Рана !□! Кровь ОДП □ Моча
Рисунок 2. Частота выделения различных видов микроорганизмов в зависимости от длительности пребывания в отделении
А, Б, В, Г - частота выделения НФБ, представителей порядка Enterobacterales, грамположительных бактерий и Candida spp. соответственно
(Рисунок 2В). Среди дрожжеподобных грибов преобладали C. albicans, чаще в образцах мочи - до 16,8% [11,4; 22,1], а также в крови - до 9,7% [2,2; 17,3] случаев. Candida non-albicans также преимущественно высевались из крови и мочи, однако частота их была ниже, чем у C. albicans (Рисунок 2Г).
Широкий видовой спектр выделенных бактерий объяснял отсутствие конкретных доминирующих видов, высеваемых в целом из образцов биологического материала пациентов. Однако в определенные временные периоды госпитализации такие виды бактерий, как КНС, P. aeruginosa, преимущественно, с частотой более 50%, высевались из крови, ОДП, мочи пациентов. Кроме того, в ранах обнаруживались виды, имеющие частоту от 25% до 49% - P. aeruginosa, E. faecalis, A. baumannii, которые можно было отнести к доминирующим. Среди дрожжеподобных грибов свой долевой вклад в структуру микрофлоры крови, ОДП и мочи на различных сроках госпитализации вносили C. albicans, выделяясь с ча-
стотой от 25% до 49%. При этом в ранах C. albicans этиологического значения не имели и всегда относились к случайным видам.
Анализ КА показал, что большинство выделенных микроорганизмов проявляло высокую ассоциативность (КА > 51%): НФБ, S. aureus, представители порядка Enterobacterales, Candida non-albicans образовывали ассоциации в 60,0%, 88,8%, 83,3%, 65% случаев соответственно. Для различных видов КНС КА варьировал от низких до высоких значений. Так, S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. carpae в основном высевались в виде монокультур и преимущественно из образцов крови и ран, КА не превышал 33,3%. В то же время S. aureus обнаруживал наиболее высокую ассоциативность: 88,8% культур были выявлены в составе ассоциаций. Грамотрицательные представители кишечной микрофлоры, которые обнаруживались в единичных случаях, такие как K. oxytoca, C. freundii, E. amnigenes, E. cloacae, всегда высевались в ассоциациях с другими
Ярец Ю.И. и соавт.
Таблица 1. Коэффициент ассоциативности для изолятов, выделенных от пациентов с ОБ
Группа/вид микроорганизмов Общее количество изолятов Количество изолятов, участвующих в ассоциациях КА, %
НФБ: 485 290 60,0
A. baumannii 216 152 70,4
P. aeruginosa 259 138 53,4
S. maltophilia 10 4 40
S. aureus 80 71 88,8
КНС: 92 47 51,1
S. haemolyticus 61 34 55,7
S. epidermidis 17 6 32,3
S. capitis 5 4 80,0
S. hominis 4 1 25,0
S. saprophyticus 3 1 33,3
S. carpae 1 0 -
S. cohnii 1 1 100
E. faecalis 210 175 33,3
порядок Enterobacterales 142 118 83,3
K. pneumoniae 92 75 81,5
E. cloacae 18 18 100
P. mirabilis 15 13 86,7
E. coli 7 5 71,4
K. aerogenes 4 1 25,0
K. oxytoca 3 3 100,0
C. freundii 2 2 100,0
E. amnigenes 1 1 100,0
C. albicans 80 39 48,8
Candida non-albicans: 34 22 65,0
C. glabrata 12 8 66,7
C. krusei 11 6 54,5
C. lusitaniae 2 2 100,0
C. sake 3 1 33,3
C. tropicalis 2 2 100,0
C. famata 2 1 50,0
C. dubliniensis 2 2 100,0
Стрептококки группы viridans 4 0 -
видами. Высокой была ассоциативность у K. pneumoniae, P. mirabilis, E. coli - 81,5%, 86,7% и 71,4% соответственно. E. faecalis, C. albicans обнаруживали умеренную ассоциативность - 33,3% и 48,8% и чаще находились в виде монокультур (Таблица 1).
Для определения вида взаимоотношений микроорганизмов в ассоциациях проведен расчет коэффициента Жаккара (Таблица 2).
Ярец Ю.И. и соавт.
Таблица 2. Коэффициент Жаккара для ассоциаций
микроорганизмов, выделенных из биообразцов пациентов с ОБ
Ассоциация Коэффициент Жаккара, %
НФБ + E. faecalis 32
НФБ + S. aureus 11
НФБ + КНС 12
НФБ + Enterobacterales 18
НФБ + C. albicans/Candida non-albicans 20
A. baumannii + P. aeruginosa 7
Enterobacterales + C. albicans/Candida non-albicans 5
Enterobacterales + S. aureus/КНС 15
Enterobacterales + E. faecalis 12
S. aureus + E. faecalis 4
КНС + E. faecalis 3
C. albicans/Candida non-albicans + E. faecalis 8
S. aureus + C. albicans/Candida non-albicans 6,5
КНС + C. albicans/Candida non-albicans 4
Среди всех выявленных сопряженных связей между микроорганизмами наиболее существенными были ассоциации, образованные НФБ, а именно: НФБ + E. faecalis, НФБ + Enterobaderales, НФБ + C. albicans/Candida non-albicans. Можно полагать, что на фоне тяжелого состояния пациентов, обусловленного ОБ, когда нарушена барьерная функция кожи и/или слизистых, происходит транслокация представителей индигенной микрофлоры, способной присоединиться к ведущим этиологически значимым патогенам. Согласно интерпретации результатов определения коэффициента Жаккара, только ассоциация между A. baumannii/P. aeruginosa и E. faecalis носила характер синергизма (g > 30,0%). Для остальных ассоциаций более низкий коэффициент Жаккара (g < 30,0%) свидетельствовал об антагонизме.
Проанализированы результаты определения чувствительности к АМП у выделенных групп и видов микроорганизмов (Таблица 3).
Результаты скрининга чувствительности к цефокси-тину (30 мкг) с использованием ДДМ выявили 71% и 81% резистентных к метициллину штаммов S. aureus и КНС соответственно. Метициллинорезистентность, как известно, является маркером устойчивости к большинству бета-лактамных антибиотиков, а также ассоциированной устойчивости к АМП других групп. Этот механизм резистентности связан с приобретением стафилококками дополнительного пенициллиносвязыва-ющего белка с низкой аффинностью к антибиотикам этой группы. В свою очередь, к ванкомицину, который традиционно является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных метициллинорезистентными грамположительными бактериями, у S. aureus и КНС обнаруживалась полная чувствительность. В качестве
альтернатив ванкомицину на современном этапе рассматривают такие антибиотики, как тейкопланин, ли-незолид, тигециклин [12]. К этим антибиотикам стафилококки также были полностью чувствительны. Резистентность к ряду АМП у S. aureus и КНС различалась. Скрининг чувствительности к фторхинолонам (диск с норфлоксацином 10 мкг) выявил 37% резистентных штаммов S. aureus и 50% резистентных КНС. Дополнительный анализ показал, что КНС демонстрировали значимо более высокую устойчивость к лево-флоксацину, чем S. aureus: 42% и 23% соответственно (х2 = 6,91; р = 0,086); по 4% штаммов были отнесены к категории «У» (чувствительный при увеличенной экспозиции). Резистентность к гентамицину - маркеру устойчивости к аминогликозидам - у КНС также была выше -46%, тогда как у S. aureus - 29% (х2 = 6,58; р = 0,013). Значимые различия в частоте устойчивости отмечались и в группе макролидов. К эритромицину - маркеру для определения чувствительности к другим макролидам - были резистентны 68% КНС и 40% S. aureus (х2 = 13,45; р = 0,002). Единичные изоляты были отнесены к категории «У» - 4% S. aureus и 3% КНС. Низкой была устойчивость всех стафилококков к фузидиевой кислоте (6% для S. aureus и 8% для КНС). Некоторые исследователи рассматривают возможность местного применения фузидиевой кислоты при инфекциях кожи и мягких тканей [12].
Среди наиболее клинических значимых характеристик энтерококков отмечают чувствительность к ограниченному числу АМП [13]. В нашем исследовании резистентность к ампициллину у E. faecalis составила 5%, что согласуется с литературными данными [14]. Высокий уровень резистентности к аминогликозидам
(индикаторные антибиотики - гентамицин 30 мкг, стрептомицин 300 мкг) был определен у 60% изолятов для стрептомицина и 67% для гентамицина. Устойчивость высокого уровня к аминогликозидам у энтерококков активно регистрируется в мире, о чем говорят результаты исследований [13]. В клинической практике высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков проявляется отсутствием бактерицидного эффекта в комбинации их с пенициллинами или гликопептидами. Скрининг чувствительности к фторхи-нолонам (диск с норфлоксацином 10 мкг) выявил 65% устойчивости. Полная чувствительность у E. faecalis, выделенных из различных биологических образцов пациентов с ОБ, отмечалась к гликопептидам - ванкомицину, тейкопланину, а также к линезолиду и тиге-циклину (Таблица 3).
Чувствительность A. baumannii к АМП представлена с учетом их природной резистентности к пенициллинам (включая пиперациллин и пиперациллин/тазобактам) и цефалоспоринам (цефепим и цефтазидим). Известно, что P. aeruginosa в условиях стационара быстро приобретает устойчивость. В нашем исследовании регистрировалась полная (100%) или практически полная (91%) резистентность P. aeruginosa к пенициллинам (пипера-циллин, пиперациллин/тазобактам). Также высокий уровень резистентности был выявлен для цефепима и цеф-тазидима (96% и 88% соответственно). Резистентность к фторхинолонам (ципрофлоксацин) у P. aeruginosa и A. baumannii была практически одинаковой и составляла 91% и 95% соответственно. Высокой была резистентность к карбапенемам - имипенему, меропенему (88% для A. baumannii, 76% для P. aeruginosa), по 4% изолятов обнаруживали чувствительность при увеличенной экспо-
Таблица 3. Чувствительность выделенных изолятов бактерий к АМП
Антибиотик Грамположительные бактерии
S. aureus (п = 80) КНС (п = 92) E. faecalis (п = 210)
% изолятов по категориям
Ч У Р Ч У Р Ч У Р
Ванкомицин 100 - 0 100 - 0 100 - 0
Линезолид 100 - 0 100 - 0 100 - 0
Тигециклин 100 - 0 100 - 0 100 - 0
Тейкопланин 100 - 0 100 - 0 100 - 0
Ампициллин - - - - - - 95 0 5
Фузидиевая кислота 94 - 6 92 - 8 - - -
Рифампицин 83 0 17 79 0 21 - - -
Норфлоксацин (10 мкг) 63 - 37 50 - 50 35 - 65
Левофлоксацин 73 4 23 54 4 42 - - -
Гентамицин (30 мкг) 71 - 29 54 - 46 33 - 67
Стрептомицин (300 мкг) - - - - - - 40 - 60
Эритромицин 56 4 40 29 3 68 25 5 70
Цефокситин (30 мкг) 29 - 71 19 - 81 - - -
Ярец Ю.И. и соавт.
Окончание таблицы 3
Грамотрицательные бактерии
P. aeruginosa (п = 259) A. baumannii (п = 216)
% изолятов по категориям
Ч У Р Ч У Р
Пиперациллин 0 0 100 - - -
Пиперациллин/тазобактам 6 3 91 - - -
Цефепим 1 3 96 - - -
Цефтазидим 9 3 88 - - -
Имипенем 20 4 76 8 4 88
Меропенем 20 4 76 8 4 88
Ципрофлоксацин 7 2 91 3 2 95
Амикацин 22 - 78 19 - 81
Тобрамицин 11 - 89 23 - 77
Колистин 100 - 0 100 - 0
K. pneumoniae (п = 92) Другие Erterobacterales (п = 50)
% изолятов по категориям
Ч У Р Ч У Р
Пиперациллин 2 2 96 64 0 36
Амоксициллин/клавуланат 10 - 90 35 - 65
Пиперациллин/тазобактам 21 5 74 75 0 25
Тикарциллин/клавуланат 13 5 82 65 0 35
Цефуроксим 10 0 90 - - -
Цефтазидим 8 4 88 77 0 23
Цефепим 9 5 86 59 0 41
Цефокситин (30 мкг) 7 - 93 37 - 63
Левофлоксацин 15 3 82 90 0 10
Ципрофлоксацин 36 2 62 77 2 21
Тобрамицин 31 - 69 80 - 20
Гентамицин 22 - 78 75 - 25
Амикацин 40 - 60 90 - 10
Имипенем 75 2 23 100 0 0
Меропенем 75 2 23 100 0 0
Ч - чувствительный при стандартном режиме дозирования; У - чувствительный при увеличенной экспозиции; Р - резистентный. Для АМП, где указана нагрузка диска, определение чувствительности проводилось ДДМ, в остальных случаях - с использованием автоматизированных систем.
зиции (категория «У»). К аминогликозидам - амикацину, тобрамицину - у P. aeruginosa резистентность составляла 78% и 89%, у A. baumannii - 81% и 77% соответственно. Наиболее активным оставался колистин - резистентных штаммов A. baumannii и P. aeruginosa обнаружено не было (Таблица 3). Полирезистентность НФБ у пациентов с ОБ отмечают и другие исследователи [15, 16].
Согласно полученным результатам, K. pneumoniae была наиболее часто встречающимся видом среди представителей Enterobacterales. В связи с этим анализ чувствительности к АМП был проведен отдельно
Ярец Ю.И. и соавт.
для K. pneumoniae, чувствительность остальных видов энтеробактерий представлена в объединенном виде (Таблица 3). Полученные результаты показали высокую устойчивость K. pneumoniae к большинству АМП. Фенотипические признаки устойчивости к цефалоспо-ринам 3 поколения, в том числе ингибиторозащищен-ным, позволяли предположить продукцию бета-лак-тамаз расширенного спектра (БЛРС) у K. pneumoniae. Фенотипическую оценку продукции БЛРС дополнительно подтверждали с использованием Е-тестов - це-фепим + клавулановая кислота. В таких случаях эф-
15. aureus I I KHC E. faecalis
Рисунок 3. Устойчивость к АМП выделенных штаммов грамположительных бактерий: S. aureus (n = 80), КНС (n = 92), E. faecalis (n = 210)
I A. baumannii | | P. aeruginosa
Рисунок 4. Устойчивость к АМП выделенных штаммов P. aeruginosa (n = 259) и A. baumannii (n = 216)
фективности в лечении инфекций, вызванных данным возбудителем, стоит ожидать только от карбапенемов. К имипенему, меропенему K. pneumoniae проявляла резистентность только в 23% случаев. Дополнительный скрининг продукции карбапенемаз проводили с помощью метода инактивации карбапенемов. Наличие кар-бапенемаз определяли при выявлении изолятов с зоной подавления роста < 28 мм для меропенема или изо-лятов с МПК меропенема > 0,12 мг/л. Обращает на себя внимание высокая резистентность к аминогликози-дам: амикацину (60%), тобрамицину (69%), гентамицину
(77,5%). Ципрофлоксацин проявлял относительную активность (резистентность - 62%) против K. pneumoniae. Другие энтеробактерии - E. cloacae, P. mirabilis, E. coli характеризовались значимо более низкой частотой резистентности по сравнению с K. pneumoniae (p < 0,05). Полная чувствительность обнаруживалась для карбапенемов. Активность цефалоспоринов была выше, чем для K. pneumoniae - 23%, 41% для цефтазидима и це-фепима соответственно. Регистрировалась высокая чувствительность к фторхинолонам - ципрофлоксацину и левофлоксацину (Таблица 3).
Ярец Ю.И. и соавт.
I 100
Я) I-
3 £
¡8 80
60
S 40
85
87
89 90 90 90 91
..77,
79
60
64
69
25 25
5 20
10
23
20
25
25
10
35-
92,5 93 93
32
44
65
49
41
23
68
63
73
60
36
S.
8 -е-
I i
I I
г
§ a.
I К. pneumoniae 11 Другие энтеробактерии
Рисунок 5. Устойчивость к АМП выделенных штаммов K. pneumoniae (n = 92) и других энтеробактерий (n = 50)
Обсуждение
Как правило, выработка эмпирических схем антибио-тикотерапии ориентирована на микробиоту, которая является преобладающей в очаге инфекции по результатам микробиологического исследования биологического материала. В таких случаях учитывают коэффициент постоянства. Согласно рекомендациям по его интерпретации доминирующими видами являются те, которые выделяются с частотой >50% [10]. Однако, учитывая видовое разнообразие возбудителей инфекционных осложнений у пациентов реанимационных отделений, исследователи обращают внимание на виды, имеющие с > 10%, остальные таксоны относят к эпизодически встречающимся или случайным [17]. Действительно, при описании микрофлоры биологических образцов пациентов с ОБ понятие доминирования можно было установить для групп бактерий, определенных тинкториальными свойствами: грамположительные и грамотрицательные.
Преобладание грамотрицательных бактерий, в частности НФБ (P. aeruginosa и A. baumannii), в структуре микрофлоры биологических сред у пациентов различных отделений реанимации многопрофильных стационаров отмечают и другие исследователи, определяя для этой группы бактерий наиболее важное этиологическое значение [15, 18, 19]. Авторы объясняют это контаминацией госпитальной микрофлорой, что особенно характерно для ран, которые являются наиболее значимым источником инфекционных осложнений у ожоговых пациентов [18, 20]. Факт присоединения внутрибольнич-ной флоры дополнительно объясняется обнаружением в половине биологических образцов обследованных пациентов (ран, ОДП и мочи) смешанных микробных ассоциаций с участием преимущественно НФБ.
Ярец Ю.И. и соавт.
Вклад в структуру возбудителей инфекционных осложнений Staphylococcus spp. является спорным. Частота обнаружения стафилококков у ожоговых пациентов в отделении интенсивной терапии по данным различных авторов составляет от 11,9%, 17,9 % [19, 20] до 44,6%, 56,3% [18, 22]. В нашем исследовании Staphylococcus spp. занимали 3-е место по частоте встречаемости (с = 15,3%). Необходимо отметить, что при описании этиологической значимости исследователи в основном уделяют внимание только одному виду - S. aureus по причине наличия у него широкого набора факторов вирулентности, в том числе способности к образованию биопленок [23]. При описании микрофлоры мы также учитывали вклад КНС в общую структуру. С точки зрения микробиологии признак продукции коагулазы стафилококками является важнейшим в клинико-эпидемиологической классификации этих бактерий [24]. Как правило, большинство обнаруженных в биологическом материале КНС традиционно и совершенно обоснованно рассматриваются клиницистами как комменсалы. Однако у определенной категории пациентов нельзя исключать их клиническое значение, особенно у иммунокомпрометированных пациентов, при использовании инвазивных технологий лечения [12].
Доказано, что на течение инфекции оказывает влияние характер взаимосвязей микроорганизмов, входящих в состав сообщества. Между бактериями в сообществах существуют контакты различных типов, которые способствуют лучшей адаптации ассоциан-тов в воспалительных очагах, а также потенциирова-нию их патогенных свойств [25]. В связи с этим выполнялся анализ встречаемости моно- и полиэтиологичных
инфекционных осложнений; выражением степени участия бактерий в ассоциациях является КА. Значения КА могут быть использованы для установления этиологической значимости условных патогенов в зависимости от преобладания их в монокультуре либо в ассоциации. При этом выявление ведущего этиологического фактора в составе микробных ассоциаций часто бывает затруднительным [2].
Для определения способности сосуществования в ассоциациях используется коэффициент экологического сродства Жаккара и применяется, в том числе по отношению к эпидемиологическим и санитарно-значимым штаммам. Отмечают, что коэффициент Жаккара особенно уместен при ретроспективной оценке, как альтернатива распространенным классическим методам отсроченного антагонизма, регистрации «сцепленных» ассоциаций по чашкам первичного посева. По мнению исследователей, антагонизм может быть обусловлен способностью ряда видов, например, S. aureus, P. aeruginosa, продуцировать бактериоцины, ингибирующие рост других видов, в частности, представителей кишечной микрофлоры. С другой стороны, синергизм между клиническими штаммами бактерий может быть обусловлен их антибиотико-резистентностью [3]. Так, для наиболее значимых ассо-циантов - НФБ, E. faecalis, Enterobacterales, S. aureus/ КНС был характерен высокий уровень резистентности к бета-лактамам: к метициллину у стафилококков, карба-пенемам у НФБ, цефалоспоринам, ингибиторозащищен-ным пенициллинам у K. pneumoniae, аминогликозидам, фторхинолонам - у E. faecalis. Широкий спектр видового
состава выделенной микрофлоры, разнообразие образуемых ассоциаций также может объяснять невысокий уровень коэффициентов Жаккара, который можно расценивать как антагонизм. Доказано, что наиболее высокие уровни сопряженности ассоциантов формируются у симбионтов индигенной микрофлоры, выделенных от здоровых людей, что является очевидным [11, 26]. В то время как ассоциации транзиторных условно-патогенных бактерий при патологии в ряде исследований характеризуются меньшей стабильностью, умеренной и слабой сопряженностью, что определяет необходимость изменения методологического подхода к интерпретации результатов расчета коэффициента Жаккара в отношении клинически значимых штаммов.
Заключение
Результаты проведенного микробиологического мониторинга позволили охарактеризовать качественную структуру, фенотипическую резистентность микрофлоры биологических сред пациентов отделения ожоговой реанимации, определить показатели долевого участия, характера ассоциативности и степени сопряженности микробных таксонов, а также частоты встречаемости видов микроорганизмов в зависимости от сроков госпитализации пациентов. Полученные данные могут быть основой совершенствования методологических подходов к оценке этиологической значимости и будут использованы для установления приоритетных патогенов для указанной категории пациентов.
Литература
1. Fominykh S.G., Danilov A.I., Gonnoshenko V.N., Kalchenko E.V. Interval prediction of the proportion of dominant wound pathogens in the etiological structure of wound infections and evaluation of the potential effectiveness of antimicrobial agents. Antibiotics and Chemothetapy. 2019;64(7-8):24-30. doi: 10.24411/0235-29902019-100040. Russian (Фоминых С.Г., Данилов А.И., Гонношенко В.Н., Кальченко Е.В. Интервальный прогноз величины долей доминирующих раневых патогенов в этиологической структуре раневых инфекций и оценка потенциальной эффективности антимикробных препаратов. Антибиотики и химиотерапия. 2019;64(7-8):24-30.).
2. Vorobyova O.N., Denissenko L.I., Shtanova T.N., Sosedova L.M. Microbiological monitoring of nosocomial pathogens in the urgent surgical unit. Bulletin ESSC SB RAMS 2009;68(4):61-67. Russian. (Воробьева О.Н., Денисенко Л.И., Штанова Т.Н., Соседова Л.М. Микробиологический мониторинг возбудителей внутри-больничных инфекций в отделении экстренной хирургии. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2009;68(4):61-67.)
3. Andreeva S.V., Khaydarshina N.E., Nokhrin D.YU The use
of statistical methods in the analysis of the dynamics of the species structure of microbial communities in the case of burn injury. Laboratory Service. 2019;8(1):65-72. https:// doi.org/10.17116/labs2019801165 Russian. (Андреева С.В., Хайдаршина Н.Э., Нохрин Д.Ю. Использование статистических методов в анализе динамики видовой структуры микробных сообществ при ожоговой травме. Лабораторная служба. 2019;8(1):65-72.).
4. Clinical recommendations. Susceptibility testing of microorganisms to antimicrobial agents, 2015. Available at: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/files/docs/ clrec-dsma2018.pdf. Accessed July 17, 2020. Russian. (Клинические рекомендации. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, 2015. Доступно по адресу: http://www.antibiotic. ru/minzdrav/files/docs/clrec-dsma2018.pdf. Ссылка активна на 17.07.2020 г.).
5. The European Committee on antimicrobial susceptibility testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 10.0, 2020. Available at: http://www. eucast.org Accessed July 17, 2020. Russian. (Европейский комитет по определению чувствительности к антими-
Ярец Ю.И. и соавт.
кробным препаратам. Таблицы пограничных значений для интерпретации значений МПК и диаметров зон подавления роста. Версия 10.0, 2020. http://www.eucast. org. http://www.antibiotic.ru/iacmac/ru/docs/eucast/ eucast-clinical-breakpoints-bacteria-10.0-rus.pdf Ссылка активна на 17.07.2020 г.).
6. Kozlov R.S., Menshikov V.V., Michaylova V.S., Shulyak B.F., Dolgich T.I., Kruglov A.N. et al. Clinical recommendations. Bacteriological analysis of urine, 2014. Available at: https://fedlab.ru/upload/medialibrary/d6f/kochetov-ag.-klin.-rek._-kld.-2014-bakteriologicheskiy-analiz-mochi. pdf Accessed July 17, 2020. Russian. (Козлов Р.С., Меньшиков В.В., Михайлова В.С., Шуляк Б.Ф., Долгих Т.И., Круглов А.Н. и соавт. Клинические рекомендации. Бактериологические анализ мочи, 2014. Доступно по адресу: https://fedlab.ru/upload/ medialibrary/d6f/kochetov-ag.-klin.-rek.-kld.-2014-bakteriologicheskiy-analiz-mochi.pdf. Ссылка активна на 17.07.2020 г.).
7. Gelfand B.R.,KozlovR.S., Kubyshkin V.A.,Khachatryan N.N., eds. Russian national recommendations. Surgical infections of the skin and soft tissues. 2nd ed., rev. - M., 2015. 109 p. Russian. (Под ред. Гельфанда Б.Р., Козлова Р.С., Кубышкина В.А., Хачатряна Н.Н. Российские национальные рекомендации. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. 2-ое изд. допол. - М., 2015. 109 с.).
8. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Belotserkovsky B.Z., eds. Russian national recommendations. Nosocomial pneumonia in adults. 2nd ed., rev. and add. - M.: OOO «Izdatel'stvo «Meditsinskoye informatsionnoye agenstvo», 2016, 176 p. Russian. (Под ред. Гельфанда Б.Р. Проценко Д.Н., Белоцерковского Б.З. Российские национальные рекомендации. Нозокомиальная пневмония у взрослых. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. 176 с.).
9. Dmitrieva N.V., Petuchova E.G., Gromova E.G., eds. Sepsis: selected issues of diagnosis and treatment - M.: ID «ABV-press», 2018. 416 p. Russian (под ред. Дмитриевой Н.В., Петуховой И.Н., Громовой Е.Г. Сепсис: избранные вопросы диагностики и лечения - М.: ИД «АБВ-пресс», 2018. 416 с.).
10. Kungurtseva E.A. Darenskaya M.A. Ivanova E.I., Pristavka А.А., Tunik T.V., Nemchenko U.M. et al. Characteristics of nasopharyngeal microbiocenosis and evaluation of the interaction of its associates in women with chronic endometritis. 2018;3(6):29-35. doi: 10.29413/ABS.2018-3.6.4. Russian. (Кунгурцева Е.А., Даренская М.А., Иванова Е.И., Приставка А.А., Туник Т.В., Немченко У.М., Григорова Е.В., Лещенко О.Я. и со-авт. Характеристика носоглоточного микробиоценоза и оценка взаимодействия его ассоциантов у женщин с хроническим эндометритом. Acta biomedica scientifica. 2018;3(6):29-35.).
11. Belyaeva E.V., Ermolina G.B., Kichikova V.V., Nikiforov V.A. A study associations in the microbiocenosis of nasopharynx of practically healthy persons. Vestnik of Lobachevsky State University of Nizhni Novgorod. 2012;3(2):20-24. Russian. (Беляева Е.В., Ермолина Г.Б., Кичикова В.В, Никифоров В.А. Исследование ассоциаций бактерий в микробиоценозе слизистой носоглотки практический
здоровых людей. Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. 2012;3(2):20-24.).
12. Gostev V.V., Kalinogorskaya O.S., Kruglov A.N., Sidorenko S.V. Antibiotic resistance of coagulase-negative staphylococci isolated at hospitals of St.Peterburg and Moscow. Antibiotics and Chemothetapy. 2015;60(9-10):23-28. Russian (Гостев В.В., Калиногорская О.С., Круглов А.Н., Сидоренко С.В. Антибиотикорезистентность коагулазоотрицатель-ных стафилококков, выделенных в стационарах Санкт-Петербурга и Москвы. Антибиотики и химиотерапия. 2015;60(9-10):23-28.).
13. Klyasova G.A., Fedorova A.V., Frolova I.N., Khrulnova S.A., Vetokhina A.V., Kaporskaya T.S. et al. Antimicrobial resistance of nosocomial Enterococcus spp. isolated from blood culture in patients with hematological malignancies Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов Enerococcus spp., выделенных из гемокультуры больных опухолями системы крови: результаты многоцентрового исследования. CMAC. 2018;20(2):142-149. Russian (Клясова Г.А., Федорова А.В., Фролова И.Н., Хрульнова С.А., Ветохина А.В., Капорская Т.С. и соавт. КМАХ. 2018;20(2):142-149.
14. European Сentre for Disease Prevention and Control. Surveillance Atlas of Infectious Disease Stockholm: ECDC; 2017. Available at: htpps: // ecdc.europa.eu/ en/surveillance-atlas-infectious-diseases. Accessed: 19.05.2020.
15. Ilykevich G.V., Smirnov V.M., Levshina Antibiotic resistance of gramnegative nosocomial pathogens in Minsk ICUs. Antibiotics and Chemothetapy. 2009;54(11-12):25-31. Russian (Илюкевич Г.В., Смирнов В.М., Левшина Н.Н. Антибиотикорезистентность грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров г. Минска. Антибиотики и химиотерапия. 2009;54(11-12):25-31.).
16. Khokhlova O.E., Peryanova O.V., Vladimirov I.V., Matskevich V.A., Potkina N.K., Kapshuk D.N. et al. Microbiological Monitoring of Purulent Complications in Burn Patients and Molecular Genetic Features of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Antibiotics and Chemothetapy. 2017;62(9):27-33. Russian. (Хохлова О.Е., Перьянова О.В., Владимиров И.В., Мацкевич В.А., Поткина Н.К., Капшук Д.Н., и соавт. Микробиологический мониторинг гнойных осложнений у ожоговых больных и молекулярно-генетические особенности метициллиноре-зистентных Stаphylococcus aureus (MRSA). Антибиотики и химиотерапия. 2017;62(9):27-33.).
17. Samartsev V.A., Encheva Y.A., Kuznetsova M.V., Karpunina T.I. The peculiarities of burn wound contamination. Novosti Khirurgii. 2014;22(2):199-206. Russian (Самарцев В.А., Еньчева Ю.А., Кузнецова М.В., Карпунина Т.И. Особенности инфицирования ожоговых ран. Новости хирургии. 2014;22(2):199-206.).
18. Gordinskaya N.A., Sabirova E.V., Abramova N.V., Dudoreva E.V., Skleenova E.Yu., Nekaeva E.S. Phenotypic and genetic characterisrics of pathogens causing burn wound infections CMAC. 2012;14(4):342-346. Russian (Гординская Н.А., Сабирова Е.В., Абрамова Н.В., Дударева Е.В., Склеенова Е.Ю., Некаева Е.С. Фенотипические и молекулярно-генетические осо-
Ярец Ю.И. и соавт.
бенности возбудителей раневой ожоговой инфекции. КМАХ. 2012;14(4):342-346.).
19. Fournier A., Voirol P., Krähenbühl M., Bonnemain C.L., Fournier C., Pantet O. et al. Antibiotic consumption to detect epidemics of Pseudomonas aeruginosa in a burn centre: A paradigm shift in the epidemiological surveillance of Pseudomonas aeruginosa nosocomial infections. Burns. 2016;42(3):564-570. doi: 10.1016/j. burns.2015.10.030.
20. Petriuk B.V., Sydorchuk R.I., Khomko O.Y., Sydorchuk L.P., Petriuk T.A., Khomko B.O. The Canges of Burned Wounds Microbiocenosis Under Intratissue Electrophoresis of Antibacterial Remedies. European J. of Medicine. 2015;7(1):29-33. doi:10/13187/ejm.2015.7.29. Russian (Петрюк Б.В., Сидорчук Р.И., Хомко О.И., Сидорчук Л.П., Петрюк Т.А., Хомко Б.О. Изменения микробиоценоза ожоговых ран под влиянием внутритканевого электрофореза противомикробных средств. Европейский медицинский журнал. 2015;7(1):29-33.).
21. Yang F., Bing X., Feng D.B., Yang K.Lv., Hui S.Z., Lu W., et al. Pathogenic alteration in severe burn wounds. Burns. 2012;38(1):90-94. doi: 10.1016/j.burns.2011.02.006.
22. Fomicheva T.D., Turkutyukov V.B., Sotnichenko S.A., Terekhov S.M., Skurikhina Yu.E., Okrokov V.G. Microbiological monitoring in the epidemiological surveillance system for purulent-septic infections in case
of burn ingury. PMJ. 2018;3:72-74. doi: 10.17238 / PmJ1609-1175.2018.3.72-74. Russian (Фомичева Т.Д., Туркутюков В.Б., Сотниченко С.А., Терехов С.М., Скурихина Ю.Е., Окроков М.В. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями при ожоговой травме. ТМЖ. 2018;3:72-74.).
23. Watkins R.R., David M.Z., Salata R.A. Current concepts on the virulence mechanisms of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Med Microbiol. 2012;61:1179-1193. doi: 10.1099/jmm.0.043513-0.
24. Becker K., Heilmann C., Peters G. Coagulase-negative staphylococci. CMR. 2014;27(4):870-926. doi: 10.1128/CMR.00109-13.
25. Bukharin O.V. Symbiotic interactions of microorganisms during infections. Zh.Mikrobiol. 2013;1:93-97. Russian (Бухарин О.В. Симбиотические взаимоотношения микроорганизмов при инфекции. Журн. Микробиол. 2013;1:93-97.).
26. Bukharin O.V., Pankov A.S., Skachkov M.V. The bacterial associations in microsimbiocenosis of upper respiratory ways of influenza patients. Epidemiologia i vakcinoprofilaktika. 2010;55(6):12-16. Russian (Бухарин О.В. Бактериальные ассоциации в микросимбиоценозе верхних дыхательных путей у больных гриппом. Эпидемиология и вакцино-профилактика. 2010;55(6):12-16.).
Ярец Ю.И. и соавт.
