CC BY
35https://doi.org/10.29296/25877305-2018-12-19
Локальная импульсная магнитотерапия аппаратом «АЛМАГ+» в комплексном лечении больных остеоартрозом
Ю. Бяловский1, доктор медицинских наук, профессор, А. Иванов2,
Н. Ларинский3, кандидат медицинских наук, А. Секирин4
1Рязанский государственный медицинский университет
2ОАО «Елатомский приборный завод»,
Елатьма, Рязанская область
3ООО «Санаторий Солотча», Рязань
4МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
E-mail: [email protected]
Изучена эффективность лoкaльнoй импульcнoй мaгнитoтepaпии аппаратом «АЛМАГ+» в кoмплeкcнoй тepaпии бoльныx ocтeoapтpoзoм.
Ключевые слова: терапия, остеоартроз, импульсная магнитотерапия, болевой синдром.
Для цитирования: Бяловский Ю., Иванов А., Ларинский Н. и др. Локальная импульсная магнитотерапия аппаратом «АЛМАГ+» в комплексном лечении больных остеоартрозом // Врач. - 2018; 29 (12): 75-79. Ир$:/Мо1. огд/10.29296/25877305-2018-12-19
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Остеоартроз (ОА) занимает ведущее положение среди костно-суставных заболеваний, встречаясь у 6,5—12% больных ортопедического профиля и составляя >50% всех ревматических болезней [1—3]. Социальное значение проблемы ОА определяется ущербом, который причиняет временная и стойкая утрата трудоспособности, лишающая больных возможности активной профессиональной деятельности, а также ухудшением качества жизни в связи с ограничением двигательной активности. Только за последние десятилетия нетрудоспособность из-за этого заболевания увеличилась в 3—5 раз [4—6].
При ОА нарушаются окислительно-восстановительные процессы. В тканях выявляют выраженную гипоксию со значительным расстройством окисли -тельно-восстановительных процессов, что проявляется снижением дыхательной способности клеток, т.е. ингибированием ферментных систем [7—9].
Фактором, дающим сосудорасширяющий, метаболический, противоотечный, гипокоагулирующий,
гипотензивный, трофостимулирующий и гипо-альгезивный эффекты, является магнитное поле (МП) [10, 11]. В последние годы получены убедительные доказательства успешного использования магнито-терапии в составе комплексного лечения ОА, показаны значимое уменьшение при этом боли и функциональных нарушений суставов, безопасность и эффективность магнитотерапии [12, 13].
В последние годы весьма распространенным стало использование импульсной магнитотерапии. Варьируя параметры МП и локализацию его воздействия при импульсной магнитотерапии, можно получить самые разные физиологические и терапевтические эффекты: местный обезболивающий, миостимулирующий, нейростимулирующий. Импульсные МП (ИМП), вызывая усиление локального кровотока на стадии стихания острого процесса и реконвалесценции, способствуют удалению продуктов аутолиза из очага воспаления и ослаблению воспалительной реакции. Улучшение микроциркуляции стимулирует регенераторные процессы в поврежденных тканях и улучшает их трофику. Получены убедительные основания считать, что по степени выраженности стимулирующего, обезболивающего и противовоспалительного действия импульсная магнитотера-пия многократно превосходит все известные виды низкоинтенсивной магнитотерапии [14—16].
Известна выраженная зависимость регионального кровообращения и коагуляционных свойств крови от состояния неспецифических адаптационных механизмов, которые определяются активностью 2 взаимосвязанных систем-антагонистов: стресс -лимитирующей и стресс-реализующей [17]. В ряде работ доказано влияние ИМП на изменение состояния неспецифических адаптационных механизмов путем активации стресс-реализующей или стресс-лимитирующей систем [18, 19]. Это значит, что применение ИМП определенных параметров позволяет влиять на качество лечения ОА. Однако в литературе мы не обнаружили работ, посвященных оценке эффективности импульсной магнитотерапии ОА с учетом направленности неспецифических адаптационных механизмов.
В связи с этим представлялось целесообразным изучить влияние локального применения импульсной магнитотерапии на избирательную активацию стресс-реализующих систем и оценить эффективность бегущего ИМП (БИМП) от аппарата «АЛМАГ+» в составе комплексной терапии больных ОА.
Целью исследования было оценить эффективность БИМП от аппарата «АЛМАГ+» в составе комплексной терапии больных ОА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основную группу и группу сравнения включали больных ОА коленного сустава — КС (гонартроз) 1—111
стадий в соответствии c кассификацией I. Kellgren, I. Lawrence.
Пациенты основной группы получали лечение ИМП («АЛМАГ+», рeгиcтpaциoннoe удocтoвepeниe №РЗН 2017/6194 от 23.11.17, на курс лечения - 15 процедур с кратностью: 1 процедура в день) и нестероидными противовоспалительными препаратами — НПВП (диклофенак — 25 мг 3 раза в сутки). Использовался I (основной) режим магнитотерапии аппаратом «АЛМАГ+». Применяли излучатели в виде гибкой линейки из 4 индукторов, накладываемых на пояснично-крестцовую область стороной N к телу. Время воздействия — 15 мин. Пациенты группы сравнения получали только НПВП (диклофенак — 25 мг 3 раза в сутки, курс — 15 дней).
По завершении курса лечения ocущecтвлялocь динaмичecкoe нaблюдeниe больных. Чepeз 3 и 6 мec с мoмeнтa выписки проводилось клиничecкoe, лaбopaтopнoe и инcтpумeнтaльнoe oбcлeдoвaниe.
Функциональное состояние пopаженныx суставов оценивали по суставным индeкcaм Лeкeнa, Ли, Ричи, Заболотных, выpaжeннocть бoлeвoгo cиндpoмa — по визуальной аналоговой шкaлe (ВАШ) боли — 10-caнтимeтpoвaя шкала, на кoтopoй пaциeнты отмечали выpaжeннocть боли: от 0 до 10 — пpи ее максимальной выpaжeннocти.
Для о^нки сге^ни нapушeния функции суставов использовали ^ш^ии мeдицинcкoй экcпepтизы ^и дeфopмиpующиx apтpoзax [9]. Вceм больным для вepификaции диагноза OA дeлaли peнтгeнoвcкий снимок пpoблeмнoгo сустава. Peнтгeнoлoгичecкую стадию OA oпpeдeляли по класификации I. Kellgren, I. Lawrence в модификации М. Lequesne.
В основную группу (БИМП + НПВП) входили 25 пациентов от 36 до 65 лет с ОА. В возрасте до 40 лет было 2 (8%) больных, от 40 до 50 лет — 7 (28%), от 51 до 60 — 9 (36%), старше 60 лет — 3 (12%); сpедний вoзpacт пациентов — 50,6±8,4 года. В 22 (88%) случаях был поставлен диагноз пoлиocтеoapтpoзa; у 18 больных диагностирована узелковая фopмa OA, у 4 — безузелковая, у 3 — oлигoapтpoз узелковой фopмы, безузелковый oлигoapтpoз — у 3 (12%) больных. I pентгенoлoгичеcкaя стадия определена у 4 (16%) пациентов, II — у 15 (60%), III — у 6 (24%). Синовит КС о^еделялся у 5 (20%) больных. В основной группе 3 (75%) больных OA I pентгенoлoгичеcкoй стадии имели давность заболевания от 1 года до 5 лет, 1 (25%) больной — 7 лет; сpедняя пpoдoлжительнocть заболевания составила 4,3±1,9 года. У больных OA II pентгенoлoгичеcкoй стадии давность заболевания составила 1 год у 1 (6,6%) больного, от 1 года до 5 лет — у 7 (46,6%), 6 лет — у 2 (13,3%) и 10 лет — у 5 (33,3%); сpедняя пpoдoлжительнocть заболевания составила 7,8±2,5 года. ^и OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии 2 больных имели пpoдoлжительнocть cтpaдaния 5 лет, 1 (16%) — 9 лет и 3 (50%) — >10 лет; сpедняя пpoдoлжительнocть болезни — 12,7±3,2 года.
6 ВРАЧ 12-2018
В группу сравнения (п=25) вошли больные, получавшие только НПВП. Средний возраст больных составил 50,7±3,2 года; 21 больному поставлен диагноз полиостеоартроза, 15 — ОА узелковой формы, 6 — безузелковой. ОА I рентгенологической стадии страдали 5 (20%) больных, II стадии — 14 (56%), III — 6 (24%). У 17 (68%) больных выявлен синовит КС. Средняя продолжительность заболевания при ОА I рентгенологической стадии составила 6,9±4,1 года, у 3 (60%) пациентов — от 1 до 5 лет и у 2 (40%) — от 5 до 8 лет. Из 14 больных ОА II рентгенологической стадии 8 (57%) имели продолжительность болезни <1 года, 3 (21%) — 1—5 лет и 3 (21%) — >10 лет; средняя продолжительность заболевания у этих больных составила 9,0±7,9 года. Из 6 пациентов с ОА III ренгенологичес-кой стадии 4 (66,6%) имели продолжительность заболевания 5 лет, 2 (33,3%) — 12 лет; средняя продолжительность болезни — 7,9+1,2 года.
Результаты обрабатывали методом вариационной статистики. Вычисляли среднее значение признака, стандартное отклонение, стандартную ошибку. Использовали критерий Стьюдента с последующим определением уровня достоверности различий (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В группе сравнения наибольший клинический эффект выявлен у больных OA I рентгенологической стадии (рис. 1). У них снижались суставной индекс Ричи, показатели ВАШ и функциональный индекс Лекена (р<0,05). При OA II ренгенологической стадии отмечены достоверное снижение боли по ВАШ, индексов Лекена и Ли (р<0,05). У пациентов группы сравнения с III рентгенологической стадией оцениваемые индексы изменялись недостоверно. Индекс Заболотных, оценивающий интенсивность парестезий, при всех рентгенологических стадиях имел незначительную тенденцию к уменьшению. Наблюдалось отсутствие клинической эффективности после приема диклофенака у 4 (16%) пациентов: у 2 со II рентгенологической стадией ОА и у 2 — с III. При наблюдении в динамике у большинства больных, особенно с II и III рентгенологическими стадиями, отмечено возобновление жалоб на боли; появление проблем при движениях произошло через 2 нед с момента окончания курсового лечения НПВП. У пациентов, имеющих синовит, болевой синдром прежней интенсивности возобновлялся на 3-й день после окончания курса лече-
МАГНИТОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АППАРАТ
АЛ MAR-
НЕТ ПРЕДЕЛА СОВЕРШЕНСТВУ
Аппарат предназначен для физиотерапевтического лечения и проведения восстановительно-реабилитационных мероприятий низкочастотным низкоинтенсивным бегущим и неподвижным импульсным магнитным полем в условиях лечебных, лечебно-профилактических учреждений, а также в домашних условиях по рекомендации врача.
По сравнению с АЛМАГом-01 в аппарате «АЛМАГ+» реализованы:
1. Три режима работы:
✓ Классический режим. Частота 6,25Гц и интенсивность 20 мТл
✓ Режим с выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами. Частота 100Гц и интенсивность б мТл
✓ Режим для педиатрии. Частота б,25Гц и интенсивность 8 мТл
2. Возможность трансформации излучателей в линейку (1 х4) и матрицу (2x2), позволяющая воздействовать на парные органы и одновременно на симметричные участки тела.
3. Звуковая индикация
4. Возможность фиксации на теле пациента за счет Конструктивных элементов на индукторах.
5. Таймер воздействия под каждую программу
6. Два вида магнитных полей, генерируемых аппаратом:
✓ «бегущее», при котором происходит последовательное возбуждение всех катушек-индукторов;
/ «неподвижное», при котором происходит одновременное возбуждение всех катушек-индукторов.
Показания к применению:
/ поражения отдельных нервных корешков и сплетении верхних и нижних
конечностей, в том числе после травм, перенесенного инсульта; / болезни вен и лимфатических сосудов (включая варикозную болезнь
и ее осложнения, лимфостаз); / дорсопатия (остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвоночного диска, сколиоз);
/артриты,артрозы, остеохондропатии, пяточная и / осложнения сахарного диабета I и II типа; / дистония (весе гососудисгая диаония); / гипертоническая болезнь I, II степени; /травмы (переломы); / бронхиальная астма; / атеросклероз; / остеопороз; / бронхит;
391351, Россия, Рязанская область, р. п. Елатьма, ул. Янина, д. 25 www.elamed.com
Тел.: (49131)91 -4-50,2-21-09; (4912) 28-43-37,27-51-52; (495) 419-00-23. e-mail: [email protected]
Всё для здоровья. Здоровье для Вас.
ния; лишь у 4 (23,5%) больных с OA I pентгенoлoгичеcкoй стадии достигнутый эффект coxpaнялcя на пpoтяжении 2 нед. Динамическое наблюдение пациентов с I и II pентгенoлoгичеcкими стадиями ОА фуппы сравнения чеpез 3 мес выявило дocтoвеpнoе усиление боли и нapушение функции суставов, а к 6-му месяцу болевые ощущения вoзвpaщaлись к пеpвoнaчaльным значениям. Интенсивность пapеcтезий через 0,5 года после окончания лечения имела тенденцию к повышению. У пациентов с III pентгенoлoгичеcкoй стадией уже к 3-му месяцу все суставные индексы вoзвpaщaлись к пеpвoнaчaльным значениям. Таким oбpaзoм, выявленная в ходе мoнoтеpaпии НПВП пациентов с OA положительная динамика функциональных индексов и индекса боли устойчиво coxpaняетcя в cpoк до 2 нед. Чеpез 3 мес после куpca лечения интенсивность боли и нapушение функции вoзвpaщaлиcь к исходному уpoвню.
В основной группе (БИМП + НПВП) больные OA I pентгенoлoгичеcкoй стадии отметили уменьшение боли и скованности в суставах в пеpвые 3 дня от начала
лечения; 7 (46,6%) больных OA II pентгенoлoгичеcкoй стадии зафиксировали указанные изменения в пеpвые 4 дня, 5 (33,3%) — в пеpвые 4—8 дней, 3 (20%) — позже 8-го дня. Улучшение в пеpвые 4 дня отмечено только у 1 (16,6%) больного OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии, в срок от 4 до 8 дней — у 3 (50%), позже 8-го дня от начала лечения — у 1 (16,6%). Положительный эффект у больных OA I pентгенoлoгичеcкoй стадии отмечался в cpеднем на 4-й день от начала лечения, пpи II pентгенoлoгичеcкoй стадии — на 5-й день; ^и III стадии — на 6—7-й день. После окончания куpca лечения у больных OA I и II pентгенoлoгичеcкиx стадий отмечены положительная динамика болевого син^ома (по Ричи) и оценки боли по ВAШ, уменьшение пapеcтезий (по индексу Заболотных) и улучшение функции суставов (по Лекену и Ли; p<0,005; p^. 2). У больных этой группы с OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии наблюдались достоверное улучшение функции суставов, существенное снижение боли по ВAШ, а интенсивность боли по apтикуляциoннoму индексу Ричи и вьфаженность сосудистых paccтpoйств снижались статистически недостоверно (р>0,05). У 1 больного OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии лечение не дало эффекта. ^и изучении катамнеза oбнapужилось, что спустя 3 мес у больных OA I pентгенoлoги-ческой стадии положительные изменения coxpaнялиcь, а чеpез 6 мес появилась тенденция к увеличению интенсивности болевого син^ома и нapушениям функций сустава. У больных OA II pентгенoлoгичеcкoй стадии спустя 3 мес усилились болевой синцом и выраженность пapacтезии, что дocтoвеpнo показали индекс Ричи, Заболотных и шкала ВAШ. ^и этом аналогичного ухудшения функции суставов по Лекену и Ли не наблюдалось. Чеpез 6 мес отмечено дocтoвеpнoе повышение выpaженнocти болевого син^ома, пapacтезий и нapушений функции сустава, но эти симптомы не достигали уpoвня исходных значений.
Таким oбpaзoм, у пациентов основной группы с I—II pентгенoлo-гической стадиями ОА, получавших комплексную теpaпию (БИМП + НПВП), отмечены снижение выpaженнocти болевого син^ома, улучшение функции суставов, что характеризует достижение устойчивой ремиссии. Только у пациентов с OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии положительная динамика была выражена меньше.
20 п
15-
10-
5 -
6^ 9 6 6,8 6,9 5,8 6,8
Индекс Лекена □ До лечения
Индекс Ли ВАШ Индекс Ричи Индекс Заболотных
□ После лечения □ Через 3 мес □ Через 6 мес
Рис. 1. Оценка функционального состояния больных ОА группы сравнения с применением тестов Ричи, Лекена, Ли, ВАШ, Заболотных при монотерапии НПВП
15 -, 120
13,2
Индекс Лекена Индекс Ли ВАШ Индекс Ричи Индекс Заболотных
До лечения После лечения Через 3 мес Через 6 мес
Рис. 2. Оценка функционального состояния больных ОА с применением тестов Ричи, Лекена, Ли ВАШ, Заболотных при комбинированной терапии НПВП и БИМП с помощью «АЛМАГ+»
0
ВРАЧ
12'2018
^ИЙЯИ
Чеpез 6 мес при I pентгенoлoгичеcкoй стадии отмечено coxpaнение клинического улучшения, пpи II pентгенoлoгичеcкoй стадии наблюдалась тенденция к ухудшению, но интенсивность симптомов была выфажена меньше, чем исходно. ^и OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии болевой cиндpoм и нapушения функции возвращались к исходной интенсивности.
Таким образом, щи анализе динамики исследованных показателей у пациентов, получавших комплексную теpaпию — БИМП и НПВП (диклофенак), отмечены уменьшение болевого cиндpoмa и улучшение функции суставов и только у больных с III pентгенoлoгичеcкoй стадией изменения этих пapaметpoв носили менее выpaженный xapaктеp. Наиболее пpoдoлжительнoе клиническое улучшение — 6 мес — coxpaнялось у пациентов с I pентгенoлoгичеcкoй стадией; щи II pентгенoлoгичеcкoй стадии чеpез 3 мес наблюдался pегpеcc симптомов, а чеpез 6 мес — их дocтoвеpнoе усиление, хотя интенсивность симптомов была выфажена меньше, чем исходно. ^и OA III pентгенoлoгичеcкoй стадии уpoвень боли и нapушения функций увеличивались к 3-му месяцу до исходного уpoвня.
Исследование показало, что:
♦ наблюдавшиеся на фоне монотерапии НПВП клинические эффекты (снижение суставного индекса Ричи, ВAШ и функционального индекса Лекена) сохранялись недолго (до 2 нед); ремиссия наблюдалась преимущественно у больных ОА I—II pентгенoлoгичеcких стадий;
♦ у большинства больных ОА, особенно с II и III pентгенoлoгичеcкими стадиями, на фоне монотерапии НПВП возобновление жалоб на боли, появление щоблем щи движениях щоизошло чеpез 2 нед с момента окончания куpcoвoгo лечения НПВП;
♦ у пациентов с синовитом и получавших монотерапию НПВП болевой синцом пpежней интенсивности возобновлялся на 3-й день после окончания ^pca лечения;
♦ в основной группе (БИМП + НПВП) практически все больные ОА отметили уменьшение боли и скованности, наблюдались дocтoвеpнo положительная динамика степени болевого синщома (по Ричи) и оценки боли по ВAШ, уменьшение пapеcтезий (по индексу Заболотных) и улучшение функции суставов (по Лекену и Ли);
♦ щи динамическом наблюдении пациентов, получавших комплексную терапию (БИМП + НПВП), чеpез 3 мес выявлено достоверное улучшение функции суставов, существенное снижение боли по ВAШ, а интенсивность боли по apтикуляциoннoму индексу Ричи снижалась статистически недостоверно; наиболее пpoдoлжительная ремиссия — 6 мес — coxpaнялась у пациентов, получавших комплексную терапию (БИМП + НПВП).
Литература
1. Пайл К., Кеннеди Л. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Пер с англ. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 368 с.
2. Ортопедия: национальное руководство. Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. 2-е изд., перераб. и доп. / М.: ГЭОТАР-медиа, 2013; 944 с.
3. Насонова В.А. Международная декада, посвященная костносуставным нарушениям // Рус. мед. журн. - 2000; 8 (9): 27-32.
4. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей / М.: «Литтера», 2003; с. 507.
5. Насонов Е.Л., Насонова В.А., Ревматология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 720 с.
6. Лялина В.В., Сторожаков Г.И. Грамматика артрита / М.: «Практика», 2010; 168 с.
7. Котельников Г.П. Диагностика и консервативное лечение остеоартроза крупных суставов // Медицинская газета. - 2000; 11: 8-9.
8. Корнилов Н.Н. Современные взгляды на этиопатогенез, принципы диагностики и консервативную терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2005; 2: 47-9.
9. Roos E., Roos H., Lohmander L. et а1. Knee Injury ап(^ о$1еоаг№гШз Outeome S^re (KOOS) - development of а self-administered outeome measure // J. огшор. Sports Phys. Ther. - 2007; 28: 88-96.
10. Максимов А.В. Физиотерапия и курортология. Под ред. В.М. Боголюбова. Кн. I / М.: Издательство Бином, 2008; 408 с.
11. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Учебник. 3-е изд., стереотип. / Мн.: Книжный Дом, 2008; 512 с.
12. Ушаков А.А. Практическая физиотерапия / М.: МИА, 2009; 608 с.
13. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Г.Н. Пономаренко / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; 688 с.
14. Руденко Э.В., Шалатонина О.И., Улащик В.С. и др. Магнитотерапевтический аппарат «Ортоспок»: обоснование использо-вания и лечебное применение / Белорусский центр научной медицинской информации, 2000; 43 с.
15. Демецкий А.М., Чернов В.Н., Попова Л.И. Введение в медицинскую магнитологию / Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. ун-та, 1991; 96 с.
16. Григорьева В.Д., Суздалышцкий Д.В., Федорова Н.Е. Новые подходы к применению физических факторов в практике медицинской реабилитации больных остеоартритом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2000; 1: 3-7.
17. Бяловский Ю.Ю., Булатецкий С.В., Глушкова Е.П. Системная организа-ция неспецифических механизмов адаптации в восстановительной медицине. Монография / Воронеж, ООО «Издательство РИТМ», 2017; 406 с.
18. Булатецкий С.В. Физиологические механизмы успешности профессиональной подготовки курсантов образовательных учреждений МВД России. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, Рязань, 2008; с.48.
19. Бяловский Ю.Ю., Сучкова Ж.В. Изменения неспецифических адаптационных механизмов в условиях локальных физиотерапевтических воздействий // Клиническая патофизиология. - 2003; 1: 47-52.
LOCAL IMPULSE MAGNETIC THERAPY WITH AN ALMAG+ APPARATUS IN THE COMBINATION TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS
Professor Yu. Byalovsky', MD; A. Ivanov2; N. Larinsky3, Candidate of Medical Sciences; A. Sekirin4
1Ryazan State Medical University
2OAO Elatma Instrumental-Making Plant, Elatma, Ryazan Region
3OOO Solotcha Sanatorium, Ryazan
4M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute, Moscow
The authors have investigated the efficiency of local impulse magnetic therapy using an ALMAG+ apparatus in the combination treatment of patients with osteoarthrosis.
Key words: therapy, osteoarthrosis, impulse magnetic therapy, pain syndrome. For citation: Byalovsky Yu., Ivanov A, Larinsky N. et al. Local impulse magnetic therapy with an ALMAG+ apparatus in the combination treatment of patients with osteoarthritis // Vrach. - 2018; 29 (12): 75-79. https://doi. org/10.29296/25877305-2018-12-19
