CC BY
181
УДК 616.833.24-002-06:616.85 DOI: 10.22141/2224-0713.4.106.2019.174050
Орос М.М., Палагута Г.В.
Ужгородський на^ональний у^верситет, м. Ужгород, Укра'на
ж V ^ ■ ■ V
Локальнии бмь у спинi: сучаснии погляд на дiагностику i фармакотерапiю
Резюме. Стаття присвячена проблемам диференщально'(дiагностики окремих причин болю в попереку, як часто викликають труднощi врозрiзi ттерпретацп клтчних даних, оцнки лабораторних показни^в та даних МРТ. Надане визначення поняття патологiчних змт у замикальних пластинах за типом Modic I та спондилту. У статтi наведет основш моменти диференщально'( дiагностики МР-змн за типом Modic I iраннього неспецифiчного спондилту в контекстi причини больового синдрому в попереку. Нада-на характеристика МРТ-картини при цих станах 1з зазначенням основних miшчних проявiв i тактики ведення пацieнтiв вiдповiдно до мiжнародних доЫджень. Ключовi слова: бшь у попереку; МРТ; спондилт; Modic I; Де-Спан; Аспртс
Inj
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
За даними дослшницько! програми з вивчення швалшносп та смертност у свт (Global Burden of Disease Study) [1], бшь у попереку (low back pain) на да-ний час посщае перше мюце серед ycix захворювань за ыльыстю втрачених роыв працездатного життя. Бшь у попереку хоча б раз за життя вщчувають до 80 % на-селення земно! куш; вш уражае велику кшьысть ошб працездатного вшу [2].
Неспецифiчний бшь у попереку — це бшь, який не пов'язаний з вшомою причиною [3] i становить 90—95 % вах випадыв болю в попереку [4]. Визначення етюлогп е складним завданням, i тому на перших етапах дiагностики такий бшь визначаеться як «неспециф1чний» [5]. Для кращого розумшня неспе-цифiчного болю в попереку групи дослшниыв почали перевiряти гшотезу про те, що вiн виникае внаслшок не одше! причини, а, скорше, е провiдним симптомом, що розвиваеться внаслшок низки поки не шен-тифшованих причин [6]. У двох систематичних огля-дах було виявлено низку змш на МРТ поперекового вшдшу, пов'язаних iз болем у попереку [7, 8], i був запропонований термiн «Modic changes», що вщобра-жае змши МР-сигналу в замикальних пластинах тш сyмiжних хребцiв, якi дозволяють видшити дiагнос-
тичну пiдгрупу серед пащенпв i3 неспецифiчним болем у попереку [9].
Уперше змiни МР-сигналу в замикальних пластинах хребщв описав de Roos i спiвавт. 1987 р. [10]. У подаль-шому цi змiни були додатково вивчеш Modic i спiвавт. i 1988 р. класифшоваш на 3 типи: Modk I, Modic II i Modic III, як мають сво! МР-ознаки (табл. 1) i вшпо-вiдну гiстологiчну структуру [11].
Зазвичай змши за типом Modic розвиваються в се-редньому протягом 1—3 роив [10, 12, 13]. Деяк автори припускають, що вони е етапами одного патолопчного процесу. Результати дослшжень [12, 14, 15] показують, що змiни за типом Modic I у 7—37 % випадыв перетво-рюються в Modic II повнютю, у 9—15 % — частково, в 1 % — трансформуються в Modic III i у 8—46 % випадыв залишаються без змш. Також результати цих дослшжень свщчать, що рiзнi типи Modic можуть рецидивувати, прогресувати або сшвюнувати. Перiод переходу Modic I в Modic II, а Modic II в Modic III становить кшька роыв. В окремих випадках змши за Modic I можуть бути оборотними. У деяких випадках змши за Modic I зберь гаються тривалий час, а при контрольнш МРТ вшзна-чаеться прогресування дегенеративних змш вшповш-ного сегмента у виглядi зменшення висоти мiжхребце-
© <Мжнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiieskij zumal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Орос Михайло Михайлович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри неврологи, нейрохiрургíí та погаатри, медичний факультет, Ужгородський нацiональний ушверситет, пл. Народна, 3, м. Ужгород, 88000, УкраТна; e-mail: mihoros@meta.ua
For correspondence: Mykhailo Oros, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, Medical Faculty, Uzhhorod National University, Narodna Sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: mihoros@meta.ua
Таблиця 1. Характеристика МР-сигналу при змнах за типом Modic
Тип Характеристика МР-сигналу
T1W T2W STIR
Modic I Ппоштенсивний Пперштенсивний Пперштенсивний
Modic II Пперштенсивний Пперштенсивний Ппоштенсивний
Modic III Ппоштенсивний Ппоштенсивний Ппоштенсивний
вого диска, змши сигналу в!д ядра диска, деформацп замикальних пластинок. Частота змш за Modic зростае з вшом i 3i збiльшенням маси тла [16—18].
Серед описаних титв за Modic найтiснiше бiль у по-переку пов'язаний з Modic I типу, який класиф^еться як асептичний спондилiт. Modic I спостертаеться на-багато частiше у пащенпв iз болем у попереку (46 %) порiвняно з безсимптомним переб^ом (6 %) [16]. Змiни на МРТ при Modic I характеризуються гшоштенсивним сигналом на Т1-зважених зображеннях, гшерштенсив-ним сигналом на Т2-зважених зображеннях i гшерш-тенсивним сигналом на зображеннях, отриманих в режимi жиропригшчення (STIR) (рис. 1). Крiм того, вiдзначаеться збiльшення iнтенсивностi сигналу тсля введення контрастно! речовини, i цi МРТ-ознаки вщ-повiдають набряку исткового мозку.
Гiстопатологiчний аналiз при змшах за типом Modic I [19] демонструе руйнування i розтрюкуван-ня сумiжних замикальних пластинок, асоцшоване з потовщенням кiсткових трабекул i збiльшенням числа остеобластiв i остеокласпв, що пiдтримують пiдвищену активнiсть ремоделювання кютки. Також виявляеться замiна нормально! тканини шсткового мозку на багатоваскуляризовану грануляцшну тканину. Пiдвищення рiвня iнтерлейкiну-6 (IL-6), про-запальних цитоышв було виявлене в мiжхребцевому диску в пащенпв iз хронiчним болем у попереку, у яких виявлеш змши МР-сигналу за типом Modic I [10]. При цьому вщзначають збшьшення кшькосп iмунореактивних клiтин фактора некрозу пухлини в замикальних пластинах тш хребцiв [19]. Цi результати дозволяють припустити зв'язок описаних змш iз мю-цевим запаленням, яке, можливо, бiльш iнтенсивне при ураженнях Modic I.
1снуе илька теорш виникнення зм1н за типом Modic I. Одш досл1дники пов'язують зм1ни замикаючо! плас-тини за типом Modic I i3 травматичним пошкодженням: при дегенеративних процесах у м1жхребцевих дисках спостер1гаеться нер1вном1рний розподш навантажень на замикальн1 пластини, що призводить до утворення в них мшротрщин, i, як насл1док, виникае набряк i г1перваскуляризац1я прилеглого ысткового мозку [10, 20]. В шших досл1дженнях [21] припускають, що акти-вац1я запальних мед1атор1в у вщповщь на проникнення речовини пульпозного ядра в замикальш пластини призводить до виникнення мюцевого запалення, яке про-являеться набряком i активащею процес1в ремоделювання кустки. Симптоми болю можуть бути пов'язан1 з шдвищеним р1внем прозапальних циток1н1в [19]. 1з не-давн1х час1в з'явилася думка, що зм1ни за типом Modic I можуть бути пов'язаш з мюцевим 1нфекц1йним про-цесом, який мае мюце протягом тривалого часу [22], а саме з низьков1рулентною анаеробною 1нфекц1ею, такою як Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes [23].
Неспециф1чний бшь у попереку, якщо розглядати його 1зольовано в контекста змш Modic I, проявляеться больовим синдромом у дтянщ вщповщного хребетно-рухового сегмента [24—26]. У 80 % хворих з1 змшами Modic I спостер1гався виражений больовий синдром, посилення болю при розгинанш, максимальна шген-сивн1сть болю вщзначалася в ранков1 години, у тому числ1 мало м1сце в1дчуття ранково! скутост1 в хребт1 тривал1стю не менше н1ж 60 хвилин [27]. Кр1м того, у лабораторних анал1зах може в1дзначатися п1двищення С-реактивного бтка. F. Rannou i сп1вавт. повщомляють про 4-кратне зб1льшення р1вня С-реактивного бтка у хворих 1з виявленими на МРТ змшами Modic I.
Рисунок 1. Схематичне зображення i МРТ-картина змН за типом Modic I
Рисунок 2. Схематичне зображення i МРТ-картина змН при спондилт
Бшьшють змiн за типом Modic I протягом 18—24 мюящв без втручання перетворюються в Modic II [10, 28]. Проте деякГ автори [22, 28] показали полшшення ктшчнох симптоматики й повний регрес змiн за типом Modic I або перетворення в Modic II тсля стабшзую-чих операцш на хребтi. Проводилось дослГдження [29], яке показало ефективнють внутрГшньодисково1 ш'екци метилпреднiзолону в груш пащентав зi змiнами за типом Modic I у виглядi бГльш вираженого клiнiчного ефекту порiвняно з групою без змiн за типом Modic. Також е даш про позитивний кшшчний ефект вiд застосуван-ня бiсфосфонатiв [30]. У своему дослГдженш H. Albert i сшвавт. (2013) показали перевагу антибютикотерапи порiвняно з плацебо в зменшеннi болю й полшшенш функцп хребта. Дослщження тривало понад 6 мiсяцiв, i в нього увГйшли 162 пащенти з хронГчним болем у по-переку i грижею диска, яка передувала появГ болю [23]. Уш пацiенти мали змГни за типом Modic I в замикальних пластинах хребщв, прилеглих до змiненого грижею диска. Пащенти були рандомiзованi в групу амоксицилiну/ клавуланату (500/125 мг) i плацебо тричГ на добу протягом 100 дшв. Оцшку проводили в перший день, у кГнш лiкування i через 1 рш. 144 пацiенти дшшли до кГнця до-слiдження. У груш пащентав, якГ приймали антибютик, спостерiгалося статистично значуще зниження болю, що мало тенденцш до позитивних змГн протягом року, навiть тсля завершення прийому препарату. До того ж мала мюце тенденщя дозозалежного ефекту, коли по-двiйна доза антибютика показувала велику ефективнiсть, проте в рамках проведеного дослщження це було статистично невiрогiдно (виходило за рамки дослiдження). До-слГдники визначили анаеробну бактерiальну iнфекцiю як можливу причину болю в хребт при грижГ диска й змши в прилеглих хребцях за типом Modic I, а також показали високу ефективнють антибактерГально1 терапи. Однак це не означае, що вам патентам Гз болем у попереку необ-хГдно призначати антибГотикотерапГю.
Основним диференщальним дГагнозом змГн зами-кально1 пластини за типом Modic I е спондилГт, особливо на раншх стадГях, який показуе подГбш змГни штен-сивностГ МР-сигналу замикально1 пластини (рис. 2), але з наявнютю порушень цГлГсностГ замикальних пластин у виглядГ !х деструкци.
На даний час iнфекцii хребта зус^чаються частiше, що може бути пов'язаним зi збiльшенням чисельностi лигах людей, людей з ослабленим iмунiтетом, виконан-ням додаткових операцiй на хребп й удосконаленням методiв вiзуалiзацii [31].
Спондилiт е запальним процесом у хребп, викли-каним певними збудниками, для яких найхарактер-шшим е первинне руйнування хребця шфекцшним процесом з його подальшою деформащею. Найчас-тiше спондилiт е результатом гематогенного заносу мiкроорганiзмiв у замикальш пластини з вiддалених септичних вогнищ, або прямоi' iнокуляцii пiсля опе-рацii' на хребтi або проникно! травми, або прямого поширення iз септичних вогнищ iз сусiднiх м'яких тканин [32, 33].
Кровопостачання хребщв здшснюеться з хребет-них, мiжреберних, поперекових або крижових артерiй, i розташованi вони на передньолатеральнiй поверхнi т1л хребцiв. Дрiбнi артерiоли розгалужуються в тiлах хреб-цiв, найбтьш поширенi на замикальних пластинах, особливо в переднш субхондральнiй дiлянцi, де зазви-чай i починаеться первинне вогнище iнфекцiйних змiн. Патогени через кров можуть досягати хребта або через антеградний потiк через живильш артерiоли тiл хребцiв [34—36] (рис. 3), або за рахунок ретроградного потоку через паравертебральш венозш сплетення Батсона [37] (рис. 4).
Iнфiкований мiкроембол в артерiальнiй системi потрапляе в метафiзарну артерiю, викликаючи iн-фаркт, що в подальшому призводить до виникнення шфекцшних змiн, — це найбтьш поширена гiпоте-за патогенезу спондилиу [37]. Гематогенна iнфекцiя рiдко викликае гнiйну iнфекцiю в заднiх елементах хребщв через !х вiдносно погане кровопостачання по-рiвняно з ттами хребцiв, а залучення заднiх елеменпв хребцiв частiше зустрiчаеться при туберкульозному i грибковому спондилiтi, нiж при тогенному спонди-лiтi. Iнфекцiйний спондилп" становить 2—4 % випад-ыв скелетно1 iнфекцil [38]. Частота захворюваносп на спондилiт рiзниться по крашах i серед вiкових груп. В одному дослщженш [14] загальна частота захво-рюваностi на спондилiт склала 2,4 на 100 тис. Частота зростала зi збiльшенням вшу, досягаючи 6,5 на
100 тис. серед пащенпв вшом 50—70 рошв. Найчас-тiше уражаеться поперекова дтянка (50 % випадыв), далi йдуть грудний (35 % випадыв) i шийний вщдши хребта [39]. У 55—90 % випадыв спондилгг виклика-ний Staphylococcus aureus [40]. 1ншими причинами т-огенних шфекцш хребта е Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Escherichia coli, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella. Гранулематозш шфекци викли-кають Mycobacterium tuberculosis, Brucella, грибки i па-разити. У бтьшосп випадкiв дiагностика спондилiту займае ылька мiсяцiв, а захворювання лкуеться як дегенеративний процес [41, 42].
Клшчна картина в пацieнтiв зi спондилiтом по-перекового в1дд1лу хребта найчастше представлена больовим синдромом, який не е механiчним i мае постшний характер, не зменшуеться тсля вщпочин-ку. Можуть бути присутшми iншi симптоми, такi як гарячка, озноб, шчний пiт, втрата ваги i нездужання. Хоча неврологiчний дефщит може виникати пiзнiше в процеш хвороби, зазвичай вiн не е раншм проявом [43]. Лабораторнi показники частше з вiдхиленнями, може мати мюце лейкоцитоз. Але в дуже молодих або лiтнiх пацieнтiв, людей з ослабленим iмунiтетом i в пащенпв з атиповими iнфекцiями, такими як тубер-
Рисунок 3. Схематичне зображення хребетноУ артер/ально/ системи [33]. А. Акс1альна проекщя поперекового хребця: 1 — аорта; 2 — сегментарна артер'я; 3 — артер'я, яка живить тло хребця; 4 — м'жреберна/м'язова артер'я; 5 — задня хребетна артер'я; 6 — корнцева артер'я; 7 — живильна артер1я. Б. Саптальна проекця поперекового хребця: 1 — сегментарна артер'я; 2 — метаф'зарний анастомоз;
3 — ¡нтерметаф1зарний анастомоз
Рисунок 4. Схематичне зображення хребетного венозного сплетення Батсона: A — передне внутрiшнe венозне сплетення; P — задне внутршне венозне сплетення
кульоз або паразитарнГ шфекци, кГлькГсть лейкоци-тГв може бути нормальною [44]. Швидысть осГдання еритроцитГв i рГвень С-реактивного бГлка зазвичай, але не завжди пГдвищенГ. ЕтГотропна терашя повинна Грунтуватися на результатах бактерюлопчного досль дження i при шдтвердженш in vitro чутливостГ до анти-мГкробних препаратГв. БГльшГсть пацГентГв отримують 6-тижневий курс антибГотикГв, але деяким також може знадобитися хГрургГчне втручання i/або стабГлГзацГя хребта одночасно з антибактерГальною терапГею або пГсля не1 [45—48].
Виникають великГ труднощГ при проведенш дифе-ренцшно1 дГагностики мГж змГнами за типом Modic I й спондилГтом, особливо на раннш його стадп, якщо пацГент не зазначае сильного болю в спиш, якщо не-мае гарячки i змГн у кровГ. Отже, важливо розпГзнати раннГ ознаки МР-змГн, таи як незначнГ кортикальнГ змГни в замикальних пластинах i змГна штенсивносп МР-сигналГв кГсткового мозку тГл хребщв. За даними S. Ohtori i спГвавт. (2010), серед хворих зГ змГнами за типом Mоdic I без гшертерми та лейкоцитозу в кро-вГ ГнфекцГйна причина виявляеться в 4 % випадкГв [19]. У 2010 р. були опублГковаш результати двох до-слГджень, пов'язаних зГ змГнами за типом Modic I i спондилГтом. В одному дослГдженш [49], метою якого було оцшити результати МР-вГзуалГзацп для дифе-ренщаци раннього ГнфекцГйного спондилГту i змГн за типом Modic I у поперековому вщдшГ хребта, у 25 обстежених пацГентГв виявленГ змши МР-картини при дослГдженнГ з контрастною речовиною у виглядГ пГдвищення сигналу на Т2-зважених зображеннях вГд кГсткового мозку поблизу замикальних пластин Гз на-копиченням контрастно1 речовини на Т1-зважених зображеннях; ерозп або деструкци замикальних пластин на Т1-зважених зображеннях; пГдвищення сигналу на Т2-зважених зображеннях вГд мГжхреб-цевих дискГв; включеш пацГенти зГ змГнами паравер-тебральних м'яких тканин. Серед них в 11 випадках було дГагностовано шфекцшний спондилГт. Так само виявлено, що кра1 зони набряку при шфекцшному спондилГтГ бГльш розмитГ, нГж при змшах за типом Modic I; для спондилГту бшьш характерна деструкщя замикальних пластин, у той час як для змш за типом Modic I — ерозГя; на всГх постконтрастних зображеннях, крГм одного, у випадках дегенеративних змш за-значалося накопичення контрастно1 речовини; пГдвищення сигналу на Т2-зважених зображеннях вГд мГжхребцевих дискГв зазначалося як при спондилГтГ, так i при дегенеративних змГнах за типом Modic I, i крГм того, змши в паравертебральних м'яких тканинах бшьш характерш для спондилтв. Резюмуючи, можна сказати, що для раннГх проявГв ГнфекцГйних спондилГтГв бшьш характернГ деструкцГя замикаль-них пластин, розмитий край зони набряку на Т1-зважених зображеннях i змГни паравертебральних м'яких тканин.
В шшому дослГдженнГ [22] метою було оцшити розвиток ГнфекцГйних спондилтв при змшах за типом Modic I без проявГв шших ознак шфекци (2-рГч-
ний перюд спостереження). Були вГдГбранГ 512 пацГентГв Гз болями в нижнш частиш хребта i проявами коршцевого синдрому протягом 2 тижнГв; Гз них 71 пацГент без будь-яких ознак ГнфекцГйних процесГв спостерГгався протягом двох роив. У результатГ виявлено: 55 пацГентГв були без прогресування болю протягом 2 рокГв; в 11 пацГентГв вГдзначалося по-мГрне прогресування болГв, якГ зшмалися прийо-мом нестерощних протизапальних засобГв (НПЗЗ); у 5 пацГентГв зГ значним прогресом болю больовий синдром не зшмався прийомом НПЗЗ. Лейкоцитоз спостерГгався в 15 пацГентГв, Гз них у 12 — транзи-торно, у 6 пацГентГв — змши замикальних пластинок на рентгенографи, у 2 пацГентГв —змши кГсткового мозку за даними МРТ у кшщ перюду спостережень. У 4 пацГентГв — серйозна пГдозра на шфекцшний спондилГт: у 2 в кшщ перюду спостережень, в 1 — через 18 мюящв вГд початку спостереження i в 1 — через 20 мюящв вш початку спостереження. У трьох випадках дГагноз «спондилГт» був пГдтверджений за допо-могою бюпсп, ПЕТ або вГдкрито1 бюпсп. ПацГенти з пГдтвердженим шфекцшним спондилГтом не мають будь-яких захворювань, яы могли б бути пов'язаш з розвитком гншного процесу. Таким чином, частота розвитку ГнфекцГйних спондилтв у пацГентГв Гз МР-картиною дегенеративних змш за типом Modic I без шших ознак ГнфекцГйних процесГв склала 4,2 %. За наявностГ характерно1 МР-картини без паравертебральних змш дГагноз ГнфекцГйного спондилГту за даними МРТ можна поставити тшьки при лабора-торних даних, що пГдтверджують розвиток запального процесу. Наявнють паравертебральних змш значно пГдвищуе ймовГрнють дГагнозу на користь запального процесу. При змшах кГсткового мозку за вшсутносп пГдтверджуючих лабораторних даних вГрогГдна дифе-ренцГальна дГагностика методом МРТ значно усклад-нена. ДегенеративнГ змши за типом Modic I пГдляга-ють регулярному МР-контролю з метою виключення розвитку ГнфекцГйного процесу.
За даними K. Patel i сшвавт. (2014), надГйним дГагностичним критерГем пГдтвердження дегенеративного процесу е виявлення гшерштенсивного МР-сигналу в замикальних пластинах при DWI-зображеннях (b не менше шж 800) i поширення змь неного сигналу вздовж замикальних пластин i па-ралельно ним [50]. Якщо змша сигналу займае весь об'ем тша хребця, то це свГдчить бГльше на користь ГнфекцГйного ураження.
Таким чином, результати МРТ щодо раннього ГнфекцГйного спондилГту неспецифГчш й збГга-ються з даними при шших станах, таких як змши за типом Modic I. Важливо вГдзначити щ змши i при шдозрГ на сшнальну шфекщю слГд проводити короткочасну контрольну МРТ-вГзуалГзащю. У пацГентГв Гз раншми МР-результатами необхГдно шу-кати кореляцп з ГсторГею хвороби та результатами лабораторних дослГджень, щоб уникнути вГдстроче-ного дГагнозу. НеобхГдне подальше проведення на-укових i клшГчних дослГджень Гз метою визначення
дшсних причин змш замикальних пластин за типом Modic I, що дозволить клiнiцистам правильно iнтерпретувати даш МРТ i пiдбирати оптимальнi методи лшування, що, у свою чергу, допоможе зна-чною мiрою знизити захворювашсть, поширенiсть болю в попереку i тривалiсть швалщизаци пащен-пв iз даною недугою.
Вагомим питанням e лiкування больового синдрому в пащенпв зi змiнами за типом Modic I. На даному еташ перевага вщдаеться адаптаци активного способу життя (школа болю в спиш) та НПЗЗ. Важливими е два шдходи до НПЗЗ, по-перше, це мають бути так НПЗЗ, якi можна приймати три-вало, але найважливiшою частиною лшування е зняття гострого болю, що обмежуе ЛФК для таких пащенпв, тобто НПЗЗ короткочасно'1 ди з вира-женим аналгетичним ефектом. Серед них провщ-не мiсце займають декскетопрофен та кеторолак. У сво'ш практицi ми використовуемо вiтчизняний декскетопрофен Де-Спан компанп «Мiкрохiм», ви-готовлений iз европейсько'1 (Iрландiя) субстанци, що вщповщае всiм вимогам бвропейсько! фармакопее Ще одним важливим моментом у лшуванш болю е альтернативш шляхи введення препаратiв, а саме штраназальний. Якраз iнтраназальний шлях введення дозволяе провести PCA (patient-controlled analgesia), коли пащент самостшно контролюе зняття больового синдрому. Нами активно використову-еться препарат Аспршс у виглядi назального спрею з дшчо! речовиною кеторолак. Це едина форма кеторолаку в УкраМ у виглядi назального спрею. Подiбний препарат випускаеться лише у США шд назвою Sprix, повною генеричною копieю якого е препарат Аспршс. Перевагами Аспршсу е швидке настання ефекту при больовому синдромi будь-яко! локаизаци та генезу, а також мiнiмiзацiя побiчних дiй. Але для отримання високого ефекту необхщно провести навчання з пащентом щодо правильного iнтраназального введення препарату Аспршс.
Слiд зауважити, що Де-Спан та Аспршс рекомендовано використовувати для лшування болю в спи-нi за наступною схемою: два дш поспiль Де-Спан по 2,0 в/м тричi на день, а протягом наступних 3—5 дшв — Аспршс iнтраназально по одному вприскуван-ню в кожну шздрю 3—4 рази на добу (разом 6—8 вприс-кувань на добу).
Конфлжт iHTepeciB. Не заявлений.
Список лператури
1. Vos T., Flaxman A., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2012. 380 (9859). P. 2163-2196.
2. Maurits van Tulder M, Koes B, Bombardier C. Low Back Pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2002. Vol. 16. № 5. P. 761-775.
3. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet. 2017. 389 (10070). Р 736-747.
4. Bardin L.D., King P., Maher C.G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med. J. Aust 2017. 206 (6). P. 268-273.
5. Fritz, J.M., Brennan G.P., Clifford S.N., Hunter S.J., Thackeray A. An examination of the reliability of a classification algorithm for subgrouping patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006. 31 (1). P. 77-82.
6. Brinjikji W, Diehn F.E., Jarvik J.G., Carr C.M., Kallmes D.F., Murad M.H. et al. MRI Findings of Disc Degeneration Are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2015. 36(12). P. 2394-9. doi: 10.3174/ajnr.A4498.
7. Chou D., Samartzis D., Bellabarba C, Patel A., Luk K.D., Kisser J.M. et al. Degenerative magnetic resonance imaging changes in patients with chronic low back pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2011. 36 (21 Suppl). S43-53. doi: 10.1097/ BRS.0b013e31822ef700.
8. Albert H.B., Kjaer P., Jensen T.S., Sorensen J.S., Bendix T., Manniche C. Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Med. Hypotheses. 2008. 70 (2). P. 361-8. doi: 10.1016/j.mehy. 2007.05.014.
9. Modic M., Steinberg P., Ross J., Masaryk T., Carter J. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988. Vol. 166. № 1. P. 193199.
10. De Roos A., Kressel H., Spritzer C., Dalinka M. MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar disk disease. American Journal of Roentgenology. 1987. 149 (3). P. 531-534.
11. Fields A., Liebenberg E., Lotz J. Innervation of pathologies in the lumbar vertebral end plate and intervertebral disc. The Spine Journal. 2014. 14 (3). P. 513-521.
12. Mitra D., Cassar-Pullicino V., Mccall I. Longitudinal study of vertebral type-1 end-plate changes on MR of the lumbar spine. Eur. Radiol. 2004. 14 (9).
13. Jarvik J., Hollingworth W., Heagerty P., Haynor D., Boyko E., Deyo R. Three-Year Incidence of Low Back Pain in an Initially Asymptomatic Cohort. Spine. 2005. 30 (13). P. 1541-1548.
14. Jensen T., Bendix T., Sorensen J., Manniche C, Korsholm L., Kjaer P. Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009. 10 (1). 81.
15. Hutton M, Bayer J., Powell J. Modic Vertebral Body Changes. Spine. 2011. 36 (26). P. 2304-2307.
16. Jensen T.S., Karppinen J., Sorensen J.S. et al. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur. Spine J. 2008. 17(11). P. 1407-1422.
17. Leboeuf-Yde C, KjœrP., Bendix T., Manniche C. Self-reported hard physical work combined with heavy smoking or overweight may result in so-called Modic changes. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008. 9(1). 5.
18. Karchevsky M, Schweitzer M, Carrino J., Zoga A., Montgomery D., Parker L. Reactive endplate marrow changes: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation. Skeletal Radiol. 2005. 34(3). P. 125-129.
19. Ohtori S., Inoue G, Ito T., Koshi T., Ozawa T., Doya H. et al. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunore-active nerve fibers in vertebral endplates ofpatients with discogenic low
back pain and Modic type 1 or type 2 changes on MRI. Spine. 2006. 31. P. 1026-31.
20. Adams M, Freeman B, Morrison H, Nelson I., Dolan P. Mechanical Initiation of Intervertebral Disc Degeneration. Spine. 2000. 25 (13). P. 1625-1636.
21. Braithwaite I., White J., Saifuddin A., Renton P., Taylor B. Vertebral endplate (Modic) changes on lumbar spine MRI: correlation with pain reproduction at lumbar discography. European Spine Journal. 1998. 7(5). P. 363-368.
22. Ohtori S, Koshi T., Yamashita M. et al. Existence of pyogenic spondylitis in Modic type 1 change without other signs of infection: 2-year follow-up. Eur. Spine J. 2010. 19 (7). P. 12001205.
23. Albert H, Sorensen J., Christensen B, Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. European Spine Journal. 2013. 22(4). P. 697-707.
24. Jensen O., Nielsen C, Sorensen J., Stengaard-Pedersen K. Back pain was less explained than leg pain: a cross-sectional study using magnetic resonance imaging in low back pain patients with and without radiculopathy. BMC Musculoskeletal Disord. 2015. 3 (16). 374.
25. Sheng-Yun L., Letu S., Jian C. et al. Comparison of Modic changes in the lumbar and cervical spine, in 3167patients with and without spinal pain. PloS ONE. 2014. 9 (12). e114993.
26. Steffens D., Hancock M, Maher C. et al. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Eur. J. Pain. 2014. 18 (6). P. 755-765.
27. Bailly F., Maigne J., Genevay S. Inflammatory pain pattern and pain with lumbar extension associated with Modic 1 changes on MRI: a prospective case-control study of 120 patients. Eur. Spine J. 2014. 23 (3). P. 493-497.
28. Vital J., Gille O., Pointillart V. et al. Course of Modic 1 Six Months After Lumbar Posterior Osteosynthesis. Spine. 2003. 28(7). P. 715-720.
29. Beaudreuil J., Dieude P., Poiraudeau S., Revel M. Disabling chronic low back pain with Modic type 1 MRI signal: Acute reduction in pain with intradiscal corticotherapy. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2012. 55(3). P. 139-147.
30. Koivisto K., Kyllönen E., Haapea M., Niinimäki J., Sun-dqvist K., Pehkonen T., Seitsalo S., Tervonen O, Karppinen J. Efficacy of zoledronic acid for chronic low back pain associated with Modic changes in magnetic resonance imaging. BMC Musculoskelet. Disord. 2014 Mar 4. 15. P 64.
31. Mylona E., Samarkos M., Kakalou E., Fanourgiakis P., Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin. Arthritis Rheum. 2009. 39. P. 10-7.
32. Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N. Engl. J. Med. 2010. 362 (11). P. 1022-1029.
33. Ablin G., Erickson T.C. Osteomyelitis of cervical vertebrae (and quadriparesis) secondary to urinary tract infection: case report and review of literature. J. Neurosurg. 1958. 15 (4). P. 455459.
34. Leone A., DellAtti C., Magarelli N., Colelli P., Balanika A., Casale R. et al. Imaging of spondylodiscitis. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012. 16 Suppl. 2. P. 8-19.
35. Go J.L., Rothman S., Prosper A., Silbergleit R., Lerner A. Spine infections. Neuroimaging Clin. N. Am. 2012. 22. P. 755772.
36. Ratcliffe J.F. The arterial anatomy of the developing human dorsal and lumbar vertebral body. A microarteriography study. J. Anat. 1981. 133 (Pt 4). P. 625-638.
37. Dagirmanjian A., Schils J., McHenry M.C. MR imaging of spinal infections. Magn. Reson. Imaging. Clin. N. Am. 1999. 7. P. 525-538.
38. Wiley A.M., Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J. Bone Joint Surg. Br. 1959. 41-B. P. 796-809.
39. Maiuri F., Iaconetta G, Gallicchio B, Manto A., Briganti F. Spondylodiskitis: clinical and magnetic resonance diagnosis. Spine. 1997. 22. P. 1741-1746.
40. Van Tassel P. Magnetic resonance imaging of spinal infections. Top Magn. Reson. Imaging. 1994. 6. P. 69-81.
41. Resnik D. Osteomyelitis, septic arthritis and soft tissue infection: axial skeleton. In: Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2002. P. 24812509.
42. Abram S.R., Tedeschi A.A., Partain C.L., Blumenkopf B. Differential diagnosis of severe back pain using MRI. South Med. J. 1988. 81 (12). P. 1487-1492.
43. Gupta A., Kowalski T.J., Osmon D.R. et al. Long-term outcome of pyogenic vertebral osteomyelitis: a cohort study of 260 patients. Open Forum Infect. Dis. 2014. 1 (3). ofu107.
44. An H.S., Seldomridge J.A. Spinal infections: diagnostic tests and imaging studies. Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. 444. P. 27-33.
45. Tins B.J, Cassar-Pullicino V.N., Lalam R.K. Magnetic resonance imaging of spinal infection. Top Magn. Reson. Imaging. 2007. 18. P. 213-222.
46. Bettini N., Girardo M., Dema E, Cervellati S. Evaluation of conservative treatment of non-specific spondylodiscitis. Eur. Spine J. 2009. 18(Suppl. 1). P. 143-150.
47. Livorsi D.J., Daver N.G., Atmar R.L. et al. Outcomes of treatment for hematogenous Staphylococcus aureus vertebral osteomyelitis in the MRSA ERA. J. Infect. 2008. 57 (2). P. 128131.
48. Bhavan K.P., Kirmani N. Hematogenous vertebral osteomyelitis. Mol. Med. 2009. 106 (4). P. 277-282.
49. Chelsom J., Solberg C.O. Vertebral osteomyelitis at a Norwegian university hospital 1987-97: clinical features, laboratory findings and outcome. Scand. J. Infect. Dis. 1998. 30 (2). P. 147-151.
50. Kwon J.W., Yoon Y.C., Choi S.H., Jung J.Y., Choe B.K. MR Imaging for the Differentiation of Early Infectious Spondylitis and Modic Type I Change in the Lumbar Spine. J. Korean Soc. Radiol. 2010 Jun. 62 (6). P. 563-570.
51. Daghighi M.H., Poureisa M., Safarpour M., Behzad-mehr R., Fouladi D.F., Meshkini A. et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in differentiating acute infectious spondylitis from degenerative Modic type 1 change; the role of b-value, apparent diffusion coefficient, claw sign and amorphous increased signal. Br. J. Radiol. 2016. 89. 20150152
OTpuMaHO 20.04.2019 ■
Орос М.М., Палагута Г.В.
Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина
Локальная боль в спине: современный взгляд на диагностику и фармакотерапию
Резюме. Статья посвящена проблемам дифференциальной диагностики отдельных причин боли в пояснице, которые часто вызывают трудности в разрезе интерпретации клинических данных, оценки лабораторных показателей и данных МРТ. Дано определение понятия патологических изменений в замыкающих пластинах по типу Modic I и спондилита. В статье приведены основные моменты дифференциальной диагностики МР-изменений
по типу Modic I и раннего неспецифического спондилита в контексте причины болевого синдрома в пояснице. Дана характеристика МРТ-картины при этих состояниях с указанием основных клинических проявлений и тактики ведения пациентов в соответствии с международными исследованиями.
Ключевые слова: боль в пояснице; МРТ; спондилит; Modic I; Де-Спан; Асприкс
M.M. Oros, H.V. Palahuta
UzhhorodNational University, Uzhhorod, Ukraine
Local low-back pain: modern view on diagnosis and drug therapy
Abstract. The paper deals with differential diagnosis of several reasons for low-back pain that often cause difficulties in interpretation of clinical findings, estimation of laboratory parameters and MRI results. The terms of pathological Modic I type changes in lumbar spine and spondylitis are defined. The paper presents the basic mo-
non-specific spondylitis in MRI in the case of low-back pain. The description of MR images in these pathologies along with the basic clinical signs and management of these patients according to the international studies are considered.
Keywords: low-back pain; MRI; spondylitis; Modic I; De-Span;
ments in differential diagnosis of Modic I type changes and early Asprix
