CC BY
146
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© ГРИГОРЬЕВ Н.С., СИДОРЕНКО А.Б., 2015 УДК 616.349-033.973:616.345-007.272
ЛИПОМА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ КАК ПРИЧИНА ТОЛСТО-ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ
Н.С. Григорьев*, А.Б. Сидоренко
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ); ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, Москва, 129110, Российская Федерация
В статье приведен клинический случай толсто-толстокишечной инвагинации у молодой пациентки с липомой сигмовидной кишки.
Ключевые слова: подслизистая липома; инвагинация; кишечная непроходимость.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 4: 53—55.
LIPOMA OF THE SIGMOID COLON AS A CAUSE OF COLONIC INTUSSUSCEPTION N.S. Grigor'ev, A.B. Sidorenko
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; ul. Shchepkina, 61/2, korp. 15, Moscow, 129110, Russian Federation
The article presents a clinical case of colonic intussusception in a young patient with lipoma of the sigmoid colon. Key words: submucosal lipoma; intussusception; intestinal impassability.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 4: 53—55 (in Russian).
Введение чения. Однако, в отличие от детей, 90% взрослых
больных с инвагинацией имеют органическую па-
Липомы кишечника впервые описаны Bauer в 1757 г. [1]. Размеры липом, как правило, меньше 2 см в диаметре, хотя могут достигать 15 см [2]. Они могут протекать бессимптомно, но могут и вызывать следующие проявления и осложнения: боль в животе, кишечное кровотечение, малигнизация, кишечная непроходимость или инвагинация [1, 3—5]. В литературе описан случай перфорации сигмовидной кишки как осложнение липомы [6].
Инвагинация — это внедрение одного участка кишечной трубки в просвет другого. Гораздо чаще она встречается в педиатрической практике, нежели у взрослых. Встречаемость у взрослых составляет 2—3 случая на 100 тыс. населения. Инвагинация часто не рассматривается в дифференциальной диагностике взрослых пациентов с неясными абдоминальными жалобами. Более того, в триаде симптомов (схваткообразные боли, рвота, кровотечение из прямой кишки) инвагинация у взрослых не является столь очевидной, как у детей. Таким образом, это делает ее труднодиагностируемым состоя-
тологию. Примерно две трети случаев обусловлены злокачественными опухолями [2]. Следовательно, существует явная необходимость выявить причины инвагинации у взрослых пациентов и обеспечить выбор оптимального хирургического лечения.
Клиническое наблюдение
Здесь приведены материалы одного наблюдения за пациенткой с липомой сигмовидной кишки.
Больная И., 22 года, переведена в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ 27.07.2015 г. из районной больницы с жалобами на выраженную слабость, боли в области послеоперационной раны.
В течение года больная предъявляла жалобы на выпадение прямой кишки, чередование запоров и поносов. Обращалась за медицинской помощью, ей выполнялось вправление кишки. Обследования не проводилось. В июне 2015 г. пациентка находилась на лечении в гинекологическом стационаре с жалобами на боли в нижних отделах живота,
нием с еще большей задержкой перед началом ле- жидкий стул. Ей проводилась консервативная те-
*Григорьев Никита Сергеевич, мл. науч. сотр.; e-mail: [email protected]
АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 4, 2015
рапия, после чего больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Через некоторое время, 06.07.2015 г., появились боли в животе, тошнота, рвота, и 07.07.2015 г. в экстренном порядке больная была госпитализирована в хирургическое отделение районной больницы с подозрением на острую кишечную непроходимость. Проводилась консервативная терапия. Пациентка готовилась к ирригоскопии, однако исследование не было выполнено в связи с резким ухудшением состояния больной, усилением болей в животе. В результате 10.07.2015 г. ей выполнена экстренная лапарото-мия. На операции был выявлен толсто-толстокишечный инвагинат от дистальной трети поперечной ободочной кишки до средней трети сигмовидной кишки. Выше инфильтрата кишка расширена до 6—7 см. Выполнена сигмотомия, в просвете выявлено плотное полиповидное образование размером до 5 см на широком основании. Учитывая наличие опухоли и сомнительную жизнеспособность стенки кишки, составляющей инвагинат, выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза бок в бок. Другой патологии в брюшной полости не выявлено. Гистологическое исследование показало, что образование имеет строение ангифибролипомы с некрозом.
Послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями пареза кишечника, а 26.07.2015 г. состояние пациентки резко ухудшилось, появились сильные боли в животе, слабость, тошнота, что послужило поводом к повторному оперативному вмешательству. На операции в правой подвздошной области был выявлен плотный неразделимый спаечный инфильтрат с вовлечением большого сальника, петель тонкой кишки. Выполнены частичный адгезиолизис, резекция измененного участка тонкой кишки.
27.07.2015 г. для дальнейшего лечения больная была переведена в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ. В патоморфологическое отделение МОНИКИ были переданы операционные препараты.
Состояние больной при поступлении было средней тяжести. Пациентка худощавого телосложения; кожные покровы бледные, обычной влажности; живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов не было. В правой и левой подвздошных областях выведены дренажные трубки со скудным серозным отделяемым.
В отделении больная была дообследована. Выполнено УЗИ и МСКТ органов брюшной полости для исключения патологических коллекторов в брюшной полости. Показаний к оперативному лечению не получено. Проводилась консервативная антибактериальная, спазмолитическая терапия, стимуляция кишечника с положительной динамикой. Дренажи были удалены на 7-9-е сутки после
операции; швы сняты на 8-9-е сутки после операции, заживление первичное. В связи с жалобами на боли в эпигастральной области выполнена фибро-эзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), по результатам которой выявлен поверхностный гастрит. Больная была консультирована гастроэнтерологом и переведена в гастроэнтерологическое отделение. Однако 12.08.2015 г. появились жалобы на сильные боли в правой подвздошной области и пациентка была переведена в хирургическое отделение. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены признаки динамической кишечной непроходимости. На фоне проводимой консервативной терапии явления кишечной непроходимости купированы. Операционные препараты консультированы в патологическом отделении МОНИКИ: подслизистая липома сигмовидной кишки.
18.08.2015 г. больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.
Обсуждение
По данным М.А. Rogy й а1., на долю липом приходится около 60% всех неэпителиальных опухолей кишечника [5]. Чаще всего липомы встречаются в правых отделах ободочной кишки (до 65%) и располагаются в подслизистом слое (до 90%). Как правило, липомы представляют собой соли-тарные опухоли, однако известны случаи мульти-фокального поражения. Морфологически липома состоит из высокодифференцированной жировой ткани, заключенной в истинную фиброзную капсулу. Следует отметить, что клиническая манифестация липом обычно наблюдается в тех случаях, когда их диаметр превышает 3 см [1, 5]. Несмотря на наличие современных методов инструментального обследования, толстокишечные липомы продолжают создавать трудности на дооперационном этапе в дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными новообразованиями. При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием липомы чаще всего рентгеннегативны, имеют круглую или овальную форму с четкими границами. Обследование также включает в себя ректальное исследование, кал на скрытую кровь, пассаж бария, МСКТ с контрастным усилением и, наконец, колоноско-пию с биопсией, которая остается «золотым стандартом» диагностики.
По данным литературы, эндоскопическому удалению подлежат липомы, расположенные в левой половине толстой кишки, особенно в нижней трети сигмовидной кишки, размеры которых составляют 2,5 см и более. Образования такого размера уже могут нарушать пассаж кишечного содержимого. Эндоскопическое удаление является более
предпочтительным вариантом, нежели хирургическое иссечение, если его можно провести безопасно, без риска перфорации [4, 7, 8].
Однако для гигантских липом и липом, осложнившихся инвагинацией, перфорацией, непроходимостью или кровотечением, вариантом лечения является лапароскопическая или открытая операция.
Заключение
Эндоскопическое лечение, безусловно показанное при такой локализации и размерах подслизис-того образования, у данной пациентки выполнено не было по следующим причинам: отсутствие должного и своевременного обследования, несмотря на имеющиеся длительные жалобы на состояние толстого кишечника, а также неэффективность консервативной терапии в условиях появления жизнеугрожающего состояния — кишечной непроходимости как следствия толсто-толстокишечной инвагинации.
Литература
1. Ryan J., Martin J.E., Pollock D.J. Fatty tumours of the large intestine: a clinicopathological review of 13 cases. Br. J. Surg. 1989; 76: 793-6.
2. Chen R., Zhao H., Sang X., Mao Y., Lu X. and Yang Y. Severe adult ileosigmoid intussusception prolapsing from the rectum: A case report. Cases Journal. 2008; 1: 198.
3. Boyce S., Khor Y.P. A colonic submucosal lipoma presenting with recurrent intestinal obstruction attacks. BMJ Case Rep. 2009; 11: 1199.
4. Matsushita M., Danbara N., Kawamata S., Omiya M., Okazaki К. Endoscopic removal of large colonic lipomas: difficult submucosal dissection or easy snare unroofing? Endoscopy. 2009; 41(5): 47—8.
5. Rogy M.A., Mirza D., Berlakovich G. et al. Submucous large-bowl lipomas — presentation and management: an 18-year study. Eur. J. Surg. 1991; 157: 51-5.
6. Kumar L., Laksman T.K. Giant submucosal lipomatous polyp causing perforation of sigmoid colon: a case report and review of literature. J. Clin. Diagn. Res. 2015; 9 (1): 22-4.
7. Мизаушев Б. А., Боттаев Х.Б., Баждугов К. А. Опыт эндоскопического лечения подслизистых образований толстой кишки. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2010; 3: 37-40.
8. Sugimoto K., Sato K., Maekawa H., Sakurada M., Orita H., Ito T., Saita M., Ikota M., Yoshida Y., Yamano M. Unroofing technique for endoscopic resection of a large colonic lipoma. Case Rep. Gastroenterol. 2012; 6 (2): 557-62.
References
1. Ryan J., Martin J.E., Pollock D.J. Fatty tumours of the large intestine: a clinicopathological review of 13 cases. Br. J. Surg. 1989; 76: 793-6.
2. Chen R., Zhao H., Sang X., Mao Y., Lu X. and Yang Y. Severe adult ileosigmoid intussusception prolapsing from the rectum: A case report. Cases Journal. 2008; 1: 198.
3. Boyce S., Khor Y.P. A colonic submucosal lipoma presenting with recurrent intestinal obstruction attacks. BMJ Case Rep. 2009; 11: 1199.
4. Matsushita M., Danbara N., Kawamata S., Omiya M., Okazaki К. Endoscopic removal of large colonic lipomas: difficult submucosal dissection or easy snare unroofing? Endoscopy. 2009; 41(5): 47-8.
5. Rogy M.A., Mirza D., Berlakovich G. et al. Submucous large-bowl lipomas — presentation and management: an 18-year study. Eur. J. Surg. 1991; 157: 51-5.
6. Kumar L., Laksman T.K. Giant submucosal lipomatous polyp causing perforation of sigmoid colon: a case report and review of literature. J. Clin. Diagn. Res. 2015; 9 (1): 22-4.
7. Mizaushev B.A., Bottaev H.B., Bazhdugov K.A. The experience of endoscopic treatment of submucosal formations of the colon. VestnikRUDN. Seriya 'Meditsina'. 2010; 3: 37-40 (in Russian).
8. Sugimoto K., Sato K., Maekawa H., Sakurada M., Orita H., Ito T., Saita M., Ikota M., Yoshida Y., Yamano M. Unroofing technique for endoscopic resection of a large colonic lipoma. Case Rep. Gastroenterol. 2012; 6 (2): 557-62.
Поступила 24.08.2015
