CC BY
85
00
00
УДАЛЕНИЕ ЛИПОМЫ ЖЕЛУДКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Акжигитов А. Г., Шляховский И. А., Васнев О. С., Чикунова Б. З., Чернышова Т. С.
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Липомы образуются во всех отделах желудочнокишечного тракта: в толстой, подвздошной и тощей кишке, реже всего в желудке и пищеводе [1, 7]. Встречаемость липомы желудка очень редкая [1, 6-8]. В. М. Буянов и А. Е. Хомяков (1966) на протяжении 20 лет на 1785 операций на желудке и 20839 аутопсий наблюдали 3 случая липом, а Т. А. Суворова и соавт. с 1932 по 1970 г. нашли в литературе всего 55 случаев опухоли (по данным В. М. Пономарева, Е. П. Куликова, 1996 [1]). Наибольший собственный материал — 16 больных — представил Ш. М. йюшрзоп и соавт. (2003) [9]. Липомы желудка встречаются чаще у женщин в возрасте 40-60 лет с нарушенным жировым обменом. В подавляющем большинстве случаев липомы желудка образуются из подслизистого слоя и, отделяя слизистую оболочку, выступают в его просвет. Значительно реже встречаются липомы, образующиеся из-под субсе-розного слоя [1, 7].
Липомы желудка ничем себя не проявляют вплоть до развития осложнений [1, 4, 7, 8, 12]. При изъязвлении опухоли появляются боли, усиливающиеся после приема пищи [7]. Чаще всего липомы проявляют себя желудочным кровотече-
нием [1, 2, 5- 7]. Проявления липом также зависят от локализации и размеров [1, 4, 6, 10]. Описано два случая гастродуоденальной инвагинации, вызвавшие непроходимость, потребовавшую экстренного хирургического вмешательства [6, 10]. C. Dragomirescu и соавт. (1990) [4] описали случай липомы, расположенной по малой кривизне в средней трети тела желудка размерами 12 х 10 х 6 см и вызвавшей непроходимость. Наибольший размер липомы желудка, встреченный нами в литературе, — 28 х 16 х 9 см и массы 1100 г [Камтер Г. С., 1961] (по данным А. А. Пономарева, Е. П. Куликова (1996) [1]).
Рентгенологический и эндоскопический методы исследования позволяют предположить доброкачественный характер опухоли [1, 3, 6, 7]. Биопсия, как правило, неинформативна ввиду расположения липомы глубоко в мышечном и подслизистом слоях. В настоящее время широкое распространение получила эндосонография и компьютерная томография [5, 7, 8, 10]. По данным W. M. Thompson и соавт. (2003) [9], в 8 случаях из 9 при компьютерной томографии удалось поставить правильный предоперационный диагноз липомы. При
СЧ
Рис. 1. Доброкачественная опухоль средней трети тела желудка, видимая при рентгенконтрастном исследовании желудка, с изъязвлением в центре (снимок в боковой проекции)
о
00
дифференциальной диагностике подслизистых опухолей липомы часто не принимаются в расчет из-за их редкой встречаемости.
В литературе нет убедительных данных о злокачественном перерождении липом. T. Yamamoto и соавт. (2004) [11] представили случай раннего рака желудка, поражающего слизистую над липомой, которая исходила из подслизистого слоя. Этому больному была выполнена гастрэктомия. N. Al-Brahim и соавт. (2003) [2] описали сочетание лейомиомы и липомы, локализующихся в пилорическом отделе желудка.
В связи с широким внедрением в клиническую практику оперативной лапароскопии в настоящее время доброкачественные образования, локализующиеся на подвижных участках передней стенки желудка, стало возможным удалять, не прибегая к широкой лапаротомии [3].
Представляем случай хирургического лечения липомы желудка лапароскопическим доступом.
Больная К., 66 лет, и/ б 6024-07, с 1997 года наблюдалась амбулаторно с диагнозом подслизистой опухоли передней стенки тела желудка, предположительно лейомиомы, размеры которой составляли 3 см в диаметре. Дважды отказывалась от оперативного лечения по месту жительства. До декабря 2006 года клинических проявлений опухоли у больной не было, пока она не отметила у себя «черный стул» в течение трех дней, сопровождавшийся слабостью. В лечебное учреждение не обращалась.
С февраля 2007 года начали беспокоить боли в верхнем отделе живота, возникающие после еды. При эзофагогастродуоденоскопии отмечен рост опухоли. Госпитализирована в ЦНИИГ.
При эзофагогастродуоденоскопии 26.06.07 обнаружена подслизистая опухоль на передней стенке тела желудка размерами до 4,5 см.
На вершине образования обнаружено поверхностное изъязвление диаметром 0,4-0,5 см, прикрытое фибринозным налетом.
Рис. 2. Липома желудка. Макропрепарат
При контрастном исследовании желудка 28.06.07 контуры желудка четкие, рельеф слизистой не изменен, эластичность стенок и перистальтика сохранены. В средней трети тела определяется округлый дефект наполнения размерами 4 х 4 см, депо бария в центре дефекта (рис. 1). Образование расценено как изъяз-вившаяся доброкачественная опухоль.
Сопоставление клинической картины, эндоскопических и рентгенологических признаков позволило предположить доброкачественную природу опухоли, вероятно, лейомиому.
Показаниями к операции явились рост опухоли, изъязвление слизистой оболочки желудка, кровотечение в анамнезе.
24.07.07 больной выполнено лапароскопическое ассистированное иссечение новообразования желудка. Над пупком в брюшную полость введен лапароскоп. Методом трансиллюминации при помощи эндоскопа, введенного в желудок, установлена локализация опухоли — передняя стенка средней трети тела желудка. Выполнена
Рис. 3. Гистологический срез операционного препарата
Ф
клинический случай
clinical case
о
о
СЧ
!
мобилизация большой кривизны длиной 4 см в зоне опухоли. Затем в проекции новообразования произведена мини-лапаротомия длиной до 2,5 см. Через выполненный разрез зажимом Babcock часть передней стенки желудка, несущая опухоль, подтянута из брюшной полости и выведена из раны. Выполнена гастротомия, образование достаточно легко выделено из стенки желудка. Опухоль удалена с окружающей ее слизистой без иссечения серозной оболочки. Гастротомическое отверстие ушито двухрядным швом. Участок желудка погружен в брюшную полость. Операционные раны ушиты послойно.
Заживление ран первичным натяжением.
Морфологическое заключение (12757-62) следующее. Макро: образование 3,4 см в диаметре, покрыто слизистой оболочкой желудка, на разрезе гомогенная ткань бледно-желтого цвета. Микро: липома тела желудка (рис. 2).
Таким образом, больная наблюдалась в течение десяти лет с предположительным диагнозом лейо-миомы желудка. Рост опухоли, изъязвление слизистой оболочки желудка, кровотечение в анамнезе явились показаниями для оперативного лечения. Диагноз липомы желудка был поставлен лишь при морфологическом исследовании. Считаем важным эндоскопический мониторинг больных с доброкачественными опухолями желудка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пономарев, А. А. Редкие опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки/А. А. Пономарев, Е. П. Куликов. — Рязань, 1996. — 327 с.
2. Al-Brahim, N. Synchronous epithelioid stromal tumour and lipoma in the stomach / N. Al-Brahim, J. Radhi, J. Gately/ / Can. J.Gastroenterol. —
2003. — Vol. 17, № 6. — Р. 374-375.
3. Buyske, J. Minimally invasive management of low-grade and benign gastric tumors / J. Buyske, M. McDonald, C.Fernandez et al. / / Surg.
Endosc. — 1997. — Vol. 11, № 11. — Р. 1084-1087.
4. Dragomirescu, C. A voluminous gastric lipoma simulating mediogastric stenosis/C. Dragomirescu,L.Fratea, S.Roman / / Rev. Chir. Oncol. Radiol. O. R. L. Oftalmol. Stomatol. Chir. — 1990. — Vol. 39, № 1. — Р. 57-62.
5. Kohashi, T. A gastric fibrolipoma presenting as acute gastrointestinal hemorrhage Hiroshima / T. Kohashi, T. Itamoto, S.Fukuda et al. / / J. Med. Sci. — 2006. — Vol. 55, № 4. — Р. 121-123.
6. Mongardini, M. Gastric lipoma presenting as intestinal
obstruction/M. Mongardini, R. P. Iachetta, A. Cola et al.//Chir. — 2006. — Vol. 27, № 3. — Р. 90-92.
7. Roncolini, G. Unusual cause of upper digestive hemorrhage: gastric lipoma/ G. Roncolini, M.Capaldi, P.Calabrese et al. / / Report of a Case Chir. Ital. — 1999. — Vol. 51, № 6. — P. 483-487.
8. Skaane, P. Ultrasound and CT evaluation of pedunculated
gastrointestinal lipomas / P. Skaane, G. Sandbaek/ / Radiologe. — 1990. — Vol. 30, № 1. — P. 12-14.
9. Thompson, W. M. Imaging characteristics of gastric lipomas in 16 adult and pediatric patients/W. M. Thompson, A.I. Kende, A.D. Levy/ /AJR Am. J. Roentgenol. — 2003. — Vol. 181, № 4. — P. 981-985.
10. Vinces, F. Y. Gastroduodenal intussusception secondary to a gastric lipoma/ F.Y. Vinces, J.Ciacci,D.C. Sperlingetal. / / Can.J.Gastroenterol. — 2005. — Vol. 19, № 2. — P. 107-108.
11. Yamamoto, T. A rare case of gastric lipoma with early gastric cancer/ T.Yamamoto, K.Imakiire, S.Hashiguchi et al. / / Intern Med.—
2004. — Vol. 43, № 11. — P. 1039-1041.
12. Zak, Y. Submucosal resection of giant gastric lipoma/Y. Zak, B. Biagini, H. Moore et al.//J. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 94, № 1. — P. 63-67.
