CC BY
29Лимфодренирующие операции на шее при циррозе печени
Вусик А.Н. ( vusik@mail.tomsknet.ru ), Дамбаев Г.Ц., Макиенко И.А.
Сибирский государственный медицинский университет
Одним из существенных патогенетических звеньев отечно-асцитического синдрома при циррозе печени является порто-лимфатическая гипертензия. В ее основе лежит резистентность устья грудного лимфатического протока (ГЛП) на фоне резко возросшей лимфопродукции. Традиционным способом купирования лимфатической гипертензии является наложение лимфо-венозного анастомоза (ЛВА) на шее, что приводит к стабилизации или регрессу стационарного асцита, способствует купированию активного воспалительного процесса в печени и создает благоприятные условия для выполнения радикального вмешательства. У части больных сформировать ЛВА не удается, что связано с индивидуальными анатомическими особенностями (атипичное впадение ГЛП, рассыпной тип строения терминального отдела ГЛП) или малым диаметром грудного протока в терминальной его части. В этих случаях операция ограничивается тщательной препаровкой терминального отдела ГЛП и рассечением фиброзно-измененных листков 4-ой фасции шеи (дуктолиз ГЛП). Единичные научные публикации, отражающие течение послеоперационного периода после дуктолиза ГЛП, дают основания полагать, что это вмешательство оказывает, как и ЛВА, позитивный лимфодренирующий эффект, хотя и менее выраженный. Эффект от дуктолиза ГЛП является непродолжительным, что связывается со сдавлением и деформацией терминального отдела грудного протока послеоперационными рубцовыми сращениями. В свете сказанного актуальны исследования, направленные на сравнительное изучение эффективности различных лимфодренирующих вмешательств, а также поиски новых эффективных способов ликвидации порто-лимфатической гипертензии при циррозе печени.
Задачи исследования заключалась в сравнительном клиническом исследовании эффективности 1) ЛВА на шее, 2) дуктолиза терминального отдела ГЛП и 3) перидуктального армирования терминального отдела ГЛП у больных циррозом печени (ПДА ГЛП).
В исследовании обобщены результаты лечения 91 пациента с циррозом печени. Оценивалось влияние лимфодренирующих вмешательств на общее состояние больных, клиническую симптоматику цирроза печени, функциональное состояние печени и почек, длительность клинической ремиссии, а также возможность выполнения радикальных полостных вмешательства в различные сроки после лимфодренирущих операций (ЛДО).
Возраст пациентов колебался от 17 до 64 лет и составил в среднем 44,0 года. Длительность анамнеза колебалась от 1 месяца до 10 лет, и составила в среднем 2,3 года.
У большинства больных течение заболевания носило осложненный характер и сочеталось с пищеводно-желудочным варикозом (47,2%) и гастроинтестинальными кровотечениями (14,3%), отечно- асцитическим синдромом (83,5%), спленомегалией (57,1%) и гиперспленизмом (13,2%). К группе СЫИ-А отнесены 6 пациентов, СЫИ-Б - 75, СЫШ-С - 10 пациентов.
Портальная гипертензия 1-ой степени выявлена у 1 больного(1,1%), 2-ой степени - у 5 (5,5%), 3-ей степени - у 72 (79,1%), 4-ой степени - у 13 (14,3%).
До операции в 51,6% (47 случаев) выявлен синдром цитолиза, в 65,9% (60 случаев) -синдром иммунного воспаления, в 13,2% (12 случаев) - синдром холестаза, в 58,2% (53 случая) - синдром гепатоцеллюлярной недостаточности.
В двух случаях диагностирован пищеводно-желудочный варикоз 1-ой степени, в 20 случаях - 2-ой степени, в 24 случаях - 3-й степени, в 9 - 4-ой степени. У 21 больного варикозному расширению вен сопутствовал гастрит, у - катаральный или эрозивный эзофагит, у 8 - дуоденит, в одном случае обнаружена язва ДНК; 4 пациента были госпитализированы на фоне гастроинтестинального кровотечения (3 - из варикозных вен, 1 - с синдромом Маллори - Вейсса).
В 59 случаях выполнена операция наложения лимфовенозного анастомоза на шее (группа 1). Показанием к операции являлась активация процесса в печени на фоне отечно-асцитического синдрома, в том числе у пациентов с состоявшимся кровотечением легкой степени при удовлетворительном общем состоянии. У 18 больных наложить лимфовенозный анастомоз не удалось. Нричиной неудач явилось рассыпное строение терминального отдела грудного лимфатического протока (12 случаев) и атипичное впадение ГЛП в левый венозный угол. В этой ситуации выполнялся дуктолиз терминального отдела ГЛП - тщательная препаровка основного ствола и всех ветвей ГЛП в пределах венозного угла, рассечение листков 4 фасции шеи (группа 2).
В 14 случаях дуктолиз терминального отдела ГЛП был дополнен перидуктальным армированием терминального отдела ГЛП спиралевидным имплантатом из никелида титана.
Ход операции. Разрезом, параллельным внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекались кожа и подкожная клетчатка. Тупым и острым путем осуществлялся доступ к левому венозному углу. После визуализации грудного лимфатического протока, в случае отказа от наложения ЛВА, производилась тщательная препаровка терминального отдела ГЛП с иссечением листков 4 фасции шеи. Меандрический спиралевидный имплантат из никелида титана с полиуретановым покрытием междувитковых промежутков охлаждался хлорэтилом, "раскрывался" по продольной оси и помещался вдоль выделенного участка ГЛП (рис.1). После орошения теплым физиологическим раствором имплантат восстанавливал исходную форму так, что терминальный отдел ГЛП оказывался перидуктально армирован спиралевидным имплантатом (рис.2). . Рана послойно ушивалась наглухо.
Результаты исследования
Осложнения операции. В ранние сроки после наложения ЛВА у 2 больных выявлен инфильтрат в зоне вмешательства, у 2 - лимфорея, у 2 - кровотечение из варикозных вен пищевода, у 1 - пневмония, в двух случаях развилась печеночная кома. Летальность составила 5,1% (3 больных).
После дуктолиза ГЛП по одному разу диагностированы инфильтрат и кровотечение из вен пищевода.
В ранние (2-4 недели) сроки после операции все ЛДО сопровождались улучшением состояния большинства оперированных больных (76,3% - в 1-ой, 72,2% - во 2-ой, 71,4% -в третьей группе). Ухудшение состояния, связанное с прогрессированием отечно-асцитического синдрома, печеночной недостаточности и рецидивами гастроэзофагеальных кровотечений, отмечено в 8,5% после наложения ЛВА, в 5,6% -после дуктолиза ГЛП, в 7,1% - после перидуктального армирования ГЛП. Отсутствие эффекта от операции после дуктолиза ГЛП и после перидуктального армирования выявлено соответственно у 22,2% и 21,4% больных, в то время как после ЛВА - лишь у 10,2%. В то же время летальный исход в анализируемые сроки зафиксирован в 5,1% случаев после ЛВА, в то время как после дуктолиза ГЛП и перидуктального армирования летальных исходов не отмечено.
Клинически улучшение в раннем послеоперационном периоде проявлялось регрессом клинической симптоматики и снижением встречаемости основных клинических синдромов цирроза печени: болевого синдрома с 68,8% до операции до 8,5% в 1-ой
группе, 16,7% во 2-ой группе, 14,3% в 3-ей группе; диспепсического с 9,1% до 1,7%, 0, 7,1%; астенического с 68,8% до 35,6%, 16,7%, 28,6%; желтухи с 27,3% до 10,2%, 11,1%, 14,3%; отечно-асцитического с 89,6% до 64,4%, 55,6%, 64,3% соответственно.
Изучение динамики биохимических констант периферической крови в эти же сроки позволило установить, что если до операции синдром цитолиза выявлялся у 57,1% больных, то после ЛВА - у 47,6%, после дуктолиза ГЛП - у 50%, после дуктолиза с перидуктальным армированием ГЛП - у 50%, синдром иммунного воспаления - у 83,9%, 39%, 33,3%, 64,5%, синдром холестаза - у 13,2%, 12,2%, 13,3%, 21,4%, синдром гепатоцеллюлярной недостаточности - у 72,3%, 48,5%, 33,3%, 42,9% больных соответственно.
Результаты исследования демонстрируют эффективность в первую очередь прямого лимфовенозного шунтирования, которое в ранние послеоперационные сроки (2-4 недели) позволяет эффективно купировать или стабилизировать отечно-асцитический синдром, в том числе у больных с активным цирротическим процессом. Позитивные, хотя и менее выраженные, клинические и биохимические сдвиги во 2-ой и 3-ей группах больных позволяют заключить, что лимфодренирующие операции, не связанные с массивным лимфо-венозным сбросом (дуктолиз ГЛП, перидуктальное армирование ГЛП), хотя и уступают по лимфодренирующему эффекту ЛВА, в части случаев оказывают более мягкое воздействие на печеночную лимфодинамику.
Сравнительный клинический анализ состояния больных через 3-4 месяца после ЛДО выявил преимущества вмешательств, не связанных с прямым лимфовенозным сбросом (2-я и 3-я группы). В эти сроки к группе СЫЫ-А отнесено 8% больных после ЛВА, 12,5% -после дуктолиза ГЛП, 16,7% - после ПДА ГЛП, к группе СЫЫ-В - 56%, 87,5%, 83,3%, к группе СЫЫ-С - 36%, 0% и 0% соответственно.
Анализ клинической симптоматики в эти же сроки установил, что ПДА ГЛП приводит к стойкому купированию болевого синдрома у большинства больных (68,1% до операции, 48% после ЛВА, 37,5% после дуктолиза ГЛП, 33,3% после ПДА ГЛП). Встречаемость отечно-асцитического синдрома сохраняется на более низком, в сравнении с другими лимфодренирующими операциями, уровне (87,9% до операции, 68% после ЛВА, 12,5% после дуктолиза ГЛП, 16,7% после ПДА ГЛП). Во 2-ой и 3-ей группах больных сохраняются благоприятные тенденции раннего послеоперационного периода, касающиеся функционального состояния печени: возрастает содержание альбуминов в периферической крови, снижается содержание у-глобулинов, активность АСТ и содержание билирубина (р<0,05 в сравнении с исходными показателями и 1-ой группой). Пациенты, перенесшие ПДА ГЛП, имеют наиболее низкий уровень встречаемости основных патологических биохимических синдромов (цитолиза —16,7%, холестаза -8,3%, гепатоцеллюлярной недостаточности - 16,7%) в сравнении с пациентами 1-ой и 2-ой групп (встречаемость синдрома цитолиза 76% и 25%, синдрома холестаза 28% и 12%, синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности - 64% и 25% соответственно).
Перидуктальное армирование ГЛП, как и другие лифодренирующие вмешательства, не оказало влияния на симптомы застойной эзофагогастроэнтеропатии в эзофагогастродуоденальной зоне. Встречаемость пищеводно-желудочного варикоза всех степеней, воспалительных изменений в пищеводе и желудке, частота возникновения гастроэзофагеальных кровотечений во всех группах больных не имели различий между собой и в сравнении с дооперационным фоном.
Сравнение показателей, характеризующих портальную гемодинамику в отдаленные сроки после лимфодренирующих вмешательств, не выявило достоверных различий между группами: средний диаметр селезеночной вены составил 1,27±0,12см, 1,33±0,08см, 1,25±0,12см; средняя скорость кровотока в селезеночной вене 13,41±0,89см/сек, 13,47±0,56см/сек, 13,1±0,93см/сек; средний объемный кровоток в селезеночной вене
1039,9±218,9мл/мин, 1125,97±104,2ммл/мин, 968,5±140,24мл/мин; средний диаметр воротной вены 1,26±0,13см, 1,41±0,16см; 1,28±0,15см, средняя скорость кровотока в воротной вене 18,7±1,21см/сек, 17,23±0,06см/сек; 17,49±0,83см/сек; средний объемный кровоток в воротной вене 1428,4±327,9мл/мин, 1687,9±421,5мл/мин, 1386,57±359,3мл/мин в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно.
Часть больных, перенесших ЛДО, в сроки от 1 до 4 месяцев после операции была оперирована повторно. После формирования ЛВА были оперированы 14 пациентов (23,7%), в четырех случаях (6,8%) были выполнены операции разобщения в комбинации с гепатофренопексией. Остальным пациентам были выполнены паллиативные вмешательства (о. Рюотта, микроперитонеостомия, гастротомия с прошиванием вен кардии) в связи с прогрессированием заболевания или появлением осложнений. После дуктолиза ГЛП были оперированы 3 больных (16,7%), в двух случаях была наложена микроперитонеостома, в одном - выполнена гастротомия с прошиванием вен. После ПДА ГЛП были оперированы 6 больных (42,8%), в трех случаях удалось выполнить разобщение желудочно-селезеночного кровотока, по одному разу были выполнены операция Рюотта, микроперитонеостомия и гастротомия.
ВЫВОДЫ
1. Дуктолиз терминального отдела грудного лимфатического протока в сроки до 2-х месяцев после операции в 72,2% случаев оказывает позитивный лимфодренирующий эффект у больных циррозом печени на фоне отечно-асцитического синдрома и активации процесса в печени, способствуя купированию мезенхимального воспаления в печени, стабилизации или регрессу отечно-асцитического синдрома, восстановлению диуретиковосприимчивости асцита.
2. Перидуктальное армирование терминального отдела грудного лимфатического протока спиралевидным имплантатом из никелида титана (с полиуретановым покрытием междувитковых промежутков) потенцирует эффект дуктолиза ГЛП, позволяя у 42,8% больных достичь более длительного (до 3-4 месяцев) позитивного результата и эффективно подготовить больных циррозом печени к абдоминальному вмешательству.
3. Показанием к перидуктальному армированию терминального отдела ГЛП является невозможность формирования прямого лимфовенозного соустья.
Список литературы:
1. А.Е.Борисов, Г.Н.Андреев, В.П.Земляной, Н.А.Борисова, В.А.Кащенко. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени.// Санкт-Петербург 2000г., ст. 105-126.
2. Д.С.Бекиров, Г.Н.Андреев, В.Л.Любинский, Б.В.Жангалов, Р.В.Кадырбаев, Е.В.Девятко. Влияние лимфовенозного анастомоза на гомеостаз у больных циррозом печени. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии.- Алма-Аты 1993г., ст.107-113.
3. Р.В.Кадырбаев, Г.Н. Андреев, А.С.Ибадильдин, Г.И.Трипольская, Б.Б.Жангалов. Лимфо-венозный анастомоз в комплексном лечении холестатических гепатитов различного генеза. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. - Алма-Аты 1993г., ст. 127-130.9
4. Е.В.Чесноков, Э.А.Кашуба. Хронические гепатиты и циррозы печени вирусной этиологии. // Тюмень 2000г.
5. С.П.Чикотеев, А.Н.Плеханов. Очерки хирургии печени и поджелудочной железы. Печеночная недостаточность.// Иркутск 2002г. ст.176-184.
