CC BY
168
УДК 611.42:616-053.2
О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Лимфаденопатии в педиатрической практике
Контактная информация
Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-390-11-12, e-mail: pdb-fp@yandex.ru
Цель исследования — представить сведения об основных причинах возникновения лимфаденопатий у детей, этапах проведения дифференциально-диагностического поиска, вызывающих существенные затруднения у педиатра при постановке диагноза и определении тактики ведения пациента.
Материал и методы. Анализ литературных источников по теме лимфаденопатии у детей, особенностей клинических проявлений при неопухолевой и опухолевой этиологии процесса, подходов к дифференциальной диагностике.
Результаты. В статье приведены общие сведения об этиологии, классификации характерной клинической симптоматике лимфоаденопатий у детей, необходимые врачу-педиатру для определения тактики наблюдения пациента с данной патологией.
Выводы. Для своевременной постановки диагноза ребенку с лимфаденопатией педиатру необходимы информированность по обширному спектру нозологий и внимание к каждой детали анамнеза, клинической картины и данным лабора-торно-инструментального обследования, так как от этого зависит не только эффективность лечения, но и прогноз для жизни пациента.
Ключевые слова: дети, лимфаденопатии, лимфатические узлы, диагностика.
(Для цитирования: Пикуза О.И., Самороднова Е.А. Лимфаденопатии в педиатрической практике. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 63-68)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-63-68
O.I. PIKUSA, E.A. SAMORODNOVA
Kazan State Medical University, Kazan
Lymphadenopathies in pediatric practice
Contact details:
Pikusa O.I. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases and Faculty Pediatrics Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan 420012, tel.: +7-917-390-11-12, e-mail: pdb-fp@yandex.ru
The purpose — to present the information on the main causes of lymphadenopathies in children and the stages of differential-diagnostic search which complicate diagnosing and determining the treatment tactics.
Material and methods. Analysis of literature data on lymphadenopathies in children, features of clinical manifestations under tumorous and non-tumorous etiology of the disease, and approaches to differential diagnostics.
Results. The article presents the general information on etiology and classification of the characteristic clinical symptoms of lymphadenopathies in children, which are necessary for a pediatrician to determining the treatment tactics of a patient with this pathology.
Conclusion. For duly diagnosing a child with lymphadenopathy, a pediatrician should be aware of a wide range of nosologies and be attentive to any detail of the case history, clinical picture and laboratory examination data, as it may influence not only the treatment efficiency but even life forecast for the patient.
Key words: children, lymphadenopathies, glands, diagnostics.
(For citation: Pikusa O.I., Samorodnova E.A. Lymphadenopathies in pediatric practice. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 63-68)
Лимфатическая система выполняет огромную функциональную нагрузку в поддержании гомео-стаза, иммунных, обменных, транспортных процессах в организме ребенка. Периферические лимфатические узлы (Лу) представляют одну из наиболее значимых ее частей, к тому же доступ-
ную для обследования при проведении объективного осмотра. Поэтому выявление изменения числа и размеров ЛУ при пальпации в одной и более анатомических группа хрегистрируется в значительном числе случаев при широком круге инфекционных и неинфекционных заболеваний как с острым, так
и хроническим течением. Этот симптом обозначается термином «лимфаденопатия» (ЛАП) и всегда требует уточнения причины возникновения [1-8].
Такой пристальный интерес со стороны педиатров, хирургов, гематологов, онкологов и врачей других специальностей объясняется крайней неоднозначностью этого симптома. С одной стороны лАп фиксируется практически у 80% пациентов детского и подросткового возраста, являясь в основном реакцией иммунной системы на внедрение патогена, однако в ряде случаев это проявление тяжелых жизнеугрожающих онкологических и онкогематологических заболеваний. Поэтому сведения о этиопатогенезе ЛАП, знания о физиологических параметрах лимфатических узлов у детей различных возрастных групп являются определяющими для составления диагностического алгоритма и тактики наблюдения пациента с подобной клинической картиной [3-10].
Периферические лимфатические узлы у здоровых детей
Количество групп, размеры и консистенция ЛУ, пальпируемых в норме, варьируют в зависимости от возраста вследствие анатомо-физиологических особенностей их строения: небольшие размеры, тонкость капсулы и незрелость стромы ЛУ, а также хорошее развитие подкожной клетчатки. В норме из всех периферических лимфузлов у здоровых детей доступны пальпации, как правило, шейные, подмышечные и паховые размером не более 1,6 см.
В неонатальном периоде удается обнаружить ЛУ размером более 3 мм лишь в трети случаев и в основном в паховой области, у грудных детей они обнаруживаются уже у половины осмотренных, чаще в шейных группах. В раннем и дошкольном возрасте в норме могут пальпироваться единичные шейные, подчелюстные, затылочные и заушные ЛУ, а у школьников — подчелюстные и шейные. Кроме того, ключевым показателем для решения вопроса о норме или патологии являются размеры пальпируемых лимфузлов. Так, у новорожденных они должны быть не более 1 см, у грудных детей — до 1,6 см, а с учетом анатомической группы увеличением считается размер более 1 см для шейных и подмышечных ЛУ, для паховой группы более 1,5 см [1-3, 11, 12].
В случаях, когда у ребенка ЛУ пальпируются в большем количестве групп, отмечается их увеличение и/или изменение консистенции, вне зависимости от природы данных изменений принято говорить о лимфаденопатии [1, 2].
Основные критерии и термины при описании клинической картины ЛАП:
- размер пальпируемого ЛУ: понятие нормативных параметров достаточно относительно, так как зависит от возраста пациента, региона проживания и др. Лимфатические узлы обнаруживают чаще в детском возрасте, чем у взрослых, так как именно тогда происходит «знакомство» иммунной системы с инфекционными и неинфекционными антигенами. У взрослых пациентов за норму принято считать размер ЛУ не более 1,0-1,5 см [1, 2];
- консистенция: у здоровых детей пальпируемые ЛУ обычно мягкоэластической консистенции. Мягкая консистенция характерна для инфекционного воспаления, а появление флюктуации наблюдается при нагноении ЛУ (гнойном лимфадените). Плотные и даже каменистые на ощупь узлы могут
быть признаком опухолевого или метастатического процесса [1-3, 8];
- количество: единичные — при пальпации в группе менее 3 узлов, множественные — более 3 пальпируемых ЛУ в одной топографической группе;
- подвижность (спаянность): отношение ЛУ между собой и окружающими тканями. Спаянность может наблюдаться как при неопухолевой патологии (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли и метастазирование;
- болезненность: выраженный болевой синдром наиболее часто регистрируют при воспалительном поражении (в том числе гнойном) ЛУ, а также может быть связан с некрозом или кровоизлиянием в него. В остальных случаях при пальпации болезненность практически отсутствует. Отсутствие или наличие этого симптома не исключает опухолевого характера процесса [1-3].
Лимфаденит — увеличение лимфатического узла вследствие развития воспаления непосредственно в лимфоидной ткани при попадании возбудителя или иных неинфекционных агентов в сам узел.
• Реактивная гиперплазия лимфатического узла — увеличение ЛУ при аутоиммунных заболеваниях, генерализованной инфекции, реакции на удаленный очаг инфекции [1, 2].
• Конституциональная лимфаденопатия — характеризуется длительным течением ЛАП, чаще наблюдается в детском возрасте и значительно реже у взрослых-астеников.
• Незначимая лимфаденопатия — увеличение ЛУ подчелюстных и/или паховых групп у лиц детского и молодого возраста из-за их близости к «входным воротам» инфекций, которые протекают в основном субклинически [1, 2].
• Остаточная лимфаденопатия — изменение параметров лимфатического узла вследствие перенесенного лимфаденита, может носить как локальной, так и генерализованный характер [1, 2].
• Регионарная лимфаденопатия — увеличение одной или нескольких соседних групп ЛУ, расположенных в непосредственной близости от фиксированного очага инфекции.
• Локальная лимфаденопатия — увеличение одной или нескольких групп ЛУ в одной или двух смежных анатомических зонах [1, 2].
• Генерализованная лимфаденопатия — это увеличение размеров одного или нескольких ЛУ в нескольких анатомически отдаленных группах или сочетание увеличения ЛУ в одной группе с увеличением внутригрудных / внутрибрюшных лимфатических узлов [1-3].
Этиология лимфаденопатий очень разнообразна, включает как инфекции, так и иммунопатологические состояния, онкологическую и наследственную патологию. В табл. 1 представлены наиболее вероятные причины развития этого состояния. Важным является тот факт, что этиологический спектр локальной и генерализованной ЛАП кардинально отличаются. Так, при генерализованной лАп вероятность диагностики опухолевого процесса составляет практически 90%, тогда как при локальной форме — неопухолевые процессы выявляются в 52% случаев [1-3, 8].
С патоморфологической точки зрения увеличение ЛУ может быть связано со следующими изменениями:
1) реактивный характер: увеличение числа лимфоцитов и макрофагов в ЛУ при развитии иммунного
ответа на антиген или инфильтрация воспалительными клетками при непосредственном внедрении инфекции в ЛУ и развитии лимфаденита;
2) пролиферация in situ — наличие субстрата опухоли лимфоидной и гемопоэтической ткани;
3) инфильтрация ЛУ метастатическими злокачественными клетками;
4) инфильтрация макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при болезнях накопления [1, 2, 11-15].
Современная классификация лимфаденопатий представлена в табл. 2 и включает сведения об этиологии, распространенности, длительности и характере течения процесса [1, 2].
Однако самым важным и сложным вследствие неспецифичности клинической картины ЛАП является проведение дифференциальной диагностики, особенно при первичном осмотре, когда вся ответственность за постановку диагноза ложится на врача первичного звена, от знаний которого об основных причинах увеличения ЛУ зависит подчас жизнь пациента.
Поэтому, приступая к диагностическому поиску, надо быть готовым к любому заболеванию! [1-17].
В Национальных клинических рекомендациях по диагностике лимфаденопатий (2018), разработанных на основе отечественного и зарубежного опыта, предложен протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий, включающий несколько этапов.
На первом этапе диагностики (рис. 1) необходимо собрать и уточнить жалобы и данные анамнеза (жизни, заболевания, эпиданамнеза), провести объективное обследование пациента.
Полученные сведения необходимо тщательно проанализировать для уточнения, прежде всего, распространенности ЛАП (локальная или генерализованная), а также наличия или отсутствия сопутствующих симптомов интоксикации (фебриль-ная лихорадка более 3 дней, вялость, повышенная утомляемость) и /или признаков системной патологии (боли в суставах и мышцах, ночные про-фузные поты, значительная потеря массы тела за последние полгода), локального изменения мягких тканей (отек, покраснение, болезненность) [1].
При анализе анамнеза пациента необходимо установить длительность существования симптоматики, по возможности выявить события, спровоцировавшие ЛАП (инфекции, лекарственные препараты, выезд в эндемические очаги малярии, туляремии и т. п.). Важной в диагностическом поиске является динамика клинической картины и жалоб в плане изменения размеров ЛУ и выраженности болевого синдрома. Так, быстрое увеличение размеров ЛУ в течение нескольких недель, а затем купирование симптоматики характерны для инфекционных лимфаденитов, тогда как при онкологической и онкогематологической патологии отмечается длительная ЛАП с постепенным ростом ЛУ [1-3].
При объективном осмотре обязательно должны быть оценены параметры физического развития пациента, температуры тела, состояния кожи и видимых слизистых для выявления признаков воспалительной реакции, а также патологические высыпаний и образований [1-3].
При исследовании периферических ЛУ с помощью пальпации уточняют размеры, количество, консистенция, устанавливают наличие болезненности, спаянности с окружающими тканями.
Для удобства оценки воспалительной реакции со стороны ЛУ выделяют 3 степени: I степень — от 0,5 до 1,5 см в диаметре; II степень — от 1,5 до 2,5 см в диаметре; Ill степень — от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше [4, 11].
Важно помнить как основные физиологические параметры: в норме во всех возрастных группах пальпируются шейные, подмышечные и паховые ЛУ (до 1 см и 1,5 см соответственно), так и наиболее типичные патологические проявления, позволяющие направить диагностический поиск [1,2,4,11].
Так, на неопухолевый генез ЛАП указывают:
- единичные, подвижные, неуплотненные ЛУ;
- выраженная воспалительная реакция окружающих мягких тканей при лимфадените, а в ряде случаев и флюктуация ЛУ или конгломерата, указывающая на абсцесс;
- сопутствующие признаки поражения ротоглотки (гиперемия, наложения на миндалинах), а также травматических повреждений тканей или локального воспаления в зоне дренирования ЛУ.
Об опухолевой этиологии ЛАП следует подумать при:
- обнаружении плотных, размером более 3 см, спаянных между собой и окружающими тканями, безболезненных при пальпации ЛУ;
- сопутствующей гепатоспленомегалии;
- генерализованном характере ЛАП;
- изменении со стороны кожных покровов: бледность, иктеричность, наличие сыпей, прежде всего геморрагического характера [1-3, 8].
Важное клиническое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет локализация Лап, так как увеличение определенных анатомических групп лУ типично для конкретного круга патологических состояний:
• затылочные: трихофития и микроспория, педикулез, себорейный дерматит, краснуха, ВИЧ-инфекция, другие локальные инфекции и опухоли;
• сосцевидные: локальные инфекции, отит, мастоидит, заболевания волосистой части головы, краснуха;
• околоушные: конъюнктивиты, локальные инфекции, окулогландулярный синдром Парино;
• подчелюстные: инфекции полости рта, уха, синусов, носоглотки, головы и шеи;
• подбородочные: локальные инфекции, а также инфекции, вызванные вирусом р — Бар, цитомега-ловирусом или токсоплазмами;
• переднешейные: локальные инфекции, фарингит, краснуха;
• заднешейные: локальные инфекции, монону-клеозоподобный синдром, туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз, опухоли головы и шеи;
• надключичные справа опухоли легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, забрюшин-ного пространства;
• надключичные слева («Вирховская железа») лимфомы, опухоли грудной клетки, забрюшинного пространства, бактериальные и грибковые инфекции;
• подмышечные: локальные инфекции, барто-неллез, опухоли молочной железы, лимфомы, силиконовый трансплантат, меланома;
• локтевые: локальные инфекции, лимфомы, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис;
• паховые: инфекция ног и стоп, герпетические инфекции, гонорея, сифилис, шанкроид, венерическая гранулема, лимфомы, опухоли таза, и гениталий, урогенитальные инфекции;
Таблица 1. Причины лимфаденопатии у детей [Твист С., Линк М., 2002] [13] Table 1. Causes of lymphadenopathy in children [C. Twist, M. Link] [13]
Инфекционные заболевания Бактериальные: Staphylococcus aureus, р-гемолитический стрептококк группы А, бактерии рода Brucella, Francisella tularensis, Bartonella henselae Вирусные: инфекционный мононуклеоз (Эпштейна — Барр вирус — ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь (Polynosa morbillarum) Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии Протозойные: токсоплазма, малярия Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез
Аутоиммунные заболевания Ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь
Иммунодефицитные состояния Хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии лейкоцитов
Поствакцинальные БЦЖ и др.
Медикаментозные Противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, противотуберкулезные препараты (изониазид)
Злокачественные опухоли Лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)
Болезни накопления Болезнь Нимана — Пика, болезнь Гоше
Гистиоцитозы Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Ро-заи — Дорфмана)
Другие Саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Кастлемана, болезнь Кикучи
• подколенные: локальные инфекции [1, 2]. Следует помнить, что при проведении физи-кального обследования лимфатической системы возможны ошибки (табл. 3) и выявленное пальпируемое образование может быть не лимфоидной природы [1, 2].
В некоторых случаях диагноз становится очевидном уже на первом этапе, например ЛАП при острых респираторных инфекциях, локальные воспалительные процессы кожи и мягких тканей, хронический тонзиллит, но в большинстве случаев необходимо дополнить его назначением дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования (второй этап)[1-3].
Из методов лабораторной диагностики обязательными являются общеклинические анализы крови (с лейкоформулой) и мочи, развернутый биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, электрофорез глобулинов, билирубин общий и его фракции, активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, Y-глютамилтранспептидазы, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза); серологические тесты на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С [1-3, 8, 17].
В дальнейшем при подозрении на инфекционную природу ЛАП могут быть назначены дополнительные лабораторные исследования: серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной ин-
Таблица 2. Классификация лимфаденопатий согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике лимфаденопатий, 2018 [1, 2]
Table 2. Classification of lymphadenopathies according to National clinical guidelines for the diagnosis of lymphadenopathies, 2018 [1, 2]
Этиология ЛАП Опухолевые ЛАП Неопухолевые ЛАП
Распространенность процесса Локальная форма (увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях) Генерализованная форма (увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах)
Длительность течения До 2 месяцев(непродолжительная) Более 2 месяцев (затяжная)
Характер течения Острый Хронический Рецидивирующий
Рисунок 1. Алгоритм первичной диагностики пациентов с ЛАП согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике лимфаденопатий [1, 2]
Figure 1. Algpythm of primary diagnostics of patients with lymphadenopathies according to National clinical guidelines for the diagnosis of lymphadenopathies [1, 2]
фекции (антитела и ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барр, вируса простого герпеса 1, 2 типов); серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины), бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний; проба Манту, количественный ИФА на антитела против туберкулеза; специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного артрита; иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи [1-3, 8].
Для выявления вовлечения в процесс внутрипо-лостных ЛУ требуется проведение ультразвукового исследования; компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза [1-3].
Пациент должен быть обязательно осмотрен инфекционистом, отоларингологом и онкологом, а также при наличии соответствующей сопутствующей симптоматики фтизиатром, гинекологом, дерматовенерологом, ревматологом [1-3, 17].
Лимфатические узлы Состояния, сопровождающие симптомом локального пальпируемого образования
Шейная и затылочная область боковые и срединные кисты шеи; паротиты; извитость (кинкинг-синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация); поствоспалительные и посттравматические изменения грудино-ключично-сосце-видной мышцы в виде оссификации, склерозирования и уплотнения ее части; меганофиз VII шейного позвонка (шейные ребра — ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя); уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров
Подмышечная область добавочная долька молочной железы; гидраденит; привычный вывих плечевого сустава.
Паховая область паховая грыжа
Таблица 3. Симптом пальпируемого образования (возможные ошибки при диагностике ЛАП) [1-3]
Table 3. Symptom of a palpable neoplasm (probable errors when diagnosing lymphadenopathies) [1-3]
Если после второго этапа диагноз остается неясным, то необходима консультация гематолога / онколога или госпитализация в специализированное учреждение соответствующего профиля, где будет проводиться третий этап диагностики с выполнением биопсии лимфатических узлов [1, 2].
Из других симптомов, являющихся показаниями к биопсии при ЛАП, следует выделить:
• подозрение на онкологическое заболевание (лейкозы, метастазирование);
• ЛАП неясного генеза, регистрируемая в течение 1-1,5 месяцев, несмотря на проводимую антибактериальную терапию;
• ЛУ размером более 2,5 см;
• увеличение надключичных ЛУ;
• увеличенные внутригрудные / внутрибрюшные ЛУ и изменения органов грудной клетки по рентгенологическим данным;
• системные симптомы интоксикации: лихорадка, потеря веса, ночная потливость, боли в суставах;
• гепатоспленомегалия;
• изменения в анализах крови: анемия в сочетании с лейкопенией, панцитопения, длительное повышение белков острой фазы воспаления [1-3, 17].
Таким образом, проблема лимфаденопатий у детей является актуальной и сложной как для педиатров, так и для врачей других специальностей. В большинстве случаев ЛАП имеет доброкачественное течение и обусловлено развитием локальных или системных инфекционных процессов. Тем не менее, учитывая сходный характер клинических проявлений опухолевых и неопухолевых процессов, требуется обязательное проведение дифференциальной диагностики для своевременного выявления пациентов, имеющих высокий риск наличия опухоли, так как от этого зависит не только эффективность лечения, но и прогноз для жизни пациента.
Пикуза О.И.
https://orcid.org/0000-0001-5332-8630
Cамороднова Е.А.
https://orcid.org/0000-0003-2668-3746
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальные клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий, 2018. — URL: https://npngo.ru/uploads/media_ document/281/1f167737-5f09-47d7-a25b-c43b0cfe916e.pdf
2. Клинические рекомендации «Лимфаденопатии у взрослых», 2014 (Национальное гематологическое общество). — URL: https:// docplayer.ru/113748510-Limfadenopatii-u-vzroslyh.html
3. Наумова А.С., Тиганова О.А., Ильенко Л.И. Периферическая лимфаденопатия у детей: взгляд онколога // Московская медицина. — 2020. — № 1 (35). — С. 57-63.
4. Миранович С.И., Черченко Н.Н., Глинник А.В., Самсонов С.В. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий челюстно-ли-цевой области // Современная стоматология. — 2018. — № 1. — С. 9-14.
5. Терещенко С.Ю. енерализованная лимфаденопатия инфекционной этиологии у детей: вопросы дифференциальной диагностики // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. —
2013. — Т. 21, № 3. — С. 129-133.
6. Терещенко С.Ю. Периферическая лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика // Consilium Medicum, Педиатрия. — 2011. — № 4. — С. 54-59.
7. Мишин К.И., Налётов А.А. Лимфаденопатии у детей: дифференциальная диагностика // Академический журнал Западной Сибири. — 2019. — Т. 15, № 5 (82). — С. 46-48.
8. Ожегов А.М. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей // Практическая медицина. — 2013. — № 6 (75). — С. 49-58.
9. Mohseni S., Shojaiefard A., Khorgami Z., Alinejad S., Ghorbani A., Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools // Iran J Med Sci. — 2014 Mar. — Vol. 39 (2). — P. 158-170.
10. King D., Ramachandra J., Yeomanson D. Lymphadenopathy in children: refer or reassure? // Arch Dis Child Educ Pract Ed. —
2014. — Vol. 99. — P. 101-110.
11. Шаманская Т.В., Качанов Д.Ю. Лимфаденопатии у детей // Практика педиатра. — 2008. — № 3. — С. 54-58.
12. Locke R., Comfort R., Kubba H. When does an enlarged cervical lymph node in a child need excision? A systematic review // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. — 2014. — Vol. 78 (3). — P. 393-401.
13. Twist C.J., Link M.P. Assessment of lymphadenopathy in children // Pediatr Clin North Am. — 2002. — Vol. 49. — P. 1009-1025.
14. Gaddey H.L., Riegel A.M. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis // Am Fam Physician. — 2016. — Vol. 94 (11). — P. 896-903.
15. Nield L.S., Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate // Clin Pediatr. — 2004. — Vol. 43. — P. 25-33.
16. Sahai S. Lymphadenopathy // Pediatrics in Rev. — 2013. — Vol. 34. — P. 216.
17. Меликян А.Л. Алгоритмы диагностики лимфаденопатий. Программное лечение заболеваний системы крови / под ред. В.Г. Савченко. — М., 2012. — С. 417-152.
