CC BY
1922. Hackx M., Bankier A. A., Gevenois P. A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: CT Quantification of Airways Disease // Radiology. - 2012. - Vol. 265, N 1. - Р. 34-48.
23. Laryngeal penetration and aspiration in individuals with stable COPD / L. Cvejic [et al.] // Respirology. - 2011. -Vol. 16, N 2. - Р. 269-275.
24. Lee S. Y., Petznick A., Tong L. Associations of systemic diseases, smoking and contact lens wear with severity of dry eye // Ophthalmic Physiol. Opt. - 2012. - Vol. 7. - N 2. - Р. 92-101.
25. Oxygen desaturation during a 6 min walk test is a sign of nocturnal hypoxemia // A. S. Scott Can. Respir. J. - 2011. -Vol. 18, N 6. - Р. 333-337.
26. Prediction of the Clinical Course of COPD using the new GOLD Classification A Study of the General Population / Р. Lange [et al.] //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 86, N 5. - Р. 642-649.
27. Prevalence and associated factors of oropharyngeal side effects in users of inhaled corticosteroids in a real-life setting / М. Molimard [et al.] // J. Aerosol. Med. Pulm. Drug Deliv. - 2010. - Vol. 23, N 2. - Р. 91-95.
28. Serum cotinine level and incident hearing loss: a case-control study / D. M. Nondahl [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 130, N 11. - Р. 1260-1264.
29. Wipfli H., Samet J. M. Global economic and health benefits of tobacco control: part 1 // Clin. Pharmacol. Ther. -2009. - Vol.86, N 3. - Р. 263-271.
30. Yonekawa H. A clinical study of Reinke's edema / Auris Nasus Larynx. - 1988. - Vol. 15, N 1. - Р. 57-78.
Гилифанов Евгений Альбертович - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Тихоокеанского ГМУ. 690002, Владивосток, пр. Острякова, д. 2; тел.: 8-4232-28-37-27, 8-914-705-76-10, 8-914-791-67-70, e-mail: gilifanov@mail.ru
Невзорова Вера Афанасьевна - докт. мед. наук, профессор, проректор по научной работе Тихоокеанского ГМУ. 690002, Владивосток, пр. Острякова, д. 2; тел.: 8-4232-45-17-02, e-mail: VGMU.nauka@mail.ru
УДК: 616.28-072:616.283.1-089.843
ЛИКВОРЕЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЕ
М. О. Данилевич1, А. С. Киселев2, И. В. Яковенко1 CEREBROSPINAL FLUID LEAK ASSOCIATED WITH SEVERE CRANIOMAXILLOFACIAL TRAUMA
M. O. Danilevich, A. S. Kiselev, I. V. Yakovenko
1 ФГБУ «Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова», Санкт-Петербург
(Директор - проф. И. В. Яковенко)
2 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
Тяжелая черепно-лицевая травма сопровождается переломом основания черепа и ликвореей более чем в 80% случаев. Характер повреждения структур основания черепа зависит от механизма повреждения. В статье описывается опыт лечения пострадавших с краниофациальными переломами и ликво-реей.
Ключевые слова: ликворея, черепно-лицевая травма.
Библиография: 31 источник.
Severe craniofacial trauma leads to fracture of the skull base and cerebrospinal fluid leaks in more than 80% of cases. Pattern of the skull base fracture is dependented from the mechanism of injury. The paper describe the experience of management patients with craniofacial fractures and cerebrospinal fluid leaks.
Key words: сerebrospinal fluid leak, craniomaxillofacial trauma.
Bibliography: 31 sourses.
Черепно-лицевая травма характеризуется многообразием вариантов переломов костных структур верхней и средней зон лица, при которых наблюдаются повреждение основания черепа и развитие сообщения между интракраниаль-ным пространством и полостью носа. Частота
ликвореи в остром периоде черепно-лицевой травмы по данным литературы колеблется от 12 до 90%, что определяется значительным разнообразием исследуемых групп и характеристиками ликвореи в каждом исследовании [1, 3, 5, 6, 8, 25, 31].
Изучение переломов основания черепа и посттравматической ликвореи остается актуальным в связи с высоким уровнем гнойных осложнений, которые являются причиной смертности и инвалидизации пострадавших. В большинстве работ рассматриваются вопросы:
- каков риск менингита при различных вариантах повреждений;
- следует ли назначать профилактические антибиотики;
- какой вариант лечения выбрать при конкретном повреждении;
- насколько высок риск развития персистиру-ющей ликвореи;
- каковы сроки и методы ее оперативного лечения [1, 5, 9, 10, 12, 22, 23].
Клинические проявления и методы диагностики хорошо описаны. Клиническое обследование пострадавших, подтвержденное риноскопией, выявляет истечение жидкости из носовых ходов или наружного слухового прохода. Лабораторные методы диагностики определяют уровень глюкозы в отделяемом из носовых ходов, но ограничены в связи с низкой специфичностью и трудностью сбора отделяемого. Лабораторным подтверждением ликвореи является определение бета-2-трансферина в отделяемом из носа. Фракция этого белка была выделена при электрофорезе в спинномозговой жидкости в 1997 г. О. Н. Мешшап [11].
Повреждение основания черепа, которое может являться местом истечения ликвора, хорошо визуализируется при высокоразрешающей компьютерной томографии с шириной шага 1 мм. Диагностическая ценность этого метода не менее 93% [2, 3, 7, 9, 13, 22, 30, 31].
Абсолютным признаком повреждения твердой мозговой оболочки является пневмоцефалия, которая может быть выявлена при первичном исследовании. По данным компьютерной томографии определяется и наиболее вероятный источник истечения ликвора: лобная пазуха, ситовидная пластинка или клиновидная пазуха, пирамида височной кости. Травматическая ликворея начинается в первые 48 ч после травмы и в 95% - в течение первых 3 месяцев [28]. Риноликворея в острой фазе травмы отмечена более чем у 39% пациентов с переломом основания черепа [29].
Отсроченная ликворея может быть результатом сокращения раны и формирования рубцов, некрозом костных краев перелома или мягких тканей, деваскуляризации тканей, увеличения интракраниального давления. Наиболее частые места для развития посттравматического ликвор-ного свища - клиновидная пазуха (30%), лобная пазуха (30%), решетчатая кость - ситовидная пластина (23%). При переломе височной кости
ликворея может быть представлена как отореей, так и назореей вследствие истечения ликвора через евстахиеву трубу при интактной барабанной перепонке [17, 21, 22, 27]. Персистирующая лик-ворея из основания черепа в области передней черепной ямки наиболее часто встречается в области средних и задних отделов в связи с плотным прилежанием твердой мозговой оболочки к основанию черепа в этом области.
Риск рецидивирующего менингита при посттравматической ликворее расценивается от 12,5 до 50% с 29,4% неврологических осложнений. M. S. Eljamel и P. M. Foy [19] сообщают о 30,6% риска менингита до хирургического лечения и 1,3% риска в день в первые 2 недели после травмы, 7,4% в неделю в течение первого месяца, кумулятивный риск 85% на протяжении первых 10 лет. J. W. Clemenza, S. I. Kaltman, D. L. Diamond наблюдали развитие менингита при консервативном лечении в 9,4% случаев и в 2,9% - при хирургическом лечении, кроме того, в 10,4% случаев, осложнившихся менингитом, - при профилактическом лечении антибиотиками. Единого мнения о проведении профилактики менингита антибиотиками нет [4, 9, 15, 17, 23].
Переломы основания черепа состоят из множества вариантов, и идентификация типа повреждения определяет возможную эффективность консервативного лечения и вероятность хирургического. Передняя черепная ямка (ПЧЯ) состоит из ряда сегментов с различными степенями жесткости и положениями по отношению к горизонтальной плоскости и с разной близостью к различным по форме отделам субарахноидаль-ных пространств и, как следствие этого, подвергается различным воздействиям локального давления и потока ликвора [18]. На этом принципе несколько групп исследователей предложили классификации, которые позволяют более точно определить локализацию и понять взаимосвязь между специфическим вариантом перелома и риском развития фистулы. Также определена связь между локализацией и размером перелома основания черепа и интракраниальной инфекцией. D. E. Sacas et al. классифицировал переломы ПЧЯ на 4 типа, J. Fain - на 5, G. Madhusudan [et. al.] -на 3 с дополнительным разделением на медиальный и фронтальный варианты, F. Burstein - на 3 типа - центральный, односторонний, билатеральный, J. Raveh разделил переломы в горизонтальной плоскости — переломы основания черепа за счет перелома средних отделов лица и с вовлечением лобной кости и лобных пазух [9, 14, 18, 20, 24, 26].
Переломы основания черепа при сочетанных повреждениях могут распространяться на несколько отделов в различных сочетаниях, в некоторых исследованиях выделенные варианты
переломов оцениваются с точки зрения вероятности развития фистулы, частоты воспалительных осложнений, тактики лечения, времени и объема хирургического лечения.
Цель работы. Анализ особенностей течения травматической болезни и результатов лечения пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой с переломом основания черепа, сопровождающейся ликвореей.
Пациенты и методы. В период с 1998 по 2011 г. в отделении сочетанной черепно-лице-вой травмы Александровской больницы Санкт-Петербурга пролечено более 16 тысяч пострадавших, из них 5,57% (938 пострадавших) составили больные с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой. Большинство пострадавших - 78,14% -были госпитализированы в течение первых суток от момента получения травмы.
Этиологическими причинами в 56,37% случаев являлась криминальная травма, в 36,59% -ДТП, в 1,9% - падение с высоты, в 5,15% - повреждения производственными механизмами, ранения острыми предметами и т. п.
Диагностика черепно-лицевых повреждений в остром периоде травмы состояла из клинико-неврологической оценки состояния пострадавших, оториноларингологического и офтальмологического обследования и рентгенологических методов исследования: компьютерной томографии и спиральной компьютерной томографии с 16-детекторной мультисрезовой системой сканирования с обработкой изображения в программе Vitrea 2.
На момент госпитализации ликворея по клиническим данным наблюдалась у 610 (66,14%), из них назоликворея отмечена у 576 (61,40%) пострадавших, отоликворея - у 21 (2,23%), назоото-ликворея - у 23 (2,45%).
Анализ повреждений черепа, головного мозга и лицевого черепа позволил выделить 2 группы повреждений, различающихся по механизму травмы - основному направлению вектора силы травматического воздействия (рис. 1).
Центральный механизм травмы: направление силы травматического воздействия в средних отделах лица, при этом наблюдается повреждение лобно-назоэтмоидального комплекса различной степени выраженности. В эту группу отнесено 294 пострадавших, у которых наблюдались повреждения средней зоны лица, стенок лобной пазухи, центральных отделов лобной кости. Назоликворея с первых часов после получения травмы наблюдалась в 84,69% вследствие повреждения передних отделов передней черепной ямки (стенки лобной пазухи, передние отделы ситовидной пластины), повреждения головного мозга выявлены в 39,82% случаев (рис. 2). Закрытие дефектов основания черепа, пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) в местах разрывов местными тканями проводились в рамках первичного реконструктивного хирургического вмешательства.
Латеро-медиальный механизм травмы: результат травматического воздействия в латеральные отделы лобной области, наружные отделы края глазницы, скуловую область. Повреждения основания черепа более обширные, включают в себя латеральные отделы лобной пазухи, верхнюю стенку орбиты и распространяются на глубокие отделы передней черепной ямки - ситовидную пластину и стенки клиновидной пазухи. В эту группу отнесено 185 пострадавших. Назоликворея на момент госпитализации наблюдалась в 71,95% случаев и отоликворея - в 10,14%. Повреждения головного мозга в виде очагов ушиба и гематом составили 62,14%. Источниками ликвореи в первые дни после травмы являлись лобная пазуха, передние отделы ситовидной пластины. Разрывы оболочек мозга или их ущемление в области перелома стенок клиновидной пазухи либо глубоких отделов ситовидной пластины в ближайшем посттравматическом периоде тампонирует кровь, заполняющая полость клиновидной пазухи и клетки решетчатого лабиринта и прерывая истечение ликвора в остром периоде, оставляя опасность развития отсроченной или персистирующей лик-вореи (рис. 3).
Рис. 1. Центральный (а) и латеромедиальный (б) механизм черепно-лицевой
травмы.
Рис. 2. Центральный механизм травмы. Повреждение передних отделов ПЧЯ, ликворея, пневмоцефалия. Реконструктивное хирургическое лечение на 3 сутки от момента травмы, пластика ПЧЯ в рамках первичного
хирургического лечения.
Рис. 3. 2-х этапное хирургическое лечение пострадавшей с латеромедиальным механизмом травмы (1, 2). 1-й этап удаление внутримозговой и субдуральной гематомы (3), пластика видимых разрывов ТМО, через 3 недели сформировался свищ ситовидной пластины, произведена цистернография (4, 5). 2-й этап оперативного лечение-пластика основания черепа и закрытие дефекта свода черепа (6).
Рис. 4. Ликворный свищ в области ситовидной пластины, сформировавшийся через 3 недели после травмы. Трансназальное эндоскопическое закрытие ликворной фистулы.
Особенности повреждения основания черепа в зависимости от механизма травмы в значительной степени определяют тактику хирургического лечения, исходы травматической болезни и длительность наблюдения за пострадавшим в посттравматическом периоде.
Частота развития гнойно-воспалительных осложнений, включая менингит, преобладала в группе с центральным механизмом травмы и составила 12,67%, из них менингиты - 6,16%. Воспалительные осложнения развивались в течение первых 3 недель после получения травмы. При латеромедиальном механизме травмы воспалительные осложнения наблюдались в 10,73%, менингиты развились лишь в 3,97%.
В группе пациентов с центральным механизмом травмы закрытие сообщения полости черепа и околоносовых пазух достигнуто у всех пациентов, оперированных в остром периоде.
Развитие персистирующей ликвореи наблюдалось у 7 пациентов с латеромедиальным механизмом повреждения в период от 3 недель до 3 месяцев от момента получения травмы. В 1 случае - ликворная фистула располагалась на передней грани пирамиды височной кости, в остальных ликворный свищ формировался в глубоких
отделах передней черепной ямки. В случае, когда ликворный свищ локализовался на передней грани пирамиды височной кости, наблюдалось формирование абсцесса височной доли. Проведены удаление абсцесса, пластика ТМО и закрытие дефекта кости.
В другом наблюдении ликворная фистула сформировалась на границе средней и задней третей ситовидной пластины через 3 недели после получения травмы и оперативного лечения по поводу интракраниальной гематомы. После уточнения локализации ликворного свища методом спирально-томографической цистерно-графии проведено транскраниальное закрытие ликворного свища, одномоментное со вторым этапом реконструктивного лечения (рис. 3). У остальных 5 больных ликворные фистулы были обусловлены дефектами стенок клиновидной пазухи и задней трети крыши решетчатого лабиринта. Этим пациентам закрытие свища осуществляли трансназальными эндоскопичекими методами с использованием клеевых композиций и мышечных или жировых трансплантатов (рис. 4). Рецидив ликвореи, потребовавший повторного хирургического вмешательства, наблюдался у 1 пациента.
Выводы
Для определения тактики лечения черепно-лицевых повреждений необходим тщательный анализ механизма повреждения и структуры перелома основания черепа.
Выявление наиболее вероятного источника ликвореи и его сочетание с повреждением других отделов лица и головного мозга определяют выбор метода лечения.
Оперативное реконструктивное лечение краниофациальных повреждений в остром периоде травмы позволяет герметизировать повреждения передних отделов основания черепа.
Персистирующая ликворея наблюдается при переломе глубоких отделов передней черепной ямки, наиболее характерных для латеромедиальных повреждений.
Больные с латеромедиальным механизмом травмы требуют более длительного периода амбулаторного наблюдения в связи со сроками развития ликвореи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилов А. Г. Переломы основания черепа: клинические и прогностические аспекты / Доказательная нейро-травматология / Под ред. А. А. Потапова, Л. Б. Лихтермана, В. Л. Зельмана. - М.: Медицина, 2003. - С. 62-69.
2. Годков И. М., Левченко О. В. Посттравматическая базальная ликворея. Ч. 1. Диагностика // Нейрохирургия. -2012. - № 1. - С. 62-68.
3. Дерваль О. Н., Шагинян Д. А., Макаревич Д. А. Базальная ликвореи у больных с тяжелой краниофациальной травмой // Нейрохирургия. - 2011. - № 2. - С. 55-61.
4. Лившиц Л. Я. Профилактика и лечение гнойных осложнений переломов основания черепа, сопровождающихся ликвореей: сб. науч. работ. ЧМТ и ее осложнения. - Л., 1981. - С. 82-85.
5. Охлопков В. А., Потапов А. А. Посттравматическая базальная ликворея. Доказательная нейрохирургия. - М., 2002. - С. 282-312.
6. Педаченко Г. А., Путилин А. И. Хирургическое лечение больных с травматической назальной ликвореей // Нейрохирургия. - Киев, 1987. - Вып. 20. - С. 108-112.
7. Рентгеновская компьютерная томография челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой / А. З. Шалумов [ и др.] // Нейрохирургия. - 2009. - № 4. - С. 42-49.
8. Сочетанная ЧМТ / Клиническое руководство по ЧМТ / В. В. Лебедев [и др.]; под ред. А. Н. Коновалова. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 541-548.
9. Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management // Med. Patol. Oral. Cir. Bucal. - 2007. - Vol. 12 (5). - P. 397-400.
10. A management algorithm for cerebrospinal fluid leak associated with anterior skull base fractures: detailed clinical and radiological follow-up/ C. Sherif [et al.] // Neurosurg Rev. - 2012. - Vol. 35 (2).- P. 227-237.
11. A new method for identification of cerebrospinal fluid leakage/ O. H. Meurman [et.al.] // Acta Otolaryngol. -1979. - Vol. 87 (3-4). - P. 366-379.
12. Bernal-Sprekelsen M., Bleda-Vazquez C., Carrau R.L. Ascending meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks // Am. J. Rhinol. - 2000. - Vol. 14 (4). - Р. 257-259.
13. Beta-Trace protein test: new guidelanes for the reliable diagnosis of cerebrospinal fluid fistula/C.Meco [et al.] // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2003. - Vol. 129 (5). - P. 508-517.
14. Burstein F., Cohen S., Hudgins R. Frontobasilar trauma: classification and treatment // Plast. Reconstr. Surg. -1997. - Vol. 99 (5). - P. 1314-1321; discussion - P. 1322-1323.
15. Choi D. Spann R. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics // Br. J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 10 (6). - P. 571-576.
16. Citardi M. J., Fakhri S. Cerebrospinal fluid rhinorrhea cerebrospinal fluid rhinorrhea // Cummings Otolaryngology -Head. and Neck. Surgery. - 2010. - Vol. 1. - P. 785-796.
17. Clemenza J. W., Kalman S. I., Diamond D. L. Craniofacial trauma and cerebrospinal fluid leakage: a retrospective clinical study // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1995. - Vol. 53 (9). - Р. 1004-1007.
18. Compound anterior cranial base fractures: classification using computerized tomography scanning as a basis for selection of patients for dural repair / D. E. Sakas [et al.] // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 88 (3). - Р. 471-477.
19. Eljamel M. S., Foy P. M. Post-traumatic CSF fistulae, the case for surgical repair // Br. J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 4 (6). - P. 479 - 483.
20. Fain J. Chabannes J., Peri G. Frontobasal injuries and csf fistulas. Attempt at an anatomoclinical classification. Therapeutic incidence // Neurochirurgie. - 1975. - Vol. 21 (6). - P. 493-506.
21. Friedman J. A., Ebersold M. J., Quast L. M. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage // World J. Surg. - 2001. -Vol. 25 (8) - Р. 1062-1066.
22. Kaplan M. J., Fischbein Nancy J. Cerebrospinal fluid leaks of anterior skull base: Diagnosis and management // Operative Techniques in Neurosurgery. - 2000. - Vol. 3 (1). - P. 69-77.
23. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillfacial trauma/ B. R. Bell [et а!.] // J. Oral Maxillofacial. Surg. - 2004. - Vol. 62 (6). - Р. 676-684.
24. Management of combined frontonaso-orbital/skull base fractures and telecanthus in 355 cases/ J.Raveh [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 1992. - Vol. 118 (6). - P. 605-614.
25. Manson P. N. Frontobasal Fractures: Anatomical Classification and Clinical Significance // Reconstract. Plast. Surg. -2009. - Vol. 124 (6). - P. 2096-2106.
26. Nomenclature of frontobasal trauma: a new clinicoradiographic classification/ G. Madhusudan [et al.] // Plast Reconstr Surg. - 2006. - Vol. 117 (7). - P. 2382-2388.
27. Prosser J. D., Vender J. R., Solares C. A. Traumatic Cerebrospinal Fluid Leaks // Otolaryngol Clin. N. Am. - 2011. -Vol. 44 (4). - Р. 857-873.
28. Schlosser R. J., Bolger W. E. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114 (2). - Р. 255-265.
29. Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: a single-institution experience/ M.Scholsem [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol 62 (2). - P. 463-471.
30. Villifan-Quiroga R., Cienfuegos-Monroy R., Sierra-Martinez E. Fractures of the posterior wall of the frontal sinus: non-surgical management and complications // Cir Cir. - 2010. - 78 (5). - Р. 387-392.
31. Ziu M., Savage J. G., Jimenez D. F. Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures // Neurosurg. Focus - 2012. - Vol. 32 (6). - P. 1-17.
Данилевич Марина Олеговна - канд. мед. наук, ст. н. с. Российского нейрохирургического института им.
проф. А. Л. Поленова. 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12; тел.: (812) 583-16-14, 8(962)681-95-19
Киселев Алексей Сергеевич - докт. мед. наук, профессор каф. отоларингологии Военно-медицинской академии. 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел.: 8-812-329-7194, 8(921) 753-52-28
Яковенко Игорь Васильевич - докт. мед. наук, профессор, директор Российского нейрохирургического института им. А. Л. Поленова. 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12; тел.: (812)583-16-14, 8(921)871-21-41
