CC BY
352
Лихорадка денге:
современное состояние проблемы
к.м.н. Буаро М.И., к.м.н. Бумбали С., к.м.н. Трофимов Н.М., к.б.н. Новик И.И., проф. Рытик П.Г.
Институт Пастера в Гвинее, г. Киндиа, Республика Гвинея
РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск
Boiro M.N., Boumbaly C., Trafimau N.M., Novik I.I., Rytik P.G.
Pasteur Institute of Guinea, Kindia, Republic of Guinea Republican Scientific Practical Center of Medical Technologies, Informatization, Management and Economics in Health Care, Minsk
Republican Scientific Practical Centre of Epidemiology and Microbiology, Minsk
Dengue fever: current status of the problem
Резюме. В обзоре дана подробная характеристика лихорадки денге. Описана этиология, географическое распространение, клиническое течение, эпидемиология болезни, а также представлены сведения о профилактических и противоэпидемических мероприятиях. Подчеркивается важность проведения активного мониторинга и эпиднадзора за природными популяциями комаров-переносчиков данного заболевания.
Ключевые слова: лихорадка денге, природно-очаговая болезнь, комары-переносчики.
Summary. The review deals wtth a detailed characteristic of dengue fever. The etiology, geographic distribution, clinical course and epidemiology of the disease are described and data on the preventive and antiepidemic measures are presented. A significance of effective monitoring and epidemic surveillance for mosquitos vectors of this disease is emphasized. Keywords: dengue fever, natural-focal diseases, mosquitos-vectors.
Лихорадка денге (ЛД) - острая вирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, миалгией и арт-ралгией, сыпью, лимфопатией, лейкопенией. Некоторые варианты болезни протекают с выраженным геморрагическим синдромом.
Впервые эпидемия этого заболевания под названием «суставная лихорадка» была описана Билоном (Ву1опе), который наблюдал ее на острове Ява в 1779 г. Год спустя А.В^иэИ [36] дал подробное описание этого заболевания, поразившего многих жителей г. Филадельфии. В XIX веке появились сообщения о многочисленных вспышках похожих лихорадок в странах с тропическим и субтропическим климатом. Ориентируясь на основные симптомы, болезнь называли «костолом-ной», «пятидневной» лихорадкой, лихорадкой жирафов, подчеркивая, таким образом, проявления болезни - миальгии и артральгии. В 1869 г. в Лондонском королевском колледже это заболевание было названо лихорадка денге (от английского слова «бепбу», что означает «франт»), чем подчеркивалась характерная для заболевших «щеголеватая» походка, обусловленная болями в суставах и мышцах.
В 1906 г. доказана возможность передачи возбудителя комарами Лёйев aegypty, а в 1930 г. - комарами Лёйев albopictus [39]. Фильтрующуюся природу возбудителя денге доказали еще в начале XX века [4], хотя систематическое выделение вируса от больных и комаров началось лишь после того, как в 1943-1944 гг. японский исследователь S.Hotta [21] и в 1945 г. американские ученые A.Sabin и Schlesinger [37] установили высокую восприимчивость к нему новорожденных белых мышей. В середине 60-х годов с помощью реакции нейтрализации было установлено, что вирус денге подразделяется на 4 антигенных серотипа [18].
В настоящее время доказано, что болезнь эндемична для более чем 110 стран в Африке, Америке, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, расположенных приблизительно между 42° северной и 40° южной широты (рисунок). До 1970 года эпидемии ЛД обнаруживались лишь в девяти странах, а к 1995 году число их возросло в четыре с лишним раза [27]. В 1998 г. вирус вызвал беспрецедентную пандемию (56 стран мира информировали о 1,2 миллиона случаев заболеваний) [35]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают лихорадкой более 50 млн человек, около 20 тысяч из
них умирают [42]. Сходная ситуация сохранилась до последних дней. В 2010 г. очаги лихорадки денге регистрировались на территории Малайзии, Бразилии, Доминиканской Республики, Аргентины, Судана и Колумбии [3].
Что касается стран Европейского союза, то в недалеком прошлом эндемичными расценивались лишь некоторые территории восточного Средиземноморья, где был распространен переносчик болезни - комар Аёбвв aegypti. Наиболее крупные эпидемии лихорадки денге с высокой смертностью были зарегистрированы в 1927-1928 гг. в Афинах (Греция) [19]. Предполагаемая численность заболевших составила 650 тыс. человек, у 1061 из них заболевание закончилось летальным исходом. В наши дни ни она, ни ее основной переносчик комар Ае. aegypti в Европе не выявляются. Тем не менее некоторые энтомологи, в частности Grist и Burgess [12], допускают, что в условиях снижения численности популяции комара Ае. aegypti (связанного с установившимся в Европе похолоданием и практически повсеместным использованием централизованного водоснабжения) его вполне может заменить распространившийся здесь в последние годы другой потенциальный переносчик болезни - Ае.
№12 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Рисунок
Карта географического распространения лихорадки денге и комаров Ae. aegypti, 2004 [7]
albopictus. После его укуса носители инфекции могут стать источником заражения для других [8]. Этот факт может существенно повлиять на эпидситуацию. Кроме того, ЛД ежегодно десятками случаев завозится в Европу туристами, возвращающимися из эндемичных по этой лихорадке стран. Подтверждением возможности развития такой ситуации явились два очага лихорадки, зарегистрированные в период с 13 по 18 сентября 2010 года в окрестностях Ниццы (департамент Приморские Альпы). По информации Министерства здравоохранения Франции, выявленные больные ЛД являются первыми не завезенными извне случаями инфекции в Европе. Переносчиками лихорадки денге в этих районах были комары Ае. albopictus, появление популяции которых в этом регионе зафиксировано несколько лет назад [11, 30].
В странах СНГ к настоящему времени зарегистрированы лишь завозные случаи лихорадки. Так, на территории Российской Федерации в марте-апреле 2010 года зарегистрирован один завозной случай заболевания - у жителей Московской области и города. Томска, вернувшихся после отдыха в Таиланде и на острове Бали (Индонезия) [23, 24]. Еще один случай ЛД в ноябре того же года зарегистрирован в Беларуси у жителя города Могилева, вернувшегося после отдыха в Таиланде [25].
Этиология. ЛД вызывается четырьмя различающимися антигенными сероти-пами вируса - вирусом денге 1 (штамм Hawaii), денге 2 (штамм New Gwinea), денге 3 и 4 - штаммами, относящимися к роду Flavivirus семейства Togaviridae (арбовирусы антигенной группы В) [20, 38]. Вирусы содержат РНК, имеют двух-
слойную липидную мембрану из фосфо-липидов и холестерола. Размеры сферического вириона колеблются в пределах 40-50 нм в диаметре. Вирус содержит как специфический термостабильный, так и групповой термолабильный антигены. Последний обусловливает перекрестную реакцию связывания комплемента с возбудителями желтой лихорадки, японского и западно-нильского энцефалитов. Несмотря на антигенную близость вируса денге с перечисленными агентами, перекрестный иммунитет они не вызывают.
Возбудитель ЛД обладает значительной устойчивостью к внешним воздействиям. После лиофильного высушивания он может сохраняться жизнеспособным до 10 лет. Нагревание и обычные хлорсодер-жащие дезинфектанты его убивают [1].
Вирус ЛД легко культивируется на клеточных культурах почек млекопитающих (Vero, BHK-21, LLC-MK2), культуре клеток москитов Ae. pseudoscutellaris (AP61) или Ae. albopictus (С6/36), а также в развивающихся куриных эмбрионах. Экспериментальную инфекцию удалось воспроизвести лишь у белых мышей с развитием параличей, энцефалита, нарастанием титра специфических антител [14, 17].
Эпидемиология. ЛД является ан-тропозоонозным природно-очаговым заболеванием, возбудитель которого передается комарами рода Aedes. Различают две эпидемиологические формы болезни: лихорадка джунглей и городов. Первая из них существует в природе самостоятельно, независимо от человека, и связана с наличием природных очагов. Резервуаром вируса в них служат больные обезьяны и, возможно, летучие мыши, а переносчиком - комары
Ae. albopictus, Ae. niveus, Ae. scutellaris, Ae. polinesiensis [16, 40]. Человек в таких случаях вовлекается в эпидемическую цепь вторично, являясь случайной жертвой. При городской форме лихорадки, напротив, резервуаром вируса является больной человек, а переносчиком его - синантропный комар Ae. aegypti. В этом случае заражение насекомых происходит при укусе ими больного в конце инкубационного периода (за 6-18 часов до повышения температуры) или в первые три дня заболевания. Способность заражать комары приобретают спустя 8-10 дней после кровососания лишь при температуре воздуха не ниже +22°С и служат активными переносчиками вируса на протяжении всей имагинальной стадии жизни - 1-3 месяца. Экспериментально доказано, что самки комаров рода Aedes способны также трансовариально передавать вирус своему потомству. Этим фактом следует объяснить энзоотичность инфекции, поскольку яйца этих комаров могут сохранять жизнеспособность даже в сухих условиях в течение нескольких лет [29, 49].
Принято выделять также эпидемическую и эндемическую формы инфекции. Очаги первой из них регистрируются в районах с тропическим и субтропическим климатом при наличии резервуара вируса, комара-переносчика и восприимчивого коллектива. Эпидемия наступает обычно после сезона дождей, когда увеличивается численность комаров-переносчиков. В больших городах пере-болевает до 60-70% населения, причем интенсивность эпидпроцесса напрямую зависит от плотности населения и численности переносчика. Переносчиками служат как Ae. albopictus, так и антропо-фильные комары других видов [47]. Эпидемические формы инфекции могут быть вызваны одним или несколькими сероти-пами вируса.
При эндемичных формах эпидпро-цесса вспышки болезни повторяются регулярно. В тропических странах в период сезонных дождей максимальный подъем заболеваемости, как правило, совпадает с периодом интенсивного выпадения осадков. В странах, где сезонные дожди отсутствуют, инфекция часто регистрируется равномерно на протяжении всего года. Среди местного населения регистрируются преимущественно спорадические случаи, реже - небольшие вспышки у детей и приезжих. В случае заноса инфекции на территории, где климатические условия способствуют размножению переносчика, спорадическая форма
10 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2011
эпидпроцесса обязательно сменяется эпидемической. Новые очаги лихорадки формируются в течение 3-4 недель. Восприимчивость к лихорадке высокая и не зависит от пола и возраста.
ЛД сопровождается накоплением в крови больных специфических вирусней-трализующих и комплементсвязываю-щих антител к гомологическому субтипу вируса. Иммунитет нестойкий и длится несколько (5-7) лет. Развитию рецидивов (хотя и редких) и реинфицирования способствуют иммунологические различия, обусловленные разными штаммами вируса. Доказано, что кровь больных, перенесших лихорадку денге, и лиц, заразившихся другими арбовирусами антигенной группы В (вирусы желтой лихорадки, японского и западно-нильского энцефалитов), может давать сходный серологический ответ.
Патогенез. Бесспорным является факт, что вирус проникает в организм через кожу при укусе зараженным комаром [14]. Спустя 3-4 дня на месте укуса возникает локальное воспаление, где и накапливается вирус. В последние 12 часов инкубационного периода он проникает в кровь. Размножение вируса происходит в мононуклеарных фагоцитах, вследствие чего возникает серия иммунологических реакций (активация комплемента, системы кинина и др.), развивается тром-богеморрагический синдром. Вирусемия сохраняется в течение первых 3-5 дней лихорадки [15, 33]. Заболевание может протекать в классической и геморрагической формах (см. ниже). Строгой зависимости между субтипом вируса и клинической картиной не отмечается. Геморрагические формы чаще всего возникают в результате повторного инфицирования взрослых или при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери [13]. Интервал между первичным (сенсибилизирующим) и повторным (разрешающим) заражением может колебаться от 3 месяцев до 5 лет. После первичного инфицирования, как правило, развивается классическая форма болезни [9, 32]. В связи с этим прибывающие в эндемический очаг инфекции новые лица заболевают только классической формой лихорадки, тогда как местное население страдает лишь геморрагической формой. При ней поражаются преимущественно мелкие сосуды (набухает эндотелий, формируется пери-васкулярный отек). Повышенная проницаемость сосудов приводит к уменьшению объема плазмы, аноксии тканей, метаболическому ацидозу. Именно она лежит в
основе формирования распространенных геморрагических явлений [34]. В запущенных случаях возникают сходные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка, кишечника и в головном мозге.
Морфологически установлено, что вирус денге оказывает также прямое токсическое воздействие, с которым связывают дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде [6].
Клиническое течение. У больных классической формой болезни продолжительность инкубационного периода составляет 5-8 дней. Иногда он укорачивается до 2 или удлиняется до 15 дней [44]. Продромальный период отсутствует, хотя в отдельных случаях за 6-12 часов до первого повышения температуры больные жалуются на головную боль, отсутствие аппетита, недомогание, боли в области поясницы. Заболевание начинается остро, с быстрого повышения температуры до 39-40°, которая сохраняется в течение 3-4 дней. Затем у части больных она критически, сопровождаясь проливным потом, снижается до нормы. После короткой (1-4 дня) ремиссии температура вновь повышается до 39-40° и держится 2-3 суток («седловидная» кривая). Повторное повышение температуры сопровождается теми же симптомами, но выражены они в меньшей степени [15]. Кроме упомянутого выше, обращают на себя внимание боли в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, в лобной части головы и глазницах. Больные жалуются на проявления анорексии, тошноту, рвоту. Особое беспокойство причиняют боли в коленных суставах, мышцах и сухожилиях нижних конечностей. Именно они служат причиной нарушений в манере ходьбы больного: походка замедляется, становится «важной», напоминает изысканную «походку денди». Вдобавок ко всему больные ощущают резкую слабость, бессилие, жалуются на «свинцовую накидку на плечах» [5, 48].
Лицо имеет багровый оттенок, отечное. Глаза блестят, конъюнктива век инъецирована, появляется светобоязнь, боль в горле, кашель. Кожа сухая, с признаками гиперестезии. На 3-5-й день лихорадки возникает пятнисто-папулезная сыпь, сначала на тыльной поверхности кожи кистей, а потом - на туловище и, наконец, на нижних конечностях. Высыпания имеют тенденцию к слиянию и часто сопровождаются сильным зудом. Держится сыпь 2-4 дня и сменяется от-рубевидным шелушением. Почти всегда заметна энантема на слизистой щек,
твердого и мягкого нёба. Часто экзантема приобретает геморрагический либо скарлатиноподобный и даже уртикарный характер. В редких случаях возникает пе-техиальная сыпь. Больные геморрагической формой лихорадки составляют 1-2% заболевших [31, 47].
Полилимфаденит проявляется редко, хотя увеличение отдельных лимфатических узлов на шее, их болезненность можно встретить у многих. Пульс в начале лихорадки учащен, но начиная со 2-3-го дня болезни выявляется относительная брадикардия. Наиболее резко она выражена в периоде реконвалесценции (в отдельных случаях она достигает до 40 ударов в минуту). Артериальное давление понижается. Тоны сердца приглушены. Электрокардиограмма без существенных нарушений. Язык обложен, суховат. При пальпации живота выявляется болезненность в подложечной области. Печень умеренно увеличена, иногда пальпируется селезенка. Моча без патологических изменений. Со стороны нервной системы заметна выраженная заторможенность, депрессия, иногда бессонница и даже ночной бред. В крови характерные сдвиги проявляются в виде лейкопении, ней-тропении и относительном лимфоцитозе. Количество лейкоцитов может снизиться до 1500 в 1 мм3 и меньше. Число тромбоцитов, как правило, резко снижено, что сопровождается частыми носовыми, маточными и даже кишечными кровотечениями. В тяжелых случаях у больных обнаруживают гипопротеинемию, ацидоз и гипоксемию, выявляют низкий уровень солей натрия, повышенное содержание азота мочевины, аспартатаминотранс-феразы (больше 150 ед.) и аланинами-нотрансферазы (больше 100 ед.) [10].
Реконвалесценция, как правило, затягивается на несколько недель. Больные в этот период раздражительны, жалуются на потерю аппетита, бессонницу. Их длительно мучают боли в суставах. Осложнения возникают редко и проявляются в виде тромбофлебитов, нарушении аккомодации, очень редко - отитов, интерсти-циальных пневмоний [39].
Геморрагическая форма лихорадки денге заслуживает особого упоминания. Она описана лишь в последние годы и относилась к больным из очагов лихорадки в крупных городах Юго-Восточной Азии [28]. Заболевание регистрировалось в основном у детей младшего и среднего возраста, протекало в очень тяжелой форме. Сразу вслед за повышением температуры возникала тошнота, рвота, развивалось состояние прострации. Почти
№12 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |11
одномоментно возникали петехиальные высыпания, а вслед за ними - носовые, желудочно-кишечные, легочные, а иногда и почечные кровотечения. В крови у больных регистрируется лейкоцитоз и тромбоцитопения. В тяжелых случаях уже на 4-5-е сутки развивается шоковое состояние, и 50-60% таких больных погибает. При благоприятном исходе выздоровление наступает быстро и протекает без особых осложнений. Существует мнение, что геморрагическая лихорадка поражает лиц, кровь которых уже содержит специфические антитела. В результате возникает гиперсенсибилизация организма, усиливающая деструктивные процессы [36, 43].
В целом прогноз исхода лихорадки денге вполне благоприятный, хотя рекон-валесценция иногда может затягиваться на несколько недель вследствие выраженной астенизации организма.
Клиническая и лабораторная диагностика. Собирая анамнестические сведения, следует учитывать эпидемиологические предпосылки (пребывание больного в эндемичной местности, уровень заболеваемости в месте проживания и др.). В разгар эпидемии клиническая диагностика трудностей не представляет. Она основывается на присутствии характерных клинических проявлений (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгия, артралгия, лимфаденопатия). При дифференциальной диагностике следует иметь в виду сходство с лихорадкой чикунгунья, москитной лихорадкой, малярией, желтой лихорадкой, гриппом, скарлатиной. Сложнее других установить отличия ЛД от желтой и москитной лихорадок, так как природные очаги всех трех инфекций имеют одну и ту же зону распространения.
Лабораторная диагностика основывается на выделении вируса из организма больного в период вирусемии (1-5-й дни лихорадочного периода) и на определении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках крови. В качестве материала для изоляции вируса используют сыворотку, плазму, цельную кровь или секционный материал (печень, легкие, лимфоузлы). Для первичного выделения вируса наиболее часто используют культуру клеток москитов Ae. pseudoscutellaris(AP61), Ae. albopictus (С6/36) или 1-3-дневных сосунков мышей [28, 47]. Клеточные культуры млекопитающих (Vero, SW13, BHK-21) также могут быть применены для этой цели, но они менее чувствительны [45, 48]. Для обнаружения в парных сыворотках специфи-
ческих антител кровь забирают в острый и реконвалесцентный периоды. Применяются такие тесты, как реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция нейтрализации (РН), иммуноферментный анализ (ИФА) [26, 44, 46]. Для выявления генетического материала вируса денге в исследуемых пробах используют полиме-разную цепную реакцию. Она позволяет в реальном времени не только выявить и оценить количество возбудителя в исследуемом образце клинического материала, но и определить его серотип [2, 48].
Лечение. Специфического лечения лихорадки денге не разработано. Применяются симптоматические средства. При тяжелых и геморрагических формах заболевания для снятия токсикоза, сопровождающегося гипопротеинемией, применяют внутривенные вливания белковых препаратов, глюкозы, солевых растворов и витаминов [32, 47]. Болевые синдромы регулируются симптоматическими средствами. При необходимости прибегают к седативным и сердечно-сосудистым препаратам. Прием интерферона, как показывает практика, оказывает слабый терапевтический эффект. Если состояние больного не улучшается, назначают внутривенное введение плазмы или ее заменителей (20 мл/кг в 1 час). Цельную кровь переливать не рекомендуется. Полезны умеренные дозы кортикостерои-дов. Показана также оксигенотерапия. Положительный эффект оказывает гепарин (1 мг натриевой соли препарата на 1 кг массы тела).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия, Профилактика болезни основывается на борьбе с комарами и защите от них населения. Заболевших содержат в условиях, исключающих доступ к ним переносчиков, по меньшей мере, в течение первых пяти дней лихорадки. Места выплода комаров обрабатывают инсектицидами. Местное население использует индивидуальные средства защиты от насекомых (репелленты, защитные сетки, пологи и т. д.).
Опыт борьбы с лихорадкой денге в странах Юго-Восточной Азии свидетельствует, что успешная борьба с данным заболеванием возможна только при одновременном воздействии на все звенья эпидемической цепи, включая источник инфекции (изоляция больных) и пути ее передачи (снижение численности на разных стадиях вегетации комаров-переносчиков) [41].
Вакцинопрофилактика ЛД пока не разработана. Объяснение этому видят в том, что инфекция полиэтиологична. По
меньшей мере четыре вида вирусов ответственны за нее. Все они должны быть в нужном объеме представлены в комбинированной вакцине в виде аттенуирован-ных штаммов или антигенных структур. Сделать это трудно хотя бы потому, что до сих пор не разработана подходящая лабораторная модель инфекции на животных, которая помогла бы проверить эффективность вакцины. Тем не менее, прогресс налицо. Сотрудниками фирмы Sanofi Pasteur (Lyon, France) разработан образец рекомбинантной живой ослабленной вакцины из четырех серотипов вируса денге [10, 22]. Она проходит последнюю, 3-ю, фазу клинических испытаний в эндемичных странах. Ранее вакцина уже испытывалась и дала обнадеживающий результат: трехкратная иммунизация детей и взрослых вызывала четкий иммунный ответ. Если эти данные подтвердятся эпидемиологически, можно надеяться, что будет налажено массовое производство вакцины и поставка ее в страны, для которых борьба с лихорадкой является ключевым приоритетом здравоохранения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данил-кин Б.К. // Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. - 2-е изд. - ГЭОТАР-Мед., 2004. -С. 706- 708.
2. Юрченко О.А. // Сучасн ^фекци. - 2010. - № 1.-С. 59-64.
3. Aldstadt J, Koenraadt C.J., Fansiri T et al. // PLoS Negl. Trop. Dis. - 2011. -Vol. 18, N 5(1). - P. 940.
4. AshburP.M., Craig C.F// J. Infect. Dis.- 1907. -Vol. 4. - P. 440-475.
5. BandyopadhyayS, Lum L.C., KroegerA. // Trop. Med. Int. Health. - 2006. - Vol. 11, N 8. - P. 1238-1255.
6. BhamarapiavatiN, Tuchinda P., Boonyapaknavik V. // Ann. Trop. Med. Parasitol. - 1967. - Vol. 61. - P. 500510.
7. Beatty M.E., Letson GW, Margolis H.S. The global burden of dengue. - 2009. - Режим доступа: http:// www.pdvi.org/ about_dengue/ GBD.asp. - Дата доступа: 12.01.2011.
8. CiufoliniM.G, NicolettiL. // Italiano Medicina Trop. -1997. - Vol.2, N (1/4). - P. 1-8.
9. Dietz V., GublerD.J., Ortiz S, Kuno G. et al. // Health Scien. J. -1996. - Vol. 15. - P. 201-210.
10. Guy B, Saville M, Lang J. // Hum Vaccin. - 2010. -Vol. 16, N 6(9). - P. 164-168.
11. Gould E.A., Gallian P., De Lamballerie X., Charrel R.N. // Clin. Microbiol. Infect. - 2010. - Vol. 16, N 12. - Р.1702-1704.
12. GristN.R., BurgessN.R. // Lancet.- 1994. - Vol. 19, N 343 (8895). - P. 477.
13. GublerD.J, SatherG.E. // In: Homma A., Cunha J. F ed. Proceedings of the International Symposium on Yellow Fever and Dengue. - 1988. - Р. 291-322.
14. Gubler D.J. // In: Monath T.P. ed. - Boca Raton, Fla: CRC Press, Inc, 1988. - P. 223-260.
15. Gubler D.J., Suharyono W, Tan R. et al. // Bull WHO. - 1981. -Vol. 59. - P. 623-630.
16. Guzman M.G., Kouri G. Advances in dengue diagnosis // Clin. Diagn. Lab. Immunol. -1996. -Vol. 3. - P. 621-627.
17. Guzman M.G., Kouri G. // Lancet Infect. Dis. -2002. - Vol. 2. - P. 33-42.
18. Halstead S.B., Nimmannttya S, Cohen S.N. // Yale J. Biol. Med. - 1970. - Vol. 42. - P. 311-328.
12 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2G11
19. Halstead S.B., Papaevangelou G. // Am. J. Trop. Med. Hyg.- 1980. - Vol. 29, N 4. - P. 635-637.
20. Halstead S.B. // Lancet. - 1999. - Vol. 353. -P. 1100-1101.
21. Hotta S. // Uirusu. - 2001. - Vol. 1, N 51. -P. 105- 107.
22. http://theartfulamoeba.com/ wp-content/ uploads/ 2010/07/ wiki_Dengue _distr.gif
23. http://medicine.newsru.com/ article/ 23Apr2010/ voronez_denge. Дата доступа: 12.01.2011.
24. http://medportal.ru/mednovosti/ news/2010/05/14/ tomsk/. - Дата доступа: 12.01.2011.
25. http://naviny.by/rubrics/zdorovie/ 2010/11/16/ic_ articles_292_171267/. - Дата доступа: 21.02.2011.
26. IsturizR.E., GublerD.J, Brea delCastillo J. // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 14. - P. 121-140.
27. Jarman R.G., Nisalak A., Anderson K.B. et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2011. - Vol. 84, N 2. - P. 218-223.
28. Joshi V, Mourya DT., Sharma R.C. // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2002. - Vol. 67. - P. 158-61.
29. King C.A., Marshall J.S., Alshurafa H. et al. // J. Virol. - 2000. -Vol. 74. - P. 7146-7150.
30. La Ruche G, Souares Y, Armengaud A., et al. // Euro Surveill. - 2010. - Vol.30, N 15. - P. 39.
31. Ling Jun Ho, Wang J.J., Shaio M.F et al. // J. Immunol. - 2001. - Vol.166. - P.1499-1506.
32. Malavige G.N., Fernando S, Fernando D.J., Seneviratne S.L. // Postgrad. Med. J. - 2004. -Vol. 80. - P. 588-601.
33. Martina B.E., Koraka P., Osterhaus A.D. // Clin. Microbiol. Rev.- 2009. -Vol. 22, N 4. - P.564-581.
34. Messer W.B., Gubler D.J, Harris E. et al. // Emerg. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 9. - P. 800-809.
35. Gould E.A., Gallian P., De Lamballerie X, Chairel R.N. // Clin. Microbiol. Infect. - 2010. - Vol. 16, N 12. -P.1702-1704.
36. Rush A.B. Medical enquiries and observations. -Philadelphia, Pa: Prichard and Hall, 1789. -P. 104 - 117.
37. Sabin A.B., Schlesinger R.W. // Science. - 1945. -Vol. 22, N 101. - P. 640-642.
38. Siler J.F, Hall M.W., Hitchens A.. // Philipp J Sci. -1926. - Vol. 29. - P. 1-304.
39. Simmons J.S., John J.H., Reynolds FH.K // Philippine J. Sci. -1931. - Vol. 44. - P. 1-247.
40. Singharaj P., Simasathien P Halstead S.B. // Bull World Health Organ. - 1966. - Vol. 35, N 1. - P. 66.
41. Smith S.M. // CMAJ. - 2010. - Vol. 15, N 182. - P. 941.
42. Suaya J.A., Shepard D.S., Beatty M.E. // In: Report of the Scientific Working Group meeting on Dengue, Geneva, 1-5 October 2006. WHO, Special Programme
for Research and Training in Tropical Diseases, 2007. -P.35-49.
43. Sukhavachana P., NisaJak A, Halstead S.B. // Bull World Health Organ. - 1966. - Vol. 35, N 1. -P. 65- 66.
44. Wang S.M, Sekaran S.D. // J. Clin. Microbiol. -2010. - Vol. 48, N 8. - P. 2793-2797.
45. Waterman S.H., Gubler D. J. // Clin. Dermatol. -1989. - Vol. 7. - P. 117-122.
46. Wilder-Smith A, OoiE.E, Vasudevan S.G., Gubler D.J. // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2010. - Vol. 12, N 3. -P. 157-164.
47. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. - 2 ed. - Geneva: WHO, - 1997.
48. World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. - New Edition. - 2009. - Режим доступа: http://apps.who. int/ tdr/svc/ publications/ training-guideline-publications/ dengue - diagnosis - treatment. - Дата доступа: 08.01.2011.
49. YoungP.R., Hildttch P.A., Bletchly C, Halloran W. // J. Clin. Microbiol. - 2000. - Vol. 38, N 3. -Р. 1053- 1057.
Поступила 01.03.2011 г.
,_ ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
м КОРТИКОСТЕРОИДЫ ПРИ ТЯЖЕЛОМ Щ СЕПСИСЕ И СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Около 25 лет назад было распространено назначение при септическом шоке внутривенного болюса высоких доз глю-кокортикостероидов (1 г метилпреднизолона). Эта практика была ос но ва на ско рее на со мнитель ных до ка за тель ст вах и историях о чудесных выздоровлениях пациентов. В больших рандомизированных исследованиях эффективность этого режима была опровергнута, а также расширены представления о широком спектре побочных эффектов кортикостероидов.
В недавних исследованиях не было подтверждено, что септический шок сопровождается относительной надпочечниковой недостаточностью, и использование небольших доз кортикостероидов в течение более продолжительного периода времени у этой категории пациентов может иметь положительный эффект.
Сегодня практикующие врачи имеют три варианта решений в отношении назначения глюкокортикоидов при септическом шоке: 1) не назначать совсем, приняв во внимание то, что последнее и наиболее крупное исследование CORTICUS не продемонстрировало их эффективности; 2) назначать только ог ра ниченной ка те го рии па ци ен тов и толь ко по сле то го, как станет очевидным то, что эти пациенты плохо отвечают на поддерживающую терапию; 3) стероиды могут использоваться более широко и по возможности у всех пациентов с тяжелым сеп си сом и сеп ти че ским шо ком.
В настоящее время, несмотря на большое количество опубликованных исследований, однозначного ответа на эти вопросы нет. Недавно получены данные, что эффект кортикостероидов может быть более выраженным у более тяжелых пациентов, гемодинамика у которых плохо отвечает на основные поддерживающие меры. Взаимосвязь исходной тяжести состояния пациентов и эффективности назначения стероидов при тяжелом сепсисе являлась одной из трех гипотез вышеупомянутого метаанализа. Окончательное решение должно приниматься лечащими врачами непосредственно у постели больного. Врачам желательно инфор-
мировать родственников пациента с септическим шоком о том, что среди специалистов существуют разные мнения по поводу целесообразности кортикостероидной терапии.
R. Jaeschke, D.C. Angus // JAMA. - 2009. -Vol.301. - P. 2388- 2390.
СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ ЗАЩИТЫ ЖЕЛУДОЧНО-■ КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ТЕРАПИИ НЕСТЕРОИДНЫМИ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
В настоящее время для снижения риска нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) рекомендуется использовать неселективные НПВП в сочетании с ингибитором протонной помпы (ИПП) или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2). Данное положение связано со сходной эффективностью указанных подходов в профилактике НЯ со стороны верхнего отдела ЖКТ. Тем не менее, терапия НПВП также может сопровождаться повреждением тонкого и толстого кишечника. Поскольку НЯ со стороны нижнего отдела ЖКТ не являются кислотозависимыми, теоретически переносимость селективных иЦОГ-2 должна быть лучше, нежели комбинация неселективных НПВП с ИПП. Для проверки этой гипотезы F K. Chan et al. провели крупное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование CONDOR.
Впервые показано, что у больных ОА и РА без повышенного сердечно-сосудистого риска, не получавших антиагре-ганты и антикоагулянты, частота клинически значимых НЯ со стороны ЖКТ была в 4 раза выше при длительной терапии неселективным НПВП диклофенаком в сочетании с ИПП омепразолом, чем при терапии иЦОГ-2 целекоксибом. Данный факт должен быть отражен в рекомендациях по ведению больных артритом, заключают авторы публикации.
Chan FK., Lanas A., Scheiman J. et al. // Lancet. -2010. -Vol. 376(9736). - P. 173-179.
