CC BY
464
НАУЧНЫЕОБЗОРЫ
Лихорадка денге
В. И. Марков
ФГБУ «48 Центральный научно-исследовательский институт» Минобороны России, Сергиев Посад-6, Московская область
Лихорадка денге - опасное острое вирусное заболевание, вызываемое одноименным флавивирусом, широко распространенное в странах Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона, на долю которых приходится около 75% всех выявленных случаев. По оценкам специалистов ВОЗ, вследствие быстрого распространения заболевание представляет глобальную угрозу здравоохранению. В зоне риска по заражению лихорадкой денге проживают более 2,5 млрд человек.
Рассматриваются вопросы патогенеза, клинических проявлений и лабораторной диагностики заболевания.
Ключевые слова:
лихорадка денге, эпидемиология, патогенез инфекции, клинические проявления
Dengue fever
V.I. Markov
48 Central Research and Development Institute, Sergiev Posad-6, Moscow Region
Dengue fever - a dangerous acute viral disease caused by a flavivirus of the same name, is widespread in SouthEast Asia and the Pacific region, which accounted for about 75% of all diagnosed cases. According to WHO experts, due to the rapid spread of the disease has a global threat to public health. The risk of Dengue infection are more than 2.5 billion people.
Discussed the questions of pathogenesis, clinical manifestations and laboratory diagnosis of the disease.
Keywords:
Dengue fever, epidemiology, pathogenesis of infection, clinical manifestation
Лихорадка денге - одно из наиболее распространенных заболеваний, представляющих глобальную угрозу здравоохранению. По данным ВОЗ, в последние 50 лет произошло 30-кратное увеличение заболеваемости лихорадкой денге, при этом число стран, в которых зарегистрировано заболевание, достигло 65, а уровень ежегодной зарегистрированной заболеваемости в мире - свыше 1 млн человек. В зоне риска по заражению лихорадкой денге проживают более 2,5 млрд человек.
Основным эпидемическим очагом заболевания служат страны Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона, на долю которых приходится около 75% всех выявленных случаев. Интенсивному распространению лихорадки способствуют нарастающая урбанизация и повышение плотности населения на фоне плохих санитарных условий среды обитания.
Лихорадка денге (Dengue fever, код по МКБ-10 -А90) - острое вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус денге (Dengue virus), передаваемый комарами.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вирус денге является представителем (ss+) РНК-содержащих вирусов рода Flavivirus семейства Flaviviridae (группа IV по классификации ICTV). Вирионы имеют сферическую форму со средним диаметром около 50 нм, содержат геномную РНК и по 180 копий структурных белков капсида (С), мембраны (М) и оболочки Е [1]. Вирусная РНК кодирует 3 структурных и 7 неструктурных белков вируса, а также 2 нетранслируемых участка (UTR), отвечающих за регуляции трансляции и репликацию генома. Морфологически вне- и внутриклеточный вирусы различаются: внутриклеточный (незрелый) вирион имеет больший размер (около 60 нм) и хорошо заметные на поверхности оболочки при негативном контрастировании шипики из димера белков М и Е. Внеклеточный вирус имеет меньшие размеры вследствие иной пространственной упаковки белков оболочки, делающей белок М недоступным для специфических антител.
Гликопротеин оболочки Е является основным белком на поверхности вириона, содержит 3 домена связывания (D1-D3) и отвечает за прикрепление и вход вируса
в клетку. Только домен D3 является высокоспецифичным и индуцирует выработку вируснейтрализующих серотип-специфических антител, в то время как на двух других появляются антитела, перекрестно реагирующие не только с серотипами вируса денге, но и с другими флавивиру-сами [2].
Глобальную циркуляцию вируса денге обеспечивают 4 серотипа возбудителя, несколько отличающиеся по патогенности. Так, серотип денге-1 вызывает во время эпидемий более высокую и продолжительную виру-семию в плазме крови больных, чем серотипы 2 и 3 [3]. Ряд авторов считают, что серотипы 1 и 3 несколько чаще при первичной инфекции у взрослых вызывают более тяжелую форму лихорадки, сопровождающуюся геморрагическим шоком. Среди каждой из четырех антигенных групп вируса в процессе эволюции неизбежно происходит генотипическая изменчивость, ведущая к формированию ряда специфических генотипов возбудителя, циркулирующих в определенном регионе и получающих свое наименование по месту выделения вируса. Генетически наиболее полно описаны к настоящему времени американский, азиатский 1 и 2, юго-восточно-азиатский и смешанный азиатско/американский генотипы вируса. В то же время очевидной связи между генотипом возбудителя и тяжестью заболевания у человека доказать пока не удалось.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Лихорадка денге является заболеванием городов и населенных пунктов, формируя эпидемические очаги в местах обитания человека и комара. Существование энзоотического очага в лесах и сельве за счет передачи инфекции комарами обезьянам возможно, но существенного значения в поддержании циркуляции вируса не имеет.
Вирус лихорадки денге передается от человека к человеку инфицированными комарами вида Aedes, в основном антропофильного A. aegypti, широко распространенного в тропических и субтропических регионах между 35о северной и 35о южной широты, где изотерма зимнего минимума температуры не ниже 10о С. Исходя из этого, природные очаги лихорадки находятся в странах, расположенных в этой климатической зоне (Юго-Восточная Азия, Западно-Тихоокеанский регион, регион Карибского моря, Центральная и Южная Америка, юг Африки, Ближневосточный регион). Однако передача возбудителя в период эпидемических вспышек возможна и другими представителями этого вида комаров, в частности A. albopictus, A. polinesiensis, A. mediovittatus, A. scutellaris, значимость которых ниже, чем у основного переносчика, но, тем не менее, позволяет значительно расширить регион распространения лихорадки при эпидемии. Следует также отметить, что различные виды переносчиков имеют разную чувствительность и эффективность передачи отдельных генотипов вируса.
Ареал распространения вируса денге совпадает с ареалом распространения основного переносчика - комара A. aegypti. В различных регионах мира отмечается посто-
янная циркуляция разных серо-/генотипов возбудителя, периодически вызывающая обширные эпидемии как среди местного населения, так и приезжих.
Заражение человека вирусом денге происходит трансмиссивным путем при укусе инфицированного комара. У напитавшегося на больном животном или человеке комара, после 10-суточного (в среднем) внешнего инкубационного периода отмечается высокое содержание вируса в различных тканях и органах, в том числе в слюнных железах. При кровососании содержащая вирус слюна вводится под кожу и через капиллярное русло, поступает в кровоток, вызывая развитие первичной вирусемии и заболевание человека.
Источником инфекции в эпидемических очагах является больной человек в лихорадочной фазе заболевания. В эндемических очагах источником инфекции могут быть обезьяны. Передача возбудителя осуществляется трансмиссивно комарами.
Внешний инкубационный период возбудителя в комарах после заражения на больном человеке имеет продолжительность от 8 до 12 сут и может варьировать в зависимости от вида переносчика и температуры окружающей среды, после чего комар готов к передаче вируса и заражению новой жертвы. Комар является пожизненным переносчиком вируса (от 1 до 5 мес).
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование человека происходит при кровосо-сании зараженным комаром, во время которого вирус, содержащийся в слюне комара, попадает в капиллярное русло кожи и инфицирует дендритные клетки. Дрениру-ясь с током лимфы в региональные лимфоузлы и вызывая там пролиферативно-воспалительную реакцию с миграцией макрофагов, вирус в период вирусемии попадает в сосудистое русло и инфицирует эндотелиальные клетки сосудов, которые являются мощными продуцентами цитокинов и регулируют сосудистую проницаемость. Селективная продукция ряда цитокинов и хемокинов (IL-8, CCL-5, белка хемотаксиса моноцитов MCP-1, a-TNF) наряду с апоптозом инфицированных клеток эндотелия открывает путь плазме из сосудистого русла в ткани и вызывает фазу дегидратации организма. Одновременно при лизисе клеток высвобождается один из неструктурных белков вируса - NS1, растворимая форма которого взаимодействует с фактором, ингибирующим комплемент, повышая активность системы комплемента и нарушение сосудистой циркуляции [4]. Кроме того, некоторые неструктурные белки вируса обеспечивают одновременно подавление синтеза a-интерферона (NS4B, NS5) и повышение синтеза провоспалительного IL-8 (NS5). Повышенная сосудистая проницаемость, наряду с тромбоцитопенией, ведет к геморрагическим проявлениям в коже и внутренних органах с появлением антитромбоцитарных антител.
Наиболее выражена эта патологическая реакция в случае повторного заболевания человека иным серо-типом вируса денге, и зачастую протекает клинически гораздо тяжелее. В этом случае возникает эффект анти-
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
телозависимого повышения инфекционности заболевания (ADE), связанного с тем, что циркулирующие негомологичные и ненейтрализующие антитела обеспечивают более эффективное заражение чувствительных к вирусу макрофагов, связываясь через их Fc-рецептор, подавление синтеза интерферона и повышенную продукцию цитокинов. Возникающий «цитокиновый шторм» в виде выброса цитокинов и хемокинов (a-TNF, IL-1, 2, 4, 6, 7, 8, 10, 13, 18, MCP-1), проявляющийся в виде шока, возможно, становится основной причиной тяжелого течения лихорадки денге при повторном заражении иным серотипом вируса [5].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период лихорадки денге у человека, независимо от серо-/генотипа вируса, составляет 4-10 дней, чаще 5-7 дней. Заболевание лихорадкой денге может протекать в различных клинических формах - от бессимптомной до очень тяжелой. В клиническом течении различают типичную и тяжелую лихорадку денге, объединяющую формы с тяжелой плазмопотерей (шоковый синдром - ДШС, DSS), геморрагическую (ГЛД, DHF) и форму с поражением отдельных органов.
За 1-2 сут до начала манифестного периода, что соответствует появлению вирусемии, отмечается продромальный синдром в виде слабости, отсутствия аппетита, повышенной утомляемости, тошноты.
Заболевание начинается остро и его течение проходит в 3 фазы: лихорадочную, кризиса и выздоровления. Начальными симптомами заболевания являются озноб с подъемом температуры тела до 40 оС, интенсивная головная боль, ретроорбитальная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, боль в мышцах спины, бедер и артралгия крупных суставов, чаще коленных. При осмотре лицо отдутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъецированы.
Лихорадка в большинстве случаев двухволновая: первая волна - с более высокой температурой продолжительностью 3-5 сут сменяется 2-3-дневным периодом нормо- или даже гипотермии. У маленьких детей высокая температура тела может быть причиной неврологических расстройств и судорожного синдрома. При пальпации отмечаются увеличение региональных лимфоузлов и положительная проба «жгута». На 2-3-и сутки лихорадки примерно у половины больных возможны геморрагические проявления в виде петехиальной сыпи и кровотечений из носа, у женщин - вагинальные кровотечения. К концу лихорадочного периода отмечается увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.
После падения температуры тела, которое обычно происходит на 3-7-й день болезни, наступает непродолжительная (обычно 24-48 ч) фаза кризиса, характеризуемая резко повышенной проницаемостью капилляров и плазмопедезом на фоне увеличения уровня гематокрита и резкого снижения уровня тромбоцитов. Таким образом, циркуляторные расстройства приводят к синдрому шока и, вследствие недостаточной перфузии органов, к недо-
статочности их функций, метаболическому ацидозу и дис-семинированной внутрисосудистой коагуляции. Далее уровень гематокрита нормализуется и в анализах крови может отмечаться относительный лейкоцитоз. У большей части пациентов после фазы кризиса болезнь переходит в фазу выздоровления. В течение последующих 2-3 сут большая часть экстравазального экссудата реабсорбиру-ется, общее самочувствие заметно улучшается, на фоне стабилизации функций пищеварительной системы и восстановления диуреза появляется аппетит.
Однако у части больных циркуляторный шок на 4-7-е сутки болезни может привести к развитию тяжелой формы лихорадки с явлениями гепатита, энцефалита, миокардита или геморрагического синдрома (DHF). Как установлено, переходу в тяжелую форму лихорадки денге предшествуют появляющиеся «симптомы тревоги»: боль или дискомфорт в брюшной полости, длительная рвота, уменьшение диуреза с задержкой жидкости в организме, кровотечения, заторможенность и летаргия, увеличение размеров печени более чем на 2 см, «ножницы» в виде повышения гематокрита на фоне тромбоцитопении [6].
Более часто тяжелое течение лихорадки денге отмечается у маленьких детей, что во многих случаях связано с наличием у них трансплацентарно полученных материнских антител к иному серотипу вируса.
Первичная инфекция дает длительный протективный иммунитет к серотипу вируса, вызвавшего заражение, и в первые 2-3 мес защищает от клинически выраженного заболевания другими серотипами вируса.
Летальность при лихорадке денге составляет около 1%, только в некоторых вспышках достигая 3-5%.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика лихорадки денге может основываться на обнаружении в крови больного вируса, вирусной нуклеиновой кислоты, антигенов или антител к вирусу.
Вирус в крови, плазме или клетках тканей может быть обнаружен в продромальный или лихорадочный период заболевания в течение первых 4-5 дней. Для выделения вируса предпочтительно использование клеточных линий комаров - С6/36 (клонированных из A. albopictus) или АР61 (клеточная линия из A. pseudoscutellaris). Несколько меньшей эффективностью для выделения вируса из полевых проб обладают постоянные клеточные линии млекопитающих - Vero, LLCMK2 и BHK-21. В связи с тем, что дикие штаммы вируса не всегда дают четкий цитопа-тический эффект на культурах клеток, для подтверждения специфичности целесообразно использование иммуноф-люоресцентного анализа с меченными флюорохромом серотип-специфическими моноклональными антителами. Вирус может быть также выделен при интрацеребраль-ном заражении мышей-сосунков или интраторакальном инфицировании подходящего вида комаров.
В эти же сроки целесообразно использование методов генодиагностики для выявления РНК вируса денге (ОТ-ПЦР или ПЦР в реальном времени) или быстрых тестов для вы-
явления антигена возбудителя. Чувствительность современных методов генодиагностики составляет 0,1-5 БОЕ [7], что позволяет использовать метод в неинвазивной диагностике путем анализа вирусной РНК в моче или слюне.
После окончания лихорадки предпочтительными методами лабораторной диагностики становятся серологические, позволяющие обнаружить вирусспецифические антитела.
IgM могут быть обнаружены с 5-го дня заболевания примерно у 60% больных, а к 10-м суткам болезни -практически у всех больных лихорадкой денге. Пикового уровня IgM достигают к 14-15-м суткам после начала заболевания и затем снижаются до необнаруживаемого уровня через 2-3 мес [8].
IgG к вирусу могут быть обнаружены в низких титрах к концу 1-й недели заболевания, достигают пика к 2-3-й неделе и в последующем обнаруживаются в течение многих лет [9].
Диагноз лихорадки денге считается подтвержденным в случае обнаружения вируса денге в культуре или вирусной РНК в ОТ-ПЦР, или сероконверсии IgM в парных сыворотках крови, или 4-кратного прироста титра IgG в парных сыворотках [6]. На свежую инфекцию также указывает обнаружение белка NS1 вируса и наличие антител к prM-белку оболочки, однако данные тесты еще требуют проведения эпидемиологической оценки специалистами.
ЛЕЧЕНИЕ
Препаратов этиотропного лечения лихорадки денге нет. Все больные в зависимости от тяжести симптоматики делятся на 3 категории (А-С). В неосложненных случа-
ях (категория А) проводится симптоматическая терапия в домашних условиях, включающая жаропонижающие препараты (парацетамол), борьбу с дегидратацией организма и наблюдение врача.
В случае появления «симптомов тревоги», болезни беременных, детей и иных групп риска (категория B) лечение проводится в условиях стационара с использованием инфузионной терапии и под контролем гематокрита и показателей системы гемостаза.
Лечение тяжелых случаев лихорадки денге, связанных с развившимся шоком, геморрагиями и нарушениями функций органов (категория С), проводится в блоках интенсивной терапии стационара и включает меры по борьбе с гиповолемией, циркуляторными расстройствами, синдромом диссеминированной внутрисосудистой коагу-лопатии и ацидозом.
ПРОФИЛАКТИКА
Средства специфической профилактики, лицензированные и рекомендованные к применению в эпидемических регионах, до настоящего времени не разработаны. Сложность разработки вакцинных препаратов связана в первую очередь с описанным феноменом ADE, однако в настоящее время ряд экспериментальных препаратов для вакцинации, включая тетравалентную вакцину денге, проходят различные этапы испытаний [10].
Неспецифическая профилактика связана с санацией среды обитания, мониторингом популяции переносчиков и проведением противоэпидемических мероприятий на угрожаемых по лихорадке денге территориях.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Марков Виктор Иванович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник управления ФГБУ «48 Центральный научно-исследовательский институт» Минобороны России, Сергиев Посад-6, Московская область Е-тай:48сгт@тй.ги
AHTEPATYPA/REFERENCES_
1. Kuhn R.J., Zhang W., Rossman M.G. et al. Structure of dengue virus: implication for flavivirus organization, maturation and fusion. Cell. 2002; Vol. 108: 717-25.
2. Crill W.D., Chang G.J. Localization and characterization of flavivirus envelope glycoprotein cross-reactive epitopes. J Virol. 2004; Vol. 78: 13975-86.
3. Tricou V., Minh N.N., Farrar J. et al. Kinetics of vire-mia and NS1 antigenemia are shaped by immune status and virus serotype in adults with dengue. PLoS Negl Trop Dis. 2011; Vol. 5: Article ID e1309.
4. Kurosu T., Chaichana P., Yamate M. et al. Secreted complement regulatory protein clusterin interacts with dengue virus nonstructural protein 1. Biochem Biophys Res Commun. 2007; Vol. 362: 1051-6.
5. Garcia C.C., Guabiraba R., Soriani F.M., Teixeira M.M. The development of anti-inflammatory drugs for infectious diseases. Discov Med. 2010; Vol. 10: 479-88.
6. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO-TRD, 2009.
7. Tang K.F., Ooi F.F. Diagnosis of dengue: an update. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2012; Vol. 10 (8): 895907.
8. Chanama S. et al. Analysis of specific IgM responses in secondary dengue virus infections: levels and positive rates in comparison with primary infections. J Clin Virol. 2004: Vol. 31: 185-9.
9. Vazquez S., Fernandez R., Lorente C. et al. Kinetics of antibodies in sera, saliva, and urine samples from adult patients with primary or secondary dengue 3 virus infections. Int J Infect Dis. 2007; Vol. 11: 256-62.
10. Sun W., Cunningham D., Wasserman S.S. et al. Phase 2 clinical trial of three formulations of tetravalent live-attenuated dengue vaccine in flavivirus-naive adults. Hum Vaccines. 2009; Vol. 5: 33-40.
