CC BY
454
Клинические рекомендации
В.К. Таточенко
Лихорадка без видимого очага инфекции
Лихорадка без видимого очага инфекции — острое заболевание, проявляющееся только повышенной температурой тела при отсутствии симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции.
Аббревиатуры: ЛБОИ — лихорадка без видимого очага инфекции; ТБИ — тяжёлая бактериальная инфекция; ИМП — инфекция мочевыводящих путей.
ДИАГНОСТИКА
Критерии ЛБОИ: температура тела выше 39°C у ребёнка в возрасте от 3 мес до 3 лет и более 38°C у ребёнка до 3 мес жизни при исключении следующих симптомов («токсических» или «септических») тяжёлого заболевания, требующих немедленной госпитализации и интенсивной терапии:
• резкое нарушение общего состояния;
• сонливость (сон большей продолжительности, чем обычно, или в необычное время);
• раздражительность (крик даже при прикосновении);
• нарушение сознания;
• нежелание принимать жидкость;
• гипо- или гипервентиляция.
• периферический цианоз.
Таким образом, к пациентам с ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка возникает на фоне несильно нарушенного общего состояния.
Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в неё, наряду с пациентами с нетяжёлыми инфекциями, не угрожающими жизни и во многих случаях не требующими специфического лечения (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят дети, имеющие высокий риск скрытой бактериемии, чреватой развитием ТБИ — пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, которые на ранней стадии могут не сопровождаться клинической симптоматикой.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Практически каждый ребёнок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания, на них падает более трети всех обращений к врачу. Из лихорадящих детей у каждого пятого при осмотре не выявляют признаков конкретного заболевания, то есть он входит в группу ЛБОИ [1-3].
Частота скрытой бактериемии у детей в возрасте 3-36 мес с ЛБОИ достигает 3-8% [4], а при температуре тела более 40°C — 11,6% [5]. У детей до 3 мес жизни с ЛБОИ вероятность бактериемии (ТБИ) составляет 5,4-22% [6,7]. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b снизила частоту бактериемии до уровня менее 2% [8], дальнейшее её снижение связано с внедрением конъюгированных пневмококковых вакцин.
Возбудителем скрытой бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококк, сальмонеллы. У детей первых 2 мес жизни преобладают кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки.
Частота ТБИ, развивающихся у детей с бактериемией, варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит при
пневмококковой бактериемии развивается относительно редко — в 3-6% случаев [9], но при гемофилюсной — в 12 раз чаще [10]. ИМП выявляют у 6-8% детей, среди девочек — у 16% [11]. Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, в большинстве случаев расцениваемые как вирусная пневмония, обнаруживают у 25% детей, не имевших респираторных симптомов [12].
ДИАГНОСТИКА
Диагностика сводится к отбору детей с ЛБОИ, имеющих высокую вероятность бактериемии.
♦ Клиническая симптоматика (например, по шкале Yale), температура тела выше 40 °C, отсутствие реакции на антипиретики не являются надёжными предиктороми бактериемии [21, 22], хотя и могут указывать на её повышенную вероятность.
♦ Наличие лейкоцитоза (более 15х109/л), как и абсолютного нейтрофилёза (содержание нейтрофилов в крови более 10х109/л), повышает риск бактериемии до 10-16%, менее информативен относительный нейтрофи-лёз более 60% [13-15]. Однако важно помнить, что у каждого пятого ребёнка с бактериемией лейкоцитоз менее 15х109/л [16].
♦ Более информативна концентрация С-реактивного белка (СРБ) — показатели выше 70 мг/л обладают чувствительностью 0,79, специфичностью 0,91, позитивным и негативным предсказательным уровнем 0,65 и 0,95 соответственно [17], однако в 1-2-й день инфекции концентрация СРБ может быть ещё не повышенной.
♦ Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в условиях стационара, для получения результатов, даже при применении современных методов, необходимо около суток, так что влияние этого метода исследования на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учётом высокой частоты ИМП у детей с ЛБОИ посевы мочи обязательны, тем более, что клинический анализ мочи при ИМП может быть в пределах нормы.
♦ Поясничная пункция обязательна при наличии признаков менингита, однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ.
♦ У детей без респираторных симптомов бактериальную пневмонию выявляют редко, однако при лейкоцитозе выше 15х109/л, наличии одышки (ЧДД более 60 в мин у детей до 3 мес жизни, более 50 у детей 3-12 мес и более 40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма органов грудной клетки часто выявляет пневмонию [23].
ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель лечения — предотвращение развития ТБИ. Метаанализ показал, что введение детям с ЛБОИ цефтри-аксона (50 мг/кг в/м) снижает частоту развития ТБИ [18]. Пероральные препараты снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [19].
Точку зрения о необходимости назначения антибиотиков при ЛБОИ разделяют не все авторы, полагая, что при возможности наблюдения более целесообразно на-
Клинические рекомендации
чать лечение лишь тех детей, у которых на следующий день появятся симптомы ТБИ [20]. Такой подход особенно распространён в странах, где внедрена рутинная вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекции.
Тактика ведения детей с лихорадкой без видимого очага инфекции
♦ Провести анализ крови: при лейкоцитозе выше 15х109/л и абсолютном нейтрофилёзе выше 10х109/л целесообразно сделать посев крови.
♦ Провести анализ мочи, если возможно — посев мочи.
♦ Сделать рентгенограмму органов грудной клетки детям с подозрением на пневмонию — при наличии одышки (ЧЧД более 60 в мин у детей до 3 мес жизни, более 50 у
детей 3-12 мес и более 40 у детей старше 1 года), стойкой (свыше 3 дней) лихорадки.
♦ Назначить антибиотик детям в возрасте от 3 мес до 3 лет с температурой тела выше 40°С, высоким лейкоцитозом и/или нейтрофилёзом, повышенной концентрацией СРБ, изменениями в анализах мочи, а также детям, чьё наблюдение трудно обеспечить.
♦ Назначить антибиотик детям до 3 мес жизни с температурой тела выше 39°С, высоким лейкоцитозом и/или нейтрофилёзом, повышенной концентрацией СРБ, изменениями в анализах мочи. Рассмотреть вопрос о госпитализации.
♦ При получении положительных данных посева крови или мочи проверить адекватность выбранного стартового антибиотика.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Finkelstein J.A., Christiansen C.L., Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes // Pediatrics. — 2000. — V. 105. — P 260.
2. Nelson D.S., Walsh K., Fleisher G.R. Spectrum and frequency of pediatric illness presenting to a general community hospital emergency department // Pediatrics. — 1992. — V. 90. — P. 5.
3. Krauss B.S., Harakal T., Fleisher G.R. The spectrum and frequency of illness presenting to a pediatric emergency department // Pediatr. Emerg. Care. — 1991. — V. 7. — P 67.
4. Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children // Ann. Emerg. Med. — 2000. — V. 36. — P 602.
5. Bass J.W., Steele R.W., Wittler R.R. et al. Antimicrobial treatment of occult bacteremia: a multicenter cooperative study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — V. 12. — P 466.
6. Baskin M., O'Rurke E., Fleisher G. Outpatient treatment of febrile infants 28-90 days of age with intramuscular certriaxone // J. Ped. — 1992. — V. 120. — P. 22-27.
7. Baker M., Avner J., Bell L. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4-8 week old infants // Pediatrics. — 1990. — V. 85. — P. 1040-1043.
8. Lee G.M., Harper M.B. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1998. — V. 152. — P 624.
9. Baraff L.J., Oslund S., Prathe M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteremia // Pediatrics. — 1993. — V. 92. — P 140.
10. Long S.S. Antibiotic therapy in febrile children: «Best-laid schemes ...» // J. Pediatr. — 1994. — V. 124. — P 585.
11. Shaw K.N., Gorelick M., McGowan K.L. et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department // Pediatrics. — 1998. — V. 102. — P e16.
12. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19. — P. 293.
13. Baraff L.J., Bass J.W., Fleisher G.R. et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age
with fever without source // Ann. Emerg. Med. — 199З. — V. 22. — P. 1198.
14. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jaffe D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children // Ann. Emerg. Med. — 1998. — V. З1. — P. 679.
15. Isaacman D.J., Shults J., Gross T.K. et al. Predictors of bacteremia in febrile children З to З6 months of age // Pediatrics. — 2000. — V. 106. — P. 977.
16. Lee G.M., Harper M.B. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1998. — V. 152. — P 624.
17. Pulliam P.N., Attia M.W., Cronan K.M. C-reactive protein in febrile children 1 to З6 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection // Pediatrics. — 2001. — V. 108. — P. 1275.
18. Bulloch B., Craig W.R., Klassen T.P The use of antibiotics to prevent serious sequelae in children at risk for occult bacteremia: a meta-analysis. // Acad. Emerg. Med. — 1997. — V. 4. — P 679.
19. Rothrock S.G., Harper M.B., Green S.M. et al. Do oral antibiotics prevent meningitis and serious bacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae occult bacteremia? A meta-analysis // Pediatrics. — 1997. — V. 99. — P. 4З8.
20. Bandyopadhyay S., Bergholte J., Blackwell C.D. et al. Risk of serious bacterial infection children with fever without a source in the post-Haemophilus influenzae era when antibiotics are reserved for culture-proven bacteremia // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2002. — V. 156. — P. 512.
21. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jaffe D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children // Ann. Emerg. Med. — 1998. — V. З1. — P. 679.
22. Bondano W., Bellomo T., Brady W., Smith D. Correlating changes in body temperature with infectious outcome in febrile children who receive acetaminophen // Clin. Ped. — 199З. — V. З2. — P З4З-З46.
23. Ляшко В.В. Оптимзация скрининг-диагностики и стартового лечения острых пневмоний у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 199З.
