CC BY
147
ная протеинурия, свидетельствующая о вовлечении в патологический процесс и клубочков и канальцев.
Литература:
1. Папаян А. В. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова. — СПб.: СОТИС, 1997. — 715 с.
2. Нефрология: руководство для врачей / Под ред. И. Е. Та-реевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
3. Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика: Автор. дис. ... д.м.н. — Москва, 1995.
4. Ivandic М. The use of knowledge-based systems to improve medical knowledge about urinary analysis / М. Ivandic,
W. Hofmann, W. G. Glider // Clin. Chim. Acta. — 2000. — № 297. — P. 251—260.
5. Analysis of proteinuria using a commercial system for automated electrophoresis and isoelectric focusing / P. J. Jackson et al. // Ann. Clin. Biochem. — 1988. — №25. — P. 319— 324.
6. Brocklebank T. Sodium dodecyi sulphate Polyacrylamide electrophoresis patterns of proteinuria in various renal diseases of childhood / T. Brocklebank, E. H. Cooper, K. Richmond // Pediatr. Nephrol. — 1991. —№ 5. — P. 371—375.
7. Клиническое значение качественного и количественного анализа белкового состава мочи / О. В. Новоселова и др. // Лаборатория. — 2006. — № 1. — С. 7—9.
8. Габбасова Н. В. Диагностика заболеваний почек у детей с использованием анализа индивидуальных протеинов мочи: Автореф. дис. ... к.м.н. — Воронеж, 1998. — 25 с.
Значение маркеров бактериального воспаления при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадяших детей
Е. В. Старовойтова, М. Л. Бакрадзе, В. В. Ботвиньева, В. К. Таточенко, А. М. Федоров, И. Л. Чашина
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
В исследовании оценивалась диагностическая ценность (чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения) уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонина у остро лихорадящих детей. Приведена их сравнительная характеристика. Отмечено, что уровень лейкоцитов 10—15 X 10;/л не является надежным маркером бактериальной инфекции, С-реактивный белок как маркер бактериального воспаления обладает средними значениями чувствительности и специфичности, а прокальцитонин имеет наиболее высокий показатель специфичности.
Ключевые слова: лихорадка, дети, уровень лейкоцитов, С-реактивный белок, прокальцитонин
IMPORTANCE OF BACTERIAL INFLAMMATION MARKERS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BACTERIAL AND VIRAL INFECTIONS IN CHILDREN WITH FEVER
e. V. Starovoytova, M. d. Bakradze, V. V. Botvinieva, V. K. Tatochenko, A. M. Fedorov, i. l. Chaschina
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The investigations made involved the assessment of the diagnostic significance (sensitivity, specificity and positive and negative prognostic values) of the leukocyte count level, C-reaction protein and procalcitonin in children suffering from acute fever. The investigation report contains relevant comparative data. It is stated that the 10 15 X 10;/l leukocyte count level cannot be regarded as a reliable bacterial infection marker, for the C-re-action protein, as a bacterial inflammation marker, manifests medium sensitivity and specificity and procalcitonin exhibits the highest specificity index. Key terms: fever, children, leukocyte count level, C-reaction protein and procalcitonin
Лихорадка — наиболее частая причина срочного обращения к педиатру. На ранних сроках заболевания по данным анамнеза и осмотра не всегда возможно определить этиологию воспалительного процесса. Невозможность исключить бактериальную инфекцию часто приводит к необоснованной антибактериальной терапии. Нарастание лекарственной резистентности остро ставит вопрос о более адекватном назначении антибактериальных препаратов. При госпитализации лихорадящих больных возникает необходимость быстрейшей дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной природы лихорадки в связи с принципиально разными подходами к терапии. Эта диагностика зачастую трудна в связи с отсутствием высокоинформативных маркеров бактериального воспаления, особенно у детей с лихорадочным синдромом без явного очага инфекции. В настоящее время, наряду с данными анамнеза, осмотра, общего анали-
за крови (лейкоцитарная формула) в педиатрической практике используется показатель уровня С-реактивного белка (СРБ) как маркер бактериальной инфекции с высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью [1].
Прокальцитонин (ПКТ) — предшественник кальци-тонина, был впервые описан как новый маркер бактериальной инфекции в 1993 году [2]. Его уровень в плазме здоровых людей очень низкий и составляет менее 0,5 нг/мл, но при серьезных бактериальных инфекциях может достигать 1000 нг/мл. ПКТ относится к классу провоспалительных цитокинов. Доказано, что выработка ПКТ начинается через 3 часа после введения эндотоксина в кровоток здорового человека, пик концентрации достигается через 6 часов. В то же время уровень СРБ не повышается через 6 часов после инъекции эндотоксина, в связи с этим ПКТ в настоящее время рассматривается как более предпочтитель-
Таблица 1. Уровни лейкоцитов у детей с лихорадочными синдромами (п = 196)
Таблица 2. Уровень прокальцитонина у лихорадящих детей с катаральным синдромом (п = 64)
ный маркер бактериального воспаления в педиатрии, особенно на ранних сроках заболевания [3]. Целью работы было исследование значения уровня прокальцитонина при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадящих детей.
Материалы и методы исследования
Изучение диагностической ценности ПКТ и сравнение его с другими маркерами воспаления проводилось у 162 детей (68 девочек, 94 мальчика) в возрасте от 2 месяцев до 14 лет с острой лихорадкой, поступивших в диагностическое отделение и отделение диагностики и восстановительного лечения НЦ3Д РАМН за период 2002—2006 гг. Оценка уровня лейкоцитоза как маркера бактериальной инфекции проводилась у большего количества пациентов (1410 детей) в связи с доступностью метода (процентное соотношение нозологии в клинических группах сохранено). При этом исключались дети, получавшие антибактериальную терапию более 48 часов, дети после хирургического вмешательства, вакцинации, дети с хронической или врожденной патологией, которые
могут способствовать повышению СРБ и/или ПКТ. Пациентам в день поступления проводился общий анализ крови, определялись СРБ (методом полуколичественной латексагглютинации в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики, частично — в лаборатории вирусологии), ПКТ (методом ВгасИтв РСТ-О — иммунохроматографический тест для полуколичественного определения прокальцитонина) и осуществлялись другие лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Одним из обязательных критериев отбора являлся лаборатор-но или инструментально доказанный диагноз. При вирусных инфекциях наличие бактериального воспаления исключалось с помощью микробиологического исследования отделяемого из ротоглотки, крови, мочи, кала (по показаниям).
Мы разделили всех лихорадящих детей на 5 групп в зависимости от ведущей симптоматики, сопровождавшей повышение температуры, следующим образом:
1. Лихорадка и катаральный синдром (насморк, кашель, хрипы в легких). В данной группе вирусные инфекции были представлены следующими нозологиями: ОРВИ — у 32 детей, ларингит, бронхит — у 12. Вирусологическое обследование выявило следующих возбудителей: вирусные миксты (аденовирус + парагрипп, аденовирус + грипп, аденовирус + РС-вирус, грипп + + парагрипп, парагрипп + РС-вирус) — 18 (41%), парагрипп — 6 (14%), грипп — 5 (11%), аденовирус — 6 (14%), энтеровирус — 4 (9%), РС-вирус — 5 (11%). Сюда также включены микоплазменная инфекция — у
5 детей, типичная пневмония — у 15.
2. Лихорадка и заболевания ЛОР-органов, представленные следующими диагнозами: тонзиллит (аденовирусный тонзиллит — 11 (35,5%), инфекционный моно-нуклеоз — 5 (16%), синдром Маршалла — 4 (13%); бактериальный тонзиллит — 11 (35,5%); а также отит у 20 детей (8 случаев гнойного отита, 12 случаев катарального отита) и синусит у 11 детей.
3. Лихорадка и кишечный синдром представлены ротавирусной инфекцией — у 9 детей, инфекцией мочевых путей (ИМП), протекавшей с кишечным синдромом — у 6 детей, бактериемией — у 2 детей.
4. Лихорадка и ИМП, выявляемая по клиническим признакам и анализу мочи — всего у 27 детей (из них пиелонефрит — у 13 детей, ИМП — у 14 детей).
5. Лихорадка без очага инфекции (ЛБОИ) и катаральных явлений. В группу включены — 4 ребенка с бактериемией, а также с рядом вирусных заболеваний (грипп, энтеровирусная инфекция, герпес 6 типа) —
6 детей.
В каждой из групп мы определили диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, прогностические значения) уровня лейкоцитов, СРБ, ПКТ и по полученным данным установили пороговые значения с наилучшими показателями. Чувствительность — вероятность положительного ответа у лиц с наличием искомого признака. Специфичность — вероятность отрицательных результатов у лиц, не имеющих данного признака. Положительное прогностическое значение показывает, какова вероятность искомой патологии при выпадении положительного результата. Отрицательное прогностическое значение показывает, какова
Число лейкоцитов периферической крови (X 109/л)
< 5 5—10 10,0—15,0 > 15,0 Всего
Группа с вирусными инфекциями, в т. ч. 25 (20%) 60 (49%) 34 (28%) 4 (3%) 123 (100%)
ОРВИ 20 (23%) 40 (45%) 25 (28%) 3 (3%) 88 (100%)
ларингит 4 (29%) 7 (50%) 3 (21%) — 14 (100%)
бронхит 1 (5%) 13 (62%) 6 (29%) 1 (5%) 21 (100%)
Микоплазмоз — 11 (73%) 3 (20%) 1 (7%) 15 (100%)
Пневмония — 13 (22%) 19 (33%) 26 (45%) 58 (100%)
Уровень прокальцитонина (нг/мл)
< 0,5 0,5—2 2—10 > 10 Всего
Группа с вирусными инфекциями, в т. ч. 37 (84%) 5 (11%) 1 (2%) 1 (2%) 44 (100%)
ОРВИ 25 (78%) 5 (16%) 1 (3%) 1 (3%) 32 (100%)
бронхит и ларингит 12 (100%) — — — 12 (100%)
Микоплазменная инфекция 4 (80%) 1 (20%) — — 5 (100%)
Пневмония типичная 3 (20%) 1 (7%) 6 (40%) 5 (33%) 15 (100%)
вероятность отсутствия патологии при получении отрицательного результата.
Результаты и их обсуждение
Представлены наиболее значимые данные по сравниваемым маркерам бактериального воспаления (уровню лейкоцитов, СРБ, ПКТ) в отдельных группах.
Лихорадка и катаральный синдром — наиболее распространенный симптомокомплекс, выявляемый при поступлении в стационар у лихорадящих детей. У детей с лихорадкой и кашлем всегда необходимо исключать бактериальное воспаление. Однако отсутствие локальной аускультативной картины в легких не всегда исключает диагноз пневмонии, особенно на ранних сроках заболевания [4].
Мы провели анализ диагностического значения числа лейкоцитов в периферической крови. Как видно из таблицы 1, цифры ниже 5 X 109/л наблюдались только у детей с вирусной инфекцией, у больных пневмонией и микоплазмозом они не встретились. Число лейкоцитов 5—10 X 109/л, которое рассматривается большинством педиатров как нормальное, наблюдалось у половины детей с вирусной инфекцией и микоп-лазмозом, но этот показатель не исключается при бактериальной пневмонии, поскольку он выявлялся у 1/4 больных с таковой. Лейкоцитоз, равный 10—15 X X 109/л, характерен как для вирусной, так и для бактериальной инфекций, однако цифры выше 15 X 109/л наблюдались при вирусной и микоплазменной инфекции лишь в единичных случаях, а при пневмонии в первые дни болезни — почти у половины больных (45%).
На рисунке 1 представлены чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные значения для разных уровней лейкоцитов, из которого видно, что лейкоцитоз более 15 X 109/л имеет наилучшие показатели специфичности (96%) и положительного прогностического значения (84%), хотя и низкую чувствительность (45%). Наибольший показатель чувствительности (78%) определяется при уровне лейкоцитов более 10 X 109/л. Показатели отрицательного прогностического значения при лейкоцитозе более 10 X X 109/л и более 15 X 109/л достоверно не различаются (88 и 84% соответственно).
В данной группе также рассмотрена диагностическая ценность наиболее часто используемого в практике маркера бактериального воспаления — С-реак-тивного белка.
Как видно из рисунка 2, уровень СРБ менее 30 мг/л имеет низкие показатели чувствительности и специфичности (33 и 16% соответственно), а также низкие положительные и отрицательные прогностические значения (12 и 41% соответственно). В то же время при уровне СРБ выше 30 мг/л и выше 60 мг/л не имеется достоверной разницы по прогностическим параметрам, но выявляется высокая степень специфичности, хотя и при средней чувствительности. В связи с полученными результатами можно говорить о СРБ в концентрации выше 30 мг/л как о маркере бактериальной инфекции с высокой специфичностью и чувствительностью (84 и 67% соответственно).
% 100-, 9080706050403020100
96
78
22
69
45
30
84
88
52
12
л
48
84
Чувствительность Специфичность Ру+** ру-***
□ < 10х109/л* □ > 10х109/л* □ > 15,1х109/л*
Рисунок 1. Диагностическая ценность уровня лейкоцитов как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и катаральным синдромом
* — Количество лейкоцитов по данным общего анализа крови ** — Положительное прогностическое значение (ПП3) *** — Отрицательное прогностическое значение (ОП3)
По данным таблицы 2 ПКТ является высокоспецифичным маркером, только в 4% случаев вирусной инфекции отмечены высокие значения ПКТ (более 2 нг/мл), характерные для бактериальной инфекции. У большинства детей с типичной пневмонией повышенным уровнем ПКТ подтверждалось имевшееся системное воспаление; в 27% случаев отмечался низкий или отрицательный результат ПКТ, что могло быть связано с началом антибактериальной терапии у 3 больных с пневмонией. При микоплазменной инфекции ПКТ, как и другие показатели (уровень лейкоцитов, СРБ) не повышаются, что можно использовать в случае необходимости дифференциальной диагностики с бактериальной пневмонией.
На рисунке 3 представлены чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные значения для разных уровней прокальцитонина, из которого отчетливо видно, что высокие показатели чувствительности и специфичности отмечаются при уровне ПКТ более 2 нг/мл, что и по данным других исследований считается пороговым значением [5].
% 100-, 908070605040302010-
0
93
841
67
33
27
16
л
88
п.9
59
12
п
57
41
Чувствительность Специфичность Ру+** ру-***
□ Менее 30мг/л* □ Более 60мг/л* □ Более 30мг/л*
Рисунок 2. Диагностическая ценность С-реактивного белка как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и катаральным синдромом
* — Количество лейкоцитов по данным общего анализа крови
** — Положительное прогностическое значение (ПП3)
*** — Отрицательное прогностическое значение (ОП3)
Таблица 3. Уровни лейкоцитов у лихорадящих детей с тонзиллитами (п = 91)
Число лейкоцитов периферической крсви (X 109/л)
5,0—10,0 10,1—15,0 15,1—20,0 Всего
Группа небактериальных тонзиллитов, в т. ч. 17 (29%) 28 (47%) 14 (24%) 59 (100%)
синдром Маршалла 1 (12%) 5 (63%) 2 (25%) 8 (100%)
аденовирусный тонзиллит 9 (26%) 18 (51%) 8 (23%) 35 (100%)
инфекционный мононуклеоз 7 (44%) 5 (31%) 4 (25%) 16 (100%)
Группа бактериальных тонзиллитов 4 (12%) 12 (38%) 16 (50%) 32 (100%)
Таблица 4. Диагностическая ценность уровня лейкоцитов для диагностики бактериальных тонзиллитов у детей (п = 91)
Лейкоцитоз Чувствительность Специфичность Pv+ Pv-
Выше 10,1 X 109/л 88% 31% 41% 82%
Более 15,1 X 109/л 50% 78% 55% 74%
В повседневной практике существенные диагностические сложности возникают в группе детей с острым тонзиллитом. Независимо от окончательного диагноза у этой группы (31 ребенок) имелась сходная клиническая картина.
При этом возникает вопрос о дифференциальной диагностике между аденовирусным тонзиллитом, инфекционным мононуклеозом, стрептококковым тонзиллитом, синдромом Маршалла, что требует, как правило, лабораторного исследования. Диагностически значимым в данном случае является микробиологическое исследование, которое позволяет исключить бактериальную природу тонзиллита, однако во всех
% 100-, 908070605040302010-
0
96
73
20
27
16
а
84
91
ш
Чувствительность Специфичность Ру+** ру-***
□ Менее 0,5нг/мл* □ Менее 2нг/мл* □ Более 2нг/мл*
Рисунок 3. Диагностическая ценность ПКТ как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и катаральным синдромом
* — Количество лейкоцитов по данным общего анализа крови
** — Положительное прогностическое значение (ПП3)
*** — Отрицательное прогностическое значение (ОП3)
случаях результат исследования является ретроспективным [4, 6].
По результатам показателей, приведенных в таблице 3, лишь лейкоцитоз более 15 X 109/л являлся пороговым в использовании его для клинического заключения о наличии бактериального воспаления, в то время как показатели лейкоцитов 10—15 X 109/л, в равной и значительной доле встречались во всех группах (в 47% случаев небактериальных тонзиллитов и в 38% случаев бактериальных тонзиллитов).
В таблице 4 представлены показатели чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностических значений для уровней лейкоцитоза более 10 X 109/л и более 15 X 109/л.
Как видно из таблицы 4, оба уровня лейкоцитов не показывают достаточно высокой чувствительности и специфичности. При уровне лейкоцитов более 10 X X 109/л определяется более высокий показатель отрицательного прогностического значения (82%). Высокий лейкоцитоз при аденовирусной инфекции и мононук-леозе следует считать закономерным, так что при наличии соответствующей клиники (выраженные катаральные симптомы, наличие в анамнезе конъюнктивита, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, наличие специфических мо-нонуклеаров) таковую не следует трактовать как смешанную вирусно-бактериальную инфекцию. Однако, при наличии длительной лихорадки (до 10—12 дней), выраженного нарушения самочувствия, интоксикации требуется исключить бактериальное воспаление, что явилось серьезным основанием к изучению дополнительных маркеров воспаления [7].
Как видно из данных таблицы 5, при оценке диагностической ценности СРБ уровни такового более 30 мг/л и более 60 мг/л и в группе больных тонзиллитом не имеют существенных различий по прогностическим значениям. Хотя при более высокой чувствительности (73%) уровня СРБ более 30 мг/л, уровень СРБ более 60 мг/л имеет большую специфичность (65%).
Как видно из таблицы 6, высокие показатели чувствительности и специфичности отмечаются также при ПКТ более 2 нг/мл. Это лучшие результаты, в сравнении с таковыми при лейкоцитозе и СРБ в данной группе. Максимальной специфичностью (95%) обладает уровень ПКТ более 10 нг/мл, однако при таком пороге чувствительность слишком низкая — 27%. Наилучшие показатели по прогностическим значениям также определяются при уровне ПКТ более 2 нг/мл.
Проведение отоскопии у детей с катаральным синдромом позволило у 10% детей выявить отит. Поскольку основной критерий этого диагноза — данные отоскопии, диагностическое значение анализа крови и других маркеров имеет лишь подчиненное значение, свидетельствуя об интенсивности микробного процесса.
При синуситах возникает необходимость быстрой диагностики и скорейшего выявления бактериального очага инфекции. В крови у этой группы детей имел место умеренный лейкоцитоз, равный 10—15 X 109/л, не всегда четко подтверждавший наличие бактериального воспаления, повышение СОЭ, что требовало про-
ведения рентгенографического исследования придаточных пазух носа. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки наблюдаются при 70% ОРВИ, эти изменения через 10—14 дней самопроизвольно купируются [4], в связи с чем, кроме рентгенографии, требовались дополнительные маркеры, подтверждающие бактериальное воспаление.
В группе детей с синуситами мы также рассмотрели разные уровни С-реактивного белка.
Из данных таблицы 7 видно, что лучшим по всем показателям является уровень СРБ более 30 мг/л. Практически те же данные у СРБ более 60 мг/л, однако чувствительность значительно ниже (45%).
По данным таблицы 8, в группе детей с синуситами также лучшим по всем показателям является уровень ПКТ более 2 нг/мл.
Мы обследовали также 17 детей с кишечным синдромом, который у 2 детей был на фоне бактериемии, у 6 — на фоне ИМП, у 9 детей кишечный синдром был проявлением ротавирусной инфекции.
У детей этой группы диагноз, как правило, не вызывал сомнений, у более 90% больных имелись низкие значения уровня лейкоцитов, и необходимости в определении у них дополнительных маркеров бактериального воспаления не возникало. Лишь 7% детей с кишечным синдромом имели высокий лейкоцитоз (более 15 X 109/л) без наличия другого бактериального очага воспаления. Однако при выявлении такого лейкоцитоза необходима врачебная настороженность в плане возможной бактериальной инфекции [8].
При рассмотрении диагностической ценности уровня СРБ у этой группы больных было выявлено, что наилучшее соотношение чувствительности (88%), специфичности (78%) и прогностических значений (Ру+ 78% и Ру- 88%) соответствовало уровню СРБ более 30 мг/л.
Во всех случаях ротавирусной инфекции ПКТ был отрицательный, при тяжелой бактериальной инфекции — резко положительный, в остальных случаях (ИМП) колебался в зависимости от распространенности процесса (от 0,5 до 10 нг/мл и более).
Наличие лейкоцитурии в общем анализе мочи у лихорадящих детей снимает вопрос о дифференциальной диагностике между вирусными и бактериальными инфекциями и является прямым доказательством бактериального воспаления и показанием для назначения антибактериальной терапии. Таким образом, группа больных с инфекцией мочевых путей (ИМП) при определении ПКТ представляет скорее академический интерес.
Мы рассмотрели все 27 случаев ИМП, разделив их по следующему принципу: 1-я подгруппа состояла из 13 детей, у которых был диагностирован пиелонефрит (по данным У3И почек, биохимических изменений — повышение креатинина, мочевины, в ряде случаев сцинтиграфии); 2-я подгруппа состояла из 14 детей, у которых выявлена инфекция мочевых путей без указанных выше косвенных признаков поражения почечной ткани.
3начения уровня прокальцитонина распределились следующим образом.
Таблица 5. Диагностическая ценность С-реактивного белка как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и тонзиллитом (п = 31)
СРБ (мг/л) Чувствительность Специфичность Pv+ Pv-
Менее 30 27% 50% 23% 55%
Более 30 73% 50% 44% 77%
Более 60 46% 65% 42% 68%
Таблица 6. Диагностическая ценность ПКТ как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и тонзиллитом (п = 31)
ПКТ (нг/мл) Чувствительность Специфичность Pv+ Pv-
Менее 0,5 9% 45% 8% 47%
Менее 2 27% 20% 16% 33%
Более 2 73% 80% 67% 84%
Более 10 27% 95% 75% 70%
Таблица 7. Диагностическая ценность С-реактивного белка как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и синуситом (п = 31)
СРБ (мг/л) Чувствительность Специфичность Pv+ Pv-
Менее 30 27% 10% 14% 20%
Более 30 73% 90% 80% 86%
Более 60 45% 95% 83% 76%
Таблица 8. Диагностическая ценность ПКТ как маркера бактериальной инфекции у детей с лихорадкой и синуситом (п = 31)
ПКТ (нг/мл) Чувствительность Специфичность Pv+ Pv-
Менее 0,5 9% 15% 6% 23%
Менее 2 27% 0% 13% 0%
Более 2 100% 100% 100% 100%
Более 10 38% 100% 100% 80%
Из данных таблицы 9 отчетливо видно, что при очевидном вовлечении в воспалительный процесс почек уровень прокальцитонина значительно повышается. Аналогичные результаты получены С. Prat, J. Domínguez, С. Rodrigo и др [9].
Смысл выделения группы детей с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ) заключается в том, что в нее, наряду с вирусными инфекциями (энтеровирусные, герпетические 6 и 7 типа и др.), входят и инфекции мочевых путей, а также случаи скрытой бактериемии, то есть начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) — пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, которые могут не давать на ранней стадии типичной клинической симптоматики; при этом есть
Таблица 9. Уровни ПКТ у детей с ИMП разной локализации (л = 27)
реальная возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование [10].
В группе ЛБОИ можно выделить две четко различимые подгруппы:
1. Дети с отсутствием изменений в лабораторных данных, позволяющих заподозрить бактериальный очаг или бактериемию. У всех этих детей число лейкоцитов в периферической крови не превышало 15Х109/л; при лейкоцитозе, равном 10—15 X 109/л, не было нейтрофилеза выше 10 X 109/л, СОЭ не превышала 20 мм/час. Это позволило отложить антибактериальную терапию. При этом отмечалось гладкое течение заболевания, что позволило исключить диагноз бактериемии. Во всех случаях вирусной инфекции уровень СРБ был отрицательным (менее 15 мг/л), а уровень ПКТ — менее 0,5 нг/мл.
2. Дети с лабораторными признаками бактериемии: лейкоцитоз выше 15 X 109/л, абсолютный нейт-рофилез (более 10 X 109/л). Во всех случаях СРБ определялся на уровне более 30 мг/л, уровень ПКТ был более 2 нг/мл. В данной группе на ранних сроках заболевания важное значение имеет определение уровня ПКТ, поскольку этот маркер реагирует на бактериальную инфекцию одним из первых.
Мы суммировали все полученные данные и в таблице 10 привели сравнительную характеристику всех маркеров бактериального воспаления по их пороговым значениям.
Как следует из таблицы 10, при оценке чувствительности достоверной разницы между сравниваемыми маркерами не отмечается, по специфичности ПКТ значительно превосходит лейкоцитоз более 15 X 109/л и достоверно — уровень СРБ более 30 мг/л (92, 57 и 76% соответственно). Положительное прогностическое значение у ПКТ также выше, чем у других маркеров. Что касается отрицательного прогностического результата, то этот показатель достоверно не различается.
Заключение
При анализе результатов у больных различных клинических групп мы в первую очередь приняли за пороговое значение более высокие цифры лейкоцитоза — 15 X 109/л. Это связано с тем, что число лейкоцитов 5—10 X 109/л, рассматриваемое большинством педиатров как нормальное, наблюдается у половины детей с вирусной инфекцией и микоплазмозом, но этот показатель не исключает бактериальной пневмонии, поскольку он выявлялся у 1/4 больных с таковой. Лейкоцитоз 10—15 X 109/л характерен как для вирусных, так и бактериальных инфекций, однако цифры лейкоцитов выше 15 X 109/л наблюдались при вирусной и микоплазменной инфекции лишь в единичных случаях, а при пневмонии в первые дни болезни — почти у половины больных (45%).
При анализе аденовирусной инфекции как наиболее своеобразной по всем показателям мы выяснили, что в случае исключения очага бактериальной инфекции лейкоцитоз более 10 X 109/л встречался в более чем в 70%, высокий уровень C-реактивного белка (более 30 мг/л) — более чем у половины детей с этим вирусным заболеванием, а положительные значения ПКТ — в 27% случаев. В связи с этим нас интересовал вопрос, насколько сравниваемые маркеры позволяют исключить бактериальное воспаление при вирусных заболеваниях, нежели подтвердить бактериальный тонзиллит. В группе ИMП на уровень лейкоцитоза достоверно не влияли распространенность воспалительного процесса и вовлечение в него почечной ткани, в то время как имелась четкая связь с высокими значениями ПКТ, который в данном случае имел достаточное прогностическое значение.
При итоговой оценке всех сравниваемых маркеров бактериального воспаления мы выяснили, что при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций наилучшими показателями специфичности, положительного и отрицательного прогностического значений обладает прокальцитонин, по сравнению с уровнем лейкоцитов и C-реактивного белка.
Литература:
1. Шевченко O. П. Белки острой фазы воспаления ll Лаборатория. — 1996. — № 1. — C. 3—6.
2. Gendrel D. Procalcitonin as a marker of bacterial infection l D. Gendrel, C. Bonuon ll Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19. — № 8. — P. 679—687.
3. Procalcitonin: a new indicator of the systemic response to severe infections l W. Karzai, M. Oberhoffer, А. Meier-Hellman, K. Reinhart ll Infection. — 1997. — V. 6. — P. 329—334.
4. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста. ^р. (3-е изд.). — M., 2006. — C. 75—82.
5. Procalcitonin in pediatric emergency depatments for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febrile infants l А. Fernandez Lopez, C. Luaces Cubells, J. Garcia Garcia, J. Fernandez Pou ll Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — V. 22. — № 10. — P. 895—903.
6. Таточенко В. К. Педиатру на каждый день. ^р. по лекарственной терапии (4-е изд.). — M.: Cеребряные нити, 2005. — C. 120—126.
7. Diagnostic value of serum procalcitonin and C-reactive protein in egyptian children with streptococcal tonsillopharingitis l M. Elsammak et al. ll Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — V. 25. — № 2. — P. 174—176.
Уровень прокальцитонина (нг/мл) Всего
< 0,5 0,5—2 2—10 > 10
Пиелонефрит ■■ 1 7 5 13 (100%)
ИMП 9 5 — — 14 (100%)
Таблица 10. Сравнительная характеристика наиболее значимых показателей маркеров бактериального воспаления
Mаркеры Чувствительность ^еци-фичность Pv+ Pv-
Лекоцитоз (более 15 X 109|л) 68% 57% 51% 74%
СТБ (более 30 мг|л) 76% 76% 67% 83%
ПКТ (более 2 нг|мл) 67% 92% 85% 8l%
8. Куличенко Т. В. Лечение и вакцинопрофилактика ротави-русной инфекции у детей // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 42—47.
9. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection / С. Prat et al. //
Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — V. 22. — № 5. — P. 438—442.
10. Таточенко В. К. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. Баранова А. А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 102—106.
Особенности ультразвуковой характеристики тимуса у детей, вакцинированных АКДС
О. Б. Сиротина
НУЗ Дорожная клиническая больница, Хабаровск-1 ОАО РЖА
Целью работы было установление критериев нормальных размеров тимуса у детей в возрасте ot 7 дней жизни до 3 лет с помощью ультразвукового исследования. Полученные данные следует учитывать при проведении ультразвукового исследования вакцинированным АКДС детям для избежания гипердиагностики тимомегалии. Ключевые слова: тимомегалия, тимус, вакцинация АКДС, дети
SPECIFIC TRAITS OF THE ULTRASONIC EXAMINATION OF THE THYMI OF THE DTP-VACCINATED INFANTS/CHILDREN
О. в. Sirotina
Mobile hospital (Khabarovsk-1 st., Russian Railways stock company)
The objective of the ultrasound investigations made was to define criteria for sizing up the thymi of infants from seven days to three years of age. The obtained results should be taken into account in ultrasonically examining DTP-vaccinated children to avoid making thymomegalia hyperdiagnosis. Key terms: thymomegalia, thymus, DTP vaccination, children
Тимус (Тм) является центральным органом иммуногенеза, в котором стволовые клетки, поступающие из костного мозга, пройдя ряд промежуточных стадий, превращаются в Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного иммунитета, и при участии которых (с В-лимфоцитами и макрофагами) вырабатываются циркулирующие антитела [1]. Кроме того, Тм секретирует гормоны и гормоноподобные вещества (тимические факторы), которые влияют на иммуногенез и на обмен веществ в организме. Большая роль принадлежит Тм в процессах роста и созревания организма, в формировании иммунологического ответа и защитно-приспособительных реакций [2]. Ультразвуковое исследование (У3И), являясь безопасным, не обладающим лучевой нагрузкой, позволяет визуализировать Тм и оценить его размеры и структуру [1, 4—6]. Однако до последнего времени сведения о нормальных размерах и структуре Тм у детей раннего возраста в печати отсутствовали, либо представлены достаточно скудно.
Проведено У3И Тм у детей в возрасте от 7 дней до 3 лет с целью выработки критериев нормальных размеров этого органа для данной возрастной группы. В ходе этого исследования нами выявлен своеобразный феномен значительного увеличения размеров Тм у детей в возрасте 3—6 месяцев, приходящийся на период вакцинации АКДС. Изучив размеры, объем, массу Тм и особенности кровотока, выяснили, что у детей в период вакцинации АКДС отмечается увеличение всех размеров и усиление кровотока в нем в сравнении с теми же показателями у невакцинированных детей. Целью работы было установление критериев нормальных размеров тимуса у детей в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет с помощью У3 исследования.
Материалы и методы исследования
У3 исследование Тм проводилось 650 соматически здоровым детям в возрасте от 7 дней жизни до 3 лет, вакцинированных АКДС в эпикризные сроки (325 мальчиков и 325 девочек), проживающим в г. Хабаровске, Хабаровском и Приморском краях, Амурской области.
Критериями отбора для включения в эту группу здоровых детей служили нормально протекающая беременность у матери, отсутствие изменений при У3И плода и плаценты во время беременности, нормальные физиологически роды. При рождении детей оценка их состояния по шкале Апгар составляла 8—10 баллов. Также учитывались отсутствие жалоб и клинических признаков каких-либо заболеваний, нормальные показатели крови и мочи, нормальные показатели иммуног-раммы. У этой группы детей отмечены нормальные показатели физического развития, отсутствие медицинских отводов при выполнении обязательных профилактических прививок, изменений при исследовании периферических лимфоузлов, печени и селезенки. Эта группа здоровых детей была разделена на 7 подгрупп в зависимости от возраста (1-я — от 7 дней жизни до 1 мес., 2-я — от 1 до 3 мес., 3-я — от 3 до 6 мес., 4-я — от 6 до 9 мес., 5-я — от 9 до 12 мес., 6-я — от 1 года до 2 лет, 7-я — от 2 до 3 лет).
Вторая группа включала 64 ребенка в возрасте 3—6 месяцев (34 девочки и 30 мальчиков), которым по ряду причин (в связи с отъездом, отказом родителей и т.д.) не была проведена первичная вакцинация АКДС. Эта группа была набрана с целью выяснения возможных различий линейных размеров, массы Тм (Мтм), объема Тм (Утм), процентного отношения Мтм к массе тела ребенка (Мтм/Мтр), показателей крово-
