CC BY
79
19. Исаев Д.Н., Каган В.Е. Половое воспитание детей. Л., 1988.
20. Spense J.T., Helmrich R. Androgyny vs gender schema: A comment on Bems's gender schema theory // Psychol. Rev. 1981. Vol. 88.
К.Г. Языков*, Е.В. Немеров**, А.В. Данилец***
ЛИЧНОСТНЫЕ ДИСПОЗИЦИИ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ
‘Томский государственный педагогический университет “Сибирский государственный медицинский университет ‘‘‘Научно-исследовательский институт психического здоровья ТНЦ СО РАМН
Исследования психогенно-индуцированной бронхиальной астмы (ПИБА), мультифакториального заболевания сосредоточиваются на таких принципиальных направлениях, как выявление соотношения психогенных и конституциональных факторов: собственно психогении, соматизации, границ диагностических категорий и критериев разделения ПИБА с другими формами бронхиальной астмы (БА).
Неопределенность статуса ПИБА в систематике форм бронхиальной астмы связана с тем, что ее клинический феномен тесно переплетен с психологическим. Во многом ПИБА выступает как генерализованная патологическая реакция личности, включающая различные психические процессы: эмоции, восприятие и мышление. ПИБА выступает как «дыхательная» форма реагирования человека как психобиосоциальной целостности.
Согласно точке зрения Е. Райзмана [1], можно определить ПИБА как психический феномен, проявляющийся в телесной сфере. Отмечается, что переживание телесности (в данном случае затруднение дыхания) является, по всей видимости, неотъемлемой частью самосознания и, соответственно, любого его проявления, в том числе и клинического феномена.
Связанная с психологическими особенностями личности пациента ПИБА отличается по эффективности воздействия традиционных методов лечения бронхиальной астмы, таких как гормональная терапия, что предполагает иную врачебную тактику выздоровления. Так, в зависимости от связанного с бронхиальной астмой психопатологического расстройства применяют транквилизаторы, антидепрессанты, психотерапевтические практики.
Это связано с тем, что психопатологическая характеристика больных БА указывает на присутствие значительного числа аффективных расстройств в виде депрессии невротического уровня, чаще как субдепрессии, скрытой депрессии, средневыражен-ной депрессии у акцентуированных личностей, или депрессивных расстройств при неврозах [2].
Цель исследования - выявление свойств личности пациентов, страдающих психогенно-индуциро-
ванной бронхиальной астмой, как наименее изученной формы психической адаптации, связанной с особенностью выражения психологических факторов в телесной сфере.
Материалы и методы исследования. Были обследованы 131 больной бронхиальной астмой, диагноз которым был поставлен согласно общепринятым критериям, разработанным в рамках международного консенсуса «Глобальная инициатива астмы» [3]. Все пациенты были распределены в три группы.
Основную, первую группу (п = 54), условно названную БА (психогенно-индуцированная, ПИБА), составили лица, у которых ведущий элемент болезни, первый приступ удушья развился после перенесенного эмоционального стресса, психотравмирующего жизненного события (согласно опроснику жизненных событий [4]). Дальнейшее резкое ухудшение течения болезни было связано с психологическими проблемами негативного характера.
Во вторую, контрольную группу больных с БА (непсихогенной, БАНп) вошли лица (п = 19) с «классической» БА, преимущественно атопической формой заболевания, у которых в начале болезни наблюдались различные проявления атопии (риниты, ко-нъюктивиты, кожные высыпания). К обострению болезни приводили чаще аллергии, вирусные инфекции, физические факторы (холодовые, колебания метеоусловий), а не психологические факторы.
Третья группа (вторая контрольная, п = 58) (БА соматизированная, психогенная, БАСП) состояла из больных, обычное течение заболевания у которых изменилось после психологического стресса, и в дальнейшем приступы астмы стали чаще возникать после психотравмирующих жизненных ситуаций.
В процессе обследования использовались методики: Миннесотский многофазный личностный опросник (ММР1), адаптированный Ф.Б. Березиным; 16-факторный личностный опросник Р. Кет-телла (методика «16-ФЛО-105-С») [5].
Результаты исследования. В порядке следования представлены (табл. 1) значения шкал, определенные факторно-аналитическим методом Кетелла
Таблица 1
Характеристики шкал личностного опросника Кеттелла 16 PF
Шкала опросника Mean ± SD F-критерий, (p)
Формы БА
психогенные атопическая
ПИБА (1) БАСП (2) БАНп (3) Все группы
А 5.3± 2.2 5.0±2.0 6.1±2.6 5.3±2.2
В 4.1±2.4 4.7±2.3 5.4±1.9 4.6±2.3 p(1,2)=0.04
С 4.8±2.2 5.5±1.9 4.2±2.0 5.1±2.1 F=3.4 ф=0.04) p(2,3)=0.02
Е 4.5±2.1 5.3±2.2 5.0±1.7 4.9±2.1 p(1,3)=0.04
Б 4.8±1.8 5.0±2.2 4.8±2.1 4.9±2.0
G 6.5±2.1 6.5±2.2 7.1±2.3 6.5±2.2
Н 4.9±2.3 5.6±1.9 5.1±2.5 5.2±2.2
I 5.3±2.1 4.2±1.9 6.2±2.1 5.0±2.1 F=8.3 ф=0.0004) p(1,3)=0.005 p(3,2)=0.0002
J 5.7±2.4 6.3±2.5 6.4±2.1 6.1±2.4
М 4.0±2.1 4.7±2.2 5.0±2.7 4.5±2.3
N 5.9±2.1 6.0±1.8 7.0±2.0 6.1±2.0 p(1,2)=0.05
О 6.7±2.3 5.6±2.4 6.4±2.0 6.2±2.3 p(1,3)=0.02
Q1 5.1±7.2 4.4±2.2 4.4±2.2 4.7±4.9
Q2 5.4±2.0 5.4±2.2 5.3±2.3 5.4±2.1
Q3 5.9±2.2 6.8±6.4 6.5±1.6 2.1±1.2 p(1,3)=0.04
Q4 5.8±1.7 5.0±1.9 5.5±2.4 5.4±1.9 p(1,3)=0.03
Объем выборки 54 58 19 131
(опросник 16PF), и межгрупповые различия их значений. Отметим, что в группе лиц с ПИБА определяются достоверно более низкие показатели интеллектуального развития (шкала «В») в сравнении с группой больных атопической формой БА (табл. 1). Для лиц этой группы характерна низкая эмоциональная устойчивость (шкала «С»), склонность к подчинению в интерперсональных отношениях (шкала «Е»).
Шкала «I», определяющая эмоциональную зрелость, показывает существенно низкие значения (р < 0.01) у лиц как с атопической формой БАНп так и с ПИБА. Пациенты с ПИБА имеют низкий самоконтроль, недостаточную степень интеграции поведения (низкие значения <^3»), напротив, высокий уровень шкалы отмечен у лиц с атопической БА. При психогенной форме ПИБА наблюдается также более высокая фрустрационная тревожность, напряженность больных (высокие значения шкалы <^4»), чем при другой по генезу психогенной форме бАсп.
С помощью Миннесотского многофазного личностного опросника (ММР1) (табл. 2) выявлены высокие значения показателей 1-й шкалы (> 70 Т), отражающих тенденции зажатости, сверхконтроля, избыточного внимания к отклонениям функционирования организма, т.е. присутствие ипохондрического радикала у лиц с непсихогенной, атопической и психогенно-индуцированной формами БА (БАНп и ПИБА). Между собой психогенные формы БА (ПИБА и БАСП) по показателям данной шкалы не отличались.
3-я шкала - шкала «эмоциональной лабильности» отражает тенденцию к повышенной чувствительности к средовым воздействиям, неустойчивости эмоционального состояния у лиц с БАНп. Это, по-видимому, связано с ожиданием очередного приступа удушья и страхом перед ситуацией.
Относительно высокие показатели шкалы 6 -«ригидности» (> 70 Т) у больных БАНп и ПИБА отражают гиперстенический тип реагирования, с «застреванием» на аффективных негативных пере-
Таблица 2
Характеристики шкал личностного опросника MMPI
Шкала опросника Mean ± SD F-критерий, (p)
Формы БА
психогенные атопическая Все группы
ПИБА (1) БАСП (2) БАНп (3)
L 45.8±11.2 46.9±10.0 44.2±7.7 46.0±10.1
Б 75.7±18.1 73.3±15.5 70.7±24.4 73.9±18.0
К 49.4±11.3 48.6±11.6 47.6±10.8 48.8±11.3
1 74.2±13.8 68.9±14.8 77.1±17.5 72.3±15.0 F=5.2 ф=0.007) p(1,2)=0.02 p(2,3)=0.008
2 63.8±11.9 55.3±12.8 64.7±10.5 60.2±12.8 F=11.1 ф=0.00003) p(1,2)=0.00006 p(2,3)=0.0008
3 64.8±12.8 61.0±12.9 68.1±10.9 63.6±12.8 p(3,2)=0.02
4 62.9±11.6 61.4±11.6 62.6±9.7 62.2±11.3
5 54.7±11.1 49.3±12.6 55.2±10.7 52.4±11.9
6 67.7±15.0 63.8±13.1 72. 9±15.7 66.7±14.5 F=3.9 ф=0.02) p(3,2)=0.01
7 72.2±13.4 64.8±14.1 71.8±10.3 68.8±13.7 F=5.4 ф=0.006) p(1,3)=0.003 p(2,3)=0.03
8 76.0±17.1 70.5±14.3 75.7±18.8 73.5±16.3 p(1,2)=0.04
9 62.1±11.2 64.9±11.6 61.0±14.0 63.2±11.8
0 56.4±11.0 53.6±10.3 52.3±12.1 54.5±10.9
Объем выборки 54 58 19 131
живаниях. Генез этих переживаний различен. У лиц с формой ПИБА это переживания преимущественно ипохондрического свойства.
У всех лиц с БА отмечаются очень высокие показатели 7-й шкалы тревожности (наибольшие при ПИБА). Это, как отмечает Л.Н. Собчик [6], ситуация выраженной психастенической акцентуации, тормозимых черт. Повышенная конституционально обусловленная тревожность больных, мнительность еще раз указывает на ипохондрические черты их личности. Это личность с ананкастными, тревожно-мнительными чертами.
Высокий уровень (более 70 Т) отмечен для показателей 8-й шкалы. Это черта независимости и нестандартности, непредсказуемости поступков, отрыв от реальности.
Анализ усредненных профилей позволил выявить целостный образ личности больного той или иной формой БА. Его интерпретация в структуре подъема (> 70 Т) 1-й шкалы указывает на психосоматическую предиспозицию ПИБА в рамках разви-
тия ипохондрической личности и соматопсихичес-кую при БАНп. Высокий уровень тревожности (7-я шкала) в сочетании с высокими показателями 1-й шкалы показывает механизм защиты личности - усиление невротического самоконтроля и со-матизация тревоги.
Выходящий за пределы нормы ряд шкал ММР1 (Б, 1, 6-8) отражают ряд разнонаправленных тенденций, т.е. смешанный тип реагирования, характерный для психосоматического варианта дезадаптации с напряженностью защитных механизмов [6].
Атопическая форма БА. Лица, страдающие непсихогенной формой заболевания БАНп, характеризуются неврастеническим вариантом дезадаптации (в записи Hathaway код 1867’3249-). Одновременный подъем значений шкалы 6 со значениями других шкал усиливает риск агрессивных тенденций, снижение социальной адаптации.
Психогенные формы БА. Для ПИБА (код 178’6329-) более характерен астеноипохондричес-кий синдром с заострением тревожно-мнительных,
сензитивных черт личности с усилением невротического самоконтроля. Базовая психологическая личностная черта этих лиц - тревожность, трансформирующаяся в более определенное соматическое состояние.
Лица с БАСП (код 8’1796-) характеризуются сосредоточенностью на своеобразных соматических жалобах без эмоциональной захваченности, «привычностью» к хроническому недугу.
Для решения вопроса о связанности шкал в личностной диспозиции и снижении размерности использовался метод главных компонент (ГК). Первые три ГК описывают 40.5 % из 57.2 % дисперсии исходных данных, определяемых шестью ГК (табл. 3). Можно считать, что полученный результат в большей степени относится к группе пациентов с психогенной формой (ПИБА и БАСП), поскольку они составляют 85.5 % от общего числа выборки.
Комплексу 1, 2, 3-й шкал, связанному с 1-й ГК, объясняющему около 21 % дисперсии, соответствует механизм защиты по типу «бегства в болезнь» (болезнь мнимая, как при ПИБА, БАСП, или явная - БАНп). Наличие такого типа защиты свидетельствует об эмоциональной незрелости в структуре переживаний невротической личности. Ригидный стиль данного механизма снижает уровень тревоги, но оставляет выраженную напряженность. Картина состояния близка к тревожно-депрессивному с ипохондрическими включениями. Это подтверждается второй ГК (20.5 % дисперсии), в которую включены шкалы 16РБ «О» (интропунитив-ности (самообвинения) и страха) и <^4» (напряженности, тревожности, фрустрированности). Видно, что шкалы разных опросников входят в разные факторы и не смешиваются. Это означает, что за-
Таблица 3
Анализ главных компонент (вращение «варимакс» стандартизованный)
Шкала Фактор
1 2 3
А 0.67
Б 0.69
О 0.69
Q2 -0.68
Q4 0.77
1 0.81
2 0.73
3 0.81
7 0.69
8 0.76
% объясненной дисперсии 20.5 10.6 9.4
40.5 % (3 фактора) из 57.2 % 6 выделенных факторов
Примечание. Оставлены только те признаки-шкалы, которые имеют нагрузку на ГК выше 0.7.
трагиваются разные свойства личности, причем опросник 16РБ объясняет в три раза большую изменчивость (2-й и 3-й факторы).
В оценке результатов, полученных методом ГК с помощью дисперсионного анализа, выявлены достоверные различия по первому фактору (условный тревожно-депрессивный, ипохондрический тип) отдельно между группами ПИБА и БАНп (высокие значения) и БАСП (низкие) (р < 0.05) и по второму фактору (интропунитивность, фрустрированность) между психогенными формами БА (более высокие значения при ПИБА; р < 0.05).
Дискриминантный анализ результатов психологического тестирования с помощью опросников ММР1 и 16РБ проводился с использованием дополнительного алгоритма последовательного уменьшения группы шкал. Были получены дискриминантные функции, обеспечивающие 70 % правильной классификации (табл. 4). В разделяющие переменные вошли:
1. Шкалы-факторы опросника Кеттелла:
- В - низкий/высокий интеллект (интеллектуальное развитие);
- I - харрия-тректия (эмоциональная зрелость);
- М - праксерния-аутия (аутичность);
- О - интропунитивность (спокойная адекватность-чувство вины).
2. Шкалы ММР1:
- 2 ф) - депрессия (пессимистичность);
- 5 (М^) - мужественность/женственность;
- 6 (Ра) - паранойя (ригидность);
- 9 (Ма) - гипомания (оптимистичность);
- 0 (Б1) - социальная интроверсия.
Наиболее высокие проценты правильной классификации согласно полученным дискриминантным функциям (шкалы психометрических личностных опросников ММР1, 16РБ; табл. 5, 6) были получены для групп с психогенной и атопической
Таблица 4
Разделяющие переменные при дискриминантном
анализе (пошаговый назад)
Шкала Wilks’ 1 F-крит. Р-уровень
B 0.647 2.620 0.077
I 0.673 5.159 0.007
M 0.655 3.389 0.037
O 0.651 2.973 0.055
2 0.649 2.821 0.063
5 0.651 2.946 0.056
6 0.660 3.811 0.025
9 0.658 3.625 0.030
0 0.655 3.350 0.038
Примечание. Wilks’ Lambda: 0.620; критерий Фишера: F(18.240) = 3.60 (p < 0.0001).
формами БА (табл. 7). Это свидетельствует о том, что выбранные опросники успешно (почти в 76 случаях из 100) дискриминируют противоположные по генезу клинические группы. На рисунке (см. ниже) показано, как расположены объекты согласно значениям в пространстве дискриминантных функций. Видно, что психогенные формы успешно разделяются по первой функции (значения центроидов отрицательны), а ПИБА (отрицательные центроиды) и атопическая форма БАНп (поло-
Таблица 5 Коэффициенты классифицирующих функций
Шкала Функция
1 2
B 0.062 0.266
I -0.256 0.115
M 0.165 0.175
O -0.172 -0.166
2 -0.037 -0.015
5 -0.033 -0.014
6 -0.029 0.046
9 0.046 -0.010
0 0.048 -0.030
Постоянная 1.694 -0.774
Таблица 6 Расстояния между группами больных с различной формой БА
Форма БА Функция
1 2
ПИБА
БАНп 1.69 (р<0.1)
БАСП 4.66 (p<0.01) 4.23 (p<0.01)
Примечание. Первая цифра - значение Б-крите-рия; вторая - уровень значимости различий.
Таблица 7 Процент правильной классификации групп больных с различной формой БА по дискриминантным функциям психометрических шкал личностных опросников
Форма БА % 1 2 3
ПИБА 75.93 41 1 12
БАНп 42.11 6 8 5
БАСП 75.86 13 1 44
Общее 70.99 60 10 61
жительные центроиды) по второй функции. Для лиц, страдающих ПИБА, согласно коэффициентам функций, это означает: высокие значения 2-й шкалы (депрессивность, пессимистичность), 5-й шкалы (мужественность-женственность) и 6-й (ригидность) и низкие - 9-й (оптимистичность), 10-й шкалы (социальная интроверсия), а также высокие значения шкалы «I» (эмоциональная зрелость) и «О» (интропунитивность).
Корень 1
О - ПИБА А - БАСП □ - БАНп
Распределение объектов в плоскости дискриминантных функций
Обсуждение. Результаты статистического анализа позволяют говорить о специфичности личностных черт группы лиц с психосоматическим заболеванием - психогенно-индуцированной бронхиальной астмой. Уточнение исследовательской позиции обусловило выбор разнообразных методов анализа, что позволило точнее определить специфику формы ПИБА.
Личность больного ПИБА обладает характерными свойствами, в которых основным является присутствие ипохондрического тревожно-мнительного, депрессивного радикала. Ведущая психологическая черта этих личностей - это неопределенная тревожность, трансформирующаяся в более определенное соматическое состояние. Наличие ипохондрического радикала уже в ранних работах представителей кортико-висцерального направления считалось обус-ловленым «дезорганизованной информацией из внутренней среды - назойливыми и навязчивыми интероцептивными ощущениями, прорвавшимися в сферу сознания» [7]. Считалось, что ипохондрическая личность - это человек, у которого патологическая импульсация со стороны внутренних органов создает стойкое преобладание, неугасаемую готовность к образованию интрацептивных условных рефлексов с угнетением экстрацептивных. Действительно, до настоящего времени не удалось найти характерных нейродинамических нарушений при ипохондрических состояниях или выявить какие-либо неврологические расстройства. Это не означает, что нет объективной картины болезни. Но это свидетельствует о том, что, став фактом сознания, она с неизбежностью начинает подчиняться законам субъективного, «Ego» не может освободиться от индивидуальных субъективных переживаний [8].
Физиологические структуры можно рассматривать как аналог организма, имеющий возможность стать субъективным телом. «Оно» имеет малое сходство с анатомическим и физиологическим ап-
паратом и лишь приблизительное - с организмом.
А.Ш. Тхостов говорит о проявлении через телесность болезненных интрацептивных ощущений субъекта. Но эти ощущения не редуцируются до анатомо-физиологических причин. Более широкий взгляд на проблему предполагает необходимость разработки специальных подходов, основанных на психологии, философии данных гуманитарных наук, изучающих реальные, но не физические сущности.
Психосоматическая трансформация у человека проходит через личность, его смысловое поле, поэтому личностное измерение психосоматических феноменов очень индивидуально. Сама возможность конверсионных функциональных расстройств - это плата за превращение анатомического организма в культурное тело, обладающее семиотическими свойствами [8]. Согласно З. Фрейду, патологические телесные феномены - это знаково-символические формы в контексте переживаемого индивидом опыта социализации. Тело предстает в качестве знака и исследуется в терминах семиотики [9]. Существуют различным образом сформулированные, но близкие по содержанию интерпретации психосоматических феноменов, основанные на принципах культурно-исторической концепции Л.С. Выготского, как осуществление социализации телесных функций через развитие природных потенций в форме социально-детерминированных действий [10, 11].
Широкий диапазон теоретических концепций и их практического применения в русле различных научных направлений находится между физиологией и философией дыхания. А.Ш. Тхостов - предс-твитель феноменологического направления, условно названного «тело, как социально-культурный
феномен» - пишет, что «несовпадение натурального и культурного тела человека образует зазор, в пространстве которого развиваются специфические расстройства, относимые обычно к группе функциональных или конверсионных симптомов. Принципиальной особенностью такого рода расстройств является сочетанное отсутствие какой бы то ни было объективной патологии с особым символическим смыслом данного нарушения» [8].
Нарушения, связанные с одышкой, происходят не на анатомо-физиологическом уровне, а на психологическом в виде изменения регуляции, перемещения зоны контроля.
Нарушения, как правило, исчезают или изменяются во сне, что проявляется в динамике ночного дыхания с отличающейся от соматических больных БА структурой апноэ, гипопноэ. Обнаруженная у этой категории больных алекситимия (данные не приводятся) объясняется общей ригидностью инт-рацепции, ведущей к преобладанию телесных оценочных категорий.
А. Веховский указывает на сходную этимологию дыхания, жизни и души во многих языках - греческом, латинском, древнеевропейских, санскрите [12].
В заключение отметим, что когда говорят «дышать всей грудью», имеют в виду «быть свободным». Поэтому можно сказать, что дыхание - это «работа духа» (а не только легких). Более широкая психолого-антропологическая позиция такова, что восприятие события, вызвавшего эмоцию, переживается субъектом как ощущение физиологических изменений в организме (которые и есть сама эмоция), и это положение ждет адекватного места в психологической теории.
Литература
1. Райзман Е.М. Психические расстройства и субъективный телесный опыт (методология, клиника, терапия): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Томск, 2003.
2. Байкова Е.С. Аффективные расстройства при бронхиальной астме // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): Сб. мат-лов междунар. науч.-практ. конф. (Томск, 22-24 апреля, 2003 г.). Томск, 2003.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2002.
4. Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций: Учеб. пос. М., 1998.
5. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. Псков, 1994.
6. Собчик Л.Н. Психологические аспекты изучения психогенных и психосоматических расстройств // Мат-лы науч. конф. «Психогенные и психосоматические расстройства». Тарту, 1988.
7. Пшоник А.Т. К вопросу о взаимоотношении между экстероцептивными и интероцептивными сосудистыми реакциями // Проблемы кор-тико-висцеральной патологии. М., 1949.
8. Тхостов А.Ш. Топология субъекта (опыт феноменологического исследования) // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 1994. № 2.
9. Иванов В.В. Очерки по семиотике в СССР. М., 1976.
10. Тищенко П.Д. Герменевтика и здоровье // Здоровье и экология человека: методологический анализ предмета и метода исследования. М., 1987.
11. Тищенко П. Д. Психосоматическая проблема (объективный метод и культурологическая интерпретация) // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991.
12. Веховский А. Диалоги дыхания: паттерны дыхания как паттерны социального взаимодействия. М., 2000.
