CC BY
2
Vol. 13, no. 4. 2022
© Н.М. Киселев, Г.Г. Торгомян, С.В. Гамаюнов, А.А. Грачева, А.А. Шепелева, С.В. Панфилов, В.Е. Загайнов, 2022 УДК 616.329-006.363-089 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-115-120
ЛЕЙОМИОСАРКОМА ПИЩЕВОДА.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Н.М. Киселев, Г.Г. Торгомян, С.В. Гамаюнов, А.А. Грачева, А.А. Шепелева, С.В. Панфилов, В.Е. Загайнов ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
LEIOMYOSARCOMA OF THE ESOPHAGUS. LITERATURE REVIEW, CLINICAL OBSERVATION
N.M. Kiselev, G.G. Torgomyan, S.V Gamayunov, A.A. Gracheva, A.A. Shepeleva, SY Panfilov, V.E. Zagaynov Nizhniy Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod
Киселев Николай Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий 2-м онкологическим отделением абдоминальной онкологии и рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603093, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-910-147-37-22, e-mail: mdkiselevnm@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-9202-1321, SPIN-код: 6113-0965
Kiselev NikolayM. — Cand. of Sci. (Med.), Head of the 2nd Oncological Department of Abdominal Oncology and X-ray surgical methods of diagnosis and treatment of the Nizhniy Novgorod Regional Clinical Oncology Center
11/1 Delovaya Str., Nizhny Novgorod, 603093, Russian Federation, tel. +7-910-147-37-22, e-mail: mdkiselevnm@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-9202-1321, SPIN-code: 6113-0965
Реферат. Саркомы представляют собой группу злокачественных заболеваний, происходящих из различных типов соединительной ткани. В мире зарегистрировано не многим более 200 случаев лейомиосаркомы пищевода. Первый опубликованный случай лейомиосаркомы пищевода датируется 1902 г. В статье описан успешный случай лечения 55-летнего больного местно-распространенной формой лейомиосаркомы пищевода.
Ключевые слова: лейомиосаркома, пищевод, злокачественное заболевание пищевода, рак пищевода, ГИСО пищевода.
Abstract. Sarcomas are a group of malignant diseases originating from different types of connective tissue. Not much more than 200 cases of esophageal leiomyosarcoma have been registered worldwide. The first published case of esophageal leiomyosarcoma dates to 1902. This paper describes a successful case of treatment of a 55-year-old patient with a locally advanced form of esophageal leiomyosarcoma.
Key words: leiomyosarcoma, esophagus, malignant disease of the esophagus, esophageal cancer, GIST of the esophagus.
Саркомы — это группа злокачественных заболеваний, происходящих из разных типов соединительной ткани. Саркомы пищевода — это крайне редкая группа заболеваний, на ряду с карциноидными опухолям, лимфо-мами, меланомами и т.д. [1, 2], составляющая не более 1% от всех злокачественных заболеваний пищевода. Лейомиосаркома — это наиболее частая форма сарком пищевода. В мире зарегистрировано не многим более 200 случаев лейомиосарком пищевода [3]. Первый опубликованный случай лейомио-саркомы пищевода датируется 1902 г. [4], однако лишь в 1945 г. Harrington S.W. опубликовал работу, посвященную радикальному оперативному лечению лейомиосаркомы пищевода [5].
Лейомиосаркомы исходят из гладкомы-шечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой, приводя к растяжению и истончению стенок. Обычно лейо-миосаркомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже — образованы несколькими узлами, связанными между собой [6].
На сегодняшний день не существует четко обозначенных этиологических факторов, влияющих на развитие саркомы пищевода. Лейомиосаркомы чаще встречаются у людей старше 60 лет, у мужчин чаще, чем у женщин [7]. Хотя четкой градации частоты возникновения лейомиосаркомы относительно уровня пищевода нет, однако некоторые авторы отмечают более частое выявление данного типа опухолей в нижней трети [8].
Клиническая картина заболевания неспецифична и слабо отличается от иных заболеваний пищевода. Манифестация заболевания зачастую проявляется дисфагией, одинофагией, болями за грудиной, изжогой, тошнотой или рвотой. Среднее время от начала симптомов до постановки диагноза составляет 10 месяцев. В связи с медленно прогрессирующей клинической симптоматикой, обусловленной не стремительным ростом опухоли, есть вероятность ошибочного
предположения доброкачественной природы заболевания, что может повлечь за собой неадекватный выбор дальнейшей тактики обследования и лечения. Общеклинические проявления злокачественного заболевания в виде снижения аппетита, потери веса, диспепсических явления, так же характерны для данного заболевания [9].
Основными методами диагностики данной патологии остаются фиброгастродуо-деноскопия с биопсией образования, компьютерная томография с внутривенным контрастированием, а также гистологическое и имуногистохимическое исследование биопсийного материала.
В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа верифицированных случаев данного заболевания, что вероятно связано c прогрессом и более широким распространением в практике гистологических и имуногистохимических методов диагностики.
Лейомиомы желудочно-кишечного тракта авторы разделяют на 2 типа: интрамуральные лейомиомы пищевода и полиповидные лейомиомы мышечной пластинки слизистой в толстой кишке. Оба варианта характеризуются экспрессией гладкомышечных и мышечных маркеров, отсутствием CD34 и CD117, ^^ [5]. Основные дифференциально-диагностические иммуногистохимические отличия (табл. 1). Вышеперечисленные маркеры можно экстраполировать для дифференциальной диагностики лейомиосарком с ГИСО.
Несмотря на то, что хирургическое лечение на сегодняшний день является основной опцией лечения данных пациентов, не существует четких критериев по выбору объема оперативного вмешательства и необходимой лимфодиссекции при данной патологии. Согласно работе Wu et al., саркомы пищевода имеют более благоприятный прогноз относительно пациентов с аденокарци-номами и плокосклеточными карциномами пищевода: уровень 5-ти летней выживаемости выше, чем у пациентов с карциномами пищевода (38 vs. 17%; p<0.001), что связано
OF THE VOLGA REGION Vol. 13, no. 4. 2022
Таблица 1. Иммуногистохимическая дифференциальная диагностика ГИСО и лейомиомы пищевода Table 1. Immunohistochemical differential diagnosis of GIST and esophageal leiomyoma
Опухоль Маркеры
Десмин SM-актин Ki67 (%) CD 117, с-kit CD 34 S100
ГИСО - - >3 + + +
Лейомиома + + 0,1-3 - - -
с большим процентом выявления на ранних стадиях, сравнительно меньшей частотой поражения лимфатических узлов и вероятностью наличия отдаленного метас-тазирования, не столь агрессивного течения. При этом выше процент пациентов с саркомами пищевода, которым возможно проведение радикального оперативного вмешательства [10].
Клиническое наблюдение
Пациентка 55 лет направлена во 2 онкологическое отделение хирургических методов лечения ГБУЗ НО «НОКОД» с диагнозом рак нижней трети пищевода.
Из анамнеза: обследована по поводу жалоб на дисфагию 1 ст., одинофагию. Вышеуказанные жалобы начала отмечать около 3-4 месяцев назад. Помимо этого, отмечала снижение массы тела на 6 кг за последние 3 месяца. Других проявлений заболевания не было. Наследственность не отягощена. Табакокурение и злоупотребление алкоголем отрицает. Из сопутствующей патологии у пациентки имеется гипертоническая болезнь II ст., ст. 2 риск 3. ECOG статус — 1 балл.
Амбулаторно по эзофагогастродуодено-скопии на 30 см от резцов в средне-нижнегрудных отделах пищевода по передней стенке выявлено опухолевидное образование практически полностью обтурирующее его просвет протяженностью 10 см, с мел-
кобугристой поверхностью, эластичное с признаками контактной кровоточивости, на образовании налет фибрина грязно зеленого цвета, биопсия не выполнялась в связи с подозрением на гемангиому пищевода.
Пациентке были выполнены компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в нижней трети пищевода по левой стенке объемное образование с четкими ровными контурами размерами 42х36 мм протяженностью 57 мм умеренно равномерно накапливающее контраст, компремирующее нижнюю легочную вену без признаков прорастания. Признаков лимфаденопатии, отдаленных метастазов не выявлено (рис. 1-3).
Пациентка консультирована хирургом-онкологом, назначено дообследование с целью оценки соматического статуса пациента, определения стадии заболевания и дальнейшей тактики лечения в рамках мульти-дисциплинарного консилиума.
Пациентке выполнена ФГДС на базе нашего центра. По данным ФГДС — на 30 см от резцов определяется пристеночная неопла-зия с налетом фибрина контактно кровоточит, осмотр затруднен из-за сгустка детрита и остатков пищи, дистальный край опухолевидно измененной слизистой на 37 см от резцов, выполнена биопсия, материал направлен на гистологическое исследование.
Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастным усилением в корональной проекции
Fig. 1. Computed tomography of the chest organs with intravenous contrast enhancement in the coronal projection
Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастным усилением в сагиттальной проекции
Fig. 2. Computed tomography of the chest organs with intravenous contrast enhancement in the sagittal projection
Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастным усилением в аксиальной проекции
Fig. 3. Computed tomography of the chest organs with intravenous contrast enhancement in axial projection
По результатам гистологического исследования биопсийного материала верифицирована злокачественная веретеноклеточная опухоль пищевода. Материал направлен на ИГХ исследование. По данным ИГХ исследования верифицирована лейомиосаркома нижней трети пищевода: CKPAN и S100 — негативная реакция, так же определяется SMA, Desmin — позитивная реакция (рис. 4-7).
По результатам обследований установлено, что у пациентки лейомиосаркома нижней трети пищевода ^3N0M0, стадия II по классификации злокачественных опухолей TNM 8 пересмотр. Соматический статус по ECOG 1. Статус по ASA II.
Клиническая ситуация была консультирована посредством ТМК с федеральным центром: рекомендовано хирургическое лечение. Пациентка госпитализирована во 2 онкологическое отделение хирургических методов лечения ГБУЗ НО «НОКОД», подготовлена к плановому оперативному лечению. Выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой желудочным стеблем, лимфа-денэктомия 2F из комбинированного ла-паротомного и правостороннего тора-котомного доступов. Макроскопически определялось опухолевидное утолщение в пределах стенки пищевода размерами до 6 см, на разрезе опухоль белесоватого оттенка, волокнистая, узловой формы.
Послеоперационный период протекал без осложнений и составил 11 койко-дней. При контрольной рентгеноскопии пище-водно-желудочного анастомоза патологических затеков контрастного вещества не выявлено, пищеводно-желудочный анастомоз проходим, контрастирован желудочный стебель, проксимальные петли тонкой кишки не расширены.
При микроскопическом исследовании операционного материала в стенке пищевода, субэпителиально, имеется опухоль, представленная упорядоченно расположенными веретенообразными клетками с нечеткими
Vol. 13, no. 4. 2022
<
• ! -
t
J^, ¿"-/'...T' ■■■ - ..' ..
4
Рис. 4. Гистосканы препаратов, окрашенных S100 Fig. 4. Histoscans of preparations stained with S100
Рис. 6. Гистосканы препаратов, окрашенных SMA Fig. 6. Histoscans of preparations stained with SMA
контурами и эозинофильной цитоплазмой, складывающимися в пучки, ядра клеток удлиненные, с тупыми или заостренными концами. Клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо. Митотическая активность — до 7 митозов в 10 полях зрения, х400. Некротические изменения незначительные, по периферии, занимают менее 5% объема опухоли. Рост опухоли до серозной оболочки, но без ее прорастания. В линиях резекции опухолевого роста не выявлено. Во всех группах исследованных лимфоузлов: парапищеводные, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка, бифуркационный — метастазов нет. Сальник обычного гистологического строения, без роста опухоли. Градация опухоли: опухолевая дифференцировка — 1 балл, митотическая активность — 1 балл (7 митозов в ткани опухоли), опухолевые некрозы — 1 балл (менее 5% объема опухоли) = total score 3 балла — Grade 1. Заключение — Гистологическая картина и им-
\ î- • » . - . ^
■тшш i
„.J^v^^ ■ if
ЛШЫУ ' . к\. С;
Рис. 5. Гистосканы препаратов, окрашенных CKPAN Fig. 5. Histoscans of preparations stained with CKPAN
Рис. 7. Гистосканы препаратов, окрашенных Desmin
Fig. 7. Histoscans of preparations stained with Desmin
мунофенотип (гистологическое исследование №175 от 14.01.21) соответствуют лейомиосар-коме нижней трети пищевода (G1) (рис. 8, 9).
Диагноз подтвержден результатами имму-ногистохимического исследования: опухолевые клетки не экспрессируют CKPAN, S-100 и экспрессируют Десмин, SM-актин.
В дальнейшем пациентка находилась на динамическом наблюдении, в течение 32 месяцев данных за рецидив или прогрессиро-вание заболевания нет.
Заключение
1. Лейомиосаркома пищевода является редким, трудным для диагностики заболеванием, лечение которого должно осуществляться в специализированных центрах.
2. Выбор тактики лечения пациентов с лейо-миосаркомами пищевода должен осуществляться в рамках мультицисциплинарного консилиума.
Рис. 8. Гистосканы препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином
Fig. 8. Histoscans of preparations stained with hematoxylin-
Рис. 9. Гистосканы препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином
Fig. 9. Histoscans of preparations stained with hematoxylin-
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Klaase J.M. et al. Surgery for unusual histopathologic variants of esophageal neoplasms: a report of 23 cases with emphasis on histopathologic characteristics // Ann. Surg. Oncol. — 2003. — Vol. 10, №3. — P. 261-267.
2. Kiselev N.M. et al. Primary malignant melanoma of the esophagus. Literature review and clinical case // Malignant tumours. Russian Society of Clinical Oncology. — 2020. —Vol. 9, №4. — P. 42-48.
3. Mege D. et al. Surgical management of esophageal sarcoma: a multicenter European experience // Dis Esophagus. — 2018. — Vol. 31, №3.
4. Howard W.T. Primary sarcoma of the esophagus and stomach // JAMA. — 1902. — Vol. 38, №392. — С. 9.
5. Harrington S.W. Surgical treatment of benign and secondarily malignant tumors of the esophagus. // Arch. Surg. — 1949. — Vol. 58, №646. — P. 61.
6. Комплексная гистологическая характеристика лейомиом пищевода [Electronic resource]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnaya-gistologicheskaya-harakteristika-leyomiom-pischevoda/ viewer (accessed: 16.10.2022)
7. Murray G.F. Less common malignant tumors of the esophagus // Shields T.W., ed. General thoracic surgery, 4th ed. — Philadelphia: Lea&Febiger, 1994. — P. 92-1681.
8. Rahili A D.G.A.S.P.M.B.D. Concomitant leiomyoma and leiomyosarcoma of the oesophagus // J. Exp Clin. Cancer Res. — 2005. — Vol. 24, №3. — P. 91-487.
9. Rocco G. et al. Leiomyosarcoma of the esophagus: results of surgical treatment // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66, №3. — P. 894-896.
10. Wu G.X. et al. A Population-Based Examination of the Surgical Outcomes for Patients with Esophageal Sarcoma // Ann. Surg. Oncol. — 2015.—Vol. 22, Suppl 3. — P. 1310-1317.
