CC BY
44
При легком течении, когда приступы удушья 1—2 раза в месяц и 1—2 раза в неделю ночами при неизмененных показателях ФВД применяются по требованию р2-симпатомиметики короткого действия (сальбутамол и др.), т.е. ситуационно при приступе.
Если приступы более 2 раз в месяц, а по ночам более 1 раза в неделю, при снижении ЕЕУ на 20%, т.е. при средней степени тяжести БА терапия р-агонистами сочетается с противовоспалительной нестероидной терапией (дитек, интал, тайлед).
Если снижается ФВД на 30% при проведении пикфлоуметрии утром и перед сном рекомендуется перейти к 3-й ступени лечения — в/в теофиллин и ингаляционные глюкокорти-коиды до 200—800 мг в сутки.
При тяжелом течении БА, снижении ЕЕУ более 40% назначить орально глюкокортикои-ды, теофиллин в/в и отменить р2-симпатоми метики.
Последнее время к теофиллину относились как к устаревшему препарату с узким спектром действия. Но недавно полученные данные показали, что теофиллины обладают модулирующим эффектом на воспаление. Поэтому их рекомендуется применять на III и IV ступенях лечения БА.
Проф. Гросс замечено, что лечащий врач ответственен за больного и может не следовать конценсусу, однако он обязан иметь аргументы своей тактики ведения.
Четвертый принцип терапии — создание школ для больных БА. Грамотность больного, умение оказать самопомощь и контролировать течение болезни, тесное сотрудничество больного и врача — залог успеха в лечении БА.
Проведенные докт. Лейне (США) в 1960— 70-х гг. эпидемиологические исследования по изучению возможной взаимосвязи смертей не установили зависимости их роста с р-агониста-ми. Данные исследования были повторно проведены в 1991 г. Установлено, смерть от астмы возросла на 40% и это международная тенденция, хотя в Европе она несколько меньше. Рост смертности связывали с появлением р-агонис-тов. Докт. Лейне наблюдал смертельные исходы среди тяжелых больных, но умирают ли они от (3-агонистов (фенотерола) или от тяжести процесса, трудно ответить. Дальнейшие клинические испытания Штаунгера (Австрия) показали, что применение противоастматиче-ских препаратов можно связать с повышенным
риском смерти при тяжелом течении астмы, так как они не предотвращают смерть. Однако Р-агонисты самые эффективные бронхолитики при БА, при ХОБ — менее эффективны.
Увеличение дозы фенотерола от 50 мг до 150 мг в 2 раза увеличивает бронхолитический эффект, при повышении же свыше 150 мг — прироста ЕЕУ нет. Поэтому, если больной пользуется более 3—4 раз ингаляцией р-агониста ми в сутки, особенно продолжительно, это сигнал о неблагополучии. Риск смерти от кардиоваскулярных причин выше в группе больных, принимающих одновременно р-агонисты и теофиллин (в 2 раза выше), нежели среди пользующихся только р-агонистами. Последние противопоказаны при феохромоцитоме и тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях. Не рекомендует проф. Гросс применение р-агонис-тов в астматическом состоянии. Предпочтительнее использовать ингаляционный путь введения р-агонистов, при этом лучше дозированный ингалятор со спейсером.
Холинолитики в лечении бронхиальной астмы не эффективны, относятся к средствам второго выбора, так как эффект от ингаляции атровента наступает через час и не очень повышает ЕЕУ. Более эффективна комбинация фенотерола с ипротропиум-бромидом (беродуал).
Холинолитики—препараты выбора в лечении ХОБ, особенно в комбинации с (З-агониста-ми. Начинать лечение с дозы по 2 вдоха 4 раза в день, если не контролируется течение болезни, то доза ипротропиума-бромида увеличивается до 4—6 вдохов 4 раза в день.
Побочные эффекты практически отсутствуют. Если не получено лечебного эффекта, то следует добавить теофиллин. Глюкокортикои-ды если не дали эффекта в течении недели, дальнейшее их применение при ХОБ нецелесообразно.
Семинар проходил в одном из замечательнейших городов мира — Вене, в уютном прекрасном отеле рядом с дворцовым ансамблем Шотебрун. Высокая культура, прекрасная организация симпозиума, экскурсии, чуткое внимательное отношение представителей фирмы «Берингер—Ингельхайм» создали творческую обстановку для работы и отдыха. Хочется выразить благодарность от лица всех участников России за неизгладимые впечатления, за предоставленную возможность личного общения и обмена опытом с ведущими учеными мира и незабываемые дни, проведенные в Вене.
Проф. Т. Сизых
УДК 616.155.302,—006.441— 07
«ЛЕЙКОЗЫ И ЛИМФОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ»
С 11 по 13 января 1995 г. в Новосибирске проходила международная гематологическая школа «Лейкозы и лимфомы, лечение и фундаментальные исследования». На международном форуме присутствовали ученые врачи России, Германии, Японии.
Доклад Т.Масаока (Япония) был посвящен трансплантации костного мозга (ТКМ) в Японии, индукции и ингибированию реакции трансплантант против хозяина (РТПХ), профилактике инфекционных осложнений. Первая ТКМ в Японии проведена в 1976 г. Наиболее
опасны дни после ТКМ — это с 30 по 90-й—развитием острой РТПХ, которая затем может перейти в хроническую форму. Индуцирует РТПХ бистатин, ингибирует ЁК-506. В докладе подчеркнуто, что инфекционные осложнения приводят к снижению процента ремиссий и выздоровления. С целью их профилактики предлагается использовать гранулоцитарный колонистимулирующий фактор (0-С5Р).
Т. Бюхнер (Германия) в своем докладе отразил результаты немецкого многоцентрового исследования по лечению острых лейкозов. В докладе было подчеркнуто, что лечение острых лейкозов у лиц старше 60 лет должно проводиться в полных дозах цитостатиков. При снижении дозы смертность от аплазии увеличивается.
В докладе Е. Кодера (Япония) был дан анализ результатов ТКМ в Японии по данным Национального регистра ТКМ. В настоящее время в Японии используются ауто-, аллоген-ная ТКМ и трансплантация периферических стволовых клеток. Показанием к ТКМ являются: апластическая анемия, хронический миело-лейкоз, острый лейкоз, миелодисплазия. В 1992 г. в Японии создана Национальная программа доноров костного мозга. В январе 1993 гг. была осуществлена первая ТКМ от неродственного донора. Всего за 1993-1994 гг. проведено 218 ТКМ, из них 74 человека погибло, 134 находятся под наблюдением без признаков рецидива заболевания.
Доклад Г. Селидовкина (Россия) был посвящен применению высоких доз цитозин-ара-бинозида в лечении острых миелоидных лейкозов. Докладчик утверждает, что при использовании высоких доз цитозин-арабинозида 5-летняя выживаемость пациентов с острым миелоидным лейкозом увеличивается и достигает 45%.
У. Иен (Германия) доложил о результатах лечения острых лейкозов по данным кооперативной Программы Европейского общества исследований и лечения рака (ЕОИТС). Подчеркнуто, что использование идарубицина в лечении острых миелоидных лейкозов приводит к повышению смертности от аплазии, в то же время процент ремиссий высок и составляет 79. Автором рекомендуется использование интерлейкина-2 после ТК.М, а в период аграну-лоцитоза — О-СБР.
В докладе Х.Дохи (Япония) дана биологическая, клиническая, генетическая, фенотипическая характеристика острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Отмечено, что ОЛЛ с фенотипом СД25±; СД7+ прогностически ме нее благоприятен, чем с СД25—; СД7—. Острый лейкоз с фенотипом СД19+; СДю+;
СД20+ чаще протекает с развитием ДВС-синдрома. Подчеркивается, что у пациентов при отсутствии хромосомных аббераций увеличивается продолжительность жизни по сравнению с пациентами, имеющими эти нарушения.
В. Савченко (Россия) в своем выступлении сообщил об использовании циклоспорина-А в лечении апластической анемии, миелодиспла-зии и саркомы Капоши.
Е. Паровичникова (Россия) доложила предварительные результаты Российского многоцентрового исследования по лечению острых лейкозов. В рамках этого исследования "Проводится сравнение эффективности двух программ, предложенных для лечения острых миелоидных лейкозов: «7+3» (цитозар, рубоми-цин) и «7+3»+\Ф—16 (цитозар, рубомицин и вепезид). Отмечено преимущество программы «7+3»+УР—16 при остром миеломоно-бластном (М4) и монобластном (М5) лейкозах.
В своем выступлении М. Тиман (Германия) остановился на принципах построения Кильс-кой классификации неходжкинских лимфом.
В докладе М. Пфроиндшух (Германия) были затронуты вопросы лечения лимфом высокой степени злокачественности. Основными методами лечения являются радиотерапия, полихимиотерапия и их сочетание.
Доклад Б. Вормана (Германия) был посвящен лечению лимфом низкой степени злокачественности. Основные методы лечения — стандартная терапия (циклофосфан, винкрис-тин, преднизолон), терапия а-интерфероном, высокодозная химиотерапия с пересадкой периферических стволовых клеток и использование новых препаратов, в частности; флю-дарабин, который индуцирует апотоз, обладая специфической токсичностью к клеткам, несущим на своей поверхности маркеры СД4/
СД8
В. Птушкин (Россия) сообщил о результатах трансплантации периферических стволовых клеток (ПСК) у больных гемобластозами и солидными новообразованиями. В докладе подчеркивается, что трансплантация ПСК позволяет сократить количество гемотрансфузий и уменьшить риск иммунизации пациентов.
Вопросы фармакокинетики различных препаратов амфотерицина-В были освещены в докладе У. Иен (Германия). Указано, что ли-посомальная форма амфотерицина-В предотвращает его побочные эффекты.
Было проведено рабочее совещание Российского многоцентрового исследования по лечению острых лейкозов, в ходе которого предложен протокол лечения ОЛЛ.
Асс. кафедры госпитальной терапии ИГМИ канд.мед.наук Н.О. Сараева
