CC BY
196
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.127 —005.8: 616.155.391-07
ЛЕЙКОЦИТОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Хасан Актулаевич Бацигов1, Рафик Галимзянович Сайфутдинов2
1 Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (главврач — М.Х. Закирзянов), г. Альметьевск,
2 кафедра внутренних болезней (зав. — проф. Р.Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, е-таИ: [email protected]
Реферат
Обобщены данные литературы о распространенности лейкоцитоза при инфаркте миокарда. Освещены его патофизиологические механизмы, влияние на течение и исходы заболевания в зависимости от тактики лечения. Дана оценка роли лейкоцитоза при инфаркте миокарда как маркера для риск-стратификации.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, лейкоцитоз, прогноз, риск-стратификация.
Теория атерогенеза развивалась сложным путем и на разных этапах возвращалась к роли воспаления, системной воспалительной реакции в течении атеросклероза [2, 8, 13]. С формированием воспалительной теории атерогенеза, исследования по маркерам воспаления (лейкоциты, СР-Б, интерлейкины и др.) получили интенсивное развитие при острой коронарной патологии [4, 10, 11]. Их значение в течении заболевания и прогнозе трактуется неоднозначно. Мы решили обобщить в данной статье опыт изучения лейкоцитоза при инфаркте миокарда (ИМ).
В 1856 г. Р. Вирхов предложил липидную теорию атерогенеза. По его мнению, небольшое повреждение артериальной стенки приводит к реакции, которая вызывает увеличение прохождения и накопления в интиме сосуда элементов плазмы. В 1976 г. K. Ross и L. Harker предложили модификацию оригинальной теории Р. Вирхова “реакции на повреждение”. В ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения возникают местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Такое же воспаление могут инициировать высокие гемо-динамические нагрузки (вызывают износ и разрушение интимы), токсины, иммунные комплексы, вирусы. Нарушение целостности эндотелия приводит к секреции факторов роста, миграции моноцитов и образованию жировых «прожилок». 398
У пациентов с ИБС, преимущественно в периоде обострения, выявляется повышенное образование характерных для острой фазы воспаления реактантов и цитоки-нов с местным накоплением клеток воспаления. Обострение заболевания ведёт к активации циркулирующих лимфоцитов, что также свидетельствует о возможной роли воспаления в развитии этого синдрома. Показано, что при хроническом повреждении стенки артерии в ней наблюдается инфильтрация такими клетками воспаления, как макрофаги, Т-лимфоци-ты, секретирующие интерферон, который подавляет синтез коллагена и участвует в апоптозе. Считается, что тем самым нарушается восстановление фиброзной оболочки бляшки. Косвенным подтверждением теории воспаления является обнаружение в плазме крови больных ИБС маркёров этого процесса, так называемых острофазных белков — С-РБ, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и др. Определение в плазме крови повышенного уровня С-РБ, является основным показателем развития атеросклероза и ИБС, более важным, чем уровень холестерина [7, 12].
В свете изложенного принято считать, что атеросклероз — это не простое накопление липидов в сосудистой стенке, а активный воспалительный процесс, играющий важную роль в развитии, прогрессировании и повреждении атеросклеротической бляшки [8]. Данное воззрение позволило унифицировать взгляд на патогенез острого коронарного синдрома как на состояние нестабильности атеросклеротической бляшки вследствие воспаления и связанное с этим прогрессирование стеноза или полной окклюзии коронарной артерии с последующим развитием клинических синдромов (нестабильная стенокардия, ОКСБП БТ, ОКСП БТ). В этой связи лейкоцитоз как маркер активного системного воспалительного процесса интенсив-
но изучается в последние годы наряду с С-РБ, компонентами системы комплемента и др. Предполагается, что их присутствие может иметь как адаптив-но-репаративное, так и дезадаптивно-пов-реждающее значение [9, 10, 18].
Изучая клеточный и биохимический состав извлеченных коронарных тромбов C. Adlbrecht, D. Bonderman [8] пришли к заключению, что преобладающими клеточными компонентами коронарного тромба являются полиморфно-ядерные гранулоциты, и они играют важную роль в ухудшении капиллярного кровотока при проведении тромболитической терапии или механической реваскуляри-зации миокарда (пластика и стентирование). По их мнению, высокий уровень лейкоцитоза при поступлении является независимым предиктором смерти, и полученные данные могут использоваться для простой и быстрой риск-стратификации с целью более агрессивного ведения пациентов высокого риска.
Прогностическая роль лейкоцитоза и температуры тела у больных ИМ была оценена в большом международном исследовании the Complement And ReDuction of Infarct size after Angioplasty or Lytics (CARDINAL), посвященном изучению эффективности ингибитора комплемента пекселизумаба. Пациенты, имевшие при поступлении больший лейкоцитоз (верхний квартиль против нижнего), были моложе, имели большую продолжительность симптомов. У них чаще отмечались 3 и 4-й класс ОСН по Киллип, передняя локализация ИМ, больший подъем сегмента ST и большее начальное содержание МВ-КФК. Содержание лейкоцитов прямо коррелировало с размерами ИМ. При этом зона ИМ была вдвое больше у больных с лейкоцитозом верхнего квартиля, чем у пациентов с наименьшим количеством лейкоцитов. Кардиогенный шок также чаще развивался у больных с высоким лейкоцитозом (6,6% в верхнем квартиле против 2,6% в нижнем квартиле лейкоцитоза; р=0,054), а 6-месячная летальность — соответственно выше (8,5% против 4,9%; р=0,033). У пациентов, имевших более высокий лейкоцитоз к концу первых суток, чаще отмечались застойная сердечная недостаточность и летальные исходы на 90-е сутки (7,2% против 1,9%; р=0,042) [16].
Развитие инфаркта миокарда влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакций, активации острофазовых белков, в частности компонентов системы комплемента, С-РБ, орозомукоида, а 1-антитрипсина, калликреина, кининов [1, 3, 4].
Системная модуляция проявляется в развитии лихорадки, боли, лейкоцитоза, стимуляции костного мозга, появлении простагландинов, интерферона, белков острой фазы [5]. У пациентов с острым коронарным синдромом ранний лейкоцитоз ассоциируется с тяжелым поражением венечных сосудов и ростом 6-месячной смертности [14].
В ряде исследований было продемонстрировано повышение уровня С-РБ при сердечно-сосудистой патологии, однако такому маркеру воспаления, как лейкоцитоз, уделялось гораздо меньше внимания [6].
М. Б. БаЪаИие е! а1. [17] оценивали прогностическую ценность исходного содержания лейкоцитов у 2208 больных с нестабильной стенокардией либо инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ. Пациенты были участниками исследования CLARITY-TIMI 28 - рандомизированного клинического исследования, где сравнивались результаты ранней инвазивной и консервативной тактик лечения. Лейкоцитоз ассоциировался с уменьшением перфузии миокарда и большей выраженностью поражения коронарных артерий. Кроме того, лейкоцитоз был прямо связан с ростом смертности в ближайшие полгода. У больных с наибольшим содержанием лейкоцитов в периферической крови, показатели 6-месячной смертности достигали 5,1%, а у больных с минимальными значениями - лишь 1,5% (р=0,0017). Связь между лейкоцитозом и 6-месячной смертностью оставалась статистически значимой даже у больных с низким уровнем С-РБ. При дополнительном повышении концентрации С-РБ риск смерти возрастал в 9 раз [7].
Еще одно исследование, освещающее влияние лейкоцитоза на течение и исходы ОИМ [15], позволило сделать вывод о высокой предсказующей его ценности при остром инфаркте миокарда и предложить этот показатель в качестве критерия для отбора больных для более интенсив-
ного лечения и наблюдения.
Итак, высокие показатели количества лейкоцитов крови при поступлении ассоциируются с тяжестью течения заболевания и тяжелыми осложнениями инфаркта миокарда. Уровень лейкоцитов при поступлении больного ИМ статистически достоверно отражает вероятность развития таких осложнений. Лейкоцитоз как маркер неблагоприятного течения ИМ может быть включен в шкалы стратификации риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александер Ф. Соотношение нервных и гуморальных механизмов при стрессе // Журн. практ. психол. и психоанал. — 2000. — № 1. — С. 296.
2. Алешкин В.А., Новикова Л.И., Мотов А.Г. и др. Белки острой фазы и их клиническое значение // Клин. мед. — 1988. — № 8 (66). — С. 39—48.
3. Грацианский Н.А Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. Современной состояние проблемы // Кардиология. — 1997. — № 2. — С. 8—23.
4. Иванов Е.А. Прогностическое значение высокого лейкоцитоза при инфаркте миокарда // Сов. мед. — 1988. — № 7. — С. 79—81.
5. Корнева Е.А., Шхинек Э.К. Гормоны и иммунная система. — Л.: Наука. — 1988. — С. 67—72.
6. Чукаева И.И. Значение воспалительных и иммунных реакций в течении инфаркта миокарда: Автореферат дисс.... докт. мед. наук. — М., 1990. — 212с.
7. Ярлыкова Е.И., Кучкина Н.В., Воробьева Е.И. C-реактивный белок как возможный ранний прогностический маркер стенозирования протезов коронарных артерий// Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 54.
8. Adlbrecht C., Bonderman D., Jakowitsch J. et al. Polymorphonuclear leukocytes and high endothelin concentrations in acute coronary thrombi // Eur. Heart J. —
2003. — 24. — Р. 323.
9. .Alessi M.C. Inflammation, insulin resistance, and glucose intolerance in acute myocardial infarction patients without a previous diagnosis of diabetes mellitus // J. Clin./ Endocrinol. Metab. — 2005 — Vol. 90(1). — P.175—80.
10. Appendix M.I., Furman M.D. Elevated leukocyte count and adverse hospital events in patients with acute
coronary syndromes: findings from the Global Registry of Acute Coronary 11 Events (GRACE) // Am. Heart J. — 2004. — Vol. 147. — P. 42.
11. Goldberg R., Menon V., Lessard D., Yarzebski J. et al. Leukocytosis and adverse hospital outcomes after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 92. — P.368—372.
12. Horne B.D., Anderson J.L., John J.M. et al. Which white blood cell subtypes predict increased cardiovascular risk? // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 17(45). — P. 1638—1643.
13. Levitan E.B., Song Y., Ford E.S. et al. Is non-diabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies // Arch.Intern. Med. —
2004. — Vol. 164. — P. 2147—2155.
14. Margolis K.L. Leukocyte count as a predictor of cardiovascular events and mortality in postmenopausal women. The women’s health initiative observational study // Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 14 (165). — P. 500—508.
15. Modan B., Schor S., Shani M.Acute myocardial infarction: prognostic value of white blood cell count and blood glucose level // JAMA. — 1975. — Vol. 233. — P.266—267.
16. Patel M.R. Prognostic usefulness of white blood cell count and temperature in acute myocardial infarction (from the CARDINAL Trial)// J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 95. — P.614—618.
17. Sabatine M.S. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation, for the CLARITY-TIMI 28 Investigators // Am. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 92. — P. 368—372.
18. Selye H. The general-adaptation-syndrome // Ann. Rev. Med. — 1951. — Vol. 2. — P.327—342.
Поступила 25.12.09.
LEUKOCYTOSIS IN MYOCARDIAL INFARCTION Kh.A. Batsigov, R.G. Saifutdinov
Summary
Summarized was the data of literature on the prevalence of leukocytosis in myocardial infarction, highlighted were the pathophysiological mechanisms of leukocytosis, the impact on the course and outcome of the disease, depending on the tactics of treatment. Evaluated was the role of leukocytes in myocardial infarction as a marker for risk stratification.
Key words: myocardial infarction, leukocytosis,
prognosis, risk stratification
