CC BY
155
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006 УДК 616.12-007-053.1:612.178.3
ЛЕВОСТОРОННЯЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ СЕРДЦА В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОГО СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА £-Г
Л. А Бокерия, З. Б. Махалдиани, М. К. Санакоев, М. Б. Биниашвили
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Лечение жизнеугрожающих аритмий у пациентов детского и юношеского возраста является крайне сложной проблемой. Сказанное в полной мере относится к врожденному синдрому удлиненного интервала Q—T (Long QT Syndrome, LQTS) [21]. Врожденный LQTS является редким, но опасным для жизни расстройством электрофизиологических свойств сердца. Данный синдром представляет собой нарушение пролонгированной сердечной реполяризации, которая возникает в результате мутации генов, ответственных за калиевые и натриевые каналы кардиомио-цитов, что обусловливает гетерогенность данного синдрома. Врожденный LQTS характеризуется сочетанием увеличения длительности интервала Q—T на ЭКГ более 440 мс, полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) типа «torsade de pointes», клинически проявляющейся головокружениями и потерей сознания (синкопе), а также внезапной сердечной смертью, в том числе в семейном анамнезе [15].
Доказательство того факта, что симпатическая нервная система индуцирует полиморфную ЖТ у большинства пациентов с LQTS, диктует проведение у данной категории больных антиадренер-гического лечения [11, 12, 22].
Существующие в настоящее время терапевтические методы лечения LQTS включают [9, 12, 27]: 1) антиадренергическую терапию; 2) имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД); 3) перманентную кардиостимуляцию.
Антиадренергическая терапия в-блокаторами «per os» уменьшает частоту остановки сердца у 70% пациентов и остается основным методом лечения. Однако несмотря на то, что использование в-блокаторов является наиболее эффективным методом лечения LQTS, примерно у 30% пациентов сохраняются рецидивы аритмии и синкопе даже на фоне проводимой максимальной медикаментозной терапии, а у 10% больных сохраняется риск остановки сердца или внезапной сердечной
смерти [6, 22]. Несмотря на то что имплантация ИКД в настоящее время осуществляется пациентам с преходящими эпизодами остановки сердца, более спорным остается вопрос лечения больных с эпизодами синкопе, а также купирование тахиаритмий, индуцирующих разряды ИКД [6, 8, 21].
Аритмогенный потенциал главным образом сосредоточен в третьем левом шейном симпатическом ганглии (звездчатом узле). В связи с этим ан-тифибрилляторный эффект левосторонней стел-латэктомии объясняет клинический эффект левосторонней симпатической денервации сердца у пациентов с LQTS [10, 24]. После того как в 1970 г. была выполнена первая левосторонняя симпатическая денервация сердца [5], данную операцию стали выполнять в клиниках США и Западной Европы.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ СЕРДЦА - ЭФФЕКТИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА Q-T
В 1991 г. были опубликованы первые результаты операций левосторонней симпатической денервации сердца, выполненных во всех клиниках мира у 85 пациентов, страдающих LQTS [14]. Примерно через 15 лет группа ученных, главным образом из Университета г. Павии (University of Pavia, Italy) и Медицинского центра Университета г. Рочестера (University of Rochester Medical Center, USA), опубликовали результаты многолетнего опыта выполнения операций левосторонней симпатической денервации сердца у 162 пациентов с LQTS [2, 7, 17, 18]. Проведенные в течение длительного времени исследования позволили должным образом оценить эффективность левосторонней симпатической денервации сердца в лечении LQTS у пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих тахиаритмий.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 5, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 5, 2006
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ШЕЙНО-ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Сегодня в медицинских центрах различных стран накоплен более чем 35-летний опыт выполнения операций левосторонней симпатической денервации сердца. Техника выполнения операций и послеоперационные результаты значительным образом отличаются друг от друга.
Под операцией левосторонней симпатической денервации сердца понимают левостороннюю шейно-грудную симпатэктомию, которая заключается в резекции нижней трети третьего левого шейного симпатического ганглия, резекции аортальной ветви данного ганглия, а также резекции грудных симпатических ганглиев на уровне ТЬ2—ТИ4 слева. Данная процедура обеспечивает адекватную симпатическую денервацию сердца с низкой вероятностью развития синдрома Горнера, так как большинство симпатических волокон глаза исходят из верхней части звездчатого узла и при данной операции сохраняются. Несмотря на это, в редких случаях у пациентов после операции может присутствовать преходящий птоз левого века, однако его едва можно заметить при открытых глазах. Время проведения операции составляет около 35—40 минут. Указанная процедура впервые была выполнена в Медицинском центре Университета г. Рочестера (США) и впоследствии в Университете г. Павии (Италия). Операции преимущественно выполнялись из надключичного или ретроплеврального доступов без вскрытия грудной клетки [7, 17].
В настоящее время признано целесообразным отказаться от полной резекции левого третьего шейного ганглия (операция левосторонней стел-латэктомии), так как при этом не достигается полноценной денервации сердца, более того, операция приводит к манифестации синдрома Горнера. В противоположность этому, шейно-грудная сим-патэктомия слева в экспериментах на животных приводит к полноценной симпатической денервации сердца.
В России в 2006 г. в экспериментальном отделе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН было проведено исследование на 8 беспородных собаках обоего пола массой 17—20 кг. Цель исследования заключалась в экспериментальной апробации торако-скопической методики билатеральной шейногрудной симпатэктомии и изучении влияния данной операции на О—Тс (корригированный интервал О—Т). Операция заключалась в резекции аортальной ветви левого третьего шейного симпатического ганглия, резекции его нижней трети, а также резекции симпатических ганглиев на уровне 1Ъ2-1Ъ4 из 3-портовой правосторонней и левосторонней торакоскопии (рис. 1, 2). Хоро-
шими считались результаты операции, если Q—Tc снижался более чем на 40 мс. Операции были выполнены исходно здоровым животным с нормальными показателями ЭКГ и Q—Tc. Тем не менее, после операции укорочение Q—Tc составило более 40 мс у 6 животных из 8 оперированных [1]. Полученные данные в полной мере соответствуют результатам исследований других авторов и свидетельствуют о перспективности данного подхода при лечении врожденного LQTS у людей [10].
Лечение пациентов с врожденным LQTS, у которых продолжают возникать сердечные приступы, несмотря на проводимую медикаментозную терапию в-блокаторами, остается крайне сложной проблемой. P. J. Schwartz и соавт. в 2004 г. опубли-
Рис. 1. Интраоперационное эндофото, верхний купол левой плевральной полости.
1 — дуга аорты; 2 — аортальная симпатическая ветвь; 3 — левый третий шейный симпатический ганглий.
Рис. 2. Пересечение нижней трети левого третьего шейного симпатического ганглия, интраоперационное эндофото.
1 — симпатическая ветвь, идущая от левого второго к третьему шейному симпатическому ганглию; 2 — пересеченная симпатическая ветвь, идущая от левого третьего шейного симпатического ганглия к дуге аорты; 3 — тело левого третьего шейного симпатического ганглия; 4 — лапароскопический крючок; 5 — спинальная ветвь; 6 — проксимальная часть грудного отдела левого симпатического ствола.
ковали результаты самого широкомасштабного исследования, посвященного проблеме лечения врожденного ЬрТБ с помощью левосторонней симпатической денервации сердца [14].
Операция левосторонней симпатической денервации сердца была выполнена 147 больным с ЬрТБ. У всех пациентов наблюдалось значительное увеличение интервала О—Т (корригированный О—Тс=543±65 мс); в 99% случаев имелась симптоматика заболевания, у 48% больных в анамнезе были эпизоды остановки сердца, и у 75% сохранялась симптоматика заболевания, несмотря на терапию в-блокаторами. Средняя продолжительность наблюдения между впервые возникшим сердечным приступом и операцией и после левосторонней симпатической денервации сердца составляла 4,6 и 7,8 года соответственно.
После операции левосторонней симпатической денервации сердца у 46% пациентов исчезли клинические симптомы заболевания. Однако син-копальные состояния продолжали наблюдаться у 31% пациентов, а преходящие случаи остановки сердца — у 16%. При этом внезапная сердечная смерть наблюдалось только в 7% случаев. В среднем частота ранних случаев возникновения сердечных приступов снизилась у 91% пациентов (р<0,001). У 74 пациентов, имеющих только син-копальные состояния в анамнезе перед операцией, наблюдалось существенное снижение частоты возникновения сердечных приступов, как и в основной группе, при этом О—Тс у них составил менее 500 мс. У 5 пациентов с ранее имплантированными ИКД операция левосторонней симпатической денервации сердца позволила на 95% снизить частоту срабатывания дефибриллятора, в среднем с 25 до 0 случаев у каждого пациента (р=0,02). При генотипировании выяснилось, что операция левосторонней симпатической денервации сердца оказалась наиболее эффективной у пациентов с ЬрТ1 и ЬрТ3 формами заболевания.
Авторы считают, что операция левосторонней симпатической денервации сердца должна быть рекомендована пациентам, у которых периодически продолжают возникать синкопальные состояния, несмотря на терапию в-блокаторами, а также пациентам, у которых часто срабатывают ИКД.
Результаты представленного исследования достоверно указывают на то обстоятельство, что операция левосторонней симпатической денервации сердца существенно снижает частоту возникновения синкопальных состояний и случаев остановки сердца. Так, среди пациентов, имеющих перед операцией в анамнезе только синкопе, 5-летняя вероятность послеоперационной остановки сердца и внезапной сердечной смерти со-
ставила 11%, а выживаемость — 97%. Выживаемость в общей группе пациентов в течение 5 лет послеоперационного наблюдения, включая пациентов со случаями остановки сердца в анамнезе до операции, составила 95%. В дополнение к этому, операция левосторонней симпатической денервации сердца сопровождалась значительным укорочением интервала О—Тс.
Указанные находки вместе с исследованием отдаленных результатов операции левосторонней симпатической денервации сердца в группе пациентов с высоким риском предоставляют ценную информацию в области лечения пациентов с ЬрТБ. Они особенно важны для молодых пациентов, у которых продолжают возникать синко-пальные состояния, несмотря на проводимую терапию в"блокаторами, и которые имеют показания для имплантации ИКД.
Левостороннюю симпатическую денервацию сердца необходимо выполнять при лечении ЬрТБ по нескольким причинам. Первые исследования Е ^пош^ и соавт. показали различное влияние правосторонней и левосторонней стеллатэктомии на реполяризацию желудочков [26]. Установленная «триггерная» роль симпатической нервной системы явилась доказательством множественных механизмов, лежащих в основе антиаритмическо-го и антифибрилляторного эффекта левосторонней симпатической денервации сердца [5, 10, 11]. Это главным образом относится к электрофизио-логическим последствиям, связанным со снижением выделения норэпинефрина и его действия на желудочки сердца, что обусловливает предупреждение или подавление ранней деполяризации и риентри механизмов возникновения полиморфной ФЖ [23]. Недавно проведенные экспериментальные исследования подтвердили высокий аритмический потенциал левых симпатических нервов сердца [3, 13].
Подтверждением этому являются результаты рандомизированного исследования эффективности операции левосторонней симпатической денервации сердца у пациентов с ИБС. Данное исследование показало существенное снижение — с 22 до 3,5% частоты случаев внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в течение 2 лет наблюдения, что важно в комплексном лечении данной категории больных [16].
Таким образом, в настоящее время существуют экспериментальные и клинические исследования, которые свидетельствуют о том, что левосторонняя симпатическая денервация сердца позволяет предупредить возникновение жизнеугрожающих аритмий или существенно снизить частоту их возникновения у пациентов с врожденным ЬрТБ.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 5, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 5, 2006
Как показали исследования, левосторонняя симпатическая денервация сердца у пациентов с LQTS на 9l% снижает частоту возникновения пресинкопальных и синкопальных состояний по сравнению с монотерапией в-блокаторами [17].
У пациентов с LQTS после левосторонней симпатической денервации сердца происходит укорочение интервала Q—Tна ЭКГ в среднем на 40 мс. Пациенты, у которых в течение 6 месяцев после левосторонней симпатической денервации сердца корригированный интервал Q—T(Q—Tc) сохраняет длительность более 500 мс, имеют высокий риск возникновения полиморфной ЖТ. Больным данной категории осуществляется имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.
Таким образом, у некоторых пациентов левосторонняя симпатическая денервация сердца не только устраняет «триггерную» роль симпатической нервной системы, но и посредством укорочения интервала Q—T непосредственно действует на аритмогенный субстрат.
В настоящее время большинству пациентов с врожденным LQTS имплантируют ИКД, часто без предшествующих случаев преходящей остановки сердца в анамнезе. Однако, несмотря на то что ИКД могут предотвратить внезапную сердечную смерть, они не предотвращают возникновение полиморфной ЖТ, которая провоцирует разряды дефибрилляции ИКД. Вместе с этим в исследовании P. J. Schwartz и соавт. было показано, что операции левосторонней симпатической денервации сердца на 95% снижают частоту возникновения дефибрилляции у пациентов с установленными ИКД. Таким образом, сочетанные операции левосторонней симпатической денервации сердца и имплантации ИКД у пациентов
с LQTS и предшествующими эпизодами полиморфной ЖТ и преходящей остановкой сердца способны предотвратить внезапную сердечную смерть и существенно улучшить качество жизни больных.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕВОСТОРОННЕЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ ДЕНЕРВАЦИИ СЕРДЦА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕНОТИПИЧЕСКИХ ФОРМ LQTS
В исследовании P. J. Schwartz и соавт. из 147 пациентов, которым была выполнена левосторонняя симпатическая денервация сердца, 35% пациентов (51 человек) были генотипированы [18]. Таким образом, стало возможным оценить клинический эффект операции на различные генотипические формы заболевания. При этом 18 пациентов имели форму LQTS1, 15 — LQTS2, 8 — LQTS3, и 9 имели классический синдром Джервела—Ланге—Нильсена (JLN). Один пациент имел двойную мутацию в генах KCNQ1/HERG [20]. Как оказалось, частота возникновения случаев остановки сердца и внезапной сердечной смерти была значительно выше среди пациентов с LQTS2 и синдромом Джервела—Ланге—Нильсена (JLN) по сравнению с пациентами с формами заболевания LQTS1 и LQTS3 (рис. 3).
Таким образом, было установлено, что операция левосторонней симпатической денервации сердца наиболее эффективна у пациентов с формами заболевания LQTS1 и LQTS3. Интересным является то обстоятельство, что операция левосторонней симпатической денервации сердца обладает свойством снижать адренергическое влияние без снижения частоты сердечных сокращений
100-1
80-
о 60-
нт
е
и
ц
С
g 40'
20
61%
67%
□ Все случаи
□ Временная остановка сердца
□ Сердечная смерть
44%
7% 12% 11%
1 1% 13% 11%
LQTS1 (n = 18)
LQTS2 (n = 15)
LQTS3 (n =8)
JLN (n =9)
0
Рис. 3. Частота возникновения сердечных приступов у пациентов с разными генотипическими формами синдрома LQTS после симпатэктомии.
[10, 25], что делает ее особенно подходящей пациентам с формой заболевания LQTS3, у которых увеличение Q-T-интервала наблюдается при низкой частоте сердечных сокращений [19], и которым проведение медикаментозной терапии в-бло-каторами нецелесообразно [6, 22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Продолжительная эффективность левосторонней симпатической денервации сердца имеет большое значение при лечении детей и подростков, рефрактерных к проводимой максимальной медикаментозной терапии в-блокаторами. Выполнение левосторонней симпатической денервации сердца пациентам с LQTS и ИКД существенно улучшает качество жизни больных, снижая частоту срабатывания ИКД. В связи с этим у детей при лечении LQTS до имплантации им ИКД должна быть проведена левосторонняя симпатическая денервация сердца.
Результаты проведенных исследований имеют большое значение для пациентов с LQTS, страдающих от клинических проявлений болезни и имеющих высокий риск возникновения внезапной сердечной смерти, несмотря на проводимую максимальную медикаментозную терапию в-блокаторами. Левосторонняя симпатическая денервация сердца даже в отсутствие 100% защиты от внезапной сердечной смерти существенно снижает частоту возникновения полиморфной ЖТ.
В заключение необходимо отметить, что перед выбором очередного этапа лечения LQTS пациенты, а также их родители должны быть в полной мере проинформированы о преимуществах и недостатках не только ИКД, но и левосторонней симпатической денервации сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б., Биниашвили М. Б., Са-накоев М. К. Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная симпатэктомия (экспериментальное исследование) // Анналы аритмол. — 2006. — № 4.
- С. 68-80.
2. Bhandari A. K., Scheinman M. M., Morady F. et al. Efficacy of left cardiac sympathectomy in the treatment of patients with the long QT syndrome // Circulation. - 1984. - Vol. 70.
- P. 1018-1023.
3. Cao J. M., Chen L. S., KenKnight B. H. et al. Nerve sprouting and sudden cardiac death // Circ. Res. - 2000.
- Vol. 86.- P. 816-821.
4. Khan I. A. Long QT syndrome: Diagnosis and management // Amer. Heart J. - 2002. - Vol. 143. - P. 7-14.
5. Moss A J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic sympathetic ganglionectomy for the treatment of long QT interval syndrome // N. Engl. J. Med. - 1971. - Vl. 285. - P. 903-904.
6. Moss A. J., Zareba W., Hall W. J. et al. Effectiveness and limitations of p-blocker therapy in congenital long QT syndrome // Circulation. - 2000. - Vol. 101. - P. 616-623.
7. Ouriel K., Moss A. J. Long QT syndrome: an indication for cervicothoracic sympathectomy // Cardiovasc. Surg. — 1995.
- Vol. 3. - P. 475-478.
8. Priori S. G, Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1374-1450.
9. Priori S. G., Schwartz P. J., Napolitano C. et al. Risk stratification in the long-QT syndrome // N. Engl. J. Med.
- 2003. - Vol. 348. - P. 1866-1874.
10. Schwartz P. J. The rationale and the role of left stellectomy for the prevention of malignant arrhythmias // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1984. - Vol. 427. - P. 199-221.
11. Schwartz P. J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Amer. Heart J. - 1985. - Vol. 109. - P. 399-411.
12. Schwartz. P. J. Another role for the sympathetic nervous system in the long QT syndrome? // J. Cardiovasc Electrophysiol. - 2001. - Vol. 12. - P. 500-502.
13. Schwartz. P. J. QT prolongation, sudden death, and sympathetic imbalance: the pendulum swings // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2001. - Vol. 12. - P. 1074-1077.
14. Schwartz. P. J., Locati E. H., Moss A. J. et al. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome: a worldwide report // Circulation. - 1991.
- Vol. 84.- P. 503-511.
15. Schwartz P. J., Moss A. J., Vincent G. M. et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update // Ibid. - 1993. -Vol. 88. - P. 782-784.
16. Schwartz. P. J., Motolese M., Pollavini G. et al. Prevention of sudden cardiac death after a first myocardial infarction by pharmacologic or surgical antiadrenergic interventions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1992. - Vol. 3. - P. 2-16.
17. Schwartz. P. J., Periti M., Malliani A. The long QT syndrome // Amer. Heart J. - 1975. - Vol. 89. - P. 378-390.
18. Schwartz. P. J., Priori S. G., Cerrone M. et al. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long-QT syndrome // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 1826-1833.
19. Schwartz. P. J., Priori S. G., Locati E. H. et al. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na-channel blockade and to increases in heart rate: implications for gene-specific therapy // Ibid. - 1995. - Vol. 92. - P. 3381-3386.
20. Schwartz. P. J., Priori S. G., Napolitano C. How really rare are rare diseases? The intriguing case of independent compound mutations in the long QT syndrome // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 1120-1121.
21. Schwartz. P. J., Priori S. G., Napolitano C. The long QT syndrome // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside / Eds D. P. Zipes, J. Jalife. 3rd ed. - Philadelphia: WB Saunders Co, 2000. - P. 597-615.
22. Schwartz. P. J., Priori S. G., Spazzolini C. et al. Genotype-phenotype correlation in the long QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 89-95.
23. Schwartz P. J., Priori S. G. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside / Eds D. P. Zipes, J. Jalife. - Philadelphia: WB Saunders Co, 1990. - P. 330-343.
24. Schwartz P. J., Snebold N. G., Brown A. M.Effects of unilateral cardiac sympathetic denervation on the ventricular fibrillation threshold // Amer. J. Cardiol. - 1976. - Vol. 37.
- P. 1034-1040.
25. Schwartz P. J., Stone H. L. Effects of unilateral stellectomy upon cardiac performance during exercise in dogs // Circ. Res. - 1979. - Vol. 44. - P. 637-645.
26. Yanowitz F., Preston J. B., Abildskov J. A. Functional distribution of right and left stellate innervation to the ventricles: production of neurogenic electrocardiographic changes by unilateral alteration of sympathetic tone // Ibid. - 1966.
- Vol. 18.- P. 416-428.
27. Zareba W., Moss A. J., Daubert J. P. et al. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 14.
- P. 337-341.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 5, 2006
