CC BY
206Социальная сфера
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОССИИ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ*
Н. А. АВКСЕНТЬЕВ В. С. НАЗАРОВ
Анализ потребления рецептурных лекарств и структуры расходов на лекарственное обеспечение показывает, что доступность лекарственных средств в РФ остается низкой и население вынуждено оплачивать более половины всех расходов на них из личных средств. Наблюдается и высокая межтерриториальная дифференциация в доступности лекарств. Во многих программах лекарственного обеспечения есть проблемы, связанные с планированием и осуществлением государственных закупок.
В статье предлагается ряд моделей лекарственного обеспечения, направленных на: всеобщий охват граждан; включение широкого ассортимента рецептурных лекарственных препаратов по списку, составленному с учетом эффективности их применения; независимый контроль обоснованности назначений; организацию лекарственного обеспечения по принципу возмещения затрат; введение дифференцированных соплатежей для населения.
Ключевые слова: лекарства, лекарственное обеспечение, доступность лекарств, государственные закупки лекарств.
Майский указ Президента РФ 2018 г. поставил перед системой здравоохранения ряд амбициозных задач. Их решение представляется невозможным без внедрения современных подходов к лекарственной терапии, в том числе на амбулаторном этапе лечения.
В большинстве развитых стран лекарственное обеспечение рецептурными препаратами рассматривается как неотъемлемая часть государственных гарантий в области здравоохранения. Однако в России гарантии в области лекарственного обеспечения ограниченны: при оказании амбулаторной помощи пациенты вынуждены приобретать лекарства в основном за свой счет. Исключениями являются несколько льготных программ: • программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС);
• программа «Двенадцать высокозатратных нозологий» (12 ВЗН);
• региональная льгота;
• лекарственное обеспечение больных жиз-неугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или к их инвалидности;
• дополнительное льготное лекарственное обеспечение больных ВИЧ, СПИД, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
Сопоставление России с другими странами по объему потребления рецептурных лекарств и структуре расходов на лекарственное обеспечение показывает, что доступность лекарственных средств в РФ остается низкой,
Авксентьев Николай Александрович, научный сотрудник РАНХиГС при Президенте Российской Федерации (Москва), е-таН: avksentev@ranepa.ru; Назаров Владимир Станиславович, заместитель директора по науке ИНСАП РАНХиГС при Президенте Российской Федерации; заместитель заведующего международной лабораторией здравоохранения и его реформирования Института экономической политики имени Е.Т. Гайдара (Москва), е-таИ: nazarov@ranepa.ru
* — Статья из Мониторинга экономической ситуации в России «Тенденции и вызовы социально-экономического развития» № 16 (99) (октябрь 2019 г.), размещенного на сайте Института экономической политики им. Е.Т. Гайдара.
а население вынуждено оплачивать более половины всех расходов на них из личных средств. (См. рисунок.)
Одновременно наблюдается высокая межтерриториальная дифференциация в доступности лекарств, предоставляемых в рамках региональных программ. Например, в ряде
субъектов РФ в 2017 г. расходы на приобретение орфанных препаратов на 10 тыс. человек составляли более 1,5 млн. руб., а в других -менее 300 тыс. руб.1.
С 2019 г. острота проблем, связанных с закупками препаратов для лечения пяти орфанных заболеваний, существенно снизилась по-
Международные сопоставления в области лекарственного обеспечения
Подушевые расходы на рецептурные лекарственные средства (2017 г. или ближ. год), долл.
1050 900 750 600
II.
450
300
150
< э
и
Q
* Q
сс в; s СК ее s ее tK СЕ К о; s
с[ ^ I Q. I I I со X
CD I та та О) та о н 01
со э ГО 5 т О 5 п. и I CD СО т О 5 ■=[ Ь т та =г
Структура расходов на рецептурные лекарственные средства (2017 г. или ближ. год), в %
100
80 60
40 20
Государственные расходы ■ Добровольное медицинское страхование ■ Другие частные расходы
Источник: OECD Health Statistics 2018 (кроме России и США) за 2017 г. или ближ. год; Россия — расчеты авторов на основе данных бюджетной статистики, Минздрава России и DSM Group; США — расчеты на основе данных Centers for Medicare and Medicaid services.
1 Расчеты авторов на основе данных: Кутузов П., Гриценко П. Сирот откашлял: как поменяется рынок орфанных препаратов после централизации закупок. 1Ж1_: https://vademec.ru/article/sirot_otkashlyal-_kak_pomenyaetsya_rynok_orfannykh_preparatov_posle_tsentralizatsii_zakupok/
сле передачи полномочий по лекарственному обеспечению указанных больных в федеральную программу высокозатратных нозологий. Вместе с тем, несмотря на наличие существенных плюсов (стабильное федеральное финансирование, наличие единого регистра льго-тополучателей, финансовая сбалансированность программы), в настоящее время включение в данную программу новых лекарств невозможно, если они дороже альтернатив, уже входящих в нее. Поэтому нередки случаи, когда за счет средств федеральной программы закупаются препараты прошлого поколения, цена которых уже существенно снизилась в результате выхода воспроизведенных аналогов (например, с 2010 г. иматинниб подешевел на 96%, ритуксимаб - на 48%2), в то время как обязанность по лекарственному обеспечению пациентов более эффективными и дорогостоящими препаратами нового поколения ложится на субъекты РФ.
По состоянию на 2017 г. из 15,5 млн. человек, имеющих право на лекарственное обеспечение за счет средств программы ОНЛС, льготу в натуральной форме предпочли только 3,85 млн. человек, а остальные выбрали денежные компенсации. Ситуация осложняется тем, что значительная часть льгот, предусмотренных программой обеспечения необходимыми лекарственными средствами, включена в состав региональных программ, что позволяет льготникам одновременно как получать выплаты за счет отказа от ОНЛС, так и льготы в натуральной форме из средств бюджета субъекта РФ.
Почти во всех программах лекарственного обеспечения имеются проблемы, связанные с планированием и осуществлением государственных закупок. Вступившие в силу с 1 января 2019 г. изменения в порядок определения начальной максимальной цены контракта с учетом так называемой референтной цены (средневзвешенной цены закупок за последние 12
месяцев) привели к тому, что при закупках почти во всех программах начальная максимальная цена контракта часто оказывалась ниже экономически обоснованного уровня. В результате значительное число закупок не состоялось из-за отсутствия предложений, что привело к значительным задержкам в поставках лекарств.
Как выглядят возможные направления совершенствования лекарственного обеспечения в России?
Проблема дублирования льгот, которая в наибольшей степени проявляется между программами ОНЛС и региональной льготой, может быть решена путем разделения перечней лекарственных средств, предоставляемых в рамках данных программ (при возможном сохранении пересечения по наиболее жизненно важным лекарствам). Предложенный вариант также отчасти поможет сгладить проблему отрицательного отбора в программе ОНЛС: граждане имеют право выбирать между льготами в натуральной форме и денежной компенсацией; в программе ОНЛС сейчас преимущественно остаются те льготники, которым нужны лекарства и которые в силу ряда причин не могут получить их за счет средств региональной льготы. После разделения перечней данных программ мотивация для сохранения льготы в натуральной форме в программе ОНЛС усилится.
Однако реализация такого предложения возможна только в случае создания единого федерального регистра льготополучателей для программ ОНЛС и региональной льготы, поскольку не все региональные льготники являются федеральными. Чтобы не допустить снижения уровня доступности лекарств для таких пациентов, необходимо сохранение пересекающихся перечней лекарственных средств.
Еще одним вариантом «точечного» улучшения механизмов лекарственного обеспече-
2 Расчеты авторов на основе данных государственного регистра лекарственных средств ГРЛС и единой информационной системы в сфере закупок.
ния в России является внедрение возможности управления назначениями - например, путем выделения групп пациентов, которые могут получить максимальную выгоду от использования дорогостоящего препарата.
Перспективная модель лекарственного обеспечения
Комплексное решение накопившихся проблем в области лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе лечения возможно только путем глубокого реформирования действующей системы. С нашей точки зрения, новая единая система лекарственного обеспечения должна обладать следующими характеристиками:
• всеобщий охват граждан;
• включение широкого ассортимента рецептурных лекарственных препаратов по списку, составленному с учетом эффективности их применения;
• администрирование на федеральном уровне;
• наличие независимого контроля обоснованности назначений;
• организация по принципу возмещения стоимости лекарств;
• введение дифференцированных соплате-жей для населения.
Концепция механизма взаимодействия основных участников предлагаемой системы лекарственного обеспечения может быть следующей.
Пациент обращается к врачу, который при наличии показаний выписывает электронный рецепт. В аптеке пациент приобретает необходимое ему лекарство. Величина платежа пациента из личных средств рассчитывается с учетом установленной цены возмещения таким образом, что он оплачивает только разницу между фактической стоимостью конкретного торгового наименования и референтной ценой. Если эта разница оказывается отрицательной, пациент оплачивает фиксированный минимальный соплатеж. Аптека выдает лекарство из своих запасов, которые формирует
самостоятельно на коммерческом рынке, и далее обращается за возмещением расходов из бюджета.
Обоснованность назначений лекарственных средств проверяется страховыми медицинскими организациями. В случае выявления несоответствий страховая медицинская организация (СМО) накладывает штраф на медицинскую организацию, размер которого определяется на основе референтной цены спорного назначения.
Создание предлагаемой системы потребует большого объема подготовительной работы в части организации инфраструктуры для информационного взаимодействия между участниками, а также значительного дополнительного финансирования. По нашим оценкам, погружение в систему всех рецептурных лекарственных препаратов, которые в настоящее время включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и фактически приобретаются за счет средств населения в аптечных организациях при условии софинансирования со стороны государства в размере 70%, потребует 430 млрд. руб. ежегодно. Однако итоговая стоимость предлагаемой программы лекарственного обеспечения может оказаться как меньше рассчитанной величины (поскольку для расчетов использовались фактические розничные цены, а не референтные, которые могут быть установлены ниже средних цен - например, на уровне минимальной цены МНН, т.е. уникального наименования действующего вещества лекарственного средства), так и больше рассчитанной величины (если при снижении финансового бремени для населения объем потребления лекарств увеличится).
С учетом изложенного внедрение предлагаемой системы лекарственного обеспечения имеет смысл осуществлять постепенно - например, путем проведения пилотного проекта, который будет охватывать определенную группу пациентов необходимыми для них МНН. В настоящее время проведение похоже-
го эксперимента по дополнительному лекарственному обеспечению на амбулаторном этапе граждан, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и другие острые сердечно-сосудистые заболевания или операции на сосудах, запланировано в 2020-2022 гг. По нашему мнению, в рамках данного проекта в нескольких субъек-
тах РФ следует протестировать механизм лекарственного возмещения, описанный выше. В конечном итоге это позволит повысить эффективность лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе лечения и откроет дорогу к созданию полноценной всеобщей системы, охватывающей максимальное число пациентов. ■
Provision of Pharmaceuticals in Russia: Current Situation and Prospects for the Future
Nikolay A. Avksentev — Researcher of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (Moscow, Russia). E-mail: avksentev@ranepa.ru
Vladimir S. Nazarov — Deputy Director of Science of the Institute for Social Analysis and Forecasting, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; Deputy Head of the International Health Laboratory and Its Reform of the Gaidar Institute (Moscow, Russia). E-mail: nazarov@ranepa.ru
An analysis of the consumption of prescription pharmaceuticals and the structure of pharmaceutical care costs has demonstrated that the availability of pharmaceuticals is still low, and that households have to pay for more than half of those costs. It has also been revealed that availability of pharmaceuticals varies broadly across different Russian territories. Many of the existing pharmaceutical care programs have to deal with issues that have to do with lack of proper planning in the implementation of government purchases. This article suggests several pharmaceutical care models that target all citizens without any exceptions; aim for the placement of a broad assortment of prescription pharmaceuticals on the government provision list, with due regard for their efficacy; rely on an independent control of the reasonability of prescription of pharmaceuticals in each case; imply a cost-effective organization of the pharmaceutical provision system, and the introduction of differentiated co-payment programs for the population.
Key words: medicine, medicine provision, medicine accessibility, state purchases of medicines.
