CC BY
17Литература
1. Ахмедов В. А. Современные взгляды на этиологию и патогенез хронического панкреатита и их общность с острым панкреатитом (обзор литературы) / В. А. Ахмедов, Е. Н. Жукова, Н. С. Турилова // Рос. гастроэнтерол. журн.
2000. № 3. С. 55-63.
2. Махов В. М. Алкогольная болезнь печени и поджелудочной железы // Практикующ. врач: Гастроэнтерология, гепатология. 2004. № 1. С. 22-26.
3. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит // Терапевт. арх.
2001. № 1. С. 62-65.
4. О классификации хронического панкреатита / В. Т. Ивашкин [и др.] // Клин. медицина. 1990. № 10. С. 96-99.
5. Огурцов П. Н. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогольной интоксикации / П. Н. Огурцов, В. П. Нужный // В кн.: Руководство по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 83-119.
6. Охлобыстин А. В. Ферментные препараты при консервативном лечении хронического панкреатита / А. В. Охлобыстин, Н. Баярма// Терапевт. арх. 1998. № 10. С. 86-88.
7. Хазанов А. И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 1. С. 56-61.
8. Layer P. Pancreatic enzyme replacement therapy/ P. Layer, J. Keller, P. G. Lankisch // Curr. Gastroenterol. Rep. 2001. Vol. 3. № 2. P. 101-108.
9. Proesmans M. Omeprazole, a proton pump inhibitor, improves residual steatorrhea in cystic fibrosis patients treated with high dose pancreatic enzymes // M. Proesmans, K. DeBoeck/ Eur. J. Pediatr. 2003. Vol. 162. № 11. P. 760-763.
10. Quantitative study of digestive enzyme secretion and gastrointestinal lipolysis in chronic pancreatitis/ F. Carriere [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. Iss. 1. P. 28-38.
11. Survival of human pancreatic enzymes during small bowel transit: effects of nutrients, bile adds and enzymes / G. Holtmann [et al.] // Am. J. Physiol. 1997. Vol. 273. Iss. 2. P. G553-G558.
12. The effects of oral pancreatic enzymes (Creon 10 capsule) on ste-atorrhea: a multicenter, placebocontrolled, parallel group trial in subjects with chronic pancreatitis / M. Safdi [et al.] // Pancreas. 2006. Vol. 33. Iss. 2. P. 156-162. ■
Лекарственно-индуцированные поражения печени — актуальная проблема современной медицины
Рейзис А. Р., Борзакова С. Н., Аксенова В. А.
Подъем уровня заболеваемости туберкулезом в стране, рост множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, диктующий необходимость одновременного применения нескольких потенциально гепатотоксичных препаратов, делают лекарственно-индуцированное поражение печени (ЛИПП) при химиотерапии туберкулеза важной междисциплинарной проблемой, которая требует внимания гастроэнтерологов и гепатологов. Одним из ведущих патогенетических механизмов ЛИПП, общим для различных лекарственных препаратов, является апоптоз. Урсодеоксихолевая кислота оказывает регулирующее действие на апоптоз, что может служить основой ее успешного применения при ЛИПП на фоне противотуберкулезной терапии.
Ключевые слова: туберкулез, печень, лекарственно-индуцированное поражение, апоптоз, регулирующее апоптоз действие, Урсосан.
Drug-induced liver injury — urgent problem of modern medicine
Reizis A. R., Borzakova S. N., Aksenova V. A.
High TB incidence in this country and multi-drug resistance of TB mycobacteria which needs simultaneous introduction of several potentially hepatotoxic medications make the drug-induced liver injury (DILI) in patients undergoing tuberculosis chemotherapy an important interdisciplinary problem which demands attention of gastroenterologists and hepatologists. Apoptosis is one of the leading hepatogenetic mechanisms of DILI common for various medications. Ursodeoxycholic acid regulates apoptosis and this accounts for its beneficial use in patients with DILI who undergo antituberculosis therapy.
Key words: tuberculosis, liver, drug-induced injury, apoptosis, regulation of apoptosis, Ursosan.
Огромные успехи фармакотерапии различных заболеваний имеют свою оборотную сторону — побочное действие лекарств, которое сегодня представляет собой серьезную самостоятельную проблему в любой области медицины. Особое место в ней занимает лекарственно-индуцированное поражение печени (ЛИПП). В последние годы определились области, в которых от состояния печени и выраженности ее лекарственного поражения напрямую зависят успех и сама возможность лечения основного заболевания, что обусловило отнесение ЛИПП к числу актуальнейших проблем современности.
Одно из первых мест в ряду таких отраслей медицины занимает фтизиатрия. Вопросы лекарственно-индуцированных реакций (ЛИР), и в частности ЛИПП, при лечении больных туберкулезом заслуживают серьезного внимания по ряду причин.
Во-первых, с начала 1990-х гг. в Российской Федерации значительно выросла заболеваемость туберкулезом (рис. 1) [1, 9, 10].
Во-вторых, широкое распространение получают лекарственно устойчивые формы микобактерий туберкулеза (МБТ), доля которых в последние годы составляет 47,5-54,2% [1, 9]. Первичная лекарственная резистентность вынуждает фтизиатров прибегать к комбинации нескольких противотуберкулезных препаратов (ПТП) не только последовательно, но и одновременно [3, 5]. Так, по сведениям В. А. Фирсовой и соавт., из 90 пациентов, получавших противотуберкулезную терапию, 1 препарат принимали лишь 13 больных, 23 препарата — 35, а от 4 до 9 препаратов — 42 больных [9]. Важно учесть, что все ПТП в той или иной степени гепатоток-сичны, а их суммация, несомненно, усиливает данный эффект.
Естественным и закономерным следствием этого положения является тот факт, что среди ЛИР, развивающихся при противотуберкулезном лечении, лидирует поражение печени и гепатобилиарного тракта. Это подтверждают и данные зарубежных исследователей: ЛИПП составляет от 58,5% в Непале до 68,6% в Японии [14, 16]. Поражение печени и гепатобили-
о о ш
£
^
а ш
ю >
ш га ш
ш ц
о ю га
о
100 80 60 40 20 0
90,7
85,2 86,1 83,2 83,1 83,3 82,6 83,3 85,1 73,9 * ♦-- ♦ • • • »
57,8
"457Г
42,6
37,6
42,8 уА
0 jS
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации (1985-2008) [10]
арного тракта является ведущей и наиболее клинически значимой ЛИР при химиотерапии туберкулеза, которая требует вмешательства и участия гастроэнтерологов и гепатологов.
Цели обзора — привлечь внимание к проблеме ЛИПП на примере поражения печени на фоне применения ПТП и наметить пути ее решения.
Клинический пример 1
Больной Т., 14 лет. Страдает ожирением II степени, пищевой аллергией. В июле 2007 г. был зафиксирован вираж туберкулиновых проб, было диагностировано инфицирование МБТ, назначено превентивное лечение (изониазид 0,5 г/сут., пиразинамид 1,0 г/сут.), которое Т. получал в течение 3 недель.
14 августа 2007 г. больной случайно принял двойную дозу изониазида (сведения получены ретроспективно). 1516 августа 2007 г. наблюдались вялость, рвота 1-2 раза в сутки, боли в эпигастрии, кожный зуд, темная моча; 17 августа появилась желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован в детскую инфекционную больницу (ДИБ № 5 г. Москвы) с диагнозом «вирусный гепатит».
При поступлении: состояние тяжелое. Выраженные сонливость, инверсия сна и головокружение, интенсивная желтуха, носовое кровотечение, экхимозы, кожный зуд, увеличение печени с выступанием из-под края ребер до 3,0-4,0 см, моча цвета пива, обесцвеченный стул. Уровень билирубина в сыворотке крови — 231,0 мкмоль/л (прямой билирубин — 157,0, непрямой — 74,0); АЛТ —1180 Ед/л; АСТ —1480 Ед/л; щелочная фосфатаза — 589 Ед/л; протромбин — 53,067,0%; результаты исследований на HBsAg, анти-HAV IgM, анти-HCV IgM и суммарные антитела отрицательные.
Диагноз: острый лекарственный гепатит, тяжелая форма с холестатическим компонентом.
Т. были отменены ПТП, начата инфузионная терапия (в/в введение глюкозо-солевых растворов, Реамберина, Рибоксина, Контрикала, Аминокапроновой кислоты и др.), назначены форсированный диурез, Викасол в/м, спазмолитики. С первых дней и на протяжении всего периода пребывания в стационаре применялся Урсосан (урсодеоксихолевая кислота) в дозе 15 мг/кг/сут. внутрь.
Состояние начало медленно улучшаться, и по настоянию родителей 25 сентября 2007 г. ребенок был выписан из стационара. В последующем он продолжал принимать Урсосан и наблюдался амбулаторно до 6 месяцев. Клинико-лабора-торные показатели нормализовались к четвертому месяцу от начала заболевания.
Варианты ЛИПП колеблются от бессимптомного подъема активности трансаминаз (чаще с преобладанием АСТ над АЛТ) до тяжелых холестатических гепатитов и даже острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ):
• изолированный подъем активности АЛТ/АСТ;
• изолированное повышение уровня билирубина и его фракций;
• безжелтушный лекарственный гепатит;
• желтушный лекарственный гепатит различной тяжести и течения, в том числе холестатические формы.
Наиболее частым проявлением ЛИПП, по мнению большинства исследователей, является изолированное повышение активности трансаминаз. Так, по данным S. РаЫап и соавт., обследовавших 326 пациентов с ЛИР на фоне химиотерапии туберкулеза, поражение печени было констатировано у 58,5% больных, из них 57,14% составляли лица с изолированным подъемом АЛТ/АСТ [14].
По результатам наших исследований, из 114 детей с туберкулезом органов дыхания в возрасте от 3 до 17 лет ЛИПП было диагностировано у 77 (67,5%), причем у 80,5% детей с ЛИПП оно проявилось в первые 2 месяца применения ПТП: в 84,4% случаев при приеме 4 и более препаратов и в 15,6% — при приеме максимум 2-3 препаратов.
Среди клинико-лабораторных проявлений ЛИПП у наших пациентов лидировало сочетанное повышение АЛТ/АСТ и уровня билирубина и его фракций (63,6%). Изолированный рост этих показателей встречался реже — в 10,3 и 25,9% случаев соответственно. Клинические проявления ЛИПП, такие как диспептический синдром, абдоминальные боли и гепатомегалия, наблюдались непостоянно, разрозненно и в нехарактерных сочетаниях. Важное значение имеет выявленное нами почти в половине (48,0%) случаев клинически бессимптомное течение ЛИПП.
Не будучи распознанным и купируемым, ЛИПП может привести к такому тяжелейшему жизнеугрожающему состоянию, как лекарственно-индуцированная ОПЭ. По материалам 84 американских центров по пересадке печени у детей, за 10 лет в них наблюдались 20 детей с лекарственно-индуцированной ОПЭ. Из них 4 ребенка выздоровели, 10 детей перенесли пересадку печени, а 6 умерли в ожидании трансплантации [13]. Приведенные данные говорят о том, что ЛИПП представляет серьезную угрозу здоровью и самой жизни пациентов, больных туберкулезом, и требует своевременного выявления и коррекции.
Среди факторов, способствующих развитию тяжелого ЛИПП, особое место занимают хронические гепатиты (ХГ).
Так, по данным Y. Капеко и соавт., у пациентов с ХГ подобные осложнения возникали в 3 раза чаще, чем у тех, у кого ХГ отсутствовал (22,4 против 6,9%) [11]. По свидетельству тех же исследователей, алкогольный ХГ существенно учащал и утяжелял ЛИПП в случае ежедневного употребления 20 г алкоголя и более. Серьезную лепту вносил ХГВ (15,4% случаев ХГ у обследованных больных), но наибольшее значение имел ХГС (27,8%). Специальное исследование влияния НСУ-инфекции на частоту изониазид-индуцированного поражения печени у больных туберкулезом показало, что инфици-рованность вирусом гепатита С в 2 раза повышает частоту ЛИПП (41,0 против 20,0%) и более чем в 3 раза увеличивает процент его выраженных форм — с подъемом активности трансаминаз в 3,5 раза и более (13,0 против 4,0%) [12].
Поиск препаратов, способных противостоять ЛИПП, тесно связан с исследованием механизмов этого поражения. В связи с этим важнейшим аспектом проблемы является изучение вопросов патогенеза лекарственных поражений печени [2, 4, 6-8, 15, 17]. Максимальное повреждающее действие на печень оказывают лекарства, метаболизирующиеся в ней. Захват большинства ксенобиотиков осуществляется посредством диффузии из синусоидов через мембрану гепатоцитов и связывания со специфическими белками. Последние переносят их в эндоплазматический ретикулум, где происходят основные процессы метаболизма, и в желчные канальцы.
Рассматриваются различные механизмы ЛИПП: перекисное окисление липидов, денатурация белков, истощение запасов АТФ, нарушение функции митохондрий, образование свободных радикалов и гаптенов, блокада транспортной РНК, разрушение клеточного цитоскелета и др. [2, 6]. Тонкие, на уровне
. *
Ж
биохимических реакций, механизмы поражения печени и других органов и систем различаются в зависимости от строения конкретного препарата или группы лекарственных средств.
Однако в последние годы внимание исследователей все больше привлекает изучение общих механизмов, лежащих в основе ЛИПП. В качестве единого патогенетического механизма ЛИПП все чаще рассматривается апоптоз — универсальный механизм программированной гибели клетки.
С 2003 г. изучение клинических и клинико-терапевти-ческих аспектов апоптоза на модели лимфоцитов периферической крови (ЛПК) ведется в клиническом отделении инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии на базе ДИБ № 5 г. Москвы. К 2005-2006 гг. нам удалось показать, что апоптоз ЛПК — важное звено патогенеза поражения печени при вирусных гепатитах, которое не зависит от их этиологии, но прямо коррелирует со степенью цитолиза и холестаза и имеет прогностическое значение [8, 15].
Были получены также доказательства антиапоптотиче-ского эффекта препарата урсодеоксихолевой кислоты — Урсосана, что лежит в основе его многостороннего благоприятного действия на состояние печени [8, 15].
Эти данные, с учетом всего вышесказанного в отношении ЛИПП при туберкулезе, явились предпосылкой к постановке специального исследования, проводимого нами в настоящее время. Дизайн исследования представлен на рисунке 2.
Как удалось установить в этом исследовании, апоптоз ЛПК достоверно зависит от активности туберкулезного процесса (рис. 3), выраженное влияние на него оказывает также ЛИПП (3,68 ± 1,2% против 1,58 ± 0,19%, р = 0,05), что документировано клинико-лабораторными сдвигами.
УРСОСАН
урсодеоксихолевая кислота
УРСОСАН - это:
* Препарат выбора для патогенетической терапии широкого спектра заболеваний печени и желчевыводящих путей с воздействием на максимальное число звеньев патогенеза
* Эффективный и безопасный препарат с европейским качеством, представленный в РФ компанией-производителем и отвечающий стандартам качества ЕС
* Препарат с многолетним опытом применения, имеющий большую доказательную базу зарубежных и отечественных исследований
* Урсосан включен в перечень льготных лекарственных средств Федеральной программы ОНЛС/ДЛО с 2004 года
www.ursosan.ru
З&е^да геламолашя
1PRO.MED.CS J РгаЬа а.8.
Представительство в Москве: Тел./факс (495) 679-07-03, 679-56-05; Е-таП: promedcs@promedcs.Rj
Полученные данные позволяют говорить о сопряженности апоптоза ЛПК с ЛИПП и о вероятной патогенетической роли апоптоза в лекарственном поражении печени. С этой точки зрения большой интерес представляют результаты исследования действия Урсосана на апоптоз при ЛИПП у детей с туберкулезом легких.
Показатели апоптоза ЛПК у детей с ЛИПП на фоне химиотерапии туберкулеза органов дыхания отличались от результатов, полученных нами у детей, страдающих вирусными гепатитами [8, 15]. Они были измененными во всех 100% случаев, но разнонаправленными: как существенно повышенными (27,9%), так и значительно сниженными (72,1%). Возможно, это объясняется одновременным влиянием и сложным взаимодействием инфекционного процесса (туберкулеза) и различных комбинаций ПТП, меняющихся в ходе химиотерапии. Исчисление средних величин при разнонаправленном воздействии нивелировало результат.
В этих условиях впервые удалось показать, что Урсосан обладает не просто антиапоптотическим эффектом, но регулирующим апоптоз действием, ведущим к нормализации как при повышении, так и при снижении его уровня (рис. 4 и 5). Рисунок4 демонстрирует сравнимость групп, находившихся на стандартной терапии и стандартной терапии + Урсосан: изменения апоптоза перед началом лечения в каждой группе были разнонаправленными, но однотипными.
На рисунке 5 показано, что у детей, получавших Урсосан, существенное улучшение и нормализация уровня апоптоза ЛПК были достигнуты в 61,1% случаев против 12,1% — в группе стандартной терапии (р < 0,05).
В этой же группе достигнуты благоприятные клинические результаты (рис. 6). Сроки ликвидации цитолиза по показателям активности АЛТ в группе детей, получавших Урсосан, были вдвое меньше, чем у пациентов, находившихся на стандартной терапии.
Полученные данные позволяют ставить вопрос о патогенетическом действии Урсосана и целесообразности его применения для купирования, а возможно, и предотвращения поражения печени при химиотерапии туберкулеза.
Приведем наше наблюдение редкого аутоиммунного гепатита (АИГ), индуцированного приемом ПТП, и эффективности монотерапии Урсосаном у пациентки с туберкулезом легких.
Клинический пример 2
Больная А., 18 лет. Находилась в ЦНИИ туберкулеза с 20 марта 2007 г. до 1 февраля 2008 г. с диагнозом «инфильтра-тивный туберкулез легких»: фаза распада и обсеменения, МБТ (+) — при поступлении; фаза рассасывания, уплотнения и рубцевания, МБТ (-) — при выписке.
В связи с тяжестью туберкулезного процесса помимо искусственного пневмоторакса с инсуфляцией 400 мл газа 1 раз в неделю девушка получала 9 ПТП (табл.). Маркеры вирусных гепатитов на протяжении всего периода наблюдения не обнаруживались.
С третьего месяца противотуберкулезного лечения отмечалось постепенное нарастание активности трансаминаз с незначительным преобладанием АСТ над АЛТ (АЛТ/АСТ от 46/50 до 522/525 ммоль/л). Коррекция химиотерапии туберкулеза (отмена всех препаратов, кроме этамбутола и пирази-намида), проведение четырех сеансов плазмафереза, назначение гепатопротекторов (Эссенциале в/в и per os, Фосфоглив, Гептрал, Сирепар, Карсил, Липоевая кислота) не дали эффекта.
г Без поражения
Больные туберкулезом до 18 лет
С поражением
Стандартная
УРСОСАН
МЕТОД: проточная цитофлуометрия с йодистым пропидием (% гиподиплоидных клеток)
Рис. 2. Дизайн исследования апоптоза лимфоцитов периферической крови и антиапоптотического действия Урсосана при лекарственном поражении печени у детей и подростков, больных туберкулезом легких
активная фаза
неактивная фаза
норма
|Г|,58 ± 1,17
Л
0,97 ± 0,53 1
:0,77 ± 0,05 р < 0,05
mssssT^SÍ -А
0,5
1
апоптоз ЛПК,%
1,5
Рис. 3. Влияние степени активности туберкулеза на апоптоз лимфоцитов периферической крови (% апоптоза)
80 -
-о % 70 -
а,
з о 60 -
т
п о 50 -
п
а я 40 -
и
н е 30 -
н
е м 20 -
з
и 10 -
0
72,1
73,1
70,6
27,9 26,9
29,4
всего Урсосан стандартная
n = 26 терапия
n = 17
□ повышение
□ понижение
Рис. 4. Направленность изменений апоптоза у пациентов с синдромом цитолиза до начала лечения
Больная была проконсультирована нами. Было высказано предположение о лекарственно-индуцированном АИГ. Проведенное исследование печеночных аутоантител подтвердило диагноз: АМА — отрицательно; анти-LKM-l — отрицательно; AHA — 1 : 1280 — 1 : 10 240!
В связи с тем что тяжелый туберкулезный процесс исключал классическое для лечения АИГ применение ГКС (Предни-золон, Метипред и др.), был назначен Урсосан в виде монотерапии в дозе сначала 15 мг/кг/сут., затем 20 мг/кг/сут.
По истечении 18 месяцев непрерывного лечения Урсосаном была достигнута ремиссия АИГ: билирубин — 8,7 мкмоль/л
0
2
Рис. 5. Изменение показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови в результате лечения в сравниваемых группах (п = 76)
Рис. 6. Сроки нормализации содержания аланинаминотрансферазы у детей с лекарственно-индуцированными гепатитами
Таблица
Клинический пример аутоиммунного гепатита, индуцированного приемом противотуберкулезных препаратов
Учреждения ЦНИИ туберкулеза ЦНИИ эпидемиологии (ДИБ № 5) Клиника внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова ЦНИИ эпидемиологии (КДО)
Даты 20.03.2007-01.02.2008 02.02.200813.04.2008 14.04.200823.04.2008 24.04.2008 -наст. время
Диагноз Инфильтративный туберкулез легких Лекарственно-индуцированный АИГ? АИГ АИГ, клинико-лабораторная ремиссия
Фаза распада и обсеменения, МБТ (+) Фаза рассасывания, уплотнения и рубцевания, МБТ (-)
Лабораторные показатели О. билирубин Пр. билирубин АЛТ АСТ ГГТ HBsAg HAV/HCV 9 8 6 16 46 80 26 50 81 - 38 -отр. отр. -отр. отр. - 11 22 36 - - 13,4 100 347 522 118 321 525 - - 118 отр. - отр. отр. - отр. 12 АМА - отр. 8,3 LKM - отр. 43,9 АНА 466 1 : 1280 96 1 : 10 240 отр., ДНК ВГВ - отр. отр., РНК ВГС - отр. Подтверждение по совокупности клинико-лабораторных данных 8,7 ЩФ - 59 1 глюк. - 5,3 8 о. бел. - 77 15 альб. - 42 10 моч. - 4,5 креатинин - 68 АМА - отр. АНА - 1:320 LKM - отр.
Лечение Искусственный пневмоторакс с инсуфляцией 400 мл газа 1 раз в неделю 1. Рифампицин 2. Пиразинамид 3. Этамбутол 4. Протионамид 5. Таваник 6. Каприомицин 7. Микацин 8. Рифадин 9. Флорацид Этамбутол Пиразинамид
Отмена противотуберкулезных препаратов
Плазмаферез № 4 Эссенциале в/в и per os Фосфоглив Гептрал Сирепар
Карсил Липоевая к-та Урсосан 15-20 мг/кг/сут.
Примечание. КДО — клинико-диагностическое отделение; О. — общий; Пр. — прямой; ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; глюк. — глюкоза; бел. — белок; альб. — альбумины; моч. — мочевина.
(прямой билирубин — 1,0); АЛТ — 8,0 ммоль/л; АСТ — 15,0 ммоль/л; щелочная фосфатаза — 59 Ед/л; общий белок — 77,0 г/л; альбумины — 42,0%; мочевина — 4,5 ммоль/л; креатинин — 68,0 мкмоль/л; ГГТ — 10 Ед/л; глюкоза — 5,3 ммоль/л; АМА — отрицательно; анти-LKM-1 — отрицательно; AHA — 1 : 320; С-реактивный белок и ЦИК — отрицательно. Девушка чувствует себя хорошо, учится в университете.
Заключение
1. Лекарственно-индуцированное поражение печени у больных туберкулезом — серьезная междисциплинарная проблема, требующая совместных усилий фти-зиопульмонологов и гастроэнтерологов, гепатологов.
2. Главными путями решения проблемы являются:
• выявление общих патогенетических механизмов, лежащих в основе лекарственного поражения печени различными препаратами;
• поиск эффективных средств защиты печени с учетом этих механизмов.
3. В качестве перспективного препарата для профилактики и лечения лекарственно-индуцированного поражения печени при химиотерапии туберкулеза может рассматриваться Урсосан (урсодеоксихолевая кислота), который оказывает благоприятное клиническое действие и обладает патогенетическим эффектом, проявляющимся в регуляции апоптоза.
Литература
1. Аксенова В. А. Фтизиатрия: национальное руководство/ В. А. Аксенова, А. С. Апт, В. С. Баринов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с.
2. Буеверов А. О. Патогенетические подходы к лечению лекарственных поражений печени// Гастроэнтерология. 2008. № 1. С. 43-46.
3. Мишин В. Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. М.: МИА, 2007. 218 с.
4. Мутайхан Ж. Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма
у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. 16 с.
5. Нежелательные реакции при проведении химиотерапии туберкулеза легких / А. В. Асмоловский [и др.] // Тез. докл. X Нац. конгр. «Человек и лекарство», 2003. С. 102.
6. Никитин И. Г. Лекарственные поражения печени / И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков, А. О. Буеверов // Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: М-Вести, 2005. С. 217-224.
7. Полунина Т. Е. Медикаментозные гепатиты / Т. Е. Полунина, И. В. Маев // Гастроэнтерология. 2008. № 1. С. 3-9.
8. Рейзис А. Р. Апоптоз лимфоцитов периферической крови в патогенезе вирусных гепатитов и антиапоптическое дейс-твиеурсодеоксихолевой кислоты/А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, Д. А. Шмаров// Инфекц. болезни. 2006. № 2. С. 5-9.
9. Фирсова В. А. Первичная лекарственная устойчивость мико-бактерий туберкулеза у подростков, больных туберкулезом: особенности клинического течения, эффективность лечения/ В. А. Фирсова, Ф. Г. Полуэктова, А. П. Рыжова// Проблемы туберкулеза. 2008. № 5. С. 17-20.
10. Шилова М. В. Распространенность туберкулеза в Российской Федерации // Эпидемиология и санитария. 2009. № 15. С. 5-11.
11. Druginduced hepatoxicity caused by anti-tuberculosis drugs in tuberculosis patients complicated with chronic hepatitis/ Y. Kaneko [et al.] // Kekkaku. 2008. Vol. 83. № 1. P. 13-19.
12. Hepax'tis C virus infection and isoniazid hepatotoxicity/ Y. S. Kwon [et al.] // Chest. 2007. Vol. 131. № 3. P. 803-808.
13. Isoniazid — related hepatic failure in children: a survey of liver transplantation centers/ S. S. Wu [et al.]// Transplantation. 2007. Vol. 84. № 2. P. 173-179.
14. Pattern of adverse drug reactions experienced by tuberculosis patients in a tertiary care teaching hospital in Western Nepal/ PVK, S. Palaian [et al.] // Pak. J. Pharm. Sci. 2008. Vol. 21. № 1. P. 51-56.
15. Reizis A. R. The apoptosis of peripheral blood mononuclear cells during viral hepatitis in children and its correction by ursodeoxycholic acid / A. R. Reizis, N. V. Matanina, D. A. Shmarov // J. Hepatol. 2006. Vol. 44. № 2. Abst. 297. P. 116.
16. Risk factors for side effects due to the use of antituberculosis drugs in elderly patients / Y. Yamamoto [et al.] // Kekkaku. 2008. Vol. 83. № 6. P. 457-463.
17. Turktas H. Hepatotoxicity of antituberculosis therapy (rifampicin, isoniasid and pyrazinamide) or viral hepatitis/ H. Turktas, M. Unsal, N. Tulek// Tuber. Lung. Dis. 1994. Vol. 75. № 1. P. 58-60. ■
Полипы верхних отделов пищеварительного тракта у детей: механизмы формирования, диагностика и лечение
Будкина Т. Н., Эрдес С. И., Лохматов М. М.
В последние годы обнаружение у детей полипов верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) при проведении эзофагогастродуоде-носкопии не является редкостью. В обзоре представлены данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся эпидемиологии, патогенетически значимых факторов развития, эндоскопических и гистологических особенностей полипов ВОПТ у детей. Приводятся современные рекомендации по динамическому наблюдению пациентов с данной патологией, их оперативному (эндоскопическая полипэктомия) и консервативному лечению. Рассмотрены вопросы прогноза у детей с полипами ВОПТ. Ключевые слова: полипы, верхние отделы пищеварительного тракта, дети, эндоскопическая полипэктомия.
Upper gastrointestinal tract polyps in children: mechanisms of development, diagnosis and treatment
Budkina T. N., Erdes S. I., Lokhmatov M. M.
Upper gastrointestinal tract (UGIT) polyps are now not infrequently revealed in children during esophagogastroduodenoscopy. This review presents evidence from Russian and foreign research on epidemiology, on pathogenetically significant factors of development, endoscopic and histological features of UGIT polyps in children. The up-to-date recommendations on dynamic follow-up of patients with this pathology, their surgical (endoscopic polypectomy) and conservative treatment are given. Prognostication problems for children with UGIT polyps are also discussed. Key words: polyps, upper gastrointestinal tract, children, endoscopic polypectomy.
Полипами (греч. polypus от poly — много, pus — нога) верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) называют все его новообразования с экзофитным типом роста без указания морфологических особенностей.
Более раннее определение этого термина звучит как «всякая опухоль на ножке, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения» [цит. по 8].
