CC BY
34
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК: 616-002.156 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10163
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ СЫПЬ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ЭОЗИНОФИЛИЕЙ И СИСТЕМНЫМИ СИМПТОМАМИ (СИНДРОМ DRESS): ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ, ВЫЗВАННОГО МЕРОПЕНЕМОМ И ВАНКОМИЦИНОМ
1,2Пасынкова О.О., 2Красильников А.В., 2Пайгачкина И.В., 13Пасынков Д.В.
'ФГБОУ ВО «Марийский государственный университет», Йошкар-Ола, Россия (424000, г. Йошкар-Ола, пл. Ленина, 1)
2ГБУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Йошкар-Ола, Россия (424037, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, 24)
3ГБУ «Республиканский онкологический диспансер Республики Марий Эл» Минздрава Республики Марий Эл, Йошкар-Ола, Россия (424037, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, 22)
Цель: представить описание клинического случая лекарственно-индуцированной эозинофилии с системными симптомами (DRESS-синдрома) у пациентки, получавшей антибактериальную терапию по поводу внебольничной пневмонии, вызванной ассоциацией Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. На 36-й день от начала антибактериальной терапии (цефтриаксоном, левофлок-сацином, меропенемом, амоксациллина клавуланатом, гентамицином, ванкомицином) у пациентки 93 лет отмечалось развитие кожной сыпи в сочетании с эозинофилией. Были проведены физикальное обследование, общее и клиническое исследования крови, бактериологический анализ крови и мокроты, анализ крови на пресепсин, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, оценка по шкале Наранжо и Шкале регистра тяжелых кожных нежелательных реакций (RegiSCAR). Ведущим симптомом DRESS-синдрома у данной пациентки являлась лихорадка и рост параметров, отражающих прогрессирование воспаления. При этом против распространения инфекции свидетельствовали данные лучевых методов диагностики и результаты бактериологических исследований. Важным симптомом, позволившим заподозрить DRESS-синдром, являлась эозинофилия, зафиксированная раньше, чем появление высыпаний на коже. Интересным наблюдением стало обнаружение повышения концентрации пресепсина в крови пациентки, не связанное с инфекцией. Диагностика DRESS-синдрома у пациента с инфекцией представляет исключительную сложность. Согласно нашему наблюдению, пре-сепсин не обладает достаточной чувствительностью для использования в качестве диагностического параметра инфекции у пациентов с синдромом DRESS.
Ключевые слова: DRESS-синдром, нежелательная лекарственная реакция, RegiSCAR, эозинофилия, пресепсин.
DRUG RASH WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS (DRESS SYNDROME): A REPORT OF THE CASE CAUSED BY MEROPENEM AND VANCOMYCIN
1,2Pasynkova O.O., 2Krasilnikov A.V., 2Paygachkina I.V., 1,3Pasynkov D.V. 'Man State University, Yoshkar-Ola, Russia (424000, Yoshkar-Ola, Lenin Sq., 1)
2Republican Clinical Veterans Hospital, Ministry of Health of Mari El Republic, Yoshkar-Ola, Russia (424037, Yoshkar-Ola, Osipenko St., 24)
3Oncology Dispensary of Mari El Republic, Yoshkar-Ola, Russia (424037, Yoshkar-Ola, Osipenko St., 22)
Purpose: To present a case of the drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome) induced by the antibiotic therapy in patient suffered from community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae association. On the 36th day of the antibiotic therapy (with ceftriaxone, levofloxacin, meropenem, amoxicillin and clavulanate, gentamycine, vancomycin) the 93 years-old female presented the skin rash associated with eosinophilia. We performed physical examination, complete and biochemistry blood tests, blood and sputum bacteriology assays, blood presepsin test, chest X-ray and computed tomography, as well as Naranjo scale and Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction (RegiSCAR) scale assessment. The main clinical signs of the DRESS-syndrome in this case were fever and progressive elevation of inflammatory markers. However the results of radiology and bacteriology tests contradicted the infection. The important sign that helped to suggest the DRESS-syndrome was eosinophilia that appeared earlier than the skin rash. As an interesting observation the increased blood presepsin level was detected, that was not associated with the infection. The DRESS-syndrome diagnosis in the infectious patient is extremely difficult. According to our data, presepsin level has not enough sensitivity for the discrimination of infection and DRESS syndrome.
Keywords: DRESS, adverse drug reaction, RegiSCAR, eosinophilia, presepsin.
Введение
Побочные эффекты лекарственных средств с поражением кожи широко распространены. Лекарственно-индуцированные кожные высыпания, сопровождающиеся повышением количества эозинофилов и системными симптомами (DRESS-синдром), являются потенциально угрожающим жизни патологическим состоянием. DRESS-синдром относится к реакциям типа В, обусловленным стимуляцией иммунитета, и чаще всего встречается у носителей определенных аллелей HLA. По классификации Кумбса DRESS-синдром относится к реакциям IV типа. Летальность при данном виде осложнений лекарственной терапии составляет 10-20% и чаще всего обусловлена фульминантной печеночной недостаточностью [1]. В связи с этим исключительно важную роль играет своевременная диагностика данного осложнения.
Клиническое наблюдение
Пациентка 93 лет поступила в стационар на 7-й день заболевания в связи с жалобами на приступообразный кашель, повышение температуры тела до 38 0С, затруднение дыхания. В связи с характерной рентгенологической картиной пациентке был выставлен диагноз внебольничной пневмонии и назначен цефтриаксон. В дальнейшем ввиду отсутствия нормализации температуры цефтриаксон был заменен на левофлоксацин. В анализе мокроты, взятом при поступлении, был обнаружен Streptococcus pneumoniae, в ассоциации с E. coli в диагностическом количестве. По причине клинической неэффективности терапии, устойчивости к цефтриаксону и фторхинолонам по данным антибиотикограммы, было заподозрено, что E. coli является продуцентом бета-лактамаз расширенного спектра действия. В связи с этим антибактериальная терапия была изменена на меропенем, вводившийся внутривенно. При этом эффект не был полным, и меропенем был заменен на комбинацию амоксициллина клавуланата и гентамицина. Несмотря на снижение дозы гентамицина по причине почечной недостаточности, пациентка пожаловалась на звон в ушах на 7-й день лечения, поэтому гентами-цин был отменен. Бактериологический анализ крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) был положительным на наличие Klebsiella/Enterobacter, поэтому было решено возобновить терапию меро-пенемом в дозе 1 г (внутривенно капельно, 2 раза в сутки) и ванкомицином в дозе 1 г (1 раз в 2 дня, внутривенно капельно, с коррекцией по функции почек).
Начиная с 8-го дня лечения комбинацией ме-ропенема и ванкомицина, отмечалось ухудшение состояния в виде повышения температуры тела более 38,0 0С. На 11-й день лечения комбинацией меропе-нема и ванкомицина у пациентки отмечалось развитие приступа фибрилляции предсердий, на верхних конечностях были отмечены единичные зудящие ма-куло-папулезные элементы. В последующие 3-4 дня сыпь распространилась на туловище и нижние конечности, приобретя сливной характер.
На 8-11 дни лечения двумя антибиотиками отмечалось синхронное повышение аланинамино-трансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глута-милтранспептидазы (ГГТП), сердечной фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ), лейкоцитов, в том числе палочкоядерных, эозинофилов, С-реактивного
белка (СРБ) (см. рис. 1). Результат анализа на пресеп-син составил 891 пг/мл. Бактериологический анализ крови методом ПЦР был отрицательным. Компьютерная томография внутренних органов не выявила очагов инфекции, за исключением пневмонического очага средней доли правого легкого размером 35 х 26 мм в стадии разрешения.
В связи с указанными явлениями был установлен диагноз DRESS-синдрома, антибактериальная терапия была отменена. С 4-го дня после отмены антибактериальной терапии пациентке дополнительно был назначен преднизолон в дозе 60 мг в сутки. Температура тела, параметры анализов нормализовались на 4-е сутки после отмены антибиотиков (см. рис. 1). Синусовый ритм был восстановлен с помощью амиодарона. На момент выписки кожная сыпь разрешилась, состояние пациентки было удовлетворительным.
Обсуждение
Несмотря на то, что разработано несколько наборов диагностических критериев DRESS-синдрома [1], его диагностика основана преимущественно на исключении конкурирующих причин.
Первичное назначение меропенема в описанном нами клиническом случае, несмотря на чувствительность выделенных возбудителей, не привело к нормализации температуры тела у пациентки (рис. 1). При этом лихорадка не согласовывалась с результатами общего клинического анализа крови. Тем не менее в отсутствие других диагностических критериев DRESS-синдрома продолжающаяся лихорадка была расценена как признак недостаточного эффекта меропенема.
Отправной точкой в постановке диагноза DRESS-синдрома послужило обнаружение большого количества эозинофилов в общем анализе крови во время вторичного назначения меропенема (рис. 1), что в дальнейшем дополнилось распространенной макулопапулезной сыпью и повышением активности некоторых ферментов биохимического анализа.
Несмотря на явную связь с использованием антибиотиков (по шкале Наранжо - 9 баллов) [2], по диагностической Шкале регистра тяжелых кожных нежелательных реакций (RegiSCAR) [1] было набрано всего 5 баллов, что свидетельствует лишь о вероятном диагнозе DRESS-синдрома.
Что касается лекарственного средства, вызвавшего DRESS-синдром, то наиболее вероятно им был меропенем. Большая часть кожных реакций при лечении ванкомицином не являются иммунными, а относятся к псевдоаллергическому типу. С учетом влияния ванкомицина на тучные клетки можно предположить синергичное действие меропенема и ванкомицина в индукции DRESS-синдрома.
Клинический случай
Рис. 1. Динамика показателей клинического и биохимического анализов крови и температуры тела
пациентки в течение госпитализации.
Сокращения: АСТ - аспартатаминотранс-фераза; АЛТ - аланинаминотрансфераза; СРБ -С-реактивный белок; Гента - гентамицин; Ванко -ванкомицин; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; ЕД - единица активности; л - литр; мм - миллиметр; мг - миллиграмм.
В описанном нами случае латентный период составляет не более 11 дней (от 8 до 11 дней), что несколько меньше, чем по литературным данными (2-6
недель) [1]. В целом в нашем случае DRESS-синдром протекал относительно доброкачественно, к 10 дню после отмены антибиотиков признаки системного поражения и кожные проявления нивелировались. Отмена лекарственного средства, вызывавшего осложнение, и дополнительное назначение глюкокор-тикостероида являются основными принципами лечения DRESS-синдрома [1], и были эффективны у данной пациентки.
Интересным наблюдением в описанном нами случае является обнаружение повышенного уровня пресепсина через 6 дней после назначения комбинации ванкомицина и меропенема. Несмотря на то, что снижение функции почек приводит к повышению уровня пресепсина, точные референтные интервалы в зависимости от СКФ не установлены [3]. Таким образом, согласно современным представлениям повышение пресепсина в нашем клиническом случае должно свидетельствовать об инфекционном характере воспаления и об отсутствии эффекта комбинированной терапии двумя антибиотиками. Это противоречит данным чувствительности возбудителей к антибиотикам, повторному анализу крови на стерильность, который был отрицательным, и положительному исходу после отмены антибактериальной терапии, из чего можно заключить, что пресепсин вероятно не позволяет провести дифференциальную диагностику между DRESS-синдромом и инфекционным процессом. Нами представлено первое описание результата исследования на пресепсин у пациента с DRESS-синдромом.
Несмотря на то, что данный синдром известен, его предполагаемая частота выше, чем регистрируется. Это обусловлено низкой настороженностью практикующих врачей. В частности, в Российской Федерации описано лишь несколько случаев DRESS-синдрома, из них только один был вызван антибактериальными средствами [4, 5].
Заключение
Таким образом, диагностика DRESS-синдрома у пациента с инфекцией представляет исключительную сложность. Согласно нашему наблюдению, пре-сепсин не обладает достаточной чувствительностью для использования в качестве дифференциально-диагностического параметра инфекции у пациентов с синдромом DRESS, особенно при наличии сочетан-ной патологии почек со снижением СКФ. Требуется разработка не только алгоритма дифференциальной
диагностики у данной категории пациентов, но и также поиск специфических маркеров, с помощью которых можно было бы уверенно подтвердить или исключить DRESS-синдром у пациента, страдающего инфекционной патологией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Waseem D., Latief M., Sofi N., Dar I., Khan Q., Abbas F. and Sofi P. Dress Syndrome: A Review and Update. Skin Dis Skin Care. 2016;1(1): 8.
2. Naranjo C.A., Busto U., Sellers E.M., Sandor P., Ruiz I., Roberts E.A., Janecek E., Domecq C., Greenblatt D.J. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30(2):239-245. DOI: 10.1038/ clpt.1981.154.
3. Miyoshi M, Inoue Y, Nishioka M, Ikegame A, Nakao T, Kishi S, Doi T, Nagai K. Clinical evaluation of presepsin considering renal function. PLoS ONE. 2019: 14(9): e0215791. doi:10.1371/journal.pone.0215791.
4. Демко И.В., Собко Е.А., Ищенко О.П., Соловьева И.А., Крапошина А.Ю., Аристархова Л.В., Чубарова С.В., Гордеева Н.В. DIHS/DRESS синдром, вызванный кар-бамазепином // Лечение и профилактика. 2016. № 3 (19). С. 56-59. [Demko I.V., Sobko E.A., Ishchenko O.P., Solov'eva I.A., Kraposhina A.YU., Aristarhova L.V., Chubarova S.V., Gordeeva N.V. The case of development of DIHS/DRESS syndrome induced by carbamazepine. Lechenie i profilaktika. 2016; 3 (19): 56-59. (In Russ.)]
5. Воржева И.И., Черняк Б.А. Поражения легких при системной реакции лекарственной гиперчувствительности с эозинофилией: обзор литературы и клинические наблюдения // Практическая пульмонология. 2018. № 2. С. 59-68. [Vorzheva I.I., Chernyak B.A. Case of a DRESS syndrome with eosinophilic pneumonia. Prakticheskaya pul'monologiya. 2018;2:59-68. (In Russ.)]
УДК 618.11:616.382]-006-091.8 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10164
ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУЦИНОЗНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Гозман Е.С., Макарова Н.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf7@kirovgma.ru
Описан случай муцинозной пограничной опухоли яичника больной после оперативного лечения. Проанализированы медицинская карта пациентки, микропрепарат ткани удаленной муцинозной пограничной опухоли яичника, микропрепарат ткани большого сальника. На примере данного клинического случая описаны патогистологические особенности муцинозной пограничной опухоли яичника и большого сальника. Установлены морфологические особенности муцинозной пограничной опухоли яичника и большого сальника.
Ключевые слова: опухоль яичника, муцинозная пограничная опухоль яичника, большой сальник.
PATHOHISTOLOGICAL FEATURES OF MUCINOUS BORDERLINE OVARIAN TUMOR AND GREATER OMENTUM TUMOR. A CLINICAL CASE
Gozman E.S., Makarova N.A.
