CC BY
41
Интересным наблюдением в описанном нами случае является обнаружение повышенного уровня пресепсина через 6 дней после назначения комбинации ванкомицина и меропенема. Несмотря на то, что снижение функции почек приводит к повышению уровня пресепсина, точные референтные интервалы в зависимости от СКФ не установлены [3]. Таким образом, согласно современным представлениям повышение пресепсина в нашем клиническом случае должно свидетельствовать об инфекционном характере воспаления и об отсутствии эффекта комбинированной терапии двумя антибиотиками. Это противоречит данным чувствительности возбудителей к антибиотикам, повторному анализу крови на стерильность, который был отрицательным, и положительному исходу после отмены антибактериальной терапии, из чего можно заключить, что пресепсин вероятно не позволяет провести дифференциальную диагностику между DRESS-синдромом и инфекционным процессом. Нами представлено первое описание результата исследования на пресепсин у пациента с DRESS-синдромом.
Несмотря на то, что данный синдром известен, его предполагаемая частота выше, чем регистрируется. Это обусловлено низкой настороженностью практикующих врачей. В частности, в Российской Федерации описано лишь несколько случаев DRESS-синдрома, из них только один был вызван антибактериальными средствами [4, 5].
Заключение
Таким образом, диагностика DRESS-синдрома у пациента с инфекцией представляет исключительную сложность. Согласно нашему наблюдению, пре-сепсин не обладает достаточной чувствительностью для использования в качестве дифференциально-диагностического параметра инфекции у пациентов с синдромом DRESS, особенно при наличии сочетан-ной патологии почек со снижением СКФ. Требуется разработка не только алгоритма дифференциальной
диагностики у данной категории пациентов, но и также поиск специфических маркеров, с помощью которых можно было бы уверенно подтвердить или исключить DRESS-синдром у пациента, страдающего инфекционной патологией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Waseem D., Latief M., Sofi N., Dar I., Khan Q., Abbas F. and Sofi P. Dress Syndrome: A Review and Update. Skin Dis Skin Care. 2016;1(1): 8.
2. Naranjo C.A., Busto U., Sellers E.M., Sandor P., Ruiz I., Roberts E.A., Janecek E., Domecq C., Greenblatt D.J. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30(2):239-245. DOI: 10.1038/ clpt.1981.154.
3. Miyoshi M, Inoue Y, Nishioka M, Ikegame A, Nakao T, Kishi S, Doi T, Nagai K. Clinical evaluation of presepsin considering renal function. PLoS ONE. 2019: 14(9): e0215791. doi:10.1371/journal.pone.0215791.
4. Демко И.В., Собко Е.А., Ищенко О.П., Соловьева И.А., Крапошина А.Ю., Аристархова Л.В., Чубарова С.В., Гордеева Н.В. DIHS/DRESS синдром, вызванный кар-бамазепином // Лечение и профилактика. 2016. № 3 (19). С. 56-59. [Demko I.V., Sobko E.A., Ishchenko O.P., Solov'eva I.A., Kraposhina A.YU., Aristarhova L.V., Chubarova S.V., Gordeeva N.V. The case of development of DIHS/DRESS syndrome induced by carbamazepine. Lechenie i profilaktika. 2016; 3 (19): 56-59. (In Russ.)]
5. Воржева И.И., Черняк Б.А. Поражения легких при системной реакции лекарственной гиперчувствительности с эозинофилией: обзор литературы и клинические наблюдения // Практическая пульмонология. 2018. № 2. С. 59-68. [Vorzheva I.I., Chernyak B.A. Case of a DRESS syndrome with eosinophilic pneumonia. Prakticheskaya pul'monologiya. 2018;2:59-68. (In Russ.)]
УДК 618.11:616.382]-006-091.8 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10164
ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУЦИНОЗНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Гозман Е.С., Макарова Н.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Описан случай муцинозной пограничной опухоли яичника больной после оперативного лечения. Проанализированы медицинская карта пациентки, микропрепарат ткани удаленной муцинозной пограничной опухоли яичника, микропрепарат ткани большого сальника. На примере данного клинического случая описаны патогистологические особенности муцинозной пограничной опухоли яичника и большого сальника. Установлены морфологические особенности муцинозной пограничной опухоли яичника и большого сальника.
Ключевые слова: опухоль яичника, муцинозная пограничная опухоль яичника, большой сальник.
PATHOHISTOLOGICAL FEATURES OF MUCINOUS BORDERLINE OVARIAN TUMOR AND GREATER OMENTUM TUMOR. A CLINICAL CASE
Gozman E.S., Makarova N.A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610098, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
Acase of mucinous borderline tumor of a patient's ovary is described after a surgical treatment. The patient's medical history, a microscope specimen of removed ovarian tissue with mucinous borderline tumor, micro-preparation of the greater omentum tissue are analyzed. By the example of this clinical case, the pathohistological features of mucinous borderline ovarian tumor and the greater omentum tumor are described. Certain morphological features of mucinous borderline ovarian tumor and the greater omentum tumor have been established.
Keywords: ovarian tumor, mucinous borderline ovarian tumor, greater omentum tumor.
Введение
Пограничные опухоли яичников (ПОЯ) - это новообразования с атипичной пролиферацией эпителия. Они отличаются от злокачественных новообразований тем, что при ПОЯ отсутствует инвазия в строму органа (за исключением случаев микроинвазии). Но у пограничных опухолей имеются общие морфологические признаки с раком яичников. К этим признакам относится атипия ядер клеток, активность митозов клеток, папиллярные разрастания и ветвящиеся железистые комплексы. Так как основное отличие пограничных опухолей яичника от злокачественных образований - это отсутствие инвазии в строму яичника, соответственно, прогноз заболевания благоприятный [1]. Как самостоятельная нозология ПОЯ была включена в Международную гистологическую классификацию ВОЗ (Женева, 1973, 1999). Пограничные опухоли яичников занимают особенное, промежуточное место - между доброкачественными и злокачественными. Для данных новообразований характерен хороший прогноз, но иногда они могут рецидивировать и даже распространяться по серозным оболочкам имплантационно. Таким образом, пограничные опухоли яичников занимают особую нишу среди опухолей органов женской репродуктивной системы [2].
Заболеваемость ПОЯ за последние десятилетия увеличивается. Пограничные опухоли составляют 15-20% всех эпителиальных новообразований яичников . Данные опухоли развиваются из мезотелия. Основным предшественником считаются цистаденомы яичников, в ряде случаев опухоль возникает первично. По данным некоторых исследований, трансформация цистаденомы в ПОЯ возникает при наличии мутации в гене опухолевых клеток KRAS и BRAF.KRAS - это белок, который регулирует рост клеток. При мутации этот белок находится в состоянии постоянной активности, что приводит к неконтролируемой пролиферации и росту клеток. Ген ВЯАР (цитозольная серин/ треониновая протеинкиназа) участвует в делении клеток. В случае мутации этого гена возникает сбой, который провоцирует образование атипичных клеток. Влияние какого-либо конкретного фактора на возникновение и разновидность пограничной опухоли яичника недостаточно изучено. Такие факторы, как ожирение и прием эстрогенов увеличивают вероятность заболеваемости пограничными опухолями яичников. Проанализировав факторы риска возникновения ПОЯ, установлено, что бесплодие любого генеза повышает заболеваемость, в то время как роды и лактация существенно снижают ее [3].
Среди всех новообразований яичников 90% - это эпителиальные опухоли, а ПОЯ составляют 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников. К наиболее часто встречающимся разновидностям пограничных опухолей яичников относятся серозные (53,3%) и муцинозные (42,5%) варианты, а пограничные эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера встречаются достаточно редко [4].
В сравнении со злокачественными новообразованиями яичников пограничные опухоли яичников, как правило, диагностируются на начальных стадиях заболевания и чаще обнаруживаются у женщин до наступления менопаузы. Больные пограничными опухолями яичников в целом молодые женщины, на 10-20 лет моложе больных раком яичников со средним возрастом 45 лет. По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), 31,8% всех ПО встречается у женщин до 40 лет [5].
Типичных клинических симптомов для пограничных опухолей яичников нет. У 16% больных заболевание не вызывает никаких симптомов, у остальных пациенток наблюдается болезненность внизу живота или пальпируемая опухоль в брюшной полости. Специфических серологических маркеров для пограничных опухолей яичников не описывают. Но если сравнивать уровень онкомаркера СА-125 у здоровых женщин и заболевших пограничными опухолями, то у последних значения превышают норму в два раза.
В настоящее время лечение пограничных опухолей яичников стало менее агрессивным и более консервативным. Основным методом лечения ПОЯ является хирургический. Объемы операции должны рассматриваться в зависимости от возраста пациентки. Установлено, что у трети больных ПОЯ моложе 40 лет возможно выполнение органосохраняющих операций. У больных, не желающих сохранить репродуктивную функцию, а также у женщин менопа-узального периода стандартный объем оперативного вмешательства предусматривает экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, проведение множественной биопсии брюшины. В литературе все чаще встречаются публикации о неэффективности химиотерапии [6].
Большой сальник является производным дорсальной брыжейки желудка. Этот орган имеет большую поверхность (15,2% от всей площади брюшины). Большой сальник состоит из трабекулярной соединительнотканной основы, которая содержит следующие образования: артерии, вены, лимфатические сосуды, также представлена жировая ткань, клетки соединительной ткани, и, что особенно важно, скопления клеток, которые называются млечными пятнами [7].
При потенциально злокачественных опухолях яичников отмечается, что одно из первых мест по частоте обнаружения метастазов занимает большой сальник. Однако исследований по морфологическому обоснованию метастазирования в большой сальник, его роли в прогнозе заболевания практически нет. В то же время известна роль большого сальника как элемента иммунной системы человека, имеющего специфические лимфоидные фолликулы - «млечные пятна». Именно млечные пятна рассматриваются в контексте осуществления иммунной функции большого сальника. Также млечные пятна называют
лимфоидными узелками. Поэтому большой сальник относится к органам иммунной системы, которые обеспечивают иммунную защиту организма в брюшинной полости. Участие большого сальника в иммунных реакциях обеспечивает антителообра-зовательная функция млечных пятен этого органа. Н. Fischer, W. Ах и Н. Malchow (1969) рассматривают большой сальник в качестве «иммунной фабрики брюшной полости». Дальнейшие исследования структуры этих пятен позволили выявить в них фагоцитирующие клетки. В составе млечных пятен были обнаружены многочисленные макрофаги, лимфоциты, плазматические, тучные и другие клетки [8].
В настоящей статье приводится описание клинического случая пациентки с муцинозной пограничной опухолью яичника. Проведен анализ медицинской карты стационарного больного пациентки А., проходившей лечение в гинекологическом отделении Кировской областной клинической больницы в 2016 году; результатов гистологических исследований по микропрепаратам ткани удаленной опухоли, ткани большого сальника (архив патогистологической лаборатории).
Клиническое наблюдение
Больная А., 1990 года рождения, поступила в гинекологическое отделение Кировской областной клинической больницы 19.12.2016 в плановом порядке.
Предъявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота. Данные жалобы беспокоили в течение двух месяцев до поступления.
По проведенному в стационаре ультразвуковому исследованию органов малого таза определяется: правый яичник 49/36/42 мм, объем 29,6 куб. см, расположение типичное, контуры ровные, увеличен за счет анэхогенного образования с перегородками и единичными локусами кровотока, левый яичник 27/26/25 мм.
При поступлении в гинекологическое отделение общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сопутствующие заболевания отсутствуют. Артериальное давление = 110/70 мм рт. ст., пульс = 76 уд./мин., ритмичный, частота дыхания 17 в минуту. Из анамнеза: Менструации с 12 лет по 5 дн. через 30 дн., регулярные, незначительно болезненные. Беременностей не было.
Местный статус:
Живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Выделения слизистые, умеренные. Шейка матки чистая. Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, слева не определяются, безболезненны.
Общий анализ крови: эритроциты = 4,54*10 /л, гемоглобин = 128 г/л, лейкоциты = 6,5*109/л (лейкоцитарная формула: палочкоядерные = 5%, сегментоя-дерные = 73%, эозинофилы = 2%, лимфоциты = 23%, моноциты = 4%), тромбоциты = 276*109/л, СОЭ = 5 мм/ч. Сахар крови = 4,2 ммоль/л, холестерин = 4,02 ммоль/л, билирубин общий = 6,2 ммоль/л, креатинин = 60 мкмоль/л. Реакция Вассермана - отрицательная. Группа крови: B(III) Rh-отрицательная. Общий анализ мочи - без патологии. Электрокардиограмма -ритм синусовый, 76 уд./мин.. Онкомаркеры: СА-125
- 27 ЕД/мл, СА 19-9 - 1 ЕД/мл, РЭА 5 нг/мл, HE-4
- 10 пмоль/л..
Учитывая жалобы, данные анамнеза и осмотра, результаты обследования поставлен диагноз: Образование правого яичника (Кистома? Пограничная опухоль яичника? Заболевание правого яичника?). Определены показания к хирургическому лечению опухоли.
Проведено оперативное лечение: средне-срединная лапаротомия.
Удаление правых придатков и резекция левого яичника. Экстирпация сальника. Брюшная полость вскрыта средне-срединным разрезом. Тело матки нормальной величины, правильной формы, физиологической окраски. Правые придатки: яичник 6,0x6,0 - превращен в образование с перегородками, нижний полюс интимно спаян с задним листком широкой связки матки, маточная труба длинная, физиологической окраски, фимбрии свободные. Левые придатки: яичник 2,5x2,5см, белесоватый с выраженным рельефом, маточная труба длинная физиологической окраски, фимбрии свободные. Выпот в брюшной полости отсутствует. Спайки отсутствуют. Париетальная брюшина не изменена.
Сальник при осмотре и пальпаторно без особенностей. Матка выведена в операционную рану. Правые придатки отделены от заднего листка широкой связки матки. Справа на связку, подвешивающую, воронко-тазовую связку, маточный конец трубы и мезосальпинкс наложены зажимы. Связки рассечены и перевязаны. Выполнена субтотальная резекция левого яичника, ткань яичника ушита непрерывным обвивным викриловым швом. Абдоминальным хирургом выполнена экстирпация сальника без осложнений. На гистологическое исследование были взяты следующие макропрепараты: правый яичник с образованием, маточная труба физиологической окраски, фимбрии свободные, ткань левого яичника - на разрезе - желтое тело, большой сальник - пальпаторно и визуально не изменен.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Медикаментозное лечение: цефотаксим, фрагмин, кеторол, поляризующая смесь, феназепам.
Больная выписана 28.12.2016 в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Муцинозная пограничная опухоль правого яичника.
Обсуждение
В микропрепарате опухоли правого яичника (рис. 1) представлены срезы кисты яичника, выстланной пролиферирующим эпителием муцинозного типа, с умеренной атипией и гиперхромазией ядер, с утратой полярности клеток, со светлоклеточны-ми изменениями цитоплазмы, местами с ^ЪпаЛ-морфологией - клетками, похожими на «шляпки гвоздей», характерными для папиллярных разрастаний. Имеются комплексы опухолевых клеток среди некробиотических и геморрагических масс, встречаются участки отложения псаммомных телец. Псам-момные тельца представлены округлыми слоистыми образованиями, которые появляются в результате отложения солей кальция в тканях.
Гистологическое строение соответствует муци-нозной пограничной опухоли яичника.
Рис. 1. Муцинозная пограничная опухоль яичника. Окраска гематоксилин и эозин. Увеличение х40 (а),
х400 (б), х40 (в). а - пролиферирующий эпителий муцинозного типа с папиллярными разрастаниями и ветвящимися железистыми комплексами; б - умеренная ядерная атипия; в - участки отложения псаммомных телец.
В микропрепарате большого сальника (рис. 2) представлен рыхлый переплет коллагеновых пучков с небольшим количеством эластических волокон. В рыхлой соединительной ткани залегают многочис-
ленные кровеносные сосуды, к которым примыкают обильные скопления клеточных элементов. Их называют млечные пятна или периадвентициальные скопления. Данные клеточные элементы способны к фагоцитозу и аккумуляции. В составе млечных пятен были обнаружены многочисленные макрофаги, лимфоциты, плазматические, тучные клетки.
В местах расположения в большом сальнике млечных пятен или так называемых лимфоидных узелков выявляется обильная сосудистая сеть с извитыми кровеносными капиллярами. К лимфоидным узелкам прилежат посткапиллярные венулы с высоким эндотелием, ядра которых как бы выступают в просвет венул. Вокруг посткапиллярных венул и кровеносных капилляров располагаются многочисленные лимфоциты, присутствие которых может свидетельствовать о миграции этих клеток. Среди клеток в лимфоидных узелках присутствуют лимфоциты, в основном малые и средние, которые располагаются рядом со стенками посткапиллярных венул в виде группировок, примерно по 2-3 клетки. О миграции лимфоцитов из лимфоидных узелков в брюшную полость свидетельствует инфильтрация лимфоцитами мезотелия над лимфоидными узелками.
Гистологическое строение соответствует большому сальнику без патологических изменений.
Рис. 2. Большой сальник. Окраска гематоксилин и
эозин. Увеличение х40 (а), х400 (б). а - рыхлая соединительная ткань с эластическими волокнами, кровеносные сосуды; б - млечные пятна с многочисленными лимфоцитами.
а
а
в
Заключение
Детальное исследование гистологических препаратов муцинозной пограничной опухоли яичника позволило описать морфологическую картину данного вида новообразования: присутствует атипичная пролиферация эпителия, деструктивной стромальной инвазии не было выявлено, характерна атипия ядер клеток, митотическая активность, папиллярные разрастания и ветвящиеся железистые комплексы.
Описанный клинический случай служит примером того, что большой сальник не изменен визуально и пальпаторно при муцинозной пограничной опухоли яичника, помимо этого, большой сальник не имеет патологических особенностей и изменений своей гистологической и морфологической структуры при гистологическом исследовании. Толщина рыхлой соединительной ткани, которая окружает сосуды, сохранена, а лимфоидные элементы представлены в большом количестве. При изучении лимфоидных элементов большого сальника у больной сохранены группировки клеток - лимфоцитов в составе млечных пятен. Большой сальник - один из органов иммунной защиты и может препятствовать распространению атипичных клеток. При этом основным участком взаимодействия между атипичными и нормальными клетками являются млечные пятна.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Сергеев А.В., Морфометрический анализ клеток стромы серозных раков яичников и прогноз заболевания // Вятский медицинский вестник. 2005. № 1. С. 79-80. [SergeevA.V. Morphometric analysis of serous ovarian cancer stroma cells and disease prognosis. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2005;1:79-80. (In Russ.)]
2. Карселадзе А.И., Морфология эпителиальных опухолей яичника (вопросы морфологической семиотики, гисто- и морфогенеза): дис. ... д-ра мед. наук: М. 1989. 376 с. [Karseladze A.I., Morfologiya epitelial'nykh opuholei yaichnika (voprosy morfologicheskoi semiotiki, gisto- i morfogeneza). [dissertation] 14.00.14, 14.00.15. Moscow; 1989. 376 p. (In Russ.)]
3. Rasmussen E.L.K., Hannibal C.G., Dehlendorff C. et al. Parity, infertility, oral contraceptives, and hormone replacement therapy and the risk of ovarian serous borderline tumors: A nationwide case-control study. Gynecol.Oncol. 2017; 144 (3): 571-6. DOI: 10.1016/j.ygyno.2017.01.002.
4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002. 542 с. [Bokhman Ya.V. Rukovodstvo po onkoginekologii. St. Petersburg: Foliant, 2002. 542 p. (In Russ.)]
5. Давыдова И.Ю. Серозные пограничные опухоли яичников: клинико-морфологические особенности, лечение, прогноз: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2018. [Davydova I.Yu. Seroznye pogranichnye opukholi yaichnikov: kliniko-morfologicheskie osobennosti, lechenie, prognoz. [dissertation] Moscow; 2018. (In Russ.)]
6. Давыдова И.Ю., Кузнецов В.В., Карселадзе А.И., Мещерякова Л.А. Пограничные опухоли яичников: вопросы химиотерапии и прогноза // Опухоли женской репродуктивной системы. 2015. Т. 11, № 3. С. 72-75. [Davydova I.Yu., Kuznetsov V.V., Karseladze A.I., Meshcheryakova L.A. Borderline ovarian tumors: questions of chemotherapy and prognosis. Opukholi zhenskoi reproduktivnoi sistemy. 2015;11(3):72-75. (In Russ.)]
7. Березовская С. Э. Структурная организация большого сальника как иммунокомпетентного органа (экспериментально-морфологическое исследование): aвтореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 1990. [BerezovskayaS.E.Strukturnaya organizatsiya bol'shogo sal'nika kak immunokompetentnogo organa (eksperimental'no-morfologicheskoe issledovanie) [dissertation]. Yaroslavl'; 1990. (In Russ.)]
8. Fischer H., Ax W., Freund-Molbert E., Holub M. et al. Studies on phagocytic cells of the omentum. In: Mononuclear phagocytes in immunity, infection and pathology. Ed. Furth R. van. Oxford, London, Edinburgh, Melbourne: Blackwell, 1975. P 528-547.
УДК: 616-08+616.12 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10165
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПЕРЕНЕСЕННОГО В АТИПИЧНОЙ ФОРМЕ, У ПАЦИЕНТА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
ЗыковМ.С., Григорович М.С., Федорец В.Н.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Сердечно-сосудистая патология, в частности, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, остаются ведущими в структуре причин смертности и инвалидизации в мире. Регулярное проведение профилактических осмотров и диспансеризации граждан направлено на ранее выявление, лечение группы хронических неинфекционных заболеваний и коррекцию факторов риска их развития. Своевременность и качество диагностики ишемической болезни сердца на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи во многом определяют исход заболевания и до настоящего времени остается актуальной проблемой. Одной из объективных причин диагностических ошибок инфаркта миокарда является атипичный характер течения заболевания. В данной статье на конкретном клиническом примере рассмотрены трудности диагностики атипичной формы инфаркта миокарда у пациентов молодого возраста в условиях общей врачебной практики.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, молодой возраст, ИБС.
