Научная статья на тему 'Лечение железодефицитной анемии у детей и подростков: основные принципы и наиболее частые ошибки'

Лечение железодефицитной анемии у детей и подростков: основные принципы и наиболее частые ошибки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
4144
370
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕТИ / ПОДРОСТКИ / ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ / ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ / ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА / СОЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА / ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА (III) НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИД ПОЛИМАЛЬТОЗНОГО КОМПЛЕКСА / CHILDREN / ADOLESCENTS / IRON DEFICIENCY / IRON DEFICIENCY ANEMIA / LATENT IRON DEFICIENCY / IRON-SUPPLEMENTS / IRON(III) SUPPLEMENTS BASED ON HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Румянцев А.Г., Захарова Ирина Николаевна, Чернов В.М., Тарасова И.С., Заплатников Ал.

Данная публикация призвана помочь практикующему врачу-педиатру в определении правильной тактики лечения железодефицитной анемии (ЖДА) у детей и подростков. В ней представлены основные принципы выбора препарата железа для лечения ЖДА у детей и подростков, способа его введения и дозирования. Особое внимание уделено критериям эффективности терапии железосодержащими препаратами. Обозначены наиболее часто встречающиеся ошибки при лечении ЖДА, перечислены показания к назначению препаратов железа для парентерального введения, принципы их назначения и адекватного дозирования.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Treatment of iron deficiency anemia in children and adolescents: basic principles and most common mistakes

This publication intends to help practicing pediatrician in determining the correct tactics of iron deficiency anemia (IDA) treatment in children and adolescents. It presents the basic principles of choosing iron supplement for IDA treatment, its delivery methods and dosage. Special attention is paid to criteria of iron supplements therapy effectiveness. Authors describe most common mistakes in IDA treatment, list indications for iron supplements for parenteral delivery and its dosage.

Текст научной работы на тему «Лечение железодефицитной анемии у детей и подростков: основные принципы и наиболее частые ошибки»

© Коллектив авторов, 2015

А.Г. Румянцев1'2, И.Н. Захарова3, В.М. Чернов1'2, И.С. Тарасова1'2, А.Л. Заплатников3, Н.А. Коровина3, Т.Э. Боровик4,5, Н.Г. Звонкова4,5, Е.Б. Мачнева3, С.И. Лазарева6, Т.М. Васильева6

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И НАИБОЛЕЕ

ЧАСТЫЕ ОШИБКИ

1ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» МЗ РФ, 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И. Пирогова» МЗ РФ, 3ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, 4ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», 5ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, 6ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 133» ДЗ г. Москвы, РФ

RumyantsevA.G.1'2, Zaharova I.N.3, Chernov V.M.1'2, Tarasova I.S.1'2, ZaplatnikovA.L.3, Korovina N.A.3, Borovik T.E.4,5, Zvonkova N.G.4,5, Machneva E.B.3, Lazareva S.I.6, Vasileva T.M.6

TREATMENT OF IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: BASIC PRINCIPLES AND MOST COMMON MISTAKES

1Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology n.a. Dmitry Rogachev; 2Russian Medical Academy of Postgraduate Education; 3Scientific Center of Children's Health; 4Pirogov Russian National Research Medical University; 5I.M. Sechenov First Moscow State Medical University;

6City Children Clinic № 133, Moscow, Russia

Данная публикация призвана помочь практикующему врачу-педиатру в определении правильной тактики лечения железодефицитной анемии (ЖДА) у детей и подростков. В ней представлены основные принципы выбора препарата железа для лечения ЖДА у детей и подростков, способа его введения и дозирования. Особое внимание уделено критериям эффективности терапии железосодержащими препаратами. Обозначены наиболее часто встречающиеся ошибки при лечении ЖДА, перечислены показания к назначению препаратов железа для парентерального введения, принципы их назначения и адекватного дозирования.

Ключевые слова: дети, подростки, железодефицитные состояния, железодефицитная анемия, латентный дефицит железа, солевые препараты железа, препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса.

This publication intends to help practicing pediatrician in determining the correct tactics of iron deficiency anemia (IDA) treatment in children and adolescents. It presents the basic principles of choosing iron supplement for IDA treatment, its delivery methods and dosage. Special attention is paid to criteria of iron supplements therapy effectiveness. Authors describe most common mistakes in IDA treatment, list indications for iron supplements for parenteral delivery and its dosage. Keywords: children, adolescents, iron deficiency, iron deficiency anemia, latent iron deficiency, iron-supplements, iron(III) supplements based on hydroxide polymaltose complex.

Контактная информация:

Захарова Ирина Николаевна - д.м.н., проф.

заслуженный врач РФ, зав. каф. педиатрии

ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ

Адрес: Россия, 123480, г. Москва,

ул. Героев Панфиловцев, 28

Тел.: (495) 496-52-38,

E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru

Статья поступила 10.07.15,

принята к печати 24.07.15.

Contact Information:

Zakharova Irina Nikolaevna - MD, prof.,

Honored Doctor of the Russian Federation,

Head of Pediatrics Department, Russian Medical

Academy of Postgraduate Education

Address: Russia, 123480, Moscow,

Geroev-Panfilovzev str., 28

Теl.: (495) 496-52-38,

E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru

Received on Jul. 10, 2015,

submitted for publication on Jul. 24, 2015.

114

В практике врача-педиатра железодефицит-ная анемия (ЖДА) встречается достаточно часто, поскольку дети и подростки, наряду с беременными женщинами, относятся к группам риска [1]. Диагноз ЖДА, как правило, не вызывает затруднений у практических врачей, так как ЖДА составляет 90% от всех анемий в детском возрасте [2] и 80% от всех анемий у взрослых [3]. Выполняемый в поликлинических условиях общий анализ крови позволяет выявить анемию у ребенка, как в процессе диспансеризации, так и при выявлении врачом жалоб, подозрительных на наличие анемии. Критерием анемии при этом считается снижение концентрации гемоглобина (НЬ) ниже возрастной нормы (табл. 1).

Железодефицитный характер анемии подтверждается определением в сыворотке крови концентрации железа (СЖ), общей железосвя-зывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и ферритина (СФ). При ЖДА СЖ и СФ снижены, а ОЖСС повышена. При ЖДА также снижен коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), являющийся производным показателем СЖ и ОЖСС.

Как отмечает акад. РАН А.И. Воробьев, «лечение железодефицитной анемии - обычно простая и благодарная задача. К сожалению, далеко не всегда железодефицитную анемию лечат так, как положено» [3]. Целью терапии ЖДА является устранение дефицита железа (ДЖ) и восстановление его запасов в организме. Исходя из данной цели, практическому врачу необходимо решить две задачи:

• устранить причину, приведшую к развитию ЖДА;

• одновременно возместить ДЖ в организме.

Необходимо вовремя устранить железодефи-

цитное состояние (ЖДС) у матери. Это является самым лучшим способом профилактики ДЖ у новорожденного. Содержание железа в питании беременной женщины должно составлять не менее 40 мг в сутки, начиная с 18-й недели гестации [4]. Как правило, полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь восполнить физиологическую потребность (табл. 2) организма в железе, но не устранить ДЖ.

Одним из главных принципов лечения ЖДА, сформулированных Л.И. Идельсоном еще в 1981 г., является положение о том, что возместить уже имеющийся ДЖ без лекарственных

Таблица 1

Возрастные нормы концентрации Hb (цит. по [1])

Возрастная группа Концентрация Hb, г/л

Дети в возрасте от 6 мес до 6 лет Не менее 110

Дети в возрасте 6-11 лет Не менее 115

Подростки в возрасте 12 лет и старше Не менее 120

Женщины детородного возраста Не менее 120

Беременные женщины:

I, III триместр Не менее 110

II триместр Не менее 105

Мужчины Не менее 130

препаратов, содержащих железо, невозможно [6]. Прежде чем приступить к медикаментозному лечению ЖДА у ребенка, необходимо выяснить причину ее возникновения (неправильное питание, кровотечения, гельминтозы, нарушения всасывания и др.). Начиная лечить анемию, врач одновременно должен устранить ее причину, в противном случае лечение будет неэффективным.

Для восполнения ДЖ необходимо правильно выбрать железосодержащий препарат. При этом препараты железа для перорального приема считаются более предпочтительными по нескольким причинам:

• прием препаратов железа внутрь удобен и эффективен для лечения ЖДА, даже тяжелой;

• крайне редко наблюдаются серьезные нежелательные явления;

• пероральный прием препаратов железа, даже в случае неправильно поставленного диагноза и ошибочной трактовки характера анемии как железодефицитного, не приводит к развитию гемосидероза [7].

В настоящее время основными препаратами железа для перорального приема, используемыми в педиатрической практике, являются солевые препараты железа и неионные соединения, к которым относятся препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса - ГПК (например, Мальтофер®). Лечение ЖДА препаратами железа для парентерального введения проводится только в небольшом числе случаев и только по строгим показаниям. Современные препараты железа, применяе-

Таблица2

Физиологическая потребность и рекомендуемые нормы потребления железа детьми 1—2-го года жизни и беременными женщинами (цит. по [5])

Возраст Физиологическая потребность в железе, мг/сут Нормы потребления железа, мг/сут

Россия США

0-3 мес 0,96 4 6

4-6 мес 0,96 7 6

7-12 мес 0,96 10 10

1-2 года 0,61 10 10

Беременные женщины 1,31 33 30

115

Рисунок. Рабочая группировка препаратов железа для лечения ЖДА.

Таблица 3

Нежелательные явления, зарегистрированные у пациентов с ЖДА в ходе терапии препаратами железа (цит. по [12])

Нежелательные явления Препарат железа (III) на основе ГПК (n=45) Сульфат железа (n=44)

Количество пациентов, у которых были зарегистрированы нежелательные явления

абс. % абс. %

Запоры 18 40 27 61

Прокрашивание зубной эмали 2 4 14 32

Кожная сыпь 1 2 1 2

мые для лечения ЖДС, можно подразделить на несколько групп (см. рисунок).

Особенно важно правильно выбрать препарат железа для лечения ЖДА в педиатрической практике. Следует обращать внимание не только на достаточную эффективность и безопасность препарата железа, но и на его хорошую переносимость, удобство приема, а также на курсовую стоимость. Лечение ЖДА - длительный процесс, поэтому от всех этих факторов будет зависеть выполняемость назначений врача пациентом, что, в конечном итоге, влияет на эффективность терапии [8-10]. Пероральные препараты железа, применяемые в детской практике, должны отвечать определенным требованиям: быть высокоэффективными и безопасными, обладать хорошими органолептическими свойствами, быть представлены лекарственными формами, удобными для пациентов всех возрастов.

В лечении ЖДА солевые препараты железа и препараты железа (III) на основе ГПК одинаково эффективны [11]. Скорость восстановления запасов железа в организме сопоставима, но количество нежелательных явлений различается значительно (табл. 3).

После выбора препарата железа необходимо определить суточную дозу лекарственного средства и кратность его приема. Суточные терапевтические дозы пероральных солевых препаратов

Таблица 4

Возрастные дозы пероральных солевых препаратов железа для лечения ЖДА (цит. по [13])

Возраст Суточная доза элементарного железа

До 3 лет 3 мг/кг

Старше 3 лет 45-60 мг

Подростки До 120 мг

железа для лечения ЖДА у детей предложены экспертами ВОЗ [13] и представлены в табл. 4.

Рекомендуемые дозы препаратов железа (II) рассчитаны на основе данных, свидетельствующих о том, что лишь 10-15% поступающего в организм железа всасывается. Назначение более высоких доз солей железа приводит к повышению частоты и выраженности нежелательных явлений.

Суточная терапевтическая доза препаратов железа (III) на основе ГПК (например, Мальтофер®), независимо от возраста составляет 5 мг/кг. Для детей до 3 лет в силу удобства и точности дозировки предпочтительнее использовать Мальтофер® в форме капель (флакон с капельным дозатором, в 1 капле 2,5 мг железа). Для детей старше 3 лет удобно использовать Мальтофер® в форме сиропа (флакон с мерным колпачком, в 1 мл 10 мг железа)

116

Продолжительность лечения ЖДА зависит от степени тяжести анемии и составляет:

• при анемии легкой степени - 3 мес;

• при анемии средней степени - 4,5 мес;

• при анемии тяжелой степени - 6 мес.

При лечении латентного ДЖ все препараты железа используют в 50% терапевтической дозе в течение 2 месяцев [14].

Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция, молоко), а также при одновременном применении ряда лекарственных средств (аль-магель, фосфалюгель, препараты кальция, пени-цилламин и др.) всасывание железа из препаратов солей железа может уменьшаться. Однако эти вещества не влияют на всасывание микроэлемента из железа (III) на основе ГПК [14].

На протяжении всего курса лечения ЖДА врач обязан наблюдать пациента и оценивать эффективность проводимой терапии. Критериями эффективности лечения препаратами железа являются:

• ретикулоцитарная реакция: на 7-10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3%) по сравнению с таковым до начала лечения;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• повышение к концу 4-й недели лечения препаратами железа концентрации НЬ на 10 г/л и гематокрита (Ш) на 3% [7];

• исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 мес от начала лечения препаратами железа;

• преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ.

Наиболее частыми ошибками при лечении ЖДА, приводящими к его неэффективности, являются:

• неправильная трактовка анемии как желе-зодефицитной. Если диагноз ЖДА поставлен правильно, то ответ на солевые препараты железа или препараты железа (III) на основе ГПК будет обязательно. Если отсутствует ретикуло-цитарная реакция, являющаяся ранним ответом на лечение, и не наблюдается повышения концентрации НЬ на 10 г/л и Ш на 3% к концу 4-й недели лечения, то следует прекратить лечение и пересмотреть диагноз, так как анемия, скорее всего, не является железодефицитной [7];

• недостаточная доза препарата (неправильно рассчитанная с учетом массы тела и возраста) [14];

• недостаточная продолжительность лечения. Частой ошибкой является отмена препарата железа после достижения у пациента нормальной концентрации НЬ, тогда как выздоровлением от ЖДА считается восполнение запасов железа в депо и устранение тканевой сидеропении, о чем свидетельствует нормализация концентра-

С Мальтофер*

железа ЯП гидроксид полимальтозньш комплекс

Для «железного» здоровья Ваших пациентов'

Восстановление уровня гемоглобина и запасов железа1

Хорошая переносимость1

Высокая приверженность к лечению1

Для каждого возраста свой Мальтофер®

* Для пациентов с железодефицитной анемией, латентный дефицитом железа и повышенной потребностью в железе2.

** Продолжительность лечения клинически выраженного дефицита железа (железодефицитной анемии) составляет 3-5 месяцев до нормализации содержания гемоглобина2.

1. Del Aguila CM & Nunez 0, Revista del AWGLA 2004;1:33-42.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата Мальтофер*.

Сокращенная инструкция по применению.

Торговое название: Мальтофер* (Maltofer*). МНН или группировочное название: железа (III) гидроксид полимальтоэат. Активное вещество: железа (III) гидроксид полимальтозат. Лекарственная форма: капли для приема внутрь, Показания к применению: Лечение дефицита железа без анемии (латентного дефицита железа) и лечение клинически выраженной железодефицитной анемии (ЖДА); Профилактика дефицита железа во время беременности и в период грудного вскармливания, у женщин детородного возраста, у детей, в подростковом возрасте и у взрослых (например, вегетарианцев и пожилых людей). Противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; перегрузка железом; нарушение утилизации железа; анемия, не связанная с

полимальтоэат. Активное вещество: железа (III) гидроксид полимальтозат. Лекарственная форма: капли для приема внутрь, Показания к применению: Лечение дефицита железа без анемии (латентного дефицита железа) и лечение клинически выраженной железодефицитной анемии (ЖДА); Профилактика дефицита железа во время беременности и в период грудного вскармливания, у женщин детородного возраста, у детей, в подростковом возрасте и у взрослых (например, вегетарианцев и пожилых людей). Противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; перегрузка железом; нарушение утилизации железа; анемия, не связанная с дефицитом железа; дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбцин. Способ применения и дозы: Для приема внутрь. Суточную дозу можно разделить на несколько приемов или принимать за один раз, Мальтофер1 следует принимать во время или сразу же после приема пищи. Для точного отмеривания дозы препарата фла кон/ко нтейнер (тубу) следует держать вертикально. Суточная доза препарата зависит от степени дефицита железа. Лечение ЖДА у детей и взрослых: лечение до достижения нормального содержания гемоглобина (НЬ) занимает приблизительно от 3 до 5 месяцев, После этого лечение следует продолжить в течение 1-2 месяцев в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа. Лечение ЖДА во время беременности: лечение следует продолжать до нормализации содержания гемоглобина (НЬ). После этого лечение следует продолжить как минимум до конца беременности в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа и удовлетворения возросших в связи с беременностью потребностей в железе. Лечение и предупреждение дефицита железа без анемии: занимает приблизительно 1-2 месяцев. Побочное действие: очень частые: изме н ен и е цвета ка л а; ч асты в: диарея, то ш нота, д и спе пси я; н ечастые: го л о в ная бол ь, рвота, за пор, боль в животе, изменение цвета эмали зубов, сыпь, зуд. Особые указания: Предполагается, что прием препарата Мальтофер* не должен оказывать влияния на суточную потребность в инсулине у пациентов с сахарным диабетом. 1 мл капель содержит 0,01 хлебных единиц, Препарат содержит сахарозу, Вспомогательные вещества натрия метилпарагидроксибензоат и натрия пропилпарагидроксибензоат могут вызывать аллергические реакции

(возможно, замедленного типа), полная информация по препара

мация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.

Сокращенная инструкция по применению, Торговое название: Мальтофер* (Maltofer*).

МНН или группировочное i

полимальтозат. Химическое название: железа (III) гидроксид полимальтозат, Лекарственная форма: сироп. Показания к применению: Лечение дефицита железа без анемии (латентного дефицита железа) и лечение клинически выраженной железодефицитной анемии (ЖДА). Повышенная потребность в железе во время беременности и в период грудного вскармливания, донорства крови, интенсивного роста, вегетарианства и пожилого возраста, Противопоказания: установленная гиперчувствительность к железа (III) гидроксид полимальтозату или к любому вспомогательному веществу; перегрузка железом; нарушение утилизации железа; анемия, не связанная с дефицитом железа; дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, Способ применения и дозы: Для приема внутрь, Суточную дозу можно разделить на несколько приемов или принимать за один раз. Препарат следует принимать во время или сразу же после приема пиши, Точную дозу препарата можно отмерить с помощью мерного колпачка, прилагаемого к препарату Мальтофер* сироп. Сироп можно смешивать с фруктовыми и овощными соками, или с детской пищей, или с невлкогольными напитками. Суточная доза препарата зависит от степени дефицита железа. Лечение ЖДА у детей и взрослых: лечение до достижения нормального содержания гемоглобина (НЬ) занимает приблизительно отЗ до 5 мес. После этого лечение следует продолжить в течение 1-2 мес. в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа. Лечение ЖДА во время беременности: лечение следует продолжать до нормализации содержания гемоглобина (НЬ). После этого лечение следует продолжить, как минимум, до конца беременности в дозе, описанной для случая дефицита железа без анемии, с целью восполнения запасов железа и удовлетворения возросших в связи с беременностью потребностей в железе. Лечением предупреждение дефицита железа без анемии: занимает приблизительно 1-2 мес. Побочное действие:

очень частые: изменение цвета кала; частые: диарея, тошнота, диспепсия: нечастые: головная боль, рвота, запор, боль в животе, изменение цвета эмали зубов сыпь (включая экзантему), зуд. Особые указания: суточная доза препарата содержит этанол в количестве от 0,008 г до 0,1 г, При назначении препарата пациентам с сахарным

Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.

Информация для специалистов здравоохранения. Дата выпуска рекламы: сентябрь 2015 г. ООО вТакеда Фармасыотикалс»:

119048, Москва, ул. Усачёва, 2. cid. 1. — ^

Тел.: (495) 333 5511, факс.: (495) 502 1625, у^М^ч ,

www.takeda.com.nj. ¡

Per. удостоверения: П N011981/01 от 11,10.2011 г., < Ш Г» > .

П N011981/04 от 11.10.2011 г. ШШЛваа*^

= Vifor Pharma

ции СФ, а не нормализация концентрации Hb, которая наступает значительно раньше [14];

• отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом (или его родителями), что приводит к нерегулярному приему препарата, прекращению приема препарата из-за неудобной лекарственной формы или нежелательных явлений. Лечение ЖДА родителями пациента в домашних условиях не позволяет врачу быть уверенным в выполнении всех своих рекомендаций; вместе с тем выполнимость курса лечения (комплаенс) имеет принципиальное значение;

• игнорирование врачом возможных заболеваний у пациента, приводящих к нарушению всасывания препаратов железа (заболевания желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, синдром мальабсорбции и др.);

• игнорирование врачом наличия у пациента непереносимости назначенного препарата железа. Следует уточнить переносимость пациентом назначенного препарата железа и наличие таких нежелательных явлений, как боли в желудке, тошнота, рвота, запоры, поносы, в связи с которыми больной может самостоятельно прекратить прием препарата железа. В таких случаях иногда приходится проводить смену препарата железа.

Таким образом, чаще всего неэффективность лечения обусловлена неадекватностью назначенной терапии или анемией, не связанной с ДЖ. Рефрактерная к лечению препаратами железа ЖДА (iron-refractory iron deficiency anemia -IRIDA) встречается крайне редко и обусловлена различными мутациями в гене TMPRSS6 [15, 16].

Истинная потребность в назначении парентеральных (внутривенных, внутримышечных) препаратов железа, как уже отмечалось ранее, возникает в ограниченном числе случаев и по строго обозначенным показаниям:

• при тяжелых формах ЖДА (менее 3% больных);

• при неэффективности или непереносимости пероральных препаратов железа;

• при наличии язвенной болезни желудка и/ или двенадцатиперстной кишки и операций на ЖКТ, даже в анамнезе;

• после резекции желудка, тонкой кишки;

• при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона;

• при синдроме нарушенного кишечного всасывания;

• при необходимости быстрого насыщения организма железом.

При необходимости назначения парентеральных препаратов железа следует строго соблюдать принципы безопасности, так как возможны нежелательные явления при их использовании: местные (покраснение, жжение, зуд) и общие (аллергические, анафилактоидные реакции). Последние характерны для парентеральных препаратов железа, содержащих декстран. Во избежание нежелательных явлений следует

придерживаться основных принципов назначения парентеральных препаратов железа:

• следует применять парентеральные препараты железа только при наличии показаний;

• обязательно применять тест-дозу, если это указано в инструкции к препарату;

• использовать современные препараты железа, выбирая из них препараты с меньшей токсичностью, без анафилактоидных реакций, опасных для жизни больного;

• не превышать общий ДЖ в организме, рассчитанный по формуле, и не превышать НТЖ;

• прекратить терапию после восполнения общего ДЖ во избежание опасного перенасыщения организма железом. По этим же соображениям желательно проводить терапию парентеральными препаратами железа под контролем НТЖ;

• соблюдать технику проведения внутримышечной инъекции и внутривенной инфузии препаратов железа;

• проводить лечение в диапазоне безопасных доз, так как нежелательные явления парентеральных препаратов железа являются дозозави-симыми.

ДЖ рассчитывают по формуле, которая указана в инструкции к парентеральным препаратам железа:

общий ДЖ, мг = масса тела больного, кг • (НЬ (норма), г/л - НЬ больного, г/л) -0,24 + Депо железа, мг, где: коэффициент 0,24=0,0034*0,07 •1000:

• содержание железа в НЬ - приблизительно 0,34%;

• объем крови - 7% массы тела;

• 1000 - перевод граммов в миллиграммы.

Депо железа у пациентов с массой тела:

• менее 35 кг - 15 мг/кг, целевая концентрация НЬ - 130 г/л;

• более 35 кг - 500 мг, целевая концентрация НЬ - 150 г/л.

До начала терапии следует обязательно определить статус транспортного фонда железа (СЖ, ОЖСС, НТЖ) и СФ. Парентеральные препараты лучше вводить с интервалом 1-2 дня.

Лечение больных веществами, содержащими железо, имеет многовековую историю. Причем история применения железа в терапии началась еще задолго до объяснения механизмов его действия. Роль ДЖ в этиологии различных заболеваний стала предполагаться в течение последних трех столетий. Однако история терапевтического применения железа намного длиннее, и мнение по поводу его значения значительно менялось в различные времена [17]. Так, первые упоминания о целительных свойствах железа найдены у персидского врача Ме1ашрив (4000 лет до н.э.), который давал соединения железа морякам, потерявшим много крови от ранений во время сражений; терапевтическое применение железа описывается также Гиппократом (460-377 лет до н.э.), в Аюрведах железо рекомендуется для лечения 55 хронических заболеваний, включая

118

анемию [18, 19]. В настоящее время известны метаболизм железа в организме человека, многочисленные нежелательные последствия ДЖ, разработан целый ряд эффективных и безопасных препаратов для его коррекции. Однако и в настоящее время практическому врачу нередко случается сталкиваться с трудностями в лечении ЖДА.

Данная статья призвана помочь врачам-педиатрам определить правильную тактику лечения ЖДА у детей и подростков и оградить их от наиболее часто встречающихся при этом ошибок. Ведь по определению акад. РАН А.И. Воробьева: «Железодефицитная анемия - самое благодарное гематологическое заболевание и должно вылечиваться сразу и навсегда» [3].

Литература

1. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: WHO, 2001 (WHO/ NHD/01.3). 114 p. Available at: http://www.who.int/nutri-tion/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/ WHO_NHD_01.3/en.

2. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии: Пер. с нем. Т.2. М.: Медицина, 1990: 510.

3. Руководство по гематологии. А.И. Воробьев, ред. 3-е изд. Т. 3. М.: Ньюдиамед, 2005: 409.

4. Rao R, Georgieff MK. Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin Fetal. Neonatal. Med. 2007; 12 (1): 54-63.

5. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 от 18 декабря 2008 г. утверждены главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко. Режим доступа: http://narod.ru/ disk/37395018001/Normy2008.pdf.html

6. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981: 192.

7. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMW Recomm. Rep. 1998; 47 (RR-3): 1-29.

8. Чернов В.М., Тарасова И.С. Какой препарат следует выбрать при лечении железодефицитной анемии у детей -солевой или на основе гидроксид полимальтозного комплекса железа. Педиатрия. 2012; 91 (5): 90-96.

9. Коровина НА., Захарова И.Н., Заплатников АЛ, Малова Н.Е. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Приложение). 2008; 1: 101-106.

10. Казюкова Т.В., Алиева А.М., Русакова В.Д., Панкратов И.В., Алеев А.С. Разрешимые трудности при диагностике дефицита железа и железодефицитной анемии у детей. Врач. 2014; 8: 70-74.

11. Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, tolerability and acceptability of iron hydroxide polymaltose complex versus ferrous sulfate: a randomized trial in pediatric patients with iron deficiency anemia. Int. J. Pediatr. 2011; 2011: 524-530. doi:10.1155/2011/524520.

12. Del Aguila CM, Nunez O. Controlled study of iron polymaltose (Maltofer®) versus ferrous sulphate (Ferinsol®) in the treatment of iron-deficiency anaemia in children aged 6 months to 2 years. Revista del AWGLA. 2004; 1: 33-42.

13. WHO, UNICEF, UNU. IDA: рrevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva: WHO; 1998.

14. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. М.: Ньюдиамед, 2005: 76.

15. Finberg KE. Iron-refractory iron deficiency anemia. Semin. Hematol. 2009; 46 (4): 378-386.

16. Tchoul I, Diepold M, Pilotto PA, Swinkels D, Neerman-Arbez M, Beris P. Haematologic data, iron parameters and molecular findings in two new cases of iron-refractory iron deficiency anaemia. Eur. J. Haematol. 2009; 83 (6): 595-602. doi: 10.1111/j.1600-0609.2009.01340.

17. Захарова И.Н., Мачнева Е.Б. Коррекция дефицита железа: исторические и современные аспекты. Вопросы практической педиатрии. 2014; 9 (4): 42-47.

18. Haden RL. Historical aspects of iron therapy in anemia. JAMA. 1938; 111 (12): 1059-1061.

19. Panda AK, Mishra S, Mohapatra SK. Iron in Ayurvedic Medicine. J. Adv. Dev. Res. 2011; 2 (2): 287-293.

119

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.