CC BY
589
Лекции
Железодефицитная анемия: профилактика и лечение при беременности
^ Ю.Э. Доброхотова, И.В. Бахарева
Кафедра акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике железодефицитной анемии у беременных. Особое внимание уделено гемодина-мическим изменениям при нормально протекающей беременности, метаболизму железа, влиянию анемии на развитие осложнений беременности и патологии плода. Подчеркивается необходимость профилактики и лечения анемии препаратами железа, в результате проведенного клинико-лабораторного исследования обоснована целесообразность назначения препарата железа (III) на основе гидроксид-полимальтозного комплекса во II—III триместре беременности.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, препараты железа, железа (III) гидроксид полимальтозат.
Железодефицитная анемия (ЖДА) — одно из наиболее широко распространенных заболеваний. В мире ЖДА страдает примерно 700 млн. человек, в России эта патология выявляется у 6—30% населения [1]. Анемия беременных более чем в 90% случаев является железодефицитной, при этом частота ее выявления зависит от уровня социально-экономического развития региона. Во всем мире она колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах — от 35 до 75%, в развитых странах составляет 18—20% [2, 3].
Анемия — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина (ИЪ), эритроцитов и гемато-крита (Ш) в единице объема крови. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемией беременных следует считать снижение уровня ИЪ менее 110 г/л и Ш менее 33%, в развивающихся странах нижней границей нормы ИЪ считается 100 г/л. По определению Центров по контролю и профилактике заболеваний
Контактная информация: Доброхотова Юлия Эдуардовна, [email protected]
США, у беременных, получающих препараты железа, анемией следует считать снижение уровня Hb менее 110 г/л в I и III триместрах и менее 105 г/л во II триместре (5-й перцентиль) [4]. В табл. 1 приведена динамика уровня Hb у 85 здоровых женщин до беременности и во II—III триместре беременности [5].
Таблица 1. Концентрация Hb у здоровых беременных в динамике (n = 85)
Показатель Небеременные Беременные
II триместр III триместр
Среднее значение Hb, г/л 137 115 123
Количество женщин, %
Hb <120 г/л 1 72 36
Hb <110 г/л - 29 6
Hb <100 г/л - 4 1
Минимальное значение Hb, г/л 117 97 98
Анемия при беременности
Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 40—45%, преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП)
сопровождается постепенным снижением уровня НЬ и Ш в течение беременности, что принято считать физиологической анемией беременных (рисунок). Однако снижение уровня НЬ менее 110 г/л в I триместре и особенно в III триместре и менее 105 г/л во II триместре следует считать патологическим, обусловленным не только гемодилюцией беременности, но и дефицитом железа [4].
Железодефицитная анемия является гипохромной микроцитарной анемией, развивающейся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. В течение одноплодной беременности потребность в железе составляет приблизительно 1000 мг: 300 мг необходимо на рост плода и плаценты, 500 мг — на увеличение синтеза материнского НЬ, 200 мг перераспределяется между пищеварительным трактом, мочевыделительной системой и кожей. Это количество (1000 мг) существенно превышает запасы железа у женщин, поэтому без назначения препаратов железа развивается анемия. По мере увеличения ОЦК во II триместре дефицит железа проявляется снижением уровня НЬ, в III триместре увеличивается расход железа на нужды плода [5].
Выделяют три стадии дефицита железа: предлатентную, латентную и манифестную. Предлатентный дефицит характеризуется снижением уровня резервного железа без снижения расхода железа на эритропо-эз; латентный дефицит наблюдается при истощении запасов железа в депо и сопровождается дефицитом транспортного железа, но без признаков анемии; манифестный дефицит железа, или ЖДА, проявляется симптомами анемии [3, 6, 7].
Факторы, способствующие развитию ЖДА у беременных, следующие: дефицит железа в связи с его расходом на рост плода и плаценты; увеличение массы циркулирующих эритроцитов, повышающее по-
50 г
10 20 30 40 Роды бнед
Срок беременности, нед после
родов
— ОЦК — ОЦП - - Объем эритроцитов
Изменения ОЦК, ОЦП и объема эритроцитов при физиологической беременности и в послеродовом периоде.
требность в железе; низкое алиментарное поступление железа при недостатке животного белка, а также сырых овощей и фруктов; недостаток витаминов, необходимых для всасывания и усвоения железа (С, В2, В6, В12 и др.); ранний токсикоз, нарушающий поступление и всасывание железа и других микроэлементов в желудочно-кишечном тракте; другие осложнения беременности (преэклампсия, холестатический гепатоз), нарушающие синтез транспортных белков, депонирование ферритина и гемосидерина; высокий паритет и короткие интергенетические интервалы; многоплодная беременность; лактация; хронические инфекционные заболевания; факторы окружающей среды, нарушающие усвоение железа, например высокая минерализация питьевой воды [7—10].
Дефицит железа, приводящий к гемо-динамическим, обменным, иммунным и гормональным нарушениям, способствует осложненному течению беременности и родов, нарушению формирования плаценты, повышает риск перинатальной патологии, может являться одной из причин недоношенности, нарушений ранней нео-натальной адаптации. При обследовании
Лекции
Таблица 2. Основные эритроцитарные индексы
Индекс Описание
MCV (mean cell volume) - средний объем эритроцитов Вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм3 крови на число эритроцитов
MCH (mean cell hemoglobin) - среднее содержание Hb в эритроците Вычисляется в абсолютных единицах путем деления концентрации НЬ на число эритроцитов
MCHC (mean cell hemoglobin concentration) -средняя концентрация Hb в эритроците Рассчитывается путем деления концентрации НЬ крови (в г/100 мл) на Ш и умножения на 100. Показатель отражает насыщение эритроцита НЬ (концентрацию НЬ в одном эритроците)
RDW (red cell distribution width) - ширина распределения эритроцитов по объему Показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза
27 000 беременных М.А. К1еЬапо1Г й а1. выявили увеличение частоты преждевременных родов при анемии во II триместре беременности [11]. А. Яеп е! а1. установили, что анемия беременных, диагностированная уже в I триместре, также повышает риск недонашивания беременности [12]. Согласно исследованию НХ. ЮёаМо е! а1., проведенному в популяции с низким социально-экономическим уровнем (в Танзании), частота невынашивания беременности и синдрома задержки роста плода кор-
Таблица 3. Лабораторная диагностика ЖДА*
релирует со степенью тяжести анемии [13]. Было отмечено, что анемия матери оказывает влияние на васкуляризацию плаценты, нарушая ангиогенез на ранних сроках беременности, и может служить причиной преждевременной отслойки плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах [14].
Плод получает железо от матери за счет активного транспорта через плаценту преимущественно в последние 4 нед беременности. У новорожденных от матерей с ЖДА уровни ферритина, транспортного железа, коэффициент насыщения трансферри-на железом значительно снижены. К возможным осложнениям у новорожденного от матери с анемией относятся синдром задержки роста, недоношенность, физиологическая потеря массы тела более 10%, длительное течение физиологической желтухи, повышение риска неонатальных инфекций. При тяжелой анемии у матери возможно развитие дефицита железа и анемии у новорожденного, отставание его в психомоторном развитии в первые годы жизни [6, 10, 15].
Диагностика ЖДА основывается на клинических и гематологических признаках и включает определение уровня НЬ, Ш, эритроцитарных индексов, тщательное исследование мазка периферической крови, определение уровня сывороточного железа и ферритина (табл. 2, 3) [16, 17]. Классические морфологические признаки ЖДА — гипохромия эритроцитов и микроцитоз — у
• | уровня НЬ <110 г/л
• | цветового показателя (<0,85)
• | среднего содержания НЬ в одном эритроците (<24 пг)
• | средней концентрации НЬ в одном эритроците (<33%)
• | Н! (<33%)
• Пойкилоцитоз, анизоцитоз, микроцитоз (<80 мкм3)
• Нормальное или повышенное количество ретикулоцитов
• | уровня сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л)
• | ОЖСС (норма 50-84 мкмоль/л); | ЛЖСС
• | коэффициента насыщения трансферрина железом (<17%; норма 30-50%)
• | уровня сывороточного ферритина (<15 мкг/л; норма 32-35 мкг/л)
• | уровня растворимых трансферриновых рецепторов
• Лабораторные критерии достоверны, если беременная в последние 5 дней не получала железосодержащих препаратов.
Обозначения: ЛЖСС - латентная железосвязывающая
способность сыворотки, ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки.
Анемия при беременности
беременных выражены в меньшей степени, чем у небеременных. Уровень сывороточного ферритина (СФ) в норме при беременности несколько снижается [18]. При ЖДА уровень ферритина снижается значительно, что отражает истощение запасов железа. Согласно данным Американской коллегии акушеров и гинекологов, признаком ЖДА является уровень ферритина ниже 15 мкг/л [19]. У беременных с ЖДА снижается концентрация железа в сыворотке, повышается общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, уменьшается процент насыщения трансферрина [1, 2, 5]. Содержание железа в сыворотке крови в I триместре беременности выше, чем на более поздних сроках, что связано с положительным балансом железа вследствие аменореи и невысокой потребности в железе в начале беременности. Уровень сывороточного железа повышается на 2-4-й день после начала лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. При ЖДА возрастает количество трансферриновых рецепторов. Уровень эритропоэтина в сыворотке крови также повышается, достигая пика в начале III триместра беременности, что соответствует максимальной продукции эритроцитов [20].
В зависимости от уровня ИЪ выделяют тяжелую, среднюю и легкую степень ЖДА. При ЖДА легкой степени концентрация ИЪ ниже нормы, но более 90 г/л; при средней степени содержание ИЪ менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени концентрация ИЪ менее 70 г/л. Клинические признаки тяжести анемии не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям.
Медикаментозная профилактика ЖДА во время беременности, согласно рекомендациям ВОЗ, заключается в назначении 60 мг/сут элементарного железа не позднее начала II триместра беременности [21]. К группам высокого риска по развитию анемии беременных относятся пациентки с анемией в анамнезе; меноррагией в анамнезе; многорожавшие; женщины с экстра-
генитальной патологией, хроническими инфекционными заболеваниями; беременные с уровнем Hb в I триместре <120 г/л; беременные с многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией [3, 22]. В развивающихся странах, где частота ЖДА может достигать 80%, распространена рутинная профилактика, так как традиционная диета не обеспечивает женщинам достаточного количества железа, а некоторые инфекционные заболевания увеличивают риск железодефицита [13]. В развитых странах предпочтение отдается селективной профилактике: индивидуальный подход основан на рациональном назначении железозаместительной терапии в зависимости от результатов лабораторных анализов, свидетельствующих о наличии железо-дефицита (по уровню СФ) [23-25]. Однако и в развитых странах может использоваться рутинное назначение железа: так, Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует 30 мг/сут элементарного железа всем беременным на протяжении II—III триместра, а Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американская ассоциация диетологов рекомендуют 30-60 мг/сут элементарного железа всем беременным с момента первого обращения по беременности [4, 17].
В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ, во всех регионах в течение 6 мес (II и III триместры) беременная должна получать стандартный комплекс, состоящий из железа (60 мг) и фолиевой кислоты (400 мкг) [21]. Пища беременной должна содержать железо, аскорбиновую кислоту, способствующую усвоению железа; также должны быть обогащены железом, фолатами и аскорбиновой кислотой некоторые продукты питания для беременных. Пищу не следует запивать чаем, так как он связывает железо и замедляет его всасывание [21].
Следует отметить, что рутинная профилактика ЖДА может сопровождаться осложнениями у пациенток с наследственным гемохроматозом, гемоглобинопатия-Лечебное дело 3.2016
Лекции
ми, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии). Норвежским советом по здравоохранению была разработана схема селективной профилактики, основанная на раннем (до 12 нед беременности) определении СФ: при уровне более 60 мкг/л препараты железа не показаны; при уровне от 20 до 60 мкг/л назначение препаратов железа необходимо с 20-й недели; при уровне менее 20 мкг/л препараты железа необходимы с 12-14-й недели; при уровне менее 15 мкг/л показано незамедлительное начало лечения [26].
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"", ведение беременных с анемией на амбулаторном этапе включает: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов — 1 раз в месяц; биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой); другие исследования по назначению врача-терапевта; консультацию врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1—2 раза в месяц); электрокардиографию в каждом триместре; уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 нед; пункцию костного мозга (по назначению врача-гематолога); кардиотокографию и допплерометрию в динамике. Ведение на стационарном этапе обследования и лечения включает назначение диеты, богатой белками, железом, витаминами и фолатами, препаратов, содержащих железо; лечение основного и сопутствующих заболеваний (дифилло-ботриоз, гиповитаминоз С); выполнение клинического анализа мочи, проведение гемостазиограммы, коагулограммы; спектра исследований для постановки диагноза ЖДА; консультации специалистов: врача-
трансфузиолога (при снижении уровня ИЪ до 70 г/л и ниже) [27].
При лечении ЖДА необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в оптимальных сочетаниях и достаточном количестве содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в том числе железо и белок. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут. При установлении причины ЖДА лечение должно быть направлено на ее устранение (коррекция алиментарной недостаточности, лечение гиповитаминоза С, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.) [1, 19, 28—30].
Патогенетическое лечение анемии и восполнение запасов железа проводятся при помощи препаратов железа. Расчет суточной и курсовой доз препарата осуществляется с учетом степени тяжести анемии, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа. Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует для лечения анемии назначение препаратов железа в дозе, соответствующей 200 мг/сут элементарного железа [13]. Было установлено, что парентеральный путь введения железа не имеет преимуществ перед пер-оральным [23, 31—33]. Кроме того, препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции, так как у беременных с анемией снижено содержание трансферрина, способного связывать быстроионизируемое железо.
При приеме препаратов железа критерием их эффективности является гематологический ответ, заключающийся в увели -чении числа ретикулоцитов. При использовании препаратов железа в достаточной дозе повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день, концентрации ИЪ — к концу 3-й недели. Скорость повышения уровня ИЪ и Ш у беременных ниже, чем у небеременных, что связано с увеличением ОЦК при беременности. Нормализация показателей красной крови отмечается только через 5—8 нед лечения, при этом общее
Анемия при беременности
состояние пациентки улучшается гораздо раньше. Эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и фер-ритина сыворотки крови. Лечение анемии беременных должно быть длительным, с коррекцией дозы; для восполнения запасов железа пероральный прием препаратов железа следует продолжать в течение 3 мес после коррекции анемии.
Препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидрок-сид-полимальтозного комплекса (ГПК).
Применение солевых препаратов железа может сопровождаться токсичным воздействием и развитием ряда нежелательных явлений, таких как боли в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота; взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей; выраженный металлический привкус; окрашивание эмали зубов и десен. Это приводит к низкой приверженности к лечению ЖДА солевыми препаратами железа и частому отказу пациентов от лечения (до 30—35% приступивших к лечению). Возможны передозировка и даже отравление солевыми препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания. Современные препараты железа (III) на основе ГПК не вызывают таких осложнений и имеют следующие свойства и преимущества: высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отсутствие потемнения десен и зубов; приятный вкус; отличная переносимость; высокая приверженность к лечению; отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств [11]. В рандомизированных исследованиях доказана высокая эффективность препаратов железа (III) на основе ГПК в лечении ЖДА [34].
Целью исследования явилась оценка эффективности препарата железа (III) на основе ГПК в профилактике анемии, ле-
чении латентного дефицита железа и ЖДА беременных для улучшения материнских и перинатальных исходов.
Материал и методы
В проспективное исследование было включено 142 беременных во II триместре (13-27 нед): в 1-ю группу вошло 50 беременных с нормальными гематологическими и феррокинетическими показателями, во 2-ю группу - 38 беременных с латентным дефицитом железа (критерии включения: НЬ >110 г/л, СФ <30 мкг/л), в 3-ю группу -54 беременных с диагностированной ЖДА (критерии включения: НЬ <110 г/л, железо <12,5 мкмоль/л, СФ <20 мкг/л).
В ходе клинического обследования у беременных изучали соматический и акушер-ско-гинекологический анамнез, течение беременности, родов и послеродового периода, осуществляли анализ состояния ребенка при рождении и в раннем неонаталь-ном периоде. Всем пациенткам проводили общее и специальное акушерское обследование, ультразвуковое исследование, допп-лерометрию и кардиотокографию плода (в III триместре беременности). Комплексное клинико-лабораторное обследование также включало клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, фер-ритина, исследование системы гемостаза (коагулограмма), анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала.
Беременным 1-й и 2-й групп назначали 1 жевательную таблетку (100 мг железа) препарата железа (III) на основе ГПК в сутки, беременным 3-й группы - 2 таблетки (200 мг) препарата в сутки в течение 2 мес. Оценивали переносимость препарата, наличие побочных реакций. Во всех группах терапия была продолжена до конца беременности (100 мг/сут препарата железа). Гематологические показатели (НЬ, Ш, эритроциты, ретикулоциты, эритроцитарные индексы) и феррокинетические параметры
Лекции
(сывороточное железо, ферритин) определяли до лечения (подгруппы 1а, 2а, 3а) и через 2 мес после начала терапии (подгруппы 1б, 2б, 3б). Определение гематологических, биохимических, коагулологических показателей проводили на модульном автоматизированном аналитическом комплексе ADVIA LabCell (Siemens Healthcare Diagnostics, США; Германия).
Сопутствующую терапию получали 99 беременных (69,7%), среди наиболее часто назначаемых препаратов были геста-гены, спазмолитики, фолиевая кислота, витамин Е, препараты йода.
Все дети сразу после рождения были осмотрены неонатологом, оценивали их состояние по шкале Апгар, определяли массу, рост, окружности головы и грудной клетки. Оценку показателей физического развития новорожденных осуществляли согласно популяционным нормативам.
Статистический анализ выполняли с использованием программ для статистической обработки Statistica 6, результаты выражали как средние значения (М) ± стандартная ошибка (SE), различия между сравниваемыми величинами признавали достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Возраст обследованных колебался от 18 до 42 лет (средний возраст 28,4 ± 4,4 года). При анализе менструальной функции не было выявлено достоверных различий между пациентками разных групп. В структуре гинекологической патологии у 5 пациенток (9,3%) 3-й группы отмечалась дисфункция яичников репродуктивного периода (в 1-й группе — 2 случая (4,0%), во 2-й группе — 2 случая (5,3%)); хронические воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе имели место у 5 беременных (10,0%) 1-й группы, у 5 пациенток (13,2%) 2-й группы и у 8 пациенток (14,8%) 3-й группы. При анализе структуры соматической патологии была выявлена высокая частота пиелонефрита в группах с
латентным дефицитом железа и ЖДА. Так, в 1-й группе частота хронического пиелонефрита составила 2 случая (4,0%), геста-ционного пиелонефрита — 2 случая (4,0%), во 2-й группе эти показатели составили
5 (13,2%) и 4 (10,5%) случая соответственно, а в 3-й группе — 8 (14,8%) и 7 (13%) соответственно. Частота сердечно-сосудистой патологии не различалась между группами и составила 8 случаев (16%) в 1-й группе,
6 (15,8%) — во 2-й группе и 10 (20%) — в 3-й группе. Патология пищеварительной системы чаще встречалась в 3-й группе — у 17 беременных с ЖДА (31,5%) (в 1-й и
2-й группах — у 4 (8,0%) и 6 (15,8%) пациенток соответственно). Анемия в анамнезе отмечалась у 1 пациентки (2,0%) 1-й группы, у 3 пациенток (7,9%) 2-й группы и у 11 пациенток (20,4%) 3-й группы.
При анализе репродуктивной функции было выявлено, что в 1-й группе первородящих было больше, чем во 2-й и 3-й группах (40 (80,0%), 27 (71,1%) и 36 (66,7%) соответственно). Самопроизвольные аборты в анамнезе отмечались у 5 беременных (10,0%) 1-й группы, у 4 пациенток (10,5%) 2-й группы и у 7 пациенток (13,0%) 3-й группы; преждевременные роды в анамнезе — у 2 беременных (3,7%)
3-й группы. Из исследования были исключены случаи многоплодной беременности.
При анализе течения настоящей беременности у обследованных всех групп была выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности: 28 случаев (56,0%) в 1-й группе, 24 (63,2%) — во 2-й группе и 29 (53,7%) — в 3-й группе. Ранний токсикоз отмечен у 18 (36,0%), 10 (26,3%) и 14 (25,9%) беременных соответственно. У обследованных отмечалась высокая частота геста-ционного пиелонефрита: 2 случая (4,0%) в 1-й группе, 4 (10,5%) — во 2-й группе и
7 (13%) — в 3-й группе. Диагноз плацентарной недостаточности был установлен у 1 беременной (2%) 1-й группы, у 2 беременных (5,3%) 2-й группы и у 3 беременных (5,6%) 3-й группы. В III триместре беременности у ряда пациенток была диагностирована
Анемия при беременности
преэклампсия средней степени тяжести: у 2 (4%), 3 (7,9%) и 4 (7,4%) беременных
1-3-й группы соответственно.
У всех беременных 3-й группы во II триместре была выявлена анемия легкой степени (НЬ 90-110 г/л), однако только 14 женщин (25,9%) при первом обследовании до начала лечения препаратами железа (III)-ГПК предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, одышку при физической нагрузке. Беременные 2-й группы с латентным дефицитом железа при сборе анамнеза специфических жалоб не предъявляли.
По данным анализа исходов беременности, роды были своевременными у всех женщин 1-й и 2-й групп и у 52 женщин (96,3%) 3-й группы (2 пациентки были ро-доразрешены преждевременно на сроке беременности 35-36 нед по акушерским показаниям - плацентарная недостаточность, преэклампсия средней степени тяжести). Родоразрешение путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям (рубец на матке, аномалии родовой деятельности, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, преэклампсия, гипоксия плода и др.) было произведено у 10 (20,0%), 8 (21,1%) и 12 (22,2%) пациенток в 1-3-й группе соответственно.
Для оценки состояния новорожденных были проанализированы масса при рождении, рост, баллы по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. В среднем масса доношенных новорожденных в 1-й группе составила 3460 ± 146 г, рост - 50,6 ± 1,1 см; во
2-й группе - 3352 ± 128 г и 50,3 ± 1,0 см соответственно; в 3-й группе - 3510 ± 174 г и 50,8 ± 1,2 см соответственно; у недоношенных - 2460 ± 366 г и 48 ± 1,0 см соответственно; статистически значимых различий между группами не выявлено (р < 0,05). Частота рождения крупного плода (>4000 г) среди доношенных детей 1-й группы составила 10,0% (5 случаев), во 2-й группе - 7,9% (3 случая), в 3-й группе - 9,3% (5 случаев). Признаки синдрома задержки роста плода I степени были выявлены у 4 новорож-
денных (7,4%) 3-й группы. Во всех группах дети родились в удовлетворительном состоянии, средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7,8 ± 0,3; 7,7 ± 0,2 и 7,6 ± 0,4 балла в 1-3-й группе соответственно, на 5-й минуте - 8,8 ± 0,3; 8,6 ± 0,2 и 8,5±0,3 балла соответственно. Случаев перинатальной смертности в исследовании не было.
При анализе течения послеродового периода выявлено, что он осложнился анемией легкой степени у 1 родильницы (2,0%) в
1-й группе, у 3 (7,9%) - во 2-й группе и у 12 (22,2%) - в 3-й. У 2 родильниц (3,7%) 3-й группы была выявлена лохиометра, по поводу чего была произведена вакуум-аспирация. Все родильницы были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 3-4-е сутки послеродового периода.
Нами был произведен анализ гематологических и феррокинетических показателей до начала лечения (подгруппы 1а, 2а, 3а) и в динамике через 2 мес после начала лечения (подгруппы 1б, 2б, 3б), полученные результаты представлены в табл. 4.
В 1-й группе у здоровых беременных до начала лечения гемодинамические и ферро-кинетические показатели были в пределах нормы. После приема профилактической дозы препарата железа (Ш)-ГПК (1 жевательная таблетка в сутки) в течение 2 мес все параметры оставались стабильными или имели тенденцию к повышению, что свидетельствует о хорошей эффективности препарата в профилактике развития анемии у здоровых беременных (см. табл. 4).
Результаты обследования беременных
2-й группы указывают на латентный дефицит железа, для которого характерно снижение уровня СФ при сохранении в пределах нормы основных гематологических показателей (НЬ, Ш, эритроциты, средний объем эритроцитов, среднее содержание НЬ в эритроците, средняя концентрация НЬ в эритроците и ширина распределения эритроцитов по объему). Концентрация СФ является основным маркером истощения депо железа в организме и развития латент-
Лекции
Таблица 4. Гематологические и феррокинетические показатели до начала лечения препаратом железа и в динамике у обследованных беременных
Латентный дефицит железа Железодефицитная анемия (п = 38) (п = 54)
Показатель
Здоровые (n = 50)
подгруппа 1a подгруппа 1б подгруппа 2а подгруппа 2б подгруппа 3a подгруппа 3б
Hb, г/л 123,0 ± 2,4 124,0 ± 2,6 114,0 ± 1,6 123,0 ± 2,2* 99,0 ± 1,2 115,0 ± 2,5**
Эритроциты, х1012/л 4,2 ± 0,1 4,3 ± 0,1 3,7 ± 0,09 4,1 ± 0,08* 3,3± 0,1 3,8± 0,09**
Ht, % 35,7 ± 1,1 35,8 ± 1,2 34,7 ± 1,0 36,1 ± 1,2 32,1 ± 1,0 35,3 ± 1,1**
Ретикулоциты, % 1,7 ± 0,05 1,8 ± 0,06 1,8 ± 0,07 2,4 ± 0,09 1,7 ± 0,03 5,7 ± 0,2**
MCV, фл 90,7 ± 1,6 92,1 ± 1,8 88,3 ± 1,6 87,7 ± 1,7 87,4 ± 1,5 87,9 ± 1,8
MCH, пг 28,7 ± 0,6 29,4 ± 0,7 26,7 ± 0,5 27,9 ± 0,6 23,7 ± 0,8 27,2 ± 0,6**
MCHC, г/дл 32,7 ± 0,6 33,4 ± 0,8 30,7 ± 0,6 31,9 ± 0,7 26,6 ± 1,2 33,2 ± 0,6**
RDW, % 12,7 ± 0,3 12,8 ± 0,4 13,1 ± 0,5 13,2 ± 0,4 13,7 ± 0,6 13,8 ± 0,5
Сывороточное железо, мкмоль/л 18,2 ± 1,9 22,2 ± 2,2 12,2 ± 1,6 13,4 ± 1,8 10,7 ± 1,7 19,2 ± 2,0**
СФ, мкг/л 33,7 ± 3,6 35,9 ± 3,4 30,1 ± 2,9 30,4 ± 3,5 19,2 ± 2,6 35,6 ± 3,9**
Примечание. Различия достоверны (р < 0,05) по сравнению: * - с подгруппой 2а; ** - с подгруппой 3а. Обозначения: МСИ - среднее содержание ИЪ в эритроците, МСИС - средняя концентрация ИЪ в эритроците, МСУ - средний объем эритроцитов, RDW - ширина распределения эритроцитов по объему.
ного дефицита железа. После лечения препаратом железа (Ш)-ГПК (1 жевательная таблетка в сутки) в течение 2 мес нами отмечено достоверное повышение гематологических показателей, при этом феррокине-тические показатели остались на прежнем уровне. Это свидетельствует о предупреждении на фоне ферротерапии дальнейшего истощения резервов железа по мере увеличения срока беременности и развития ЖДА у беременных с латентным дефицитом железа (см. табл. 4).
У беременных 3-й группы исходно были снижены как гематологические, так и феррокинетические показатели,что свидетельствует о развитии ЖДА беременных; у всех беременных этой группы была диагностирована анемия легкой степени. После лечения препаратом железа (Ш)-ГПК (2 жевательные таблетки в сутки) в течение 2 мес наблюдалось статистически достоверное повышение как гематологических, так и феррокинетических показателей — уровня ИЪ, Ш, эритроцитов, сывороточного железа, СФ (см. табл. 4).
Следует подчеркнуть, что препарат железа (III) на основе ГПК хорошо переносился пациентками всех групп, не вызывал диспепсических явлений и нарушений функции кишечника, был совместим с другими лекарственными средствами, назначенными для лечения различных осложнений беременности. Побочных эффектов на фоне применения этого препарата не было отмечено ни в одном случае.
Выводы
1. Профилактическое назначение препарата железа (Ш)-ГПК (100 мг/сут) у здоровых беременных во II—III триместре предупреждает развитие латентного дефицита железа и ЖДА, не имеет побочных эффектов и хорошо переносится.
2. Для диагностики латентного дефицита железа необходимо определение в I триместре уровня СФ и гематологических показателей, что позволяет своевременно начать лечение латентного дефицита железа препаратом железа (Ш)-ГПК (100 мг/сут)
Анемия при беременности
и предупредить развитие ЖДА и других осложнений беременности.
3. Для лечения ЖДА дозу препарата железа (Ш)-ГПК необходимо увеличить до 200 мг/сут, при этом через 2 мес лечения наблюдается клиническое улучшение и повышение гематологических показателей; для восстановления депо железа терапию препаратом железа (III) необходимо продолжать до конца беременности в дозе 100 мг/сут.
Таким образом, высокая терапевтическая эффективность препарата железа (Ш)-ГПК и его хорошая переносимость при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики анемии, лечения латентного дефицита железа и ЖДА при беременности.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Iron Deficiency Anemia: Prevention and Treatment in Pregnancy Yu.E. Dobrokhotova and I.V. Bakhareva
The article deals with modern aspects of etiology, pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of iron deficiency anemia in pregnant women. Particular attention is paid to hematological changes during normal pregnancy, iron metabolism and the role of anemia in pregnancy complications and fetal pathology. Anemia in pregnant women should be prevented and treated with iron supplements. Clinical and laboratory study showed the advantages of administration of iron (III) hydroxide polymaltose complex in the second and third trimesters of pregnancy. Key words: iron deficiency anemia, pregnancy, iron supplements, iron (III) hydroxide polymaltose complex.
Новые книги издательства "Атмосфера"
Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография / Под ред. З.Р. Айсанова,
А.В. Черняка (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина)
Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.
Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине / Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина
В руководстве представлены современные аспекты вакцинопрофилактики респираторных инфекций при основных хронических заболеваниях легких у взрослых. Приведены обоснование значимости профилактики инфекционных заболеваний и тактические подходы при осуществлении иммунизации у пациентов с патологией дыхательной системы. Рассмотрены особенности течения основного заболевания, клинический и иммунологический эффекты вакцинации, а также схемы и сроки последующей иммунизации. Даны характеристика современных вакцинных препаратов, используемых для указанной категории пациентов, позиции Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения РФ в отношении профилактики вакциноуправляемых инфекций у взрослых с хроническими заболеваниями. 128 с., табл. Для терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, иммунологоваллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ В РЕСПИРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ
Ф
