Анемия беременных. Принципы современной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Н.А. КОРОТКОВА, д.м.н., В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ, д.м.н., профессор, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

Рассмотрены эпидемиология железодефицита, особенности обмена железа, этиология и патогенез дефицита железа у беременных и родильниц, подходы к диагностике железодефицитной анемии и железодефицита, методы профилактики и лечения железодефицитных состояний.

Ключевые слова:

беременные женщины гемоглобин дефицит железа железодефицитная анемия количество эритроцитов препараты железа ферритин трансферрин

предлатентный дефицит железа латентный дефицит железа манифестный дефицит железа железодефицитная анемия

Общее количество железа в организме человека 2-6 г. Из него железо гемоглобина составляет 65%, депонированное железо (ферритин) - 20%, в мио-глобине присутствует 10%, 5% находится в ферментах, на долю трансферрина (транспортное железо) - 0,1% [1, 2].

Железодефицитные состояния (ЖДС) вызываются нарушениями метаболизма железа вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от степени дефицита железа. В настоящее время железодефицитные состояния разделяют на предлатентный дефицит железа (ПДЖ), латентный дефицит железа (ЛДЖ), манифестный дефицит железа, или железодефи-цитную анемию (ЖДА). Предлатентный и латентный дефицит железа характеризуется снижением депонированного и транспортного железа при сохранении его эритроцитарного пула [3, 4].

При наличии предлатентного дефицита железа клинические и биохимические признаки дефицита железа отсутствуют. В большинстве случаев ПДЖ развивается к концу третьего триместра беременности. Для этой формы характерно снижение показателей всех фондов метаболизма железа в пределах нормативных значений. Определить наличие ПДЖ позволяет тест абсорбции Fe3+. В 60% случаев при наличии ПДЖ имеется повышение абсорбции железа выше 50%, при нормальном значении этого показателя 10-15% [1, 5-7].

Латентный дефицит железа характеризуется дефицитом железа в тканях при отсутствии клинических признаков, достоверным снижением как запасов железа в депо,

так и показателя содержания эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормативных значений. Чаще всего возникает на 19-24 нед. беременности. Отсутствие терапии препаратами железа при ЛДЖ приводит к развитию железодефицитной анемии у 65% беременных женщин и, как следствие, к увеличению частоты осложненного течения беременности [2, 7, 8].

Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия - это гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, а также развитием нарушений в органах и тканях. При МДЖ имеются нарушения во всех фондах метаболизма железа - функциональном, транспортном, запасном, железорегуляторном в сочетании с клиническими признаками дефицита железа, что приводит к увеличению частоты акушерских осложнений [9, 10].

По данным ВОЗ, в настоящее время железодефицитные состояния являются самой распространенной патологией в мире после респираторно-вирусных инфекций. В мире частота ПДЖ и ЛДЖ достигает 92%, а частота ЖДА у беременных составляет 25-50%. В развитых странах частота ЖДА 18-20%, в развивающихся странах 35-75%, в России 34,7% [2, 9, 11, 12].

Беременность - это физиологическое состояние, увеличивающее потребность в железе в организме будущей матери в первом триместре на 16%, во втором - на 59%, в третьем - на 67%. За период беременности и после родов расходуется около 1 400 мг железа:

■ 500 мг на усиление эритропоэза,

■ 300 мг на развитие фетоплацентарной системы (потребности плода составляют 280-290 мг, плаценты 25-100 мг),

■ 190 мг - текущий расход железа,

■ 230 мг - потери во время родоразрешения,

■ 400 мг на лактацию у родильниц.

Клиника ЖДА у беременных женщин, с одной стороны, обусловлена наличием анемического синдрома, с другой - гипосидерозом (дефицитом железа в организме) [1, 13, 14].

Для анемического синдрома характерны неспецифические симптомы: пациенток беспокоят слабость, головокружения, шум в ушах, быстрая утомляемость, сонливость, гипотония, ортостатическая гипотензия, липотемия, тахикардия, одышка при физической нагрузке.

Клинические проявления гипосидероза вызваны тканевым дефицитом железа. Понижение активности желе-

зосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохро-мов, приводит к изменениям в эпителиальных тканях (слизистые оболочки, кожа и т. д.). Характерны бледность и сухость кожи, ломкость и нарушение структуры ногтей, извращение вкуса, затруднение при глотании твердой и/ или сухой пищи (сидеропеническая дисфагия). В связи с дефицитом железа из-за дефицита железосодержащих ферментов возникает мышечная слабость.

Наличие у беременной женщины железодефицитной анемии приводит к следующим акушерским осложнениям:

■ невынашивание беременности - 15-42%,

■ развитие преждевременных родов 11-42%,

■ артериальная гипотония 40%,

■ гипогалактия 39%,

■ гипоксия плода 35%,

■ отслойка плаценты 25-35%,

■ развитие преэклампсии 29%,

■ гипотрофия плода 25%,

■ ухудшение моторной функции матки (слабость родовой деятельности, гипотония) 10-15%,

■ гнойно-септические осложнения после родов 12%,

■ кровотечения в III и раннем послеродовом периодах 10%.

При проведении многоцентровых исследований было доказано, что 70% гемоглобина у детей до 2 лет имеет материнское происхождение. Этот факт объясняет то, что при наличии ЖДА у беременных у 68% детей до 1 года также может возникать или прогрессировать железодефицитная анемия. Наличие ЖДА приводит к снижению уровня умственного, моторного, речевого развития, к ухудшению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, ухудшению иммунного статуса и устойчивости к инфекциям у детей первых лет жизни [2, 10, 15].

Для диагностики наличия железодефицитной анемии у беременных женщин целесообразно использовать гематологические и феррокинетические показатели [2, 16]. К гематологическим показателям относятся:

■ HGB (НЬ) - содержание гемоглобина,

■ RBC - количество эритроцитов,

■ Н (НСТ) - гематокрит (доля эритроцитов в общем объеме крови),

■ ЦП - цветной показатель (относительное содержание НЬ в эритроците, при ЖДА <0,85),

■ МО - средний объем эритроцитов (норма 80-95 фл, при ЖДА снижается),

■ МСН - среднее содержание НЬ в эритроците (норма 27-31 пг, при ЖДА < 24 пг),

■ МСНС - средняя концентрация НЬ в эритроците (норма 30-38 г/дл, при ЖДА < 33 г/дл),

■ RDW - показатель анизоцитоза эритроцитов (норма 11,5-14,5%, при ЖДА повышается).

К феррокинетическим показателям относятся:

■ Сывороточный ферритин (СФ) - это белковый комплекс, выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа (15-20% от общего количества). При беременности в I триместре нормальные значения 56-90 мкг/л; во II триместре норма 25-74 мкг/л; в III триместре

норма 10-15 мкг/л. 1 мкг/л СФ соответствует 8 мг резервного железа.

■ Сывороточное железо (СЖ) - это железо, связанное с белком-трансферрином. Нормальные значения у беременных женщин 13,2-30,43 мкмоль/л.

■ Свободный трансферрин (ТФ) - трансферрин, не связанный с железом. Это железосвязывающий гликопротеин плазмы крови, основной переносчик железа к клеткам. Показатель отражает потребность и резерв железа в организме, относится к обратным острофазным белкам. Нормальные значения у беременных женщин 2,0-4,0 г/л. Синтез ТФ осуществляется в печени и зависит от ее функционального состояния, от потребности в железе и резервов железа в организме. При снижении концентрации железа синтез ТФ возрастает. Трансферрин участвует в транспорте железа от места его всасывания (тонкая кишка) до основных мест его использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка), препятствуя накоплению токсичных ионов железа в крови. При разрушении эритроцитов в селезенке, печени и костном мозге ТФ транспортирует железо, высвобождаемое из гема, в костный мозг, где часть железа депонируется, включаясь в состав ферритина и ге-мосидерина. Одна молекула ТФ связывает два иона Fe3+, а 1 г трансферрина - около 1,25 мг железа, исходя из чего можно определить общее количество железа, которое может связать сывороточный трансферрин. Оно приближается к величине общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС). В диагностике используют расчетную величину - процент насыщения трансферрина железом (отношение концентрации сывороточного железа к максимальной железосвязывающей способности трансферрина сыворотки, выраженное в процентах). В норме процент насыщения трансферрина железом составляет около 30%, при недостаточном поступлении железа в организм этот показатель снижается.

Латентный дефицит железа характеризуется дефицитом железа в тканях при отсутствии клинических признаков, достоверным снижением как запасов железа в депо, так и показателя содержания эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормативных значений

■ Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) - это отношение концентрации сывороточного железа к концентрации трансферрина сыворотки, выражается в процентах. КНТ = [СЖ (мкг/л)/ТФ (мг/дл)х1,41]х100%. Нормальный показатель составляет 20-55%.

■ Процент гипохромных эритроцитов в периферической крови. Определяется как процент клеток со сниженной концентрацией НЬ в отдельной клетке. Норма для беременных менее 2,5%. Количество гипохромных эритроцитов > 10% свидетельствует о функциональной недостаточности железа в организме.

■ Концентрация протопорфиринов в эритроците. Норма для беременных составляет 0,53 мкмоль/л (30 мкг%), при дефиците железа значение этого показателя больше 1,77 мкмоль/л (100 мкг%).

В результате многоцентровых рандомизированных исследований было доказано, что информативная значимость различных феррокинетических показателей для выявления дефицита железа при беременности составляет: СФ - 70%, КНТ - 60%, ТФ - 50%, СЖ - 35% [1, 2, 7, 17].

Дифференциальный диагноз ЖДА в первую очередь необходимо проводить с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением объема циркулирующей крови. К характерным признакам гемодилюции относятся одновременное уменьшение количества НЬ и эритроцитов, цветной показатель остается в пределах 1,0-0,85. Отсутствуют анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия. В периферической крови имеется нейтро-фильный лейкоцитоз, лимфопения, нет эозинофилов, снижение числа тромбоцитов до 150 000 [2, 3, 16, 18].

В настоящее время во всем мире принята классификация ЖДА по степени тяжести, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация ЖДА по степени тяжести

Степень тяжести МДЖ (ЖДА) Уровень гемоглобина (№), г/л

Легкая 110-90

Средняя 89-70

Тяжелая Менее 70

В связи с тем, что железодефицитное состояние у беременной женщины приводит к высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений, актуальным является вопрос профилактики дефицита железа во время беременности. По рекомендациям ВОЗ для эффективной профилактики ЖДА у беременных ежедневная доза элементарного железа составляет 20-60 мг и 250 мкг фоли-евой кислоты в регионах с частотой ЖДА < 20%. В регионах с частотой ЖДА > 20% доза элементарного железа должна составлять 100-120 мг. Профилактика ЖДА также показана пациенткам с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности, при интервале между беременностями 2 и менее лет, при многоплодной беременности, при длительной лактации после предыдущих родов. Всем беременным обязательно проведение скрининга для выявления железодефицитно-го состояния с 5-6 нед. беременности. Предпочтительно использование комбинированных пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты с пролонгированным высвобождением железа [2, 3, 7, 10, 18].

Для профилактики МДЖ у беременных и родильниц необходимо своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа - селективная профилактика. При ЛДЖ, помимо комплексных поливитаминных препаратов с макро- и микроэлементами (1 таблетка или капсула в сутки), в течение 6 нед. показан прием 50-100 мг элементарного железа в сутки перорально. Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки или препараты Fe3+ по 60-100 мг элемен-

тарного железа в сутки. При отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики можно принять на основании гематологических критериев (НЬ, RBC, №),

В связи с тем, что железодефицитное состояние у беременной женщины приводит к высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений, актуальным является вопрос профилактики дефицита железа во время беременности

соответствующих ЛДЖ. Оценку эффективности селективной профилактики проводят через 6 нед. от начала приема препаратов железа путем определения гематологических (НЬ, №, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей. Эффективность селективной профилактики у беременных составляет > 90% [1, 4, 7, 11, 19].

К профилактике МДЖ у родильниц относятся уменьшение кровопотери при родоразрешении, мероприятия по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения, предупреждение острых или рецидивов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная терапия ЛДЖ в III триместре беременности [1, 3, 12, 20].

При лечении железодефицитной анемии прежде всего необходимо подтвердить железодефицитный характер анемии путем определения гематологических и феррокинетических показателей. Применение для коррекции ЖДА только диеты, состоящей из богатых железом продуктов недостаточно. Обязательно применение препаратов железа и витаминно-минеральных комплексов. При ЖДА средней и тяжелой степени возможно применять рекомбинантный эритропоэтин после 20 нед. беременности в сочетании с препаратами железа. Парентеральное применение препаратов железа требуется только в особых случаях [1, 2, 7, 11, 21, 25]. Если руководствоваться количеством сывороточного ферритина у обследуемых беременных, то при значении СФ > 60 мкг/л препараты железа не показаны. При показателе СФ < 60, но > 20 мкг/л назначать препараты железа необходимо с 20 нед. беременности. При СФ < 20 мкг/л назначение препаратов железа необходимо с 12 нед. беременности. Переливание крови или эритромассы не является методом лечения ЖДА. Используется только при тяжелой анемии с гемоди-намическими нарушениями и у больных перед операцией, или у женщин перед родами при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. Терапию ЖДА препаратами железа не следует прекращать после нормализации уровня гемоглобина, ее необходимо продолжить еще в течение 2-3 мес. для создания депо железа в организме, средняя суточная доза железа 50-60 мг. Дальше вопрос о приеме препаратов железа решают индивидуально. Обязательно проведение мониторинга эффективности, длительности и дозы применения препарата: определение гематологических показателей не реже 1 раза в 2 недели (чаще по показаниям), феррокинетических пока-

зателей - не реже 1 раза в месяц с учетом диагностических критериев различных стадий дефицита железа у беременных [5, 14, 21, 22, 26].

При выборе препаратов железа следует опираться на следующие критерии:

■ отсутствие побочных эффектов,

■ оптимальное содержание железа,

■ безопасность,

■ простая схема применения,

■ хорошие органолептические свойства,

■ наличие в составе факторов, влияющих на усвоение железа,

■ наилучшее соотношение эффективность/цена.

Одним из современных высококачественных препаратов железа в настоящее время является Ферлатум Фол -железа протеин сукцинилат. Это

эффективный железопротеино-вый комплекс, обогащенный фолиновой кислотой для лечения и профилактики ЖДА и тканевого дефицита железа у беременных женщин.

Ферлатум Фол разработан одной из ведущих итальянских фармацевтических компаний «Италфармако» (ITALFARMACO), представляет собой раствор во флаконе для приема внутрь, содержит железа протеин сукци-нилат 800 мг, что эквивалентно 40 мг Fe3+ (содержится во флаконе), и кальция фолината пентагидрат 0,235 мг - эквивалентно 0,200 мг кальция фолината или 0,185 мг фолиновой кислоты (содержится в крышке-дозаторе).

Фолаты относятся к роду веществ, которые обладают витаминной активностью. В пище фолаты присутствуют в виде полиглутамата, который должен расщепляться до моноглутаматов для абсорбции в кишечнике. Фолиевая кислота - это синтетическая форма фолатов, которая присутствует в пищевых добавках. Фолиевая кислота представляет собой моноглутамат; для абсорбции она не нуждается в ферментативном превращении. Фолиновая кислота (формилте-трагидрофолиевая кислота) является активным метаболитом -природным производным фолие-вой кислоты. Добавки с фолино-вой кислотой повышают содержание фолатов в сыворотке гораздо быстрее других продуктов,

поскольку фолиновая кислота не нуждается в воздействии энзима для своего преобразования [8, 22, 23, 25].

Дефицит фолатов блокирует эритропоэз и выработку гемоглобина, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа. Известно, что дефицит железа, особенно в период беременности, способствует развитию вторичного дефицита фолатов. Фолиновая кислота в составе Ферлатум Фол позволяет преодолеть данную метаболическую проблему. Отдельные характеристики данного препарата представлены в таблице 2.

Уникальность Ферлатум Фол состоит в том, что в нем Fe3+ находится на белковом носителе. Белок выполняет двойную функцию: транспортную и защитную. В кислой среде желудка происходит преципитация белка, вокруг ионов железа образуется плотная белковая оболочка. В

ФЕРЛАТУМ ФОЛ

Железо-протеиновый комплекс оберегает слизистую желудка, доставляя Ре3+ в место наилучшего всасывания1

ои 1*11 Л1С11СОС1 тли мм цнмшпиоии АПЬЛи I □!

Лечение1:

• латентного и клинически выраженного дефицита железа и фолатов

Профилактика дефицита железа и фолатов при1:

• Погрешности питания

• Активном росте

• Беременности

• Кровопотере

• Лактации

С#Шйимаоо

-ШТТГТГГГОТ

ЖЕЛЕЗА ПРОТЕИН СУКЦИНИЛАТ 800 мг КАЛЬЦИЯ ФОЛИНАТ ПЕНТАГИДРАТ 0,235 Н

Раствор для призма внутрь 10фпа*он$в по 15 мп

Инструкция по медицинскому применению препарата ФЕРЛАТУМ ФОЛ

ё КРАТКАЯ ИГСТРУКЩЯ по ивдицтгжпиу гряионмоо прогарап ФЕРЛАТУМ ФОЛ

тов вещества железа протеин сукцинилат - 800 мг (эквивалентной вэа и фолатов в организме. Железо-протеин сукцинилат, представляет

"■^ио^п^^н^им5ЕП^Тнт^вшт/т)'

у

115432 Москва, Проспект Андропова 18, корп.6, офис 4-01 Телефон: +7 (495) 933-14-58; Факс: +7 (495) 626-56-58 www.italfarmaco.ru

Таблица 2. Характеристики препарата Ферлатум Фол

Валентность Fe III

Механизм всасывания активная абсорбция

Метаболизм в тонком кишечнике Fe3+ переносится на трансферрин и ферритин из препарата и затем депонируется

Биодоступность более 67%

Эффективность Высокая

Переносимость отличная ( < 3% )

Безопасность очень высокая

Наличие в составе других фолиновая кислота (активный

компонентов метаболит)

Взаимодействие с пищей Нет

Оксидативный стресс не вызывает

Режим дозирования Удобный

Вкус Приятный

Окрашивание зубов не бывает

Комплайенс Высокий

связи с этим исключается раздражающее действие железа на желудочно-кишечный тракт, что обусловливает отличную переносимость препарата. Только в тонком кишечнике происходит растворение защитной белковой оболочки и высвобождение ионов железа. Ферлатум Фол позволяет решить сразу три типичные для беременности проблемы: лечение железодефицитной анемии, профилактика осложнений беременности и предотвращение развития врожденных дефектов у плода.

Для профилактики железодефицитной анемии во время беременности и лактации рекомендуется принимать по 1 флакону в сутки (в течение всего периода). Для лечения латентного или клинически выраженного дефицита железа рекомендуется принимать по 2 флакона Ферлатум Фол в сутки в 2 приема в течение 60 дней. После достижения нормальных гематологических показателей в качестве поддерживающей дозы следует принимать по 1 флакону в сутки в течение 30 дней. Таким образом, Ферлатум Фол соответствует большинству необходимых критериев и может быть рекомендован для лечения и профилактики ЖДС у беременных и рожениц.

Дефицит фолатов блокирует эритропоэз и выработку гемоглобина, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа.

Известно, что дефицит железа, особенно в период беременности, способствует развитию вторичного дефицита фолатов

В заключение следует отметить, что основными свойствами ЖДС являются обратимость и возможность их предупреждения. Причиной высокой распространенности МДЖ является недооценка значения диагностики ранних стадий ДЖ, а также отсутствие дифференцированного индивидуального подхода к коррекции этих стадий с целью профилактики МДЖ.

ф

ЛИТЕРАТУРА

1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии = Rationale for drug therapy in obstetrics, gynecology and neonatology: в 2 т.: руководство для практикующих врачей. Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. 2-е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2010 (Рациональная фармакотерапия).

2. Диагностика и лечение в гинекологии:проблемный подход. М. Рис [и др.]; пер. с англ.; под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Прилепская В.Н., Яглов В.В. Лечение анемии у женщин с маточными кровотечениями. Фарматека, 2003, 2: 7-12.

4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Жаров Е.В. Железодефицитные состояния у беременных. Серия научно-практических информационных и дискуссионных материалов. Российский клинический опыт для акушеров-гинекологов. М., 2005.

5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Серов В.Н., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Федеральные клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ России, 2013. С. 26.

6. Серов В.Н., Шаповаленко С.А. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных. МРЖ, 2005, 17: 1143.

7. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Шаков Р.Г. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Гинекология, 2010, 3: 24-31.

8. Mалкоч A3., Aнастасевич ЛА, Филатова H.H. Железодефицитные состояния и железодефи-цитная анемия у женщин детородного возраста. Лечащий врач, 2013, 4.

9. Бурлев ВА, Коноводова E.H., Орджоникидзе КВ., Серов В.К, Eлохина ТБ., Ильясова H.A. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога, 2006, 1: 64-68.

10. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Aвтореф. дисс. ... д-ра мед. наук. M., 2008.

11. Хитров M3., Охапкин M3., Ильяшенко И.К Aнемия беременных. Пособие для врачей и интернов. 2-е. изд., перераб. и доп. Ярославль, 2002.

12. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Под ред. академика РAMH ГГ. Сухих, академика РAMH Л.В. Ддамян. M., 2009.

13. Серов В.К, Бурлев ВА, Коноводова E.H. и соавт. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие. Под ред. академика РAMH ГГ. Сухих и проф. T.A. Протопоповой. M., 2009.

14. Ледина A3. Растительные препараты в лечении железодефицитных анемий (обзор литературы). Гинекология. 2004, 5: 222-227.

15. WHO: The world health report 2002 -Reducing Risks, Promoting Healthy Life.

16. Breymann C., Krafft A. Treatment of iron deficiency anemia in pregnancy and postpartum. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 2012, Dec., 12 (3-4): 135-142.

17. Иванян А.Н., Никифорович И.И., Литвинов А.В. Современный взгляд на анемию у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога, 2009, 1: 17-20.

18. Геворкян М.А., Кузнецова Е.М. Анемия беременных: патогенез и принципы терапии. РМЖ, 2011, 20.

19. Breymann C, Honegger C, Holzgreve W, Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet, 2010, Nov., 282(5): 577-580.

20. Чушков Ю.В. Современные возможности терапии железодефицитной анемии у беременных. Фарматека, 2011, 13.

21. Peña-Rosas JP, De-Regil LM. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 2012.

22. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефи-цитная анемия: лечение и диагностика. Методические рекомендации. М.: Медпрактика-М, 2005.

23. Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High Prepregnancy BMI Increases the Risk of Postpartu Anemia. Obesity Research, 2004, J., 12(6): 941-948.

24. Резанова Н.В., Гудинова Ж.В, Боровский И.В. Региональные аспекты формирования заболеваемости анемиями детского населения России. Сибирский медицинский журнал, 2008, 4: 67-70.

25. Баранов А.А. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009.

26. ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ». Материалы сайта www.mednet.ru http://www. mednet.ru.

б2