CC BY
675
О.Б. ГОРДЕЕВА, к.м.н., В.В. БОТВИНЬЕВА, д.м.н., профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОИ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
В настоящее время актуальность проблемы ранней диагностики и адекватного лечения ЖДА у детей не вызывает сомнения, т. к. железо участвует во многих жизненно важных процессах: в окислительно-восстановительных и ферментных реакциях, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом. Дефицит железа может вызывать задержку роста и развития детей, снижать работоспособность, способствовать увеличению частоты острых респираторных заболеваний. Ранняя диагностика, адекватная терапия и профилактика ЖДА - главные составляющие современного комплексного подхода к лечению анемии для обеспечения здоровья детей.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, биодоступность железа, железосодержащие препараты
Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина в единице объема крови, иногда при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Железодефицитная анемия - часто встречающееся в настоящее время заболевание в детском возрасте, в основе которого лежит дефицит железа в депо. В практической работе педиатры могут использовать критерии ВОЗ для диагностики ЖДА: а) снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте до 5 лет; ниже 115 г/л - от 5-11 лет; ниже 120 г/л - от 12-14 лет и старше; менее 130 г/л - старше 15 лет при одновременном снижении уровня сывороточного железа менее 10 мкмоль/л,
б) индекс насыщения трансферрина железом менее 15%,
в) снижение содержания ферритина в сыворотке менее 12 нг/мл [1].
Среди частых причин развития дефицита железа выделяют повышенную потребность организма в железе и фолие-вой кислоте; недостаточное поступление железа в организм с пищей; нарушение всасывания железа в кишечнике; хронические кровопотери [2]. У новорожденных основной причиной ЖДА является анемия или скрытый дефицит железа у матери во время беременности. У детей раннего возраста - нерациональное вскармливание (исключительно молоком) [3]. У девушек-подростков анемия может развиваться вследствие дефицита железа у матери во время беременности, а также в период интенсивного роста и с появлением менструальных кровопотерь [4]. К группам риска развития ЖДА относят детей, родившихся недоношенными или доношенными, но маловесными, а также подростков, т. к. повышенная потребность в железе на фоне быстрого роста, физического развития, полового созревания может приводить к развитию дефицита железа.
Патофизиологические особенности ЖДА. Известно, что железо является не только компонентом различных гемовых протеинов, которые необходимы для нормального осуществления окислительно-восстановительных реакций, но и кофактором некоторых ферментов. Трехвалентное железо из пищи с помощью медь-зависимой ферроредуктазы
на мембране энтероцитов под действием витамина С восстанавливается до двухвалентного железа и через марганец-зависимые белки-транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ-белки) поступает в энтероцит, откуда через белок ферропортин на базальной мембране проходит в кровь, где с помощью медь-зависимых феррооксидаз окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком — трансферрином [5, 6]. Этот комплекс (трансфер-рин - железо) взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране эритроидных клеток костного мозга, затем проникает в клетки, где железо переносится в митохондрии и включается в протопорфирин, участвуя в образовании гема. В норме трансферрин насыщен железом приблизительно на 30%. Освободившийся от железа трансферрин может участвовать в переносе железа несколько раз. Хранение железа осуществляется в депо в составе белков ферритина и гемосидерина. Железо также может поступать в депо при естественном разрушении эритроцитов. При нормальном балансе железа в организме устанавливается равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо. Уровень ферритина в крови отражает количество депонированного железа. В системе эритрона развивается дефицит железа, который приводит к снижению продукции эритроцитов и ретикулоцитов и к снижению в них гемоглобина. Таким образом, может развиваться неэффективный эритро-поэз. Далее происходит истощение запасов железа в депо -уменьшается содержание ферритина и гемосидерина. Гормональные факторы играют важную роль в развитии ЖДА, особенно в подростковом возрасте, т. к. андрогены стимулируют эритропоэз, абсорбцию и утилизацию железа, синтез гемоглобина, а эстрогены тормозят эти процессы.
Клинические проявления ЖДА. Обычно выделяют две формы железодефицитных состояний (ЖДС):
1. Латентный дефицит железа (ЛДЖ), при котором наблюдается снижение уровня депонированного и транспортного железа в крови при нормальном уровне гемоглобина и эритроцитов.
2. ЖДА - гипохромная микроцитарная анемия на фоне дефицита железа в сыворотке крови, костном мозге и депо при одновременном снижении уровня гемоглобина и (или) эритроцитов.
В практике врачам удобно пользоваться классификацией ЖДА по стадиям развития анемии и степени тяжести [7].
Классификация ЖДА по стадиям:
I стадия - потеря железа превышает его поступление; происходит постепенное истощение его запасов и компенсаторно увеличивается всасывание железа в кишечнике.
II стадия - истощение запасов железа. Снижение эритро-поэза.
III стадия - развитие анемии легкой степени при незначительном снижении насыщения эритроцитов гемоглобином.
IV стадия - выраженная анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином.
Vстадия - тяжелая анемия с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией.
Классификация ЖДА по степени тяжести: легкая (содержание НЬ 120-90 г/л); средняя (90-70 г/л); тяжелая (менее 70 г/л).
Среди клинических синдромов выделяют несколько наиболее значимых для диагностики:
1. Сидеропенический синдром, включающий в себя все метаболические, адаптационные и функциональные нарушения в виде изменений кожи, волос, ногтей; нарушения функции желудочно-кишечного тракта; мышечную гипотонию; пристрастие к необычным запахам; извращение вкуса (стремлении съесть что-либо малосъедобное); тахикардию, гипотонию; изменения со стороны нервной системы.
2. Анемический (циркуляторно-гипоксический) синдром, проявляющийся дефицитом гемоглобина в эритроцитах и уменьшением количества эритроцитов в периферической крови, нарушением дыхательной функции крови, транспорта кислорода с развитием тканевой гипоксии.
Диагностика ЖДА обычно не представляет затруднения. Однако необходимо, с нашей точки зрения, проводить дифференциальную диагностику ЖДА с другими видами анемии, особенно при железодефицитном синдроме [8]. Для диагностики ЖДА существует набор лабораторных тестов, отражающих метаболизм железа: эритроцитарные индексы, ферри-тин, свободный эритроцитарный протопорфирин, сывороточное железо, трансферриновый рецептор в сыворотке, расчетный индекс насыщения трансферрина. О снижении запасов депонированного железа можно судить по уровню сывороточного ферритина. При уровне ферритина менее 20 нг/мл диагностируют латентный дефицит железа, а снижение ферритина менее 12 нг/мл говорит о дефиците железа. При снижении индекса насыщения трансферрина ниже 15% поступление железа в костный мозг становится недостаточным для синтеза. В настоящее время одним из высокоспецифичных показателей обмена железа является уровень растворимого трансферринового рецептора (р-ТФР) в сыворотке крови. Он определяется на клетках с интенсивным делением и отражает пролиферативную способность эритроцитов [8, 9]. Для оценки статуса железа можно использовать расчетный показатель - р-ТФР-индекс (отношение уровня р-ТФР к log ферритина), повышение которого отражает истощение запасов железа. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей
гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки морфофункциональных нарушений эритроцитов - анизо-цитоз и гипохромия. Использование в диагностике ЖДА уровня сывороточного железа весьма ограничено, т. к. он подвержен значительным колебаниям в течение суток, зависит от пола и возраста, а также наличия воспаления в организме. Другие сывороточные параметры обмена железа: железосвязывающая способность сыворотки, уровень транс-феррина - являются менее чувствительными, лабильными и поэтому недостаточно информативными для врача.
Лечение железодефицитной анемии. Лечение ЖДА основано, во-первых, на ликвидации причины, лежащей в основе развития анемии, а во-вторых, на восполнении дефицита железа в организме. Восстановить запасы железа без назначения лекарственных препаратов железа (ЛПЖ) невозможно. Основные принципы лечения ЖДА:
1. Использование преимущественно препаратов железа для перорального приема.
2. Назначение адекватных доз ЛПЖ, которые рассчитываются для каждого конкретного больного индивидуально с учетом массы его тела, степени тяжести анемии и результатов лабораторной диагностики.
3. Длительность курса лечения препаратами железа должна быть достаточной: в зависимости от степени тяжести анемии она составляет от 3 до 6 мес.
4. Терапия железодефицитной анемии не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
5. При неэффективности пероральных препаратов или невозможности их использования применяют препараты для парентерального введения.
6. Гемотрансфузии при железодефицитной анемии должны проводиться только по жизненным показаниям.
■ С целью повышения биодоступности железа производители в препараты добавляют стимуляторы всасывания железа: аскорбиновую кислоту, которая
препятствует окислению железа и поддерживает его в двухвалентной форме, а также стимуляторы синтеза гемоглобина и эритропоэза - фолиевую кислоту и витамины группы В
Выбор препаратов железа для лечения ЖДА необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и биодоступности железа, содержащегося в пероральных препаратах [10, 11]. С целью повышения биодоступности железа производители в препараты добавляют стимуляторы всасывания железа: аскорбиновую кислоту, которая препятствует окислению железа и поддерживает его в двухвалентной форме, а также стимуляторы синтеза гемоглобина и эритропоэза - фолиевую кислоту и витамины группы В. Следует отметить, что аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа в ЖКТ только в том случае, если ее содержание в препарате в 2-3 раза больше, чем содержание эле-
ментарного железа. Для улучшения переносимости пациентом препаратов железа используют модифицированные формы таблеток (градумет, дурулес), способствующие замедленному высвобождению из них железа и защищающие слизистые желудочно-кишечного тракта от действия солей железа. Пероральные препараты железа должны содержать оптимальное количество элементарного железа в единице лекарственной формы (таблетке, драже, капсуле), которое, с одной стороны, может обеспечить хорошую эффективность лечения, а с другой - удовлетворительную переносимость препарата пациентом. Лечебная доза элементарного железа должна составлять в среднем 100-200-300 мг/сут. Витамины группы В (В1, В2, В6) и микроэлементы (марганец, кобальт, никель, медь, цинк) стимулируют синтез гемоглобина и эри-тропоэз, способствуя усилению лечебного и профилактического эффекта препаратов железа [10, 11]. Характеристика
основных препаратов железа, применяемых для лечения ЖДА, представлена в таблице 1, из которой видно, что все пероральные препараты железа можно разделить на препараты двухвалентного и трехвалентного железа, т. к. именно этот факт обеспечивает эффективность и безопасность терапии. Соли двухвалентного железа имеют незначительные различия между собой по эффективности всасывания железа. Двухвалентное железо свободно диффундирует через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Поэтому препараты, содержащие двухвалентное железо, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 нед. -2 мес., а депонированного железа - через 3-4 мес. от начала лечения в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. Всасывание железа из препаратов трехвалентного железа происходит медленнее, т. к. для этого необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием ферро-
Таблица 1. Препараты железа для перорального применения в терапии ЖДА
Препарат железа/производитель Форма железа Дополнительные вещества в составе Количество элементарного железа, мг
Актиферрин (MerckLe GmbH, Германия) Сульфат железа D, L-серин 34,5 в 1 капсуле, 34,5 в 5 мл сиропа, 9,8 в 1 мл капель
Актиферрин композитум (Merckle GmbH, Германия) Сульфат железа Фолиевая кислота, В12 34,5 в 1 капсуле
Гемофер пролонгатум (GLaxoSmithKLine Pharmaceuticals, Польша) Сульфат железа 105 в 1 драже
Гино-Тардиферон (Pierre Fabre Medicament, Франция) Сульфат железа Фолиевая кислота
Сорбифер Дурулес (Egis Pharmaceuticals Ltd., Венгрия) Сульфат железа Витамин С
Тардиферон (Pierre Fabre Medicament, Франция) Сульфат железа Витамин С
Ферроград С (Abbott Laboratories, Великобритания) Сульфат железа Витамин С
Ферроградумет (Abbott Laboratories, Великобритания) Сульфат железа 105 в 1 таблетке
Ферроград фолик (Abbott Laboratories, Великобритания) Сульфат железа Фолиевая кислота 105 в 1 таблетке
Фенюльс (Ranbaxy Laboratories Limited, Индия) Сульфат железа Витамин С, витамин В 45 в 1 капсуле
Ферро-Фольгамма (Worwag Pharma GmbH & Co. KG, Германия) Сульфат железа Фолиевая кислота, витамин В12, витамин С 37 в 1 капсуле
Ферретаб комп. (Lannacher Heilmittel GmbH, Австрия) Фумарат железа Фолиевая кислота 50 в 1 капсуле
Тотема (Innotech International, Франция) Глюконат железа Медь, марганец 50 в 1 ампуле (10 мл)
Гемофер (Terpol Pharmaceutical Works SA, Польша) Хлорид железа 1,5 в 1 капле
Мальтофер (Vifor International Inc., Швейцария) Железа (III) гидроксид полимальтозат 10 в 1 мл сиропа 50 в 1 мл капель 20 в 1 мл раствора 100 в 1 таблетке
Мальтофер Фол (Vifor International Inc., Швейцария) Железа (III) гидроксид полимальтозат Фолиевая кислота 100 в 1 таблетке
Феррум Лек (Lek dd, Словения) Железа (III) гидроксид полимальтозат 50 в 5 мл сиропа, 100 в 1 таблетке
оксидаз. Эти препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме могут оказаться неэффективными. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трехвалентного железа наступит спустя 2-4 мес., а нормализация показателей депо железа - через 5-7 мес. от начала терапии.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
1. Препараты, содержащие сульфат железа, обладают наибольшей биодоступностью, однако часто плохо переносятся пациентами и вызывают диспепсические расстройства. Назначать их длительно с профилактической целью не рекомендуется. Ферроградумет - это сульфат железа, заключенный в пластическую матрицу (градумет). В кишечнике сульфат железа медленно высвобождается из матрикса, что обеспечивает пролонгированное действие препарата и защиту слизистых ЖКТ от раздражающего действия сульфата железа [12]. Недостаток препарата в том, что он не содержит ни аскорбиновой, ни фолиевой кислоты, ни витаминов группы В. Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроград - комбинированные препараты сульфата железа с аскорбиновой кислотой. Ферроград фолик - комбинированный препарат, содержит сульфат железа и малую дозу фолиевой кислоты. Фенюльс - комплексный препарат, содержит малую дозу сульфата железа, аскорбиновую кислоту и витамины группы В и рекомендуется для профилактики ЖДС и ЖДА [13].
Актиферрин (капли, сироп) рекомендуется для лечения ЖДА у детей раннего возраста, в капсулах - детям старшего возраста. Актиферрин композитум и Ферро-Фольгамма -комплексные препараты, содержат малую дозу сульфата железа, фолиевую кислоту и витамин В12 (Ферро-Фольгамма содержит также аскорбиновую кислоту). Эти препараты рекомендуются для профилактики и лечения не только ЖДА, но и анемий с признаками дефицита витамина В12 и фолие-вой кислоты.
2. Препарат фумарата железа Ферретаб комп. содержит фолиевую кислоту и является препаратом выбора для профилактики ЖДС и ЖДА. Хорошо переносится, можно принимать длительными курсами.
3. Препарат хлорида железа Гемофер плохо переносится, провоцирует диспепсические расстройства, не содержит фолиевую кислоту и витамины группы В.
4. Препарат глюконата железа. Наиболее часто используемый препарат Тотема, в который входит двухвалентное железо, а также медь и марганец. Наличие меди и марганца в препарате Тотема увеличивает биодоступность железа, что позволяет снизить эффективную профилактическую дозу до 50 мг, а лечебную дозу до 100-200 мг [12, 14]. Солевые препараты железа следует принимать за 30-60 мин до еды и запивать раствором аскорбиновой кислоты или фруктовыми соками.
5. Несолевые препараты. К новым эффективным и безопасным лекарственным средствам для коррекции железоде-фицитных состояний относятся препараты, представляющие собой несолевые соединения железа на основе гидроксид-
полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер, Феррум Лек. Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида - Fe (III), окруженных молекулами полимальтозы. Этот комплекс близок по строению к структуре сывороточного ферритина. Абсорбция железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса обеспечивается поступлением Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. При этом железо переносится через мембрану на белке-переносчике и высвобождается для связывания с трансферрином и ферритином. Этот комплекс стабилен и в физиологических условиях не высвобождает ионов железа. Отмечена низкая токсичность этих препаратов (примерно в 10 раз меньше, чем у сульфата железа) [14, 15, 19, 20]. Отсутствие взаимодействия с компонентами пищи позволяет использовать их во время еды [21]. Принимая во внимание хорошую переносимость, низкую токсичность и высокую степень утилизации неионизированного, водорастворимого железа из гидроксид-полимальтозного комплекса, эти препараты можно считать оптимальными для лечения
■ Терапию ЛДЖ у детей требуется
проводить препаратами железа в половинной терапевтической дозе до нормализации параметров сывороточного ферритина. Длительность приема препаратов у детей с ЛДЖ в дозе 1,0-2,0 мг/кг/сут составляет от 4 до 8 нед.
железодефицитной анемии у детей разных возрастных групп. Была также показана эффективность и безопасность применения комбинированного препарата Мальтофер Фол при лечении ЖДС и ЖДА у подростков [22].
6. Препараты железа для парентерального введения. Показаниями для парентерального введения железа являются плохая переносимость или неэффективность пероральных препаратов железа, необходимость быстрого восполнения запасов железа, например, постгеморрагическая анемия. Феррум Лек (Lek dd, Словения), Венофер (Vifor International Inc.) представляют собой железа (III) гидроксид сахарозный комплекс. Новый препарат железа для внутривенного введения Феринжект (Vifor International Inc., Швейцария) представляет собой карбок-симальтозный комплекс многоядерного железа (III) гидроксида. После парентерального введения макромолекулярный комплекс захватывается ретикулоэндотелиальной системой и распадается на железо и карбоксимальтозу. Железо попадает в кровоток, где оно связывается с транспортным белком транс-феррином. Железо в комплексе с трансферрином переносится к клеткам организма, где используется для синтеза гемоглобина, миоглобина и большого количества ферментов или накапливается в виде ферритина [16, 23]. Препарат не содержит декстран, а следовательно, при его применении значительно реже развиваются реакции гиперчувствительности, не требуется предварительного введения тест-дозы [23, 24]. Благодаря структуре желе-
зо-углеводного комплекса, который обеспечивает медленное высвобождение железа, вероятность развития интоксикации железом очень мала [23].
Детям раннего и дошкольного возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель или сиропа, а в школьном возрасте лучше всего назначать препараты железа в виде таблеток, драже или капсул. Они медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию железа в кишечнике. Лечение ЖДА обычно проводят в несколько этапов:
1-й этап лечения ЖДА направлен на устранение анемического синдрома. Длительность его составляет не менее 2 мес. Препараты железа назначают в лечебной дозе (100-200-300 мг железа в сутки). На 8, 10, 12-й день лечения проводят контрольное исследование периферической крови, где должно увеличиться число ретикулоцитов (прогностически благоприятный лабораторный признак, свидетельствующий об эффективности терапии железом). Нормализация уровня гемоглобина в крови происходит через 2-3-4 нед. непрерывного лечения препаратами железа. Еще медленнее происходит восстановление морфологии эритроцитов. Картина периферической крови нормализуется через 1-2 мес. непрерывной терапии. После достижения целевого уровня гемоглобина, исчезновения лабораторных признаков ЖДА и нормализации картины периферической крови лечение необходимо продолжить в течение еще 1-2 мес.
2-й этап лечения ЖДА - восполнение запасов железа в
органах-депо и полное устранение ЖДС. Препараты железа принимают в профилактической дозе (50-100 мг железа в сутки). Полная нормализация обмена железа в организме происходит через 3-4 мес. непрерывного лечения. После выбора лекарственного средства и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу и кратность приема: для детей до 3 лет - 3 мг/кг/сут элементарного железа для солевых препаратов железа, 5 мг/кг/сут элементарного железа для несолевых препаратов железа; для детей старше 3 лет - 45-60 мг/сут элементарного железа; для подростков - до 80-120 мг/сут (до 200 мг/сут в тяжелых случаях) элементарного железа. В зависимости от степени тяжести ЖДА детям в возрасте одного года можно применять следующие дозы элементарного железа в день: легкая степень -25 мг, средней тяжести - 25-50 мг, тяжелая степень - 50 мг. В случае выбора солевого препарата железа начинать лечение следует с 1/2 или 1/4 лечебной дозы, увеличивая ее в течение 7-10 дней до полной, это т. н. трапециевидная методика [13, 14]. Необходимо следить за симптомами индивидуальной непереносимости: тошнотой, рвотой, болью в животе, диспепсическими расстройствами. Несолевые препараты железа не требуют использования методики постепенного наращивания дозы. Препараты этой группы начинают принимать сразу в терапевтической дозе. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 нед. в зависимости от степени тяжести выявленной ЖДА. После стойкой нормализации уровня гемоглобина с целью создания депо
Мальтофер'
Вкусное и полезное железо
Железа (III) пщроксид полимальтозный комплекс
Эффективно восполняет дефицит железа1 Специально разработаны формы для детей Применение с первых дней жизни (капли)1 Высокий профиль безопасности1 Простота и удобство применения3
1 Jacobs P. et al., S Afr Med J 1979.
2 Borbolla J. R. et al., Rev Мех Pedlatr 2000; 57 (2): 63-67.
3 Murahovschl J., Rev. Paul Ped 1987; 97-104. _
¿¡mi®
3 Сокращенная « информация § по назначению: о- Показания к применению: лечение латентного и клинически выраженного дефицита железа, профилактика дефицита железа во время беременности, лактации, в детородном периоде у женщин, у детей, в подростковом возрасте, у взрослых. Противопоказания: перегрузка железом, нарушение утилизации железа, нежелезодефицитные анемии. Побочные эффекты: очень редко могут отмечаться признаки раздражения желудочно-кишечного тракта, такие как ощущение переполнения, давления в эпигастральной области, тошнота, запор или диарея; возможно темное окрашивание стула, обусловленное выделением невсосавшегося железа. Способ применения и дозы: препарат предназначен для приема внутрь. Суточную дозу можно принимать всю сразу во время или тотчас после еды. С помощью мерного колпачка, прилагаемого к препарату Мальтофер® сироп, можно рассчитать точную дозу препарата. Капли для приема внутрь, сироп и раствор для приема внутрь можно смешивать с фруктовыми и овощными соками или с безалкогольными напитками. Таблетки жевательные можно разжевывать или глотать целиком. Суточная доза препарата зависит от степени дефицита железа. Особые указания: при назначении препаратов Мальтофер® больным сахарным диабетом следует учитывать, что они могут увеличивать уровень глюкозы в крови. Дата выпуска рекламы: март 2014.
Информация для специалистов здравоохранения.
Per. П № 011981/04, Per. П № 011981/01. Имеются противопоказания. Полная информация о препарате в инструкции по применению. ООО «Такеда Фармасьютикалс»: 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр. 1 Тел.: +7 {495) 933 55 11, факс: +7 (495) 502 16 25 www.takeda.com.ru
железа в организме назначают профилактический курс препарата железа в дозе, равной 1/2 терапевтической дозы. Продолжительность профилактического курса препаратами железа зависит от степени тяжести анемии: при анемии легкой степени - 6-8 нед., при анемии средней степени -8-10 нед., при анемии тяжелой степени - 10-12 нед. Таким образом, длительность терапии ЖДА зависит от степени тяжести анемии и составляет в среднем 3-6 мес. Недостаточная длительность лечения препаратами железа или прекращение лечения после достижения нормального уровня гемоглобина может привести к развитию рецидивов анемии из-за отсутствия запасов железа в организме. Критерии эффективности терапии препаратами железа: субъективное улучшение самочувствия на 4-5-е сут. терапии, появление ретикулоцитарного криза в крови на 7-10-й день терапии, достоверное повышение уровня гемоглобина (на 10 г/л) к концу первого месяца терапии, полная нормализация кли-нико-лабораторных показателей к концу курса лечения. Терапию ЛДЖ у детей требуется проводить препаратами железа в половинной терапевтической дозе до нормализации параметров сывороточного ферритина. Длительность приема препаратов у детей с ЛДЖ в дозе 1,0-2,0 мг/кг/сут составляет от 4 до 8 нед. Однако может наблюдаться рефрак-терность к проводимой терапии препаратами железа, обусловленная неадекватной дозой, недостаточной длительностью терапии, продолжающейся потерей железа из организма. В случае неэффективности терапии и прогрессирования анемии необходимо провести дополнительное углубленное обследование дифференциально-диагностического поиска другой причины анемического синдрома. Следует отметить, что препараты железа могут оказаться неэффективными, а порой и небезопасными в остром периоде воспалительного заболевания у ребенка (ОРВИ, пневмония, гнойный отит, гнойная ангина и др.), т. к. железо способно накапливаться в очаге воспаления, вызывать токсические реакции, за исключением несолевых препаратов железа из-за их механизма всасывания. Детям грудного возраста, наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок), предпочтительнее назначение ЛПЖ в каплях или в виде сиропа (Актиферрин, Мальтофер). У детей раннего возраста удобно применение ЛПЖ в виде жевательных таблеток (Мальтофер). После восстановления показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения. В литературе нам встретились данные анализа сравнительной эффективности применения препаратов солей двухвалентного (Актиферрин, Гемофер, Сорбифер) и трехвалентного железа (гидроксид-полимальтозный комплекс - Мальтофер, Феррум Лек) [17, 18]. Пациенты одной группы получали солевой препарат в дозе 5-8 мг/кг/сут в течение 1-3 мес., а затем в поддерживающей дозе 3 мг/кг/сут в течение 1-3 мес. в зависимости от степени тяжести анемии. В другой группе применяли несолевой препарат в дозе 5 мг/кг/сут на весь курс лечения. В обеих группах детей длительность терапии железом составила 3 мес. для легкой, 4 мес. для средней и 6 мес. для тяжелой ЖДА. У всех детей, получавших
лечение по поводу легкой и среднетяжелой анемии к концу 2-3-й нед. приема препарата уменьшилась выраженность клинических симптомов, а к началу 5-8-й нед. проявления ЖДА практически исчезли. У детей с тяжелой анемией положительная клиническая динамика наблюдалась на 1-2 нед.
■ Основа профилактики ЖДС и ЖДА -здоровый образ жизни и рациональное питание с употреблением продуктов, богатых гемовым железом, витаминами и микроэлементами
позже. При исследовании периферической крови и обмена железа количество ретикулоцитов на 7-10-й день лечения возрастало. Таким образом, уже после второго месяца заместительной терапии у всех больных, имевших легкую форму анемии и получавших препарат в суточной дозе 5 мг/кг, значение гемоглобина было выше 110 г/л. В 1-й группе восстановление гемоглобина до нормальных цифр наблюдалось у 87% пациентов. При контроле через 3 мес. целевой уровень гемоглобина был достигнут в обеих группах пациентов. Следует отметить, что при использовании солевых препаратов железа чаще регистрировались побочные действия (нарушение стула, боли в животе, аллергические реакции, рвота, дефекты зубной эмали). По результатам исследований сделаны выводы о сравнимой терапевтической эффективности при лечении солевыми и несолевыми препаратами железа. Незначительное отставание в скорости прироста уровня гемоглобина при использовании трехвалентного железа компенсируется незначительным числом побочных действий (нарушение стула, аллергические реакции) [17, 18].
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРОРАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА
Многие препараты железа для перорального приема провоцируют неприятные диспепсические расстройства и плохо переносятся пациентами. Переносимость пероральных препаратов железа зависит от химической формулы соединения железа. Препараты, содержащие фумарат железа, глюконат железа, полимальтозный комплекс железа, хорошо переносятся [19]. Их можно принимать длительно, поэтому они могут применяться для профилактики ЖДС и ЖДА. Препараты, содержащие сульфат железа и хлорид железа, плохо переносятся, их прием часто сопровождается диспепсическими расстройствами. Для избежания побочных эффектов со стороны ЖКТ рекомендуется использовать гидроксид-полимальтозный комплекс железа.
Профилактика ЖДА является одним из важных условий комплексного подхода к терапии анемических состояний. Основа профилактики ЖДС и ЖДА - здоровый образ жизни и рациональное питание с употреблением продуктов, богатых гемовым железом, витаминами и микроэлементами. Профилактикой ЖДА у всех детей первых месяцев жизни явля-
ется сохранение и поддержка грудного вскармливания (до 4-5 мес. жизни), т. к. в это время идет интенсивное потребление депонированного в антенатальном периоде железа. При искусственном вскармливании детей из групп следует использовать смеси, обогащенные железом (у доношенных детей начиная с 3 мес., у недоношенных с 2 мес.). Кроме того, этим детям с профилактической целью начиная с 2-месячного возраста следует назначать препараты железа до достижения 12-18 мес. Детям старше 3 лет из групп риска по развитию ЖДА необходимо проведение профилактического приема пероральных препаратов железа в дозе 25-50-100 мг железа в сутки, особенно девушкам-подросткам с гиперменструальным синдромом в дозе 50-100 мг/сут на фоне и после менструации в течение10 дней каждого менструального цикла. Препаратами выбора для профилактики ЖДС и ЖДА у подростков являются комбинированные препараты фумарата железа с фолиевой кислотой, а также с витаминами группы В.
Заключение. Для профилактики и лечения железоде-фицитных состояний можно успешно применять современные железосодержащие препараты. Выбор оптимального препарата железа для лечения ЖДА необходимо проводить индивидуально для каждого ребенка с учетом его веса, степени тяжести анемии, биодоступности железа, развития возможных побочных реакций и сопутствующих заболеваний. Современные методы диагностики, позволяющие использовать дифференциально-диагностический алгоритм для оценки анемического синдрома, в сочетании с рациональным использованием препаратов железа могут значительно улучшить самочувствие и качество жизни детей с железодефицитными состояниями, а также способствовать проведению своевременной профилактики развития дефицита железа в группах риска для устранения негативных последствий дефицита железа для здоровья ребенка. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001.
2. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
3. Малова Н.Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста: автореф. дисс.... канд.мед. наук. М., 2003, 25.
4. Тарасова И.С., Чернов В.М. Распространенность и причины развития дефицита железа у подростков. Сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке». Рязань, 17-18 октября 2013: 16-21.
5. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. М.: Издательство НИИ биомедицинской химии РАМН, 2000: 311-321.
6. Семенова Е.Н., Стуклов Н.И. Современные представления о механизмах всасывания и утилизации железа в организме. Роль купроэнзимов и марганец- зависимых белков. Сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке»». Рязань, 17-18 октября 2013: 26-30.
7. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004, 216.
8. Ботвиньева В.В., Гордеева О.Б., Намазова-Баранова Л.С. Перспективы диагностики и лечения различных видов анемии у детей. Педиатрическая фармакология, 2012, 9(5): 35-40.
9. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чернов В.М. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. М., 2004. 48.
10. Громова О.А., Торшин И.Ю., Хаджидис А.К. Анализ молекулярных механизмов воздействия железа (II), меди, марганца в патогенезе железодефицитной анемии. Клиническая фармакология и фармаэкономика, 2010, 1: 1-9.
11. Казюкова Т.В., Калашникова ГВ., Фаллух А. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий. Клиническая фармакология и терапия, 2000, 2(9): 88-92.
12. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Лечение железодефицитной анемии. Что важнее, эффективность или переносимость? Существует ли оптимальное решение? Журнал международной медицины, 2013, 2(1): 47-55.
13. Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Мачнева Е.Б., Дмитриева Ю.А., Мозжухина М.В. Дефицит железа у детей раннего возраста и способы его коррекции. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12(2): 52-58.
14. Захарова М.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Коррекция дефицита железа у детей.Лечащий врач, 2008, 7: 34-38.
15. Erichsen K, Ulvik RJ, Grimstad T et al. Effects of ferrous sulphate and non-ionic iron-polymaltose complex on markers of oxidative tissue damage in patients with inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. 22: 831-838.
16. Kulnigg S, Stoinov S, simanenkov V. A novel intravenous iron formulation for treatment of anemia in inflammatory bowel disease: The ferric carboxymaltose(Ferinject) randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2007, 102: 1-11.
17. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005, 4(1): 21-3.
18. Журина О.Н., Демихова Е.В., Самохина Т.А., Александрова Ю.А., Кравцова Н.Б., Морщакова Е.Ф. Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных препаратов железа для лечения ЖДА у детей. Сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке»». Рязань, 17-18 октября, 2013: 36-40.
19. Tobili JE, Brignoli R. Iron(III)-hydroxide Polymaltose Complex in Iron Deficiency Anemia. Drug Research, 2007, 57(6a): 431-438.
20. Geisser P. Safety and Efficacy of Iron(III) hydroxide Polymaltose Complex. A review of over 25 years experience. Drug Research, 2007, 57(6a): 439-452.
21. Andrade JVD, Rodrigues PPB, Fontoura IB et al. Tratment of iron-deficiency anemia with iron-hydroxide polymaltose complex. Arq bras Med (Suppl). 1992, 66: 253-258.
22. Соболева М.К. Опыт применения препаратов «Мальтофер»» и «Мальтофер Фол»» при лечении железодефицитной анемии у детей и подростков. Сибирский консилиум, 2003,1: 79-82.
23. Geisser P. Burckhardt S. The Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Iron Preparations. Pharmaceutics, 2011, 3: 12-33.
24. Инструкция по медицинскому применению препарата «Феринжект»».
