Лечение воспалительных инфекционных осложнений в хирургии позвоночника отрицательным давлением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лкарю

To

General Practitioner

, що практикуе

Травма

УДК 616.711:616-089.819.82-036.8-06+616-089.48

ЛУБЕНЕЦ А.А., ИВЧЕНКО Д.В.

Запорожский медицинский университет, кафедра ортопедии и травматологии

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

Резюме. Нагноение послеоперационной раны в ортопедии и травматологии является одним из самых нежелательных осложнений. Как бы то ни было, к настоящему времени в арсенале у врача-травматолога присутствует значительное количество разнообразнейших методик лечения послеоперационных воспалительных осложнений. Цель исследования: улучшить результаты и уменьшить сроки лечения воспалительных осложнений в хирургии позвоночника. Материалы и методы. Обширные, глубокие инфицированные раны, пролежни, трофические язвы, термические поражения тканей различной глубины относятся к поражениям, лечение которых сложно и требует особых способов закрытия раневой поверхности. Неотъемлемой частью лечения ран является использование различного рода повязок. Все повязки условно можно разделить на окклюзионные и неокклюзионные. Как пример неокклюзионных повязок можно привести сетчатые повязки, которые имеются в продаже под торговыми названиями Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Сетчатые повязки имеют строение в виде сита и дают возможность эвакуации экссудата из раны. Кроме того, сетчатые повязки могут включать в себя активные вещества, способствующие заживлению раны. Однако при использовании данных повязок на ранах с большим количеством экссудата остается проблема необходимости частой смены верхней покрывающей марлевой повязки. Кроме того, обильное намокание вторичной покрывающей повязки предрасполагает ко вторичному инфицированию раны. Окклюзионные же повязки, напротив, отграничивают рану от окружающей среды. Одновременное использование окклюзионных и неокклюзионных повязок ранее считалось невозможным. Для улучшения дренирования экссудата из раны были разработаны способы и устройства дренирования ран с использованием постоянного отрицательного давления. Вакуумная терапия является высокоэффективным методом при заживлении ран, однако остаются некоторые проблемы. Ввиду постоянного отрицательного давления на раневой поверхности создаются условия чрезмерного высушивания раны, что замедляет ее заживление. Устройства и системы для терапии ран отрицательным давлением также производятся рядом зарубежным фирм. Отрицательным моментом в использовании данных приборов и расходных материалов к ним является их высокая стоимость.

Поиск альтернативного пути при реализации принципов терапии ран отрицательным давлением привел к возможности значительного снижения стоимости подобного лечения за счет модификации методики и использования прибора производства Республики Беларусь (отсасыватель В-40А дренажный). Мы используем методику лечения обширных ран с помощью системы вакуумного покрытия раны и гидрогеле-вой сетчатой неокклюзионной повязки как средства, препятствующего высушиванию раны и способствует скорейшему ее заживлению. Применяется одновременное послойное использование гидрогелевой сетчатой повязки для покрытия раны и системы для терапии отрицательным давлением. Данный способ позволяет устранить отрицательный момент вакуумной терапии, такой как чрезмерное высушивание раны. Выводы. Использование комбинации сетчатой гидрогелевой повязки с терапией раны отрицательным давлением является высокоэффективным методом лечения гнойных осложнений в хирургии позвоночника. Данная методика позволяет добиться заживления послеоперационной раны без удаления имплантатов и значительно сократить сроки лечения у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями. Ключевые слова: терапия отрицательным давлением, рана, хирургия позвоночника, вакуум.

Адрес для переписки с авторами: Лубенец Александр Александрович E-mail: [email protected]

© Лубенец А.А., Ивченко Д.В., 2015 © «Травма», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

Введение

Нагноение послеоперационной раны в ортопедии и травматологии является одним из самых нежелательных осложнений. Как бы то ни было, к настоящему времени в арсенале у врача-травматолога присутствует значительное количество разнообразнейших методик лечения послеоперационных воспалительных осложнений.

Многие методики оказываются неэффективными при расположении послеоперационной раны в области поясничного и крестцового отдела позвоночника. Наличие в инфицированной ране металлоконструкций зачастую не дает возможности справиться с воспалительным процессом традиционными средствами, а удаление имплантатов противопоказано при нестабильном характере повреждения, выполненной ламинэктомии с декомпрессией позвоночного канала. Перспективным направлением видится лечение таких ран отрицательным давлением [1—3].

Цель исследования: улучшить результаты и уменьшить сроки лечения воспалительных осложнений в хирургии позвоночника.

Материалы и методы

Обширные, глубокие инфицированные раны, пролежни, трофические язвы, термические поражения тканей различной глубины относятся к поражениям, лечение которых сложно и требует особых способов закрытия раневой поверхности. Неотъемлемой частью лечения ран является использование различного рода повязок.

Все повязки условно можно разделить на окклю-зионные и неокклюзионные. Как пример неокклюзи-онных повязок можно привести сетчатые повязки, которые имеются в продаже под торговыми названиями Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Сетчатые повязки имеют строение в виде сита и дают возможность эвакуации экссудата из раны. Кроме того, сетчатые повязки могут включать в себя активные вещества, способствующие заживлению раны. Например, имеются в продаже Urgotul® s.Ag, содержащая сульфадиазин серебра, и Corticotulle Lumiere®, содержащая неомицина сульфат и полимиксина В сульфат. Состав этих повязок разработан таким образом, чтобы они не приклеивались к ране и способствовали заживлению за счет создания влажной окружающей среды в ране.

В целях обеспечения абсорбции экссудатов из раны эти композиции могут содержать большие количества гидроколлоидов, например, в продуктах Algoplaque® (фирма Laboratoires Urgo) и Comfeel® (фирма Coloplast), либо они могут быть включены в повязки, сочетанные с одним или более чем одним абсорбирующим компрессом, например, в продуктах Tulle Gras®, Physiotulle® и Urgotul®. Однако при использовании данных повязок на ранах с большим количеством экссудата остается проблема необходимости частой смены верхней покрывающей марлевой повязки. Кроме того, обильное намокание вторичной покрывающей повязки предрасполагает ко вторичному инфицированию раны.

Окклюзионные же повязки, напротив, отграничивают рану от окружающей среды. Одновременное использование окклюзионных и неокклюзионных повязок ранее считалось невозможным. Для улучшения дренирования экссудата из раны были разработаны способы и устройства дренирования ран с использованием постоянного отрицательного давления. Ранее было обнаружено, что такое отрицательное давление при подаче на достаточную площадь раны способствует миграции в направлении раны эпителиальных и подкожных тканей. На практике подача на рану отрицательного давления, обычно именуемая вакуумной терапией ран, включает в себя сокращение раны, подобное механическому, с одновременным удалением избыточной текучей среды. Таким образом, лечение вакуумной терапией усиливает естественный воспалительный процесс организма, в то же самое время облегчая множество известных присущих ему побочных эффектов, таких как образование отека, вызванного возросшим кровотоком при отсутствии необходимой сосудистой структуры для соответствующего венозного возврата [2, 3, 5].

Вакуумная терапия является высокоэффективным методом при заживлении ран, однако остаются некоторые проблемы. Ввиду постоянного отрицательного давления на раневой поверхности создаются условия чрезмерного высушивания раны, что замедляет заживление.

При обзоре литературы выявлено, что вакуумная терапия ран подробно описана в заявке на патент США под серийным номером 08/517901, поданной 22 августа 1995 г. и озаглавленной «Вакуумная система для закрытия ран с обеспечением введения средства». Такое устройство для вакуумной терапии поступает в продажу от компании Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, Texas, USA. Подобные устройства и системы для терапии ран отрицательным давлением также производятся рядом зарубежным фирм [4, 5].

Отрицательным моментом в использовании данных приборов и расходных материалов к ним является их высокая стоимость.

Поиск альтернативного пути при реализации принципов терапии ран отрицательным давлением привел к возможности значительного снижения стоимости подобного лечения за счет модификации методики и использования прибора производства Республики Беларусь (отсасыватель В-40А дренажный).

Мы используем методику лечения обширных ран с помощью системы вакуумного покрытия раны и гидро-гелевой сетчатой неокклюзионной повязки как средства, препятствующего высушиванию раны и способствующего скорейшему ее заживлению. Применяется одновременное послойное использование гидрогелевой сетчатой повязки для покрытия раны и системы для терапии отрицательным давлением. Данный способ позволяет устранить отрицательный момент вакуумной терапии, такой как чрезмерное высушивание раны. Реализация его происходит путем наложения под вакуумную повязку по всей площади раны гидрогелевой

сетчатой неокклюзионнои повязки как средства, препятствующего высушиванию раны и способствующего скорейшему ее заживлению. Учитывая, что сетчатые повязки могут включать в себя активные вещества, способствующие заживлению раны, данный фактор дополнительно стимулирует заживление раны. Кроме того, использование постоянной терапии отрицательным давлением способствует эффективному удалению раневого экссудата [3—5], который легко проходит через сетчатую повязку и удаляется в вакуумный отсос.

На обширный раневой дефект (инфицированную рану), который требует закрытия, в асептиче-

1 « 2 3

.................

4

Рисунок 1. Схема повязки. Расположение слоев повязки: 1 — герметизирующий материал (антибактериальная пленка); 2 — дренажная трубка типа редон; 3 — пенный тампон; 4 — неокклюзионная сетчатая гидрогелевая повязка; 5 — раневой дефект

ских условиях накладывается сетчатая неокклюзионная гидрогелевая повязка (к примеру, РЬу8ю1и11е® фирмы Со1ор1а8^, после чего на данную повязку укладывается стерильный тампон из вспененного материала, моделированный по форме раневого дефекта, для равномерного распределения отрицательного давления на всю раневую поверхность. Тампоны могут быть изготовлены и простерилизо-ваны самостоятельно в условиях любого лечебного учреждения [1, 2].

Тампон покрывается изолирующей самоклеющей-ся стерильной пленкой, после чего через сформированное в пленке отверстие в данный тампон вводится перфорированная полихлорвиниловая дренажная трубка. Схема повязки представлена на рис. 1.

Полученная система повторно герметизируется сверху наклейкой еще одного слоя пленки, и через трубку переходник подключается к вакуумному отсосу постоянного давления В-40А дренажный (рис. 2).

Разрежение в отсасывателе выставлялось на уровне 1,25 атмосферы, смена вакуумной и гидрогелевой повязки проводилась через 48—72 часа. Лечение вы-

Рисунок 3. Спиральная компьютерная томография крестца

Рисунок 2. Отсасыватель медицинский В-40А дренажный

Рисунок 4. Спиральная компьютерная томография крестца

Рисунок 5. Спиральная компьютерная томография L5 позвонка

Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег |

Рисунок 6. Вид операционной раны с установленными транспедикулярными фиксаторами

£5

Рисунок 7. Прямая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с установленными металлоконструкциями

Рисунок 8. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с установленными металлоконструкциями

Рисунок 9. Вид послеоперационной раны с развившимся воспалительным процессом после снятия швов на 5-е сутки. В нижней части раны отмечается выстояние части металлоконструкции

Рисунок 10. Вид послеоперационной раны с развившимся воспалительным процессом после снятия швов на 7-е сутки. В нижней части раны отмечается выстояние части металлоконструкции

Рисунок 11. Раневой дефект под сетчатой неокклюзионной гидрогелевой повязкой

Рисунок 12. Раневой дефект под вакуумной окклюзионной повязкой,

расположенной над сетчатой гидрогелевой

Рисунок 13. Вид послеоперационной раны через 14 дней

шеописанным способом проводится до полного очищения раны от некротических тканей, прекращения экссудации из раны, формирования грануляций до уровня, при котором возможно окончательное закрытие раны одним из известных способов. Мы предпочитаем закрытие свободным расщепленным кожным лоскутом.

Для иллюстрации приводим следующий клинический пример. Больной П., 41 год. Кататравма. Упал с высоты 8-го этажа. Диагноз: закрытый компрессионный оскольчатый перелом тела L5 позвонка 2-3-й степени, с субтотальной окклюзией позвоночного канала, закрытый оскольчатый Н-образный перелом крестца (рис. 3—5). Закрытый двухсторонний перелом обеих ветвей лонных костей.

На 20-й день с момента травмы было проведено оперативное лечение в объеме: двухстороннняя ламин-эктомия L5 позвонка с декомпрессией позвоночного канала, транспедикулярная фиксация L3—L4—S1 позвонков и крыльев подвздошной кости конструкциями фирмы СИМ (рис. 6—8).

В послеоперационном периоде на 5-7-е сутки было отмечено воспаление послеоперационной раны, что потребовало снятия швов и привело к обнажению части металлоконструкций (рис. 9, 10). Начато лечение с помощью описанного выше метода вакуумной терапии (рис. 11, 12).

Через 14 дней после использования терапии отрицательным давлением и гидрогелевых повязок отмечен рост грануляций, полностью перекрывших металлоконструкции (рис. 13). Растущие грануляции полностью перекрыли установленные металлоконструкции и выполнили полость раны. Явления воспаления полностью купировались.

Произведена пластика расщепленным кожным лоскутом, после приживления которого наступило полное заживление послеоперационной раны.

Выводы

Использование комбинации сетчатой гидрогелевой повязки с терапией раны отрицательным давлением является высокоэффективным методом лечения гнойных осложнений в хирургии позвоночника. Данная методика позволяет добиться заживления послеоперационной раны без удаления имплантатов и значительно сократить сроки лечения у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями.

Список литературы

1. Никитин В.Г., Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Сычев Д.В. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции // Русский медицинский журнал. — 2010. — № 17. — С. 1064-1072.

2. Лифшиц Ю.З., Паринов Д.В., Земсков С.В., Крыжев-ский В.В., Зайченко П.А., Рибинец Ю.В., Валецкий В.Л. Закрытая вакуум-ассистированная терапия — новый метод лечения больных с острыми и хроническими ранами //Клиническая хирургия. — 2009. — № 11. — С. 52.

3. Ларичев А.Б. Низкодозированное отрицательное давление в лечении ран и раневой инфекции // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 4. — С. 44-48.

4. Kelm J., Schmitt E., Anagnostakos K. Vacuumassisted closure in the treatment of early hip joint infection // Int. J. Med. Sci. — 2009. — № 6(5). — Р. 241-246.

5. Antony S., Terraz,as S. А retrospective study: clinical experience using vacuumassisted closure in the treatment of wounds // J. Natl. Med. Assoc. — 2004. — № 96(8). — Р. 1073-1077.

Получено 24.08.15 ■

Лубенець О.О., 1вченко Д.В.

Запорзький медичний ун'терситет, кафедра ортопедП i травматологи

Л^ВАННЯ ЗАПАЛЬНИХ ЫФЕКЦМНИХ УСКЛАДНЕНЬ У XiPyPm ХРЕБТА НЕГАТИВНИМ ТИСКОМ

Резюме. Нагноення шсляоперацшно! рани в ортопедп i травматологй е одним Í3 найбшьш небажаних ускладнень. Як би там не було, дотепер в арсенаи у лжаря-травматоло-га присутня значна кщьисть найрiзноманiтнiших методик лжування шсляоперацшних запальних ускладнень. Мета дослщження: полшшити результати i зменшити термши ль кування запальних ускладнень у хiрурriI хребта. Матер1али та методи. Обширш, глибои шфжоваш рани, пролежш, тро-фiчнi виразки, термiчнi ураження тканин рiзноl глибини вщ-носяться до уражень, лжування яких складне i вимагае осо-бливих способiв закриття поверхш рани. Невщ'емною час-тиною л^вання ран е використання рiзного роду пов'язок. Ум пов'язки умовно можна роздшити на оклюзшш i неоклю-зшш. Як приклад неоклюзшних пов'язок можна навести ст-часи пов'язки, що е у продажу пщ торговими назвами Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Сггчаси пов'язки мають будову у виглядi сита i дають можливгсть евакуацп ексудату з рани. Крiм того, сичаси пов'язки можуть включати в себе активш речовини, що сприяють загоенню рани. Однак при викорис-танш даних пов'язок на ранах з великою кщьшстю ексудату

залишаеться проблема необхщноси часто! змши верхньо! марлево! пов'язки, що покривае. Кр1м того, рясне намокания вторинно! пов'язки, що покривае, призводить до вторинного шфжування рани.

Оклюзшш ж пов'язки, навпаки, вщмежовують рану вщ навколишнього середовища. Одночасне використання оклюзшних 1 неоклюзшних пов'язок ранше вважалося не-можливим. Для полшшення дренування ексудату з рани були розроблеш способи 1 пристро! дренування ран 1з ви-користанням постшного негативного тиску. Ввакуумна те-рашя е високоефективним методом при загоенш ран, проте залишаються деяк1 проблеми. Зважаючи на пост1йний нега-тивний тиск на иоверхн1 рани, створюються умови надм1р-ного висушування рани, що уповшьнюе ц загоення. Пристро! та системи для терат! ран негативним тиском також виробляються рядом заруб1жним ф1рм. Негативним моментом у використанш даних прилад1в 1 витратних матер1ал1в до них е !х висока варт1сть.

Пошук альтернативного шляху при реал1зацп иринцииiв терапп ран негативним тиском призв1в до можливоси зна-

чного зниження вартоси подiбного лiкування за рахунок модифiкацii методики i використання приладу виробництва Республжи Биорусь (вщсмоктувач В-40А дренажний). Ми використовуемо методику лiкування великих ран за допо-могою системи вакуумного покриття рани i пдрогелево'Г сггчасто'Г неоклюзшноГ пов'язки як засiб, що перешкоджае висушуванню рани i сприяе якнайшвидшому Гi загоенню. Застосовуеться одночасне пошарове використання пдрогелево'Г сггчасто'Г пов'язки для покриття рани i системи для терапп негативним тиском. Даний споаб дозволяе усунути

негативний момент вакуумноГ терапп, такий як надмiрне ви-сушування рани.

Висновки. Використання комбшацп сичасто'Г гщрогелево'Г пов'язки з тератею рани негативним тиском е високоефектив-ним методом лжування гншних ускладнень у шрургп хребта. Дана методика дозволяе домогтися загоення шсляоперацшно'Г рани без видалення 1мплантат1в i значно скоротити термши лжування у хворих iз пiсляоперацiйними шфекцшними ускладненнями.

Ключовi слова: терап1я негативним тиском, рана, хiрургiя хребта, вакуум.

Lubenets A.A., Ivchenko D.V.

Zaporizhzhia State Medical University, Department of Orthopedics and Traumatology, Zaporizhzhia, Ukraine

TREATMENT OF INFLAMMATORY INFECTIOUS COMPLICATIONS IN SPINAL SURGERY USING NEGATIVE PRESSURE

Summary. Suppuration of postoperative wounds in orthopedics and traumatology is one of the most undesirable complications. Whatever it was, by now traumatologist has a significant number of different methods of treatment for postoperative inflammatory complications. Objective of the study: to improve the outcomes and to reduce the time of treatment of inflammatory complications in spinal surgery. Materials and methods. Vast, deep infected wounds, bedsores, trophic ulcers, thermal tissue damage of varying depth are wounds whose treatment is difficult and requires special methods of closing the wound surface. An integral part of the treatment of wounds is to use various kinds ofwound dressing. All dressings can be divided into occlusive and non-occlusive. An example of non-occlusive dressings are gauze bandages, which are commercially available under the trade names Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Gauze bandages have a structure in the form of a sieve and allow evacuation of exudates from the wound. Furthermore, mesh dressings may include active substances promoting wound healing. However, when using these dressings on wounds with lots of exudates, there remains a problem of frequent change of upper covering gauze bandage. Besides, excessive wetting of secondary dressings predisposes to secondary wound infection.

Occlusive dressings, in contrast, delimit the wound from the environment. Simultaneous use of occlusive and non-occlusive dressings previously has been considered impossible. To improve the drainage of exudates from the wound, there were developed methods and devices for wound drainage using constant negative pressure. Vacuum

therapy is highly effective method in wound healing, however, some problems remain unsolved. Because of the constant negative pressure on the wound surface, there are conditions for excessive drying of the wound that slows its healing. Devices and systems for the treatment of wounds using negative pressure are also produced by a number of foreign firms. The disadvantage in the use of these devices and consumables is their high cost.

Finding alternative ways to implement the principles of wound therapy using negative pressure led to the possibility of a significant reduction in the cost ofsuch treatment by modifying the method and use ofthe device manufactured in the Republic ofBelarus (Suction Drainage Unit B-40A). We apply the method of treatment ofvast wounds by a vacuum coating system and hydrogel non-occlusive mesh dressings, as a mean of preventing the drying of the wound and promoting its early healing. Simultaneous layer-by-layer wound covering with hy-drogel mesh bandage is also used, as well as the system for negative pressure therapy. This method helps to eliminate the disadvantage of vacuum therapy, such as excessive drying of the wound.

Conclusions. Using a combination of mesh hydrogel dressings with negative pressure therapy is a highly effective method for the treatment of suppurative complications in spinal surgery. This technique allows for the healing of surgical wounds without removing the implants and significantly reduces the time of treatment in patients with postoperative infectious complications.

Key words: negative pressure therapy, wound, spinal surgery, vacuum.