CC BY
19
12. Albuminuria in normotensive and hypertensive individuals attending offices of general practitioners / D. Homer, D. Fliser, H. Klimm et al 11 J. Hypertension. - 1996. - Vol. 14. -P. 655-660.
13. Heagerty, AM. Small artery structure in hypertension; dual process of remodeling and growth / AM. Heagerty, C. Alkjaer, SJ. Bund jj }. Hypertens. - 1993. - Vol. 21. - P. 391-397.
14. Imig, JD. Small artery resistance increases during the development of renal hypertension / JD. imig, GL Anderson // Hypertension. - 1991. - Vol. 17. - P. 317-322.
15. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension / HE. Pontremoli, C. Nicoletta., F. Viazzi et. al. // Am. J. Hypertens. - №.11. - P. 430-438.
I.S. Sbormanov
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PECULIARITIES OF KIDNEY LESIONS
IN PATIENTS WITH PULMONARY STENOSIS
Case histories of 74 patients with pulmonary stenosis were analyzed to reveal signs of renal lesions in patients with the given disease and establish their morphological bases. The work of their kidneys was assessed by blood serum urea content, availability of urinary protein, erythrocytes and leucocytes and urinary specific gravity. Histological investigation of kidneys was fulfilled in 28 subjects who had died from pulmonary stenosis, it has been shown that pulmonary stenosis is accompanied by hypertrophy and sclerosis of venous and arterial walls, giomerule corrugation and dystrophy of tubular epithelium. These factors lead to retardation of nitrogenous slag, penetration of protein, erythrocytes and leucocytes through glomerular protein filter, decrease in renal concentration ability.
Keywords: kidneys, pulmonary stenosis, clinic, morphology.
Ярославская государственная медицинская академия Материал поступил в редакцию 26.04.06
УДК 616,379-008.64;617.586-089;615.849.19
А.Ю. Крендаль, ВА. Привалов, И.В. Крочек
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ МЕТОДАМИ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Успехи в лечении сахарного диабета является синдром диабетической стопы наряду с позитивными факторами выявили (СДС). Председатель ассоциации 1DF в Евро-и рад сложнейших проблем. Одной из них пе Вим Винченс (Нидерланды) в 2005 г.
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №5
привел такие цифры: каждые 30 секунд в мире проводят ампутацию нижней конечности у больного СДС, у 85% пациентов, потерявших ногу, устанавливают диагноз синдрома диабетической стопы, больные сахарным диабетом в 25 раз чаще лишаются ноги, чем лица без диабета. Несмотря на усилия современной медицины сохраняется тенденция к увеличению числа ампутаций. Поражение периферического микро-циркуляторного русла делает таких больных нереконструктабельными [5]. В последние годы у 75-80% этих пациентов применяются методы реваскуляризации непрямой направленности. Одним из доступных и безопасных методов является механическая ре-васкуляризирующая остеотрепанация (РОТ), основанная на естественном ответе организма на повреждение опорных тканей [3]. Перестройка артериального русла в сторону усиления коллатерального кровотока при ней требует времени, которого при наличии гнойного процесса нет, В литературе описано применение лазерной остеоперфорации (ЛОП) как для лечения ишемических, обли-терирующих заболеваний нижних конечностей с отсутствием дистального русла [1], так и при различных формах остеомиелита [6]. Для СДС характерна как ишемия конечностей, так и развитие остеомиелитов костей стопы, поэтому ЛОП была применена для лечения таких больных. В литературе недостаточно освещено влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на репаратив-ные способности организма, не разработан режим и кратность применения лазерной остеоперфорации у больных СДС. Поэтому стратегически важным с точки зрения предотвращения ампутаций является разработка органоеохраняющих вмешательств, в частности ЛОП.
Целью настоящего исследования стала разработка и внедрение в клиническую практику нового мииимально-инвазивного способа лечения СДС путём чрескожной ЛОП и сравнение его эффективности с механической РОТ.
Материалы и методы
Проведён анализ результатов лечения 140 больных с ишемической (45,7%) и смешанной (54,3%) формами СДС. Все больные разделены на 2 группы. В основной группе (70 пациентов) на фоне общепринятых методов лечения применялась ЛОП. В группе сравнения (70 чел.) применялась ЮТ. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации и тяжести процесса, отличались только методы лечения. Возраст пациентов - от 50 до 82 лет. В возрасте 60-75 лет было 80% всех больных; женщин - 62%, мужчин - 38%. Длительность заболевания сахарным диабетом 2-го типа составила от 2 до 10 лет. Пациенты оперированы под внутривенным наркозом в стандартных точках, предложенных Ф.Н. Зуемановичем для механической остеотрепанации (1999). Использовали высокоинтенсивные диодные лазеры с длиной волны 805 и 980 нм, мощностью до 30 Вт в импульсном режиме. Результаты лечения оценивались клинически по динамике болевого синдрома, цвету кожных покровов нижних конечностей, кожной температуре стоп, характеру и скорости заживления ран и трофических язв.
Результаты и обсуждение
У 40 пациентов основной группы преимущественно со смешанной формой СДС (23) (57,1% от общего количества) имелись трофические изменения и окклюзии берцовых артерий.
42,5% было со 2-й стадией СДС (по Вагнеру). При этом средние сроки заживления у них составили 31,73±0,81 суток после ЛОП в сочетании с обработкой язвенного дефекта «расфокусированным лазерным пучком*. У 25% больных с 3-й стадией СДС по Вагнеру ЛОП сочеталась с некрэктомиями, вскрытием флегмоны стопы. Еще у 25% также с 3-й стадией СДС после ЛОП выполнены ампутации пальцев. Средние сроки заживления вданной подгруппе составили 20,0±1,8 суток. У 3 пациентов (7,5%) с 4-й стадией СДС после ЛОП выполнены метатарзальные резекции стопы, при этом средние сроки заживления составили 37,5±2,5 суток. В целом после ЛОП отмечено очищение ран от гнойного отделяемого и детрита в срок 5,7±0,54 суток.
В группе сравнения 36 пациентов со смешанной формой имели трофические изменения на фоне окклюзии берцовых артерий. 2-я стадия по Вагнеру была у 41,7% в виде небольших язвенных дефектов, которые зажили лишь у 7 пациентов (20% в этой подгруппе), средние сроки заживления составили 31,93±0,82 суток. 3-я стадия по Ваг-неру - у 52,7%. Пациентам этой группы выполнено 2 сеанса ЮТ в сочетании со вскрытием флегмоны стопы, ампутацией пальцев и метатарзальной резекцией. В этой подгруппе благоприятного исхода в плане сохранения конечности при выполнении удалось достичь у 17, средние сроки заживления у пациентов данной группы составили 28,63±3,09 суток.
С 4-й стадией по Вагнеру в этой группе было 5,56% от общего количества, несмотря на консервативное лечение, РОТ спасти поражённую конечность не удалось, и этим пациентам пришлось выполнить ампутации
в верхней трети голени. Средний срок лечения составил 39±2 суток. Очищение ран от гнойного отделяемого и детрита происходило в срок 9,63*0,83 суток.
Остальные пациенты были в основном с ишемической формой и не имели трофических изменений на стопах. У них выявлена определённая закономерность в виде 3 фаз течения таких клинических проявлений, как отек, гиперемия, цианоз, боли в стопах:
1-я - сохранение или увеличение признака,
2-я - регресс, 3-я - стабилизация.
После ЛОП в течение суток у большинства больных уменьшались боли в конечностях даже у тех, кому накануне операции вводили трамадол и транквилизатры на ночь. После ЛОП этого уже не требовалось, У 10% пациентов группы сравнения болевой синдром сохранялся, им вводили трамадол, а в течение дня приходилось прибегать к инъекциям кетрадола. Продолжение 1-й фазы у больных основной группы, когда боли продолжали сохраняться, составляло не более 1,38±0,08 суток, в группе сравнения- 4,0±0,19 суток, затем наступала 2-я фаза, длившаяся 3,06±0,19 суток, в группе сравнения - 11,41±0,б7 суток Полного исчезновения болей в 3-ю фазу удавалось достичь за 6,04±0,29 и за 8,57±0,41 суток в группах соответственно.
Отек в основной группе увеличивался у всех больных в среднем в течение 1,47 ±0,08 суток в группе сравнения -3,3 ±0,16. 2-я фаза уменьшения отёка -3,35 ±0,18 суток, а в группе сравнения -3,95 ± 0,20. 3-я фаза - полное исчезновение отёка - 5,64 ±0,29 суток в основной и 8,61 ±0,41 в группе сравнения, причём 10% больных не отреагировали изменением окружности конечности на РОТ,
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII N8 5
После лазерной остеоперфорации наблюдалась незначительная гиперемия как в зонах воздействия, так и её лёгкое увеличение по всей конечности в целом, продолжительностью 1,б7±0,09 суток, что связано с выбросом вазоактивных веществ в ответ на лазерное воздействие (2|. В группе сравнения -3,44±0,15 суток, но процесс менее выражен за счёт рефлекторного воздействия на надкостницу. Далее следовала 2-я фаза, продолжительностью 3,55±0,18 сут., когда этот признак уменьшался (в группе сравнения - 4,33±0,23 суток) и завершение третьей фазы, когда гиперемия исчезала совсем -за 6,1 ±0,29 суток; 9,14±0,45 суток - в группе сравнения.
Цианоз у больных основной группы к вечеру после операции начинал уменьшаться и продолжительность этого (или 2-я фаза) составила - 3,48±0,17 суток. В группе сравнения срок, когда наблюдалось увеличение цианоза, - 3,01±0,17 суток, в течение следующих 4,12+0,18 суток наступало уменьшение этого признака. Полное исчезновение, т.е. длительность 3-й фазы -5,38±0,31 суток у бальных основной группы, в то время как в группе сравнения завершение 3-й фазы наблюдалось в среднем через 9,7б±0,58 суток, а 10% больных на механическую остеоперфорацию не отреагировали.
В итоге ампутациям в группе сравнения подвергнуты 11,1% пациентов в ближайшем (до 2 недель) послеоперационном периоде.
У 30 больных после РОТ и ЛОП исследованы мазки-отпечатки с поверхности ран. По данным цитологических методов исследования у пациентов, которым выполнялась ЛОП, переломного момента в раневом процессе удавалось достичь уже в течение 3-4 дней после операции. В мазках - отпе-
чатках из ран исчез гнойный детрит, микроорганизмы, появились эритроциты и макрофаги, уменьшилось количество лейкоцитов до 15-16 в п.з., что свидетельствовало о начале перехода воспалительной фазы раневого процесса в регенераторную. Далее, на 8-10-е сутки, появляются сегментоядер-ные лейкоциты до 3-4 в аз., эритроциты, нет гнойного детрита и фибрина и микроорганизмов. При механической остеоперфорации в эти же сроки существенной динамики со стороны лейкоцитов не было (18-20 в поле зрения), хотя уменьшилось количество обломков клеток, микроорганизмов, нитей фибрина, меньше макрофагов, мало эритроцитов. Таким образом, у пациентов основной группы к 4-м суткам картина соответствовала «регенераторному типу», тогда как в группе сравнения характер цитограмм расценивался как ♦дегенеративно-воспалительный».
Лазерное излучение обладает мощным санирующим действием на костный мозг и окружающие ткани, а щадящие режимы позволяют исключить глубокие термические поражения мягких тканей и костей, кроме того, исключается образование мелких костных фрагментов, имеющихся при РОТ [5]. При лазериндуцированном неоангиогенезе лидирующее положение занимает «фактор роста сосудистого эндотелия - активаторы плазминогена». Основным в механизме действия высокоинтенсивного лазера является дозированное термическое повреждение тканей, что ведёт к активации разнообразных клеточных элементов, при этом создаются все условия для роста сосудистых кол-латералей - концентрация факторов роста и высокая активность протеолитических ферментов |2].
Выводы
ЛОП является более щадящей и эффективной, чем РОТ. Применение ЛОП у больных с СДС увеличивает скорость заживления ран и язв, позволяет быстрее купировать ишемию конечностей, ускоряет наступление регенераторной фазы в течение раневого процесса и позволяет выполнить органосо-храняющие вмешательства на стопах.
Библиографический список
1. Гиниатумин, ФР. Экспериментально-морфологическое обоснование метода хирургического лечения хронической ишемии конечности с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения: авто-реф. дис.канд. мед. наук / ФР. Гиниатул-лин. - Челябинск, 2003. - 23 с.
2. Головнёва, Е.С. Фундаментальные механизмы лазериндуцированного неоангио-генеза / Е.С. Головнёва, ГК Попов Ц Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научных работ. - Изд. 2-е. - Челябинск: Иероглиф, 2004. - С. 73-77.
3. Зусманоет, ФИ. Реваскуляризирую-щая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей / ФЛ. Зусманович // Хирургия. - 1999. - №4. -С 10-12.
4. Иванин, СЛ. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей / СЛ. Иванин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научных работ. - Челябинск, 2002. - С. 157-160.
5. Кулешов, ЕВ. Сахарный диабет и хирургические заболевания / ЕВ. Кулешов, СЕ. Кулешов. - М.: Медицина, 1996. - 216 с. -С. 40-49-
6. Применение высокоэнергетических лазеров в лечении экспериментального острого гематогенного остеомиелита / ВА. Привалов, АЛ.Светляков, О.С. Кушаковский, АВ.Лапа // Новые технологии в хирургии: материалы 3-й Российской научно-практической конференции. - Уфа, 1998. -С. 64-66.
Л. Км. KrendaL VA, Privalov, I.V. Krocbek
TREATMENT OF DIABETIC FOOT
SYNDROME WITH INDIRECT REVASCULARIZATION METHOD
Results of treatment of 140 patients with diabetes mellitus of 1I-IV DFS stage have been presented in the paper. Investigation of 70 patients with transosseous laser osteoperforation (ЮР) was compared with that of 70 ones with mechanical revascularizing osteotrepanation (ROT). It has been established that LOP is more sparing and more effective than ROT. Data of pathological investigations were used as objective control method. LOP accelerates beginning of regeneration phase during early process, stops extremity ischemia more effectively. It makes basis for preservation of extremities in diabetic foot syndrome patients.
Keywords; diabetes mellitus, laser, revascularization.
Клиника Челябинской государственной медицинской академии, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, Межвузовский медико-физический центр Челябинской государственной медицинской академии и Челябинского государственного университета Материал поступил в редакцию 20.10.06
