CC BY
65
УДК 617.586-089.873:[616.379-008.64+616.13-004.6-007.271]
ВОЗМОЖНОСТИ АМПУТАЦИЙ И ЗКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА УРОВНЕ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Балацкий Е.Р.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецк
Обобщены результаты выполнения ампутаций на уровне стопы у 159 больных сахарным диабетом. Выбор уровня ампутации определяется в первую очередь компенсацией кровообращения. Минимальные вмешательства в пределах пальца возможны преимущественно при остеомиелите. Оптимальным способом удаления пальца является экзартикуляция его с удалением головки плюсневой кости и иссечением сухожилий. В условиях критической ишемии целесообразно выполнять ампутацию стопы через плюсневые кости. Предлагается способ ампутации с одномоментным иссечением сухожилий и подошвенного апоневроза.
Ключевые слова: ампутация, экзартикуляция, ишемия, сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз.
вых костей) - 2 больных, срединная (удаление
Введение
Сохранение опорной функции стопы - важная проблема в лечении больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей в условиях ишемии. Стремление к снижению уровня ампутации оправдывается, в первую очередь, повышением качества жизни пациентов. Работы последних лет показывают, что ор-ганосохраняющее лечение, даже при отсутствии возможности реконструктивно-
восстановительных сосудистых оперативных вмешательств, оказывается целесообразным у большинства пациентов, особенно у больных сахарным диабетом (СД) [2, 11]. Цель работы -снижение инвалидности у больных с СД и обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Материалы и методы
Изучены результаты выполнения ампутаций в пределах стопы у 159 пациентов за период 1999
- 2005 гг. Некрэктомии, вскрытия флегмон, абсцессов и другие вмешательства без удаления пальцев или части стопы не включены в данное исследование. Возраст пациентов - 19-75 лет, в среднем 46,3±2,2 лет. Второй тип СД отмечен у 96 (60,4% ), первый тип - у 63 (39,6% ) пациентов. Тяжелое течение СД при поступлении - у 47 (29,6% ), средней тяжести - у 95 (59,7% ), легкое течение - у 17 (10,7% ) пациентов. Декомпенсация течения СД при поступлении выявлена у 41 (25,8% ) пациента. Для анализа результатов лечения мы распределили больных на отдельные группы по уровню выполненных ампутаций: 1) резекция ногтевой фаланги - 4 больных; 2) ампутации в пределах фаланг, до плюсне-фалангового сочленения - 8 больных; 3) экзартикуляция пальцев без резекции головки плюсневой кости - 25 больных; 4) экзартикуляция пальцев с резекцией головки плюсневой кости - 67 больных; 5) продольная резекция стопы: латеральная (удаление I, II, III пальцев с резекцией соответствующих плюсневых костей)
- 2 больных, медиальная (удаление III, IV, V пальцев с резекцией соответствующих плюсне-
III, IV пальцев с резекцией плюсневых костей) - 1 больной; 6) трансметатарзальная ампутация (операция Шарпа) - у 39 больных (срединная -24 больных, проксимальная - 9 больных, дис-тальная - 6 больных); 7) транстарзальная ампутация - у 11 больных.
Причины ампутаций и резекций были следующими: остеомиелит - у 68 (42,8% ); гангрена пальцев и дистального отдела стопы - у 44 (27,7% ); очаговые глубокие некрозы - у 19 (11,9% ); асептический остеолизис (остеоартро-патия) - у 17 (10,7% ); трофические язвы с пе-нетрацией в кость или сустав - у 11 (6,9% ).
По характеру нарушения кровообращения (УЗДГ выполнялось у всех больных, артериоан-гиография выполнена у 29 пациентов) выделили 2 группы больных: 1) с облитерирующим атеросклерозом и сахарным диабетом - 34 (26,4% ); 2) с синдромом диабетической стопы - 95 (73,6% ). Уровень критической ишемии в дис-тальном отделе стопы определяли при снижении пальцевого давления менее 30 мм рт ст или лодыжечного давления менее 50 мм рт ст [12, 13].
Результаты и их обсуждение
В один этап оперированы большинство пациентов, но следует учитывать, что у некоторых пациентов (при обширном поражении с некрэк-томией или при критической ишемии) второй этап вмешательства был прогнозируемым и, в таком случае, выполнялись планируемые ауто-дермопластические закрытия, наложение вторичных швов. Повторные операции, в том числе реампутации, из-за прогрессирования ишемии в ране, развития или продолжения гнойного процесса выполнены у 31 (19,5% ) больного.
Гангренозные и некротические поражения пальцев и стопы отмечены в абсолютном большинстве у больных с нарушением магистрального кровообращения. При СДС без нарушения магистрального кровообращения единичные некротические поражения кожи носили вторичный характер скорее из-за глубокого распро-
* Работа является фрагментом НИР МОЗ Украины «Феномен застиглоi рани у хворих на цукровий dia6em. Патогенез та лкувальна тактика», номер держреестрацп 0104 U 010586
странения гнойного процесса. Остеом иелитиче-ские поражения пальцев и дистального отдела, напротив, присущи практически исключительно проявлению СДС при сохраненном магистральном кровотоке. У половины больных остеомиелитом рентгенологически выявлен кальциноз артерий (медиокальциноз Менкенберга) стоп различной степени выраженности. Развитие деструктивного гнойного костного поражения при облитерирующем атеросклерозе с поражением магистральных артерий и СД встречается гораздо реже.
В 1-й и 2-й группах первичное заживление ран при резекции ногтевой фаланги I пальца отмечено лишь у 2 пациентов с остеомиелитом дис-тальной головки при сохраненном магистральном кровообращении, отсутствии кальциноза артерий стопы. Во всех остальных случаях в 1-й группе (2 больных с глубокими посттравматическими некрозами ногтевой фаланги) такие попытки при различных поражениях оказались безуспешными и привели к повторным оперативным вмешательствам со смещением уровня ампутации проксимальнее. Более благоприятным в этих же условиях, при стремлении максимально сохранить опорную функцию стопы (то есть сохранить плюсне-фаланговое сочленение I пальца и дистальную головку плюсневой кости, а также и для других пальцев), является уровень ампутации через диафиз основной фаланги, выполненный у 8 больных. Этот факт отмечен и другими авторами [6, 12]. Для других пальцев прогноз заживления даже на уровне ногтевой и средней фаланги более благоприятен, опять же при условии сохранения магистрального кровообращении, отсутствии кальциноза артерий стопы.
При этом возможные причины неудачных попыток таких «малых» ампутаций отчасти зависят от состояния кровообращения в стопе: при сохраненном кровообращении, остеомиелити-ческом поражении, развивается гнойный тендо-вагинит или флегмона; при нарушении кровообращения развиваются некротические поражения тканей при прогрессировании ишемии. Так, при критической ишемии дистального отдела стопы «малые» ампутации в пределах пальца у 2 больных были безуспешны во всех случаях, даже при наличии пролонгированной внутриарте-риальной инфузии, применении препаратов Рд Е1, баротерапии и др., что в конечном результате привело к необходимости выполнить реампутацию на уровне костей плюсны. При ампутации в пределах пальца при остеомиелите, даже на уровне основной фаланги, следует учитывать наличие периостита (который отсутствует при остеартропатии [12]), часто опережающего зону деструкции и продолжающего сохраняться в послеоперационном периоде, что проявляется отеком, гиперемией культи пальца. Купировать эти проявления в комплексе лечения, наряду с антибактериальной, в том числе внутриартери-
альной, противовоспалительной терапией, помогает рентгентерапия, примененная нами у 4 больных с 7-9 суток после операции. Определенный эффект существует при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (например найз, мовалис) в послеоперационном периоде. Однако периостальную реакцию следует четко дифференцировать с продолжением развития гнойной инфекции, например, с гнойным тендовагинитом, лимфангиитом, флегмоной, когда абсолютно показан более проксимальный уровень усечения.
Экзартикуляция пальца без резекции головки соответствующей плюсневой кости (3-я группа -25 больных) приводила к неудовлетворительным результатам заживления у 15 (60,0% внутри данной группы) больных. Даже после обработки суставной поверхности плюсневой кости для удаления синовиального слоя, несмотря на лучшее сохранение опорной функции стопы, что особенно важно при операциях на I и V пальцах, в послеоперационном периоде часто продолжалось активное выделение экссудата, что препятствовало первичному заживлению и способствовало развитию инфекции в ране. Особенно неблагоприятно такой вариант удаления пальцев протекал при нарушении магистрального кровообращения. Но с 2005 года нами выполнена экзартикуляция I пальца стопы у 4 больных и V пальца у 1 больного, в том числе у 1 больного с облитерирующим атеросклерозом, по разработанной методике. После экзартикуляции пальца выполняли полное удаление капсулы и суставного хряща дистальной головки плюсневой кости с помощью распатора, затем с помощью трепанационного сверла диаметром 0,2-0,3 см перфорировали головку 4-6 отверстиями по направлению к метаэпифизу. Из 5 больных у 2-х рану ушили первично, а у 3-х выполнена аутопластика после появления грануляций из перфорационных отверстий. Необходимость реампутации на уровне средней трети плюсневой кости возникла у 1 больного в связи с синдромом диабетической стопы и продолжением гнойного процесса в ране.
Экзартикуляции пальцев с удалением дистальной головки плюсневой кости на уровне диафиза (4-я группа - 67 больных) оказывались более благоприятными для заживления. Продолжение некротического процесса в раннем периоде отмечено у 1 больного на фоне выраженного кальциноза Менкенберга артерий стопы. Наличие открытого костного опила в ране, по-видимому, оказывает опосредованное улучшение трофики, возможно стимулируя неоан-гиогенез, подобно эффектам реваскуляризи-рующих остеотрепанаций. Кроме этого, вскрытие костного канала при глубоких некрозах, например на пятке после некрэктомии, хорошо стимулирует рост грануляций и открывает возможности для аутопластического закрытия, что было нами отмечено ранее [7, 1]. Распростра-
нение гнойного процесса у 4 больных этой группы протекало по типу флегмоны и гнойного ли-мфангиита, а у 7 больных - по типу вялотекущего гнойного тендовагинита, фасциита, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Для профилактики тендовагинита, при гнойных поражениях, целесообразно проводить широкое иссечение сухожилий, желательно через отдельные разрезы на уровне середины плюсневых костей в пределах здоровых тканей для разгибателей пальцев [2, 6] и при максимальном натяжении сухожилия через основную рану для сгибателей пальцев. Для профилактики же первого вида осложнений наиболее эффективным является, по-нашему мнению, использование длительной внутриартериальной инфузии, фракционно или дозатором лекарственных веществ через притоки бедренной артерии на уровне колена.
Не всегда можно согласиться с мнением, что не следует проводить удаление с резекцией головок I-II-III, II-III, II-III-IV или III-IV из-за значительного нарушения опороспособности стопы [12]. По-нашему мнению такие операции оправданы при сохранении удовлетворительного кровообращения в стопе (систолическое давление на пальцевых артериях более 30 мм рт ст), а также когда операции по удалению пальцев проводятся последовательно, с большим интервалом, из-за развития новых очагов патологического процесса на пальцах. Отдаленные результаты (до 5 лет в наших наблюдениях), подтверждают целесообразность таких вмешательств в некоторых случаях. Ортопедическая обувь, тщательная регуляция нагрузки (разгрузка с помощью палочки постоянно, а с помощью костылей при больших дистанциях ходьбы, тренировка стопы) дополняет физиологические возможности опоры стопы в таких ситуациях, тем более, что во всех перечисленных вмешательствах (кроме удаления I-II-III пальцев) сохраняются все 3 основные опорные зоны стопы.
Продольные резекции стопы выполнялись нами достаточно редко (2 больных - латеральная, 2 больных - медиальная, 1 больной - срединная резекция), но такие операции оправданы при удовлетворительном кровообращении на уровне стопы и выполнялись нами исключительно при широком остеомиелитическом поражении с вовлечением плюсне-фаланговых сочленений. Опороспособность стопы в таких случаях страдает в наибольшей степени в отдаленном периоде (25,0±3,0 месяцев). Но имеется единичное наблюдение эффективности продольной резекции (оставлен лишь I палец) у больного с окклюзией подколенно-берцового сегмента и влажной гангреной стопы, с последующей лазерной дезоблитерацией и баллонной дилатацией берцового сегмента.
У 4 больных 4-й группы (6,0% ) выполнена трансметатарзальная и транстарзальная реампутация из-за рецидива остеомиелита или ос-
теолизиса оставшегося отдела стопы в ближайшем послеоперационном периоде.
В последних двух группах выполнялись ампутации стопы на уровне костей плюсны (трансме-татарзальные - у 39 больных) и предплюсны (транстарзальные - у 11 больных). Заживление стопы первичным натяжением в более ранние сроки происходит при трансметатарзальной ампутации, которой и следует отдавать предпочтение. Транстарзальные ампутации оправданы лишь при широком остеомиелитическом поражении, распространяющемся до дистального или проксимального отдела костей предплюсны. Опорная функция стопы при транстарзальной ампутации стопы также страдает значительно, трофические язвы образуются почти у всех больных в отдаленном периоде. Из-за отсутствия удобной ортопедической обуви, ортопедическая коррекция проблематична для транстарзальной или проксимальной трансметатарзальной культи.
При необходимости, наряду с трансметатарзальной или транстарзальной ампутацией стопы, широкого иссечения подошвенного апоневроза и сухожилий сгибателей, например, при глубоких подошвенных флегмонах, гнойном фасциите апоневроза и тендовагините сгибателей чаще всего выполняется продольный разрез до пятки по подошвенной поверхности стопы [3, 5]. Однако столь большие разрезы по подошвенной опорной поверхности стоп являются нежелательными [12] и при огрубении в этой зоне могут образовываться трофические язвы с одной стороны, а сдругой - процесс рубцевания может сопровождаться выраженной деформацией стопы. Поэтому в последнее время у 10 больных нами применен способ ампутации стопы с продлением разрезов по боковым поверхностям стопы (Патент УкраТни № 13920 вщ 14.11.2005 / Бюл. №4, 2006 р.). Для отсечения подошвенного апоневроза (при трансметатар-зальных ампутациях, когда глубины раны не хватает для достижения пяточного бугра) выполняется отдельный продольный контрапер-турный разрез длиной 3,0-4,0 см по подошвенной поверхности стопы в проекции зоны прикрепления апоневроза. В случаях распространения гнойно-некротического поражения и отсутствии возможности наложения первичного шва или при ампутации в условиях выраженной ишемии на уровне стопы целесообразна попытка выполнения ампутации на уровне плюсневых костей с последующим аутодермопластическим закрытием раны, возможно даже в раннем периоде [4, 10]. Также стремление к первичному ушиванию раны культи не может быть оправданным и при значительном натяжении краев, что в большинстве случаев приведет к прогрессированию краевой ишемии. Сохраняющиеся раневые дефекты в послеоперационном периоде постепенно адаптируются лейкопластырем или закрываются аутопластически [7].
При выполнении операций в пределах стопы в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было, необходимость реампутации на более проксимальном уровне возникла у 14 (8,8% ) больных, в том числе у 5 (3,1% ) больных выполнена реампутация на уровне бедра и голени. Дифференцированный подход к выбору уровня ампутации, а также разработанные оперативные приемы позволили снизить количество первичных высоких (голень и бедро) ампутаций, в первую очередь у больных с синдромом диабетической стопы, в 2,4 раза. Необходим дальнейший поиск критериев выбора уровня экзартикуляции, ампутации, способов закрытия культей нижних конечностей для максимального сохранения опорной функции ноги.
Выводы
1) Выбор уровня выполнения ампутации и экзартикуляции на уровне стопы в первую очередь зависит от компенсации кровообращения. При критической ишемии (систолическое давление на уровне пальцевых артерий 30 мм рт ст и менее, на уровне лодыжки 50 мм рт ст и менее) для попытки сохранения стопы целесообразно выполнять трансметатарзальные ампутации;
2) Операции в пределах дистального отдела стопы (атипичные ампутации и резекции пальцев) оправданы в условиях компенсированного кровообращения, чаще всего при остеомиели-тическом поражении;
3) Оптимальным методом удаления пальцев является их экзартикуляция с резекцией дис-тальных головок соответствующих плюсневых костей и широким иссечением сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев. Требует дальнейшего изучения возможность экзартикуляции с остеоперфорацией головки плюсневой кости;
4) При трансметатарзальной ампутации стопы с глубокой флегмоной или тендовагинитом сгибателей, фасциитом подошвенного апоневроза, предлагается использовать способ с продлением разрезов по боковым поверхностям и дополнительным продольным разрезом в центре подошвенной поверхности в месте прикрепления подошвенного апоневроза;
5) Закрытие культей стоп в условиях ишемии и при невозможности их первичного ушивания це-
лесообразно проводить с помощью свободной аутодермопластики в раннем послеоперационном периоде.
Литература
1. Балацкий Е.Р., Ковальчук B.C., Журавлёва Ю.И. Николаев А.И. Остеоперфорация как метод стимуляции регенерации ран у больных облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета // Клш1чна xipyprifl. - 2006. -№ 11-12. - С. 76 .
2. Балацкий Е.Р., Ковальчук B.C. Особенности экзартику-ляций пальцев у больных с синдромом диабетической стопы // Матер1али XX з'Тзду xipypriB Украши. - Терно-пшь, 2002. - том 2. - С. 455-457.
3. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафилов K.B. Предотвращение ампутаций конечности у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 49-52.
4. Герасимчук П.О. Результати xipypri4Horo лкування ¡ше-м1чно-гангренозноТ форми синдрому д1абетичноТ стопи // Клш. xipyprifl. - 2002. - № 9. - С. 44-46.
5. Герасимчук П.О. Шляхи покращення результалв xipypri-чного лкування синдрому стопи д1абетика // Шпитальна xipyprifl. - 2002. - № 1. - С. 21-23.
6. Герич 1.Д., Стояновський I.B., Яремкевич Р.В., Гуменюк Т.Я. Атипова ампутащя великого пальця стопи / Актуа-льы питання фармацевтичноТ та медичноТ науки та практики. Зб1рник наукових статей. - Запор1жжя, 2003. - Вип. IX. - С. 368-372.
7. Иващенко В.В., Балацкий Е.Р., Ковальчук B.C., Иващен-ко A.B. Аутодермопластика раневого дефекта у больных сахарным диабетом // Клш1чна xipyprifl. - 2002. - № 1112. - С. 30-31.
8. Иващенко В.В., Ковальчук B.C., Балацкий Е.Р., Иващенко В.В. Почему при облитерирующем атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом возможно выполнение „малых" ампутаций нижних конечностей в стадии глубоких нарушений трофики // Серце i судини. - 2006. - № 4 (додаток). - С. 178-181.8.
9. Иващенко В.В. Что считать синдромом диабетической стопы? Эволюция взглядов на проблему и возможные пути ее решения // КлЫ. xipyprifl.- 2004. - № 3. - С. 55-59.
10. Ляпю О.М., Герасимчук П.О. Обгрунтування раннього за-стосування аутодермопластики в лкуванш ран у хворих з синдромом д1абетичноТ стопи // КлЫ. xipyprifl. - 2001. - № 8. - С. 30-32.
11. М1хневич O.E., Лябах А.П., М1хневич В.О., Пятковський В.М. Збереження опороздатносл кЫщвки у хворих з гли-бокими троф1чними розладами та гншно-некротичним процесос на CToni // Кл1шчна xipyprifl. - 2006. - № 11-12. - С. 86
12. Сучасы методи xipypri4Horo лкування п-лйно-некротичного ураження д1абетичноТ стопи (Методичш ре-комендацп) / Сухарев I.I., Дрюк М.Ф., Подпрятов С.С. та ¡н. - КиУв, 2001. - 19 с.
13. Украшський консенсус „Д1агностика i лкування хрошчно!' критично!' ¡шеми нижых кЫщвок у хворих на обл1терую-чий атеросклероз черевноТ частини аорти i судин нижшх кЫщвок"
Реферат
МОЖЛИВОСТ1 АМПУТАЦ1Й I ЕКЗАРТИКУЛЯЦ1Й НА Р1ВН1 СТОПИ В ХВОРИХ ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ I ОБЛИТЕРУЮЧИМ
АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Балацький С.Р.
Ключов1 слова: ампутащя, екзартикулящя, ¡шем1я, цукровий д1абет, облтеруючий атеросклероз.
Узагальнено результати виконання ампутацш на р1вн1 стопи в 159 хворих на цукровий д1абет. Виб1р р1вня ампутац1Т визначасть-ся в першу чергу компенсац1сю кровооб1гу. МУмальы втручання в межах пальця можлив1 переважно у хворих з остеом1сл1том. Оптимальним способом видалення пальця е екзартикуляц1я його з видаленням гол1вки плесневоТ к1стки \ вис1ченням сухожиль. В умовах критично!' ¡шеми доцтьно виконувати ампутац1ю стопи через плеснов1 к1стки. Пропонусться спос1б ампутацп з вис1чен-ням сухожиль \ п1дошовного апоневрозу.
