CC BY
23
УДК 616, 379 ББК 54.5
ДИНАМИКА ПЕРФУЗИИ ТКАНЕЙ ПОСЛЕ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КОНЕЧНОСТИ И АНГИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
СТОПЫ
БАРХАТОВА Н.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected], [email protected]
Аннотация
Проведённое исследование описывает результаты сравнительной оценки эффективности лазерной реваскуляризации конечностей, ангиотропной терапии и их сочетания у 223 пациентов со смешанной формой синдрома диабетической стопы в стадии инфекционных осложнений. Результаты анализа данных показали высокую эффективность использования сочетания лазерной остеоперфорации и ангиотропной терапии, позволяющего снизить долю высоких ампутаций конечностей и увеличить успешность органосохраняющих операций на стопе при многоуровневом поражении сосудов нижних конечностей.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, лазерная реваскуляризация, вазапростан, хроническая артериальная недостаточность.
Актуальность. В конце XX века во всём мире был отмечен интенсивный рост числа случаев сахарного диабета и его сосудистых осложнений [3, 4]. В последние десятилетия XXI века данная тенденция сохранилась, что определяет мировой масштаб данной клинической проблемы [1, 6]. Несмотря на совершенствование схем лечения и коррекции метаболических нарушений в организме, нарушения утилизации глюкозы в тканях по-прежнему приводят к частому развитию осложнений, обусловленных поражением сосудов и нервов. Попытки изменить существующее положение дел
предпринимаются многими врачами и исследователями, но достижение
благоприятных результатов при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы оставляет множество проблем [1, 6].
До сих пор сохраняются высокими показатели инвалидизации и смертности больных при гнилостно-некротических флегмонах и гангренах стоп, обусловленные тяжёлым инфекционным процессом, полиорганной дисфункцией и выполнением высоких ампутаций конечностей. Одним из путей решения данных проблем является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с различными вариантами гнойно-некротических осложнений, а также
использование всех возможностей современной ангиотропной терапии и методов восстановления кровоснабжения и перфузии тканей [1, 2]. Среди таких методов наиболее доступными и простыми в техническом плане является использование непрямой
механической или лазерной реваскуляризации конечностей, а также применение препаратов простагландина Е1 [7].
Эти методы всё шире внедряются в клиническую практику и потому требуют объективной оценки их эффективности при осложнённых вариантах синдрома
диабетической стопы.
Цель исследования. Сравнить динамику показателей микроциркуляции после выполнения реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации конечностей и инфузии простагландина Е1 при смешанной форме синдроме диабетической стопы.
Материалы и методы. Проведён анализ результатов лечения 223 больных с инфекционными осложнениями синдрома диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) 3-4 степени. Все больные проходили лечение в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска в период 2009-2016 гг. В зависимости от применяемых методов лечения все больные были разделены на 3 группы. В первую группу (ЛОП) были включены 67 пациентов, которым выполнена
реваскуляризирующая лазерная
остеоперфорация нижних конечностей диодным лазером в импульсно-периодическом режиме, мощностью 25-30 Вт. Во вторую группу (ПГЕ) были включены 81 пациент, которым использовали 8-10 суточный курс инфузии алпростана в дозе 100 мг / сутки. В третью группу (ЛОП-ПГЕ) были включены 75 больных, которым сочетали выполнение
реваскуляризирующей лазерной
остеоперфорацией нижних конечностей с последующей 8-10 дневной инфузией алпростана по 100 мг / сутки.
При первичном сравнении больных доля мужчин в группах ЛОП (63%) и ПГЕ (52%) была достоверно выше, чем в группе ЛОП-ПГЕ (21%) (р<0,05). Средний возраст пациентов составил 65,8+1,2 (ЛОП), 68,8+1,1 (ПГЕ) и 68,1+0,9 (ЛОП-ПГЕ) лет (р>0,05). Сопутствующую патологию имели 73%* больных группы ПГЕ, 84% пациентов группы ЛОП-ПГЕ и 91% больных группы ЛОП (р*<0,05).
В комплексном лечении при наличии некрозов на стопах производили первичную реваскуляризацию, и формирование сухих некрозов с последующей оценкой показателей микроциркуляции и решением вопроса об уровне возможной резекции в пределах стоп или на уровне более крупных сегментов конечностей. При гнойно-некротических изменениях на стопах первоначально производили санацию очага инфекции, применяли этапные некрэктомии, экономные резекции в пределах стоп. В данных случаях также оценивали степень артериальной недостаточности и решали вопрос в пользу непрямой хирургической реваскуляризации или ангиотропной терапии для коррекции перфузии тканей и снижения уровня ампутации конечности при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Первичные ампутации на уровне голени или бедра применяли лишь в тех случаях, когда степень выраженности некроза тканей и эндотоксемии не оставляла возможности коррекции полиорганной дисфункции и угрожала жизни больного. Данная категория больных в последующем была исключена из описанных выше групп и не вошла в исследование.
Для оценки состояние микроциркуляции тканей использовали наиболее простой для клинического использования метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) аппаратом "Спектротест". При этом изучали динамику трёх
основных показателей: 802 (сатурация крови, %), Укр (объёмное кровенаполнение, п.е.) и 80 уд.п. (удельное потребление кислорода).
При статистической обработке полученных данных использовали критерии Крускала-Уоллиса и х2, с уровнем значимости менее 5%.
Результаты и их обсуждение. При сравнении больных трёх групп ХАН 3 степени отмечали у 71,9%* (ЛОП), 43,3% (ПГЕ) и 37,3% (ЛОП-ПГЕ) больных, а симптомы ХАН 4 степени были у 62,7% (ЛОП-ПГЕ), 56,7% (ПГЕ) и 28,1%* (ЛОП) пациентов (р*<0,05). Инфузию алпростана начинали в 1-2 сутки госпитализации, а лазерные остеоперфорации выполняли на 6,8+0,3-6,1+0,2 сутки (р>0,05).
При анализе данных ЛДФ на 17,6-28,6 сутки лечения у больных, которым применяли инфузию алпростана отмечали минимальный суммарной рост сатурации кислорода 802=55,8-77,3%, объёмного кровенаполнения Укр=0,068-0,108 п.е. и удельного потребления кислорода тканями 80уд. п=3,43-8,69 в области бедра и голени со снижением 80уд.п=12,68-10,42 в области стоп.
В отличие от этого у пациентов, которым использовали лазерную реваскуляризацию (группа ЛОП) и сочетание ангиотропной терапии и хирургической коррекции кровоснабжения тканей (группа ЛОП-ПГЕ), на 4 неделе после выполнения лазерных остеоперфораций костей конечностей отмечали более выраженный рост объёмного кровотока на стопе (Укр=0,092-0,093 п.е.) и голени (Укр=0,093-0,109 п.е.) и увеличение сатурации крови на бедре (802=87-89,1%), голени (802=78-81,4%) и стопе (802=73,1-76%) (р<0,05) (табл.).
При этом удельное потребление кислорода на всех сегментах конечности при использовании лазерных остеоперфораций и их сочетания с ангиотропными препаратами имело тенденцию к снижению в 1,2-1,7 раз, составляя 1,04-2,96 (р<0,05). Это позволило выполнить органосохраняющие операции на стопах или снизить уровень ампутации до верхней трети голени.
Достигнутые изменения микроциркуляции повлияли на активность репаративных процессов в области поражённых тканей, что имело своё отражение в динамике результатов цитологического исследования ран. При использовании алпростана отмечали наиболее длительное сохранение дегенеративно-воспалительной стадии (32,4+1,4 сут.) раневого процесса, а достижение регенераторно-
воспалительной стадии отмечали лишь у 8,6% больных (рис. 1).
Таблица
Динамика показателей микроциркуляции на фоне коррекции ангиопатии _
Вид операции группа ЛОП (п=67) группа ПГЕ (п=81) группа ЛОП-ПГЕ (п=75)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
Сроки 1,7+0,1 18,3+0,7 1,6+0,1 17,6+0,5 1,4+0,1 28,6*+0,6
спектрометрии (сут.)
Контрольная точка (левое предплечье)
802 (%) 90,8 91,7 88,9 89,1 90,3 90,6
Укр (п.е) 0,113 0,107 0,122 0,113 0,117 0,111
80 уд. п. 0,81 0,78 0,89 0,970 0,84 0,85
Верхняя треть бедра
802 (%) 83,5 870 75,9* 77,3* 86,9 89,1
Укр (п.е) 0,112 0,105 0,095 0,108 0,105 0,106
80 уд. п. 1,51 1,25 3,13* 3,43* 1,26 1,04
Верхняя треть голени
8О2 (%) 72,7 780 61,9* 64,5* 73,4 81,40
Укр (п.е) 0,087 0,093 0,075 0,082 0,086 0,1090
80 уд. п. 3,22 2,310 6,27* 8,69* 3,15 1,910
Тыл стопы
8О2 (%) 67,5 73,10 52,6* 55,8* 66,6 76,80
Укр (п.е) 0,083 0,092 0,061 0,068* 0,078 0,093°
80 уд. п. 4,01 2,960 12,68* 10,42*0 4,36 2,540
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей между группами, 0 - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группе при повторном измерении.
7 сутки (2 тип) 25 сутки (2-3 тип) 36 сутки (3 тип)
Рис. 1. Клинический пример динамики цитологической картины раневой поверхности при некротической флегмоне стопы на фоне ангиотропной терапии
В отличие от этого при использовании лазерных операций и их сочетания с ангиотропной терапией сроки перехода стадии воспаления в стадию регенерации составили от 17,4+0,9 (ЛОП) до 23,2+1,1 (ЛОП-ПГЕ) суток (рис. 2).
3 сутки (2 тип) 10 сутки (3 тип) 21 сутки (4 тип)
Рис. 2. Клинический пример динамики цитологической картины ран при гнойно-некротической флегмоне стопы на фоне сочетания ангиотропной терапии и реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации нижней конечностей
Среди наиболее существенных и клинически значимых результатов лечения следует отметить, что ампутации голени или бедра были использованы у 62% больных группы ПГЕ и лишь у 5% больных группы ЛОП-ПГЕ (р<0,05). У 69% больных группы ЛОП-ПГЕ был получен эффект после резекций на уровне стоп. В группе ЛОП в 28% случаев выполнили ампутации пальцев, а в 72% случаев были эффективны этапные некрэктомии в пределах стоп. Средние сроки лечения составили 28,2+1,2 (ЛОП), 33+0,9 суток (ЛОП-ПГЕ) и 49,3+1,9* суток (ПГЕ) (р*<0,05).
Выводы.
1. Коррекция артериальной недостаточности исключительно ангиотропными препаратами сопровождается незначительным восстановлением перфузии тканей, что определяет необходимость более частого выполнения "высоких" ампутаций конечностей.
2. Сочетание активной хирургической санации очага инфекции, ангиотропной терапии и лазерной остеоперфорации конечности сопровождается более отчётливым ростом показателей оксигенации, кровенаполнения и перфузии тканей, позволяет в 1,5 раза сократить сроки лечения и в 12 раз снизить частоту " высоких" ампутаций конечностей за счёт
повышения эффективности
органосохраняющих операций в области стоп.
Список литературы
1. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Руководство для врачей /В.М. Бенсман. - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА - М", 2015. - 496 с.
2. Горюнов С.В. Гнойная хирургия / С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивщенко - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. - 556 с.
3. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, М.Б. Галстян и др. - М.: Универсум Паблишинг, 1998. - 144 с
4. Дубошина Т.Б. Лечение осложнений "диабетической стопы" в хирургической клинике / Т.Б. Дубошина, С.С. Слесаренко //Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С.97- 99.
5. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции /И.А. Ерюхинд, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников - СПб.: Питер, 2003. - 853 с.
6. Куликов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет /Е.В. Куликов - Киев.: Здоровье, 2005. - 265 с.
7. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. /под ред. Э Ашера; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского. -М.: БИНОМ, 2010. - Т.2. - 534 с.
DYNAMICS OF PERFUSION OF TISSUES AFTER INDIRECT REVASCULARIZATION OF LIMB AND ANGIOTROPIC THERAPY WITH THE SYNDROME OF THE DIABETIC STOP
BARKHATOVA N.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected], [email protected]
Abstract
This study describes the results of a comparative evaluation of the effectiveness of laser revascularization of extremities, angiotropic therapy, and their combination in 223 patients with a mixed form of diabetic foot syndrome in the stage of infectious complications. The results of the data analysis showed a high efficiency of using a combination of laser osteoperforation and angiotropic therapy, which allows to reduce the share of high amputations of the extremities and to increase the success of organ-preserving operations on the foot with multi-level lesion of the vessels of the lower extremities.
Keywords: diabetic foot syndrome, laser revascularization, vasaprostan, chronic arterial insufficiency.
