CC BY
7
MEDICAL & PHARMACEUTICAL
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol. 24. № 11
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 616.89
Corresponding Author: Suetina Oksana Anatolevna, Ph.D. Senior Research Fellow of the Department for Studying the Problems of Adolescent Psychiatry, Mental Health Research Center E-mail: oksanaanatolevna@yandex. ru
© Suetina O.A., Kravchenko N.E. - 2022
I Accepted: 27.11.2022
http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-45-49
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПРОЦЕССЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Суетина О.А., Кравченко Н.Е.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Актуальность: болевой синдром является распространенным феноменом в онкопедиатрии, а контроль боли и правильная лечебная тактика до настоящего времени сохраняют свою актуальность. Цель: обобщение опыта подходов к терапии психогенного болевого синдрома у детей и подростков c онкологическими и онкогематологическими заболеваниями на этапе противоопухолевого лечения. Методы: использованы традиционные для психиатрии клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы и шкальные методики. Материал исследования: дети и подростки, проходившие лечение в НИИ ДОГ РОНЦ и онкологическом и онкогематологическом отделениях «Морозовская ДГКБ ДЗМ» в 2020-2022 годах. Результаты: из всех осмотренных с подозрением на психогенную боль отобрано 32 пациента, болевой синдром у которых соответствовал понятию «психогенный алгический синдром». Отмечено, что среди пациентов с психогенной болью преобладали лица женского пола. Для больных было характерно утрированное описание и восприятие болевых ощущений, интенсивность боли была связана с эмоциональным фоном, текущими событиями. Типичными для пациентов были акцентуации личности, а также такие психопатологические проявления, как тревога, сниженный фон настроения, страхи, ипохондрическая фиксация. Предложенная тактика лечения включала в себя медицинские (лекарственные) и немедицинские методы (психотерапия, работа с родителями и ухаживающими взрослыми). Выводы:интегративные модели терапии (сочетание лекарственных и немедикаментозных методов) при психогенном болевом синдроме показывают свою высокую эффективность.
Ключевые слова: аллергический ринит, распространенность, аллергия, поллиноз, заболеваемость.
TREATMENT OF PSYCHOGENIC PAIN SYNDROME IN CHILDREN AND ADOLESCENTS DURING ANTITUMOR THERAPY
Suetina O.A., Kravchenko N.E.
The Mental Health Research Centre, Moscow, Russian Federation
Abstract. Relevance: pain syndrome is a common phenomenon in oncopediatrics, and pain control and proper treatment tactics remain relevant to date. Objective: to generalize the experience of approaches to the therapy of psychogenic pain syndrome in children and adolescents with oncological and oncohematological diseases at the stage of antitumor treatment. Methods: traditional clinical and psychopathological, clinical and catamnestic methods and scale methods were used for psychiatry. Research material: children and adolescents who were treated at the Research Institute of the Russian Scientific Research Center and the Oncological and Oncohematological departments of the Morozovskaya DGKB DZM in 2020-2022. Results: 32 patients were selected from all those examined with suspected psychogenic pain, whose pain syndrome corresponded to the concept of "psychogenic algic syndrome". It was noted that female patients prevailed among patients with psychogenic pain.The patients were characterized by an exaggerated description and perception ofpain sensations, the intensity ofpain was associated with an emotional background, current events. Typical for patients were personality accentuations, as well as such psychopathological manifestations as anxiety, reduced mood background, fears, hypochondriac fixation. The proposed treatment tactics included medical (medicinal) and non-medical methods (psychotherapy, work with parents and caring adults). Conclusions:integrative models of therapy (a combination of medicinal and non-medicinal methods) for psychogenic pain syndrome show their high effectiveness.
Keywords: psychoncology, mental disorders, pain syndrome, children and adolescents.
Введение. Несмотря на значимые успехи в лечении онкологических заболеваний у детей и подростков,
одной из животрепещущих проблем онкопедиатрии остается контроль болевого синдрома, который
2022. Vol. 24. № 11
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11
встречается более чем у половины получающих противоопухолевую терапию пациентов [4].Боль является одной из самых рано формирующихся функций [5,6]. В клинической реальности болевые синдромы принято делить на ноцицептивные, нейропатические, психогенные и смешанные.Боль -сложный психофизиологический феномен, который, согласно биопсихосоциальной концепции, рассматривается как результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов, удельный вес которых на разных стадиях заболевания может изменяться: в острой фазе преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить психологические и социальные [2].
Исследователи, изучающие болевой синдром [2, 5], подчеркивают, что диагноз психогенной боли чаще всего является «диагнозом исключения», т.к., несмотря на некоторые характеристики, возможно указывающие на психогенное происхождение алгического состояния, конкретного алгоритма (как при ноцицептивной и нейропатической боли) в верификации и лечении этого синдрома не существует. Необходимы не только исключение других причин и чрезвычайно тщательный сбор анамнеза с подробным описанием болевого синдрома, но и привлечение узкого специалиста (психиатра) для клинической квалификации и курации алгического синдрома.Нейропатические и ноцицептивные боли при онкологической патологии, как показывает клиническая практика, могут осложняться психогенным болевым компонентом, т.е. носить смешанный характер.Согласно определению ВОЗ, психогенная боль прежде всего связана с наличием эмоционального конфликта или психологических проблем, являющихся главной причиной боли, но болевой синдром может возникать и вне связи со стрессом, а эмоциональное напряжение способно увеличивать и пролонгировать болевое ощущение [2, 9,10].При психогенном болевом синдроме именно психологические факторы являются причиной, запускающей боль, они же стимулируют возникновение обострений [3]. В работах А. Б. Смулевича и представителей его школы [8] в качестве указывающих на возможный психогенный характер боли признаков отмечается полиморфизм проявлений, мигрирующий характер, отсутствие четкой проекции по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям, выраженность невротических (прежде всего конверсионных) расстройств.
Дети по-другому по сравнению со взрослыми оценивают и переживают боль и не всегда способны четко её описывать и выражать. Наряду с этим онкопедиатры остаются недостаточно
информированными относительно психогенных (опосредованно связанных с основным заболеванием) болевых синдромах, а юные
пациенты зачастую попадают к психиатру или психотерапевту в последнюю очередь.
В связи с этим представляется актуальной работа, посвященная лечению психогенного болевого расстройства в онкопедиатрической практике.
Цель данной статьи — обобщение опыта возможных подходов к терапии психогенного болевого синдрома у детей и подростков c впервые выявленными онкологическими и
онкогематологическими заболеваниями на этапе противоопухолевого лечения.
Материалы и методы. В НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, отделениях онкологии и гематологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» в период 2020-2022 г. обследовано 43 пациента в возрасте от 10 до 18 лет, стационированных по поводу различных форм онкогематологических заболеваний и солидных опухолей различной локализации. Группа была сформирована из числа детейи подростков с жалобами на боли различной локализации, лечащие врачи которых рекомендовали консультацию психиатра в виду отсутствия соматических предпосылок боли и низкого терапевтического эффекта от применения стандартного обезболивания.В работе
использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы с привлечением данных из доступной медицинской документации, сведений, полученных от родителей, врачей, медперсонала. Интенсивность боли оценивалась с помощью числовой ранговой шкалы (ЧРШ)-зачеркивания цифр от 0 до 10.Числу 0 соответствовал дескриптор «боли нет», числу 10 — «самая сильная боль, какую только можно себе представить». Шкалу дополнили тремя характеристиками интенсивности боли: «легкая», «умеренная», «сильная».
Результаты и обсуждение. Как показывает клиническая практика, психогенный болевой синдром у детей с онкологической патологией не является редкостью. Психогенный компонент болевого синдрома может сочетаться с соматическим (ноцицептивным или
нейропатическим). В случаях смешанного типа боли, психогенная составляющая болевого расстройства не всегда бывает ведущей в клинической картине. В связи с этим из 43 пациентов были отобраны 32 человека, болевое расстройство у которых можно было квалифицировать именно как психогенное. Болевые ощущения у них не имели четкой локализации, их интенсивность была связана с настроением и эмоциональным состоянием больных, они уменьшались или не беспокоили во время сна, сопровождались невротическими проявлениями,
2022. Vol. 24. № 8
Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6
E-ISSN 2686-6838
возникали у лиц с характерологическими особенностями, не купировались обычными обезболивающими [10]. В онкопедиатрической практике обязательным правилом является всестороннее обследование детей с любыми жалобами на боль для исключения прогрессирования основного заболевания, токсического действия применяемых препаратов, обострения других соматических недугов.
Среди пациентов с психогенным болевым синдромом преобладали лица женского пола (24 из 32 чел.), что совпадает с данными литературы [1,7]. Характерными для пациентов являлись утрированная пантомимика и красочность при описании болевых ощущений. Выраженность болевого ощущения всегда была выше средней (от 6 до 10 баллов по шкале боли), характеризовалась, как «сильная», даже «невыносимая». Тревога, испуг, предшествующий болевой опыт во время медицинских манипуляций приводили к развитию болевого синдрома и персистированию его.
Психогенные алгии сочеталисьс
депрессивными, тревожными, ипохондрическими проявлениями и наблюдались у пациентов с личностными акцентуациями демонстративного, истеро-ипохондрического и тревожно-
ипохондрического круга. (Степень выраженности акцентуированных черт не достигала уровня расстройства личности).
Характеризуя терапевтические подходы в подобных случаях, нужно подчеркнуть, что они предусматривали какпсихофармакотерапию, так и психотерапевтическую работу с пациентами и их родителями.
При этом психофармакотерапевтическая коррекция психогенного болевого синдрома назначалась всем пациентам параллельно с проведением курсов химиотерапии. При выборе оптимальной психофармакотерапии у детей и подростков, страдающих
онкологическимизаболеваниями, учитывался риск неблагоприятного взаимодействия с
противоопухолевой терапией, особенности терапевтического профиля препарата, характер возможных побочных эффектов, безопасность при длительном применении. Обязательно принималась во внимание возможность плохой переносимости данным контингентом психофармакотерапии, в основе которой лежит соматическая ослабленность больных, их повышенная чувствительность к фармакологическим воздействиям. Выбор
психотропных средств, назначавшихся как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии, осуществлялся эмпирически с учетом структуры психопатологических проявлений, в соответствии с зарегистрированными показаниями и в дозах не превышающие рекомендуемые. Продолжительность лечения составила в среднем 4
недели (от 2 до 10 недель). Ответившими на лечение считались пациенты с выраженной и стойкой частичной (до субклинического уровня) или полной редукцией болей и другой психопатологической симптоматики.
Применялись разрешенные для использования у детей и подростков современные серотонинергические (эсциталопрам, сертралин) антидепрессанты, а также мягкие нейролептики (алимемазин, тиоридазин, сульпирид) и противотревожные препараты (гидроксизин). Трициклические антидепрессанты, традиционно используемые для лечения других видов боли, использовались редко, так как они ранее назначались врачами онкологами и не всегда показывали достаточную эффективность в случаях именно психогенного болевого расстройства.
Прежде всего, следует отметить быструю реализацию антидепрессивного и
анксиолитического эффекта назначаемых препаратов, с практически полной редукцией тревожных и депрессивных нарушений в течение 710 дней у большинства пациентов. Уже на первой неделе приема препаратов у всех больных имело место улучшение настроения, общего самочувствия с одновременным уменьшением подавленности тревоги и страхов. Приступы болевого синдрома становились значительно реже, некоторое время проявлялись в ситуациях медицинских манипуляций и осмотров. Хронификации болей в обследованной группе нами не наблюдалась. При этом обращал на себя внимание невысокий уровень дозировок психотропных средств, необходимых для получения заметного терапевтического эффекта. Так, эсциталопрам назначался в дозе 5-10 мг/ сутки; сертралин - 12,5 мг/сутки, алимемазин - от 2,5 до 5мг/сутки. Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии маленькими дозами психотропных лекарственных средств или их неблагоприятных взаимодействий с
противоопухолевой терапией отмечено не было. В тех случаях, когда психогенный болевой синдром развивался на фоне сниженного настроения, предпочтительным было назначение
антидепрессантов. Когда же ведущим фактором провокации боли была тревога, использовались анксиолитики. Наряду с психотропными использовались гомеопатические и растительные препараты (тенотен, новопассит, валериана, пустырник). В некоторых случаях, учитывая высокую внушаемость детей, их доверие к словам взрослых, заметное облегчение болевых ощущений наступало при применении плацебо, например, после капельного введения физиологического раствора, приема внутрь индифферентного лекарства (таблетки кальция) с указанием на его «мощный» противоболевой потенциал.
Наряду с психофармакотерапией
использовались также психотерапевтические
2022. Vol. 24. № 11
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11
методы, применение которых подразумевало учет возрастных особенностей переживания болезни. Как известно, психологическим,
немедикаментозным методам облегчения боли у детей в онкологической практике в настоящее время отводится значимое место в терапевтическом арсенале, при этом принято анализировать психологические факторы, влияющие на степень болевого переживания, используются различные психологические методы и техники [6]. Сниженное настроение, эмоциональное напряжение, тревога, страх утяжеляют и усиливают болевые ощущения. Одним из существенных факторов, помогающих адаптации ребенка в условиях онкологического отделения, является взаимоотношение с родителями, врачами, медицинским персоналом. Стимуляция познавательной деятельности, организация обучающих занятий с психологами и педагогами, появление возможности общения со сверстниками внутри отделения помогают отвлечься от тягостных переживаний, болевых ощущений, значительно уменьшают тревогу, сглаживают стресс, психогенно сниженное настроение. К другим немаловажным обстоятельствам можно было отнести особенности взаимоотношений с родителем или ухаживающим взрослым, эмоциональное состояние которых (особенно в случаях психалгий) играло одну из ведущих ролей как в манифестации, так и в персистировании болевого синдрома.
Эмоциональная декомпенсация родителей, демонстрация негативных чувств (страха, отчаяния), либо отчужденное, эмоционально индифферентное отношение могло отрицательно повлиять на состояние ребенка, приводило к усилению болевых ощущений. Напротив, спокойное, сдержанное поведение и доброжелательный подход родителей
способствовали уменьшению болевого ответа у ребенка. В связи с этим необходимыми являлись психообразовательные беседы с законными представителями детей, ухаживающими взрослыми. Наряду с этим старшим детям и подросткам разъяснялась необходимость для выздоровления
прохождения противоопухолевого лечения и терпения болезненных медицинских манипуляций, поощрялись смелость и мужество детей, выдавались награды и призы.
В данной возрастной группе (старших детей и подростков) нами использовались различные психотерапевтические подходы, включая когнитивно-поведенческие, методы релаксации и рациональной психотерапии. В более младшей возрастной группе предпочтительной являлась рисуночная и игровая терапия. У подростков практиковалась рациональная психотерапия, отвлечение, методы релаксации. Сочетание психотерапии с психофармакологической коррекцией приводило к наиболее заметным положительным эффектам.
Выводы. Верификация психогенного болевого синдрома весьма затруднительна и должна осуществляться при участии специалистов разного профиля (онкологов, неврологов, психиатров), последовательно исключающих «свою» патологию, а правильные диагностические суждения о типе болевого расстройства обосновывают
необходимость в получении прицельной помощи узкого специалиста. Своевременно выявленные особенности болевого синдрома, отнесение его к психогенному типу болевого расстройства позволяют назначать адекватные в каждом конкретном случае психотропные препараты и психотерапию, что приводит кповышению качества противоопухолевого лечения и улучшению адаптации несовершеннолетних пациентов. Именно интегративные модели терапии (сочетание лекарственных и немедикаментозных методов) в подобных ситуациях показывают свою высокую эффективность. Также необходимо учитывать, что значимую роль в генезе психогенного болевого синдрома у детей и подростков в онкопедиатрическом стационаре играют особенности психологического склада пациентов, социальная ситуация и среда, что обязательно должно приниматься во внимание при лечении пациентов с психогенным болевым расстройством.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Aleksandrovskij YuA, Yaxno N.N., Avedisova A.S., Chaxava K.O., Ershova E.M., Protasenko T.V., Alekseev V.V., Podchufarova E.V. Differencial'no-diagnosticheskie osobennosti bol'ny'x s xronicheskim bolevy'm sindromom, (psixiatricheskie, psixologicheskie i nevrologicheskie aspekty'). // Rossijskij psixiatricheskij zhurnal. — 2003, №1, S.9-16
[2]. A.B. Danilov, Al. B. Danilov. Biopsixosociokul'turnaya model' i xronicheskaya bol\ Sovremennaya terapiya v psixiatrii i nevrologii, 2013, №1, s. 30-36
[3]. Danilov A. B., Isagulyan E'. D., Makashova E. S. Psixogennaya bol' // Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. C. C. Korsakova. 2018. T. 118. № 11. S. 103-108.
[4]. Kaprin A. D., Abuzarova G. R., Nevzorova D. V., Alekseeva G. S., Gameeva E. V., Gevorkov A. R.,
[1]. Александровский ЮА, Яхно Н.Н., Аведисова А.С., Чахава К.О., Ершова Е.М., Протасенко Т.В., Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. Дифференциально-диагностические особенности больных с хроническим болевым синдромом, (психиатрические, психологические и неврологические аспекты). // Российский психиатрический журнал. — 2003, №1, С.9-16
[2]. А.Б. Данилов, Ал. Б. Данилов. Биопсихосоциокультурная модель и хроническая боль. Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2013, №1, с. 30-36
[3]. Данилов А. Б., Исагулян Э. Д., Макашова Е. С. Психогенная боль // Журнал неврологии и
2022. Vol. 24. № 8
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6
E-ISSN 2686-6838
[5].
[6].
[7].
[8].
[9].
[10].
By'chkova N. M., Sarmanaeva R. R., Kuzneczov S. V. Novy'e klinicheskie rekomendacii Vsemirnoj organizacii zdravooxraneniya po terapii onkologicheskoj boli u vzrosly'x i podrostkov //
Research'nPracticalMedicineJournal. 2021. T. 8. № 2. S. 90-108
Klipinina N.V. Nekotory'e osobennosti vospriyatiya i perezhivaniya boli det'mi: vzglyad psixologa. Russkij medicinskij zhurnal. Speczvy'pusk «Mat' i ditya. Pediatriya» 2007, t№15, s.3-7
Klipinina N.V. Psixologicheskie osobennosti i metody' ocenki boli u detej i podrostkov s zhizneugrozhayushhimi zabolevaniyami. Pallium: palliativnaya i xospisnaya pomoshh' №1, 2019 s.36-39
Kukushkin M. L. Psixogenny'e bolevy'e sindromy' // Bol'. 2004. № 1. S. 2-6.
Psixosomaticheskie rasstrojstva v klinicheskoj praktike / pod red. Akad. RAN A.B. Smulevicha. - 2-e izd. - M.: MEDpress-inform, 2019. - 776s
Chhabria A. Psychogenic pain disorder — differential diagnosis and treatment. Journal of the Association of Physicians of India. 2015;63(2 suppl):36-40 Lim LE. Psychogenic pain. //Singapore Medical Journal. 1994; 35:519-522.
психиатрии им. C. C. Корсакова. 2018. Т. 118. № 11. С. 10.3-108.
[4]. Каприн А. Д., Абузарова Г. Р., Невзорова Д. В., Алексеева Г. С., Гамеева Е. В., Геворков А. Р., Бычкова Н. М., Сарманаева Р. Р., Кузнецов С. В. Новые клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения по терапии онкологической боли у взрослых и подростков // Research'nPracticalMedicineJournal. 2021. Т. 8. № 2. С. 90-108
[5]. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога. Русский медицинский журнал. Спецвыпуск «Мать и дитя. Педиатрия» 2007, т№15, с.3-7
[6]. Клипинина Н.В. Психологические особенности и методы оценки боли у детей и подростков с жизнеугрожающими заболеваниями. Pallium: паллиативная и хосписная помощь №1, 2019 с.36-39
[7]. Кукушкин М. Л. Психогенные болевые синдромы // Боль. 2004. № 1. С. 2-6.
[8]. Психосоматические расстройства в клинической практике / под ред. Акад. РАН А.Б. Смулевича. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2019. - 776с
[9]. Chhabria A. Psychogenic pain disorder — differential diagnosis and treatment. Journal of the Association of Physicians of India. 2015;63(2 suppl):36-40
[10]. Lim LE. Psychogenic pain. //Singapore Medical Journal. 1994; 35:519-522.
For citation: Suetina O.A., Kravchenko N.E. TREATMENT OF PSYCHOGENIC PAIN SYNDROME IN CHILDREN AND ADOLESCENTS DURING ANTITUMOR THERAPY. // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2022;24(11): 45-49. http://dx.doi.org/Z10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-45-49.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Суетина О.А. - SPIN ID: 4294-3564; ORCID ID: 0000-0003-4772-3356 Кравченко. Н.Е. - SPIN ID: 9357-1303; ORCID ID:0000-000I-5627-80I8
Для цитирования: Суетина О.А., Кравченко Н.Е. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОГЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПРОЦЕССЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022;24(11): 45-49. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-45-49.
