CC BY
34
© к.а. надулич и др., 2013
лечение пациента с нестабильным разгибательным повреждением грудного отдела позвоночника на фоне анкилозирующего спондилоартирита
К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт- Петербург
Представлен случай лечения пациента с нестабильным трехколонным разгибательным повреждением грудного отдела позвоночника типа В 3.2 на фоне анкилозирующего спондилоартрита. Несмотря на относительно благоприятные рентгенологические данные и клинические проявления, данное повреждение потребовало хирургического лечения в виде моносегментарной транспедику-лярной фиксации позвоночника.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, раз-гибательное повреждение, грудной отдел, внутренняя фиксация.
surgical treatment of three-column ligamentous extension injury of the thoracic spine in a patient with ankylosing spondylitis
K.A. Nadulich, A.V. Teremshonok, E.B. Nagorny
The paper presents a case of surgical treatment of unstable three-column ligamentous injury of the thoracic spine (type B 3.2) in a patient with ankylosing spondylitis. Despite relatively favorable X-ray findings and clinical features, the injury required surgical treatment including monosegmental transpedicular spinal instrumentation. Key Words: ankylosing spondylitis, extension injury, thoracic spine, spinal instrumentation.
Hir. Pozvonoc. 2013;(3):13-17.
Анкилозирующий спондилоартрит -системное воспалительное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставно-связочного аппарата позвоночника. Течение заболевания хроническое, ведущее к анкилози-рованию дугоотростчатых суставов и окостенению связочного аппарата позвоночного столба. По мере про-грессирования патологического процесса позвоночник становится все более восприимчивым к травмам, даже низкоэнергетическим.
По данным литературы [7, 9], частота переломов позвоночника у больных с анкилозирующим спондило-артритом составляет от 5 до 15 %, что в 4 раза превышает статистические показатели у населения в целом. Высокий риск спинальных поврежде-
ний связан с тем, что неподвижный позвоночник образует два длинных рычага выше и ниже зоны перелома, концентрируя значительное локальное травмирующее насилие в этой области. Кроме того, к возникновению переломов предрасполагают обусловленные течением основного заболевания нарушения формы и биомеханики позвоночника, а также снижение минеральной плотности костной ткани позвонков. Наиболее подвержены травмам шейный (80 %) и грудопоясничный отделы. Переломы грудного отдела позвоночника встречаются гораздо реже, и диагностика их представляет определенные трудности из-за выраженности деформации и изменений костной структуры при анкилозирующем спондилоартри-
те, а также частого отсутствия адекватной травмы в анамнезе [2, 3].
Нестабильные спинальные повреждения на фоне анкилозирующе-го спондилоартрита у 2/3 больных сопровождаются неврологическими нарушениями. Среди механизмов повреждения превалирует разги-бательный: падение с высоты роста на спину (75 % случаев). Линия перелома, как правило, проходит через межпозвонковый диск и далее распространяется на задние структуры позвоночного столба, приводя к значительному нарушению стабильности позвоночника. На фоне выраженного кифоза и сопутствующего болевого вертеброгенного синдрома клинические и рентгенологические проявления повреждения бывают крайне скудными. В таких случаях диагноз травмы
13
позвоночника устанавливают со значительным опозданием, что у пострадавших с нестабильными повреждениями нередко приводит к возникновению вторичных неврологических нарушений (до 15 % наблюдений), грубых деформаций позвоночника и формированию псевдоартрозов на уровне повреждения [7-9]. Смертность у таких пострадавших увеличивается до 17-20 % и выше на фоне сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой и легочной систем при анкилозирующем спондилоартрите [3, 4, 8].
Выбор тактики лечения пациентов с разгибательными травмами позвоночника, в том числе на фоне анкилозирующего спондилоартрита, как правило, зависит от стабильности повреждения и наличия неврологического дефицита. В большинстве случаев пострадавшим со стабильными, неосложненными повреждениями показано консервативное лечение с использованием жестких корсетов. При этом обязательным условием является скрупулезное динамическое наблюдение за пациентом для контроля сегментарных взаимоотношений на уровне травмы и процесса консолидации. По мнению И.А. Норкина с соавт. [1], несмотря на то что при болезни Бехтерева остеогенные процессы протекают более интенсивно, существует вероятность несращения переломов и формирования ложных суставов позвоночника. При нестабильных повреждениях большинство вертебрологов применяют поли-или моносегментарную транспедику-лярную стабилизацию позвоночника, по показаниям выполняют деком-прессивную ламинэктомию. Lekovic et а1. [6] представили результат лечения подобного повреждения с использованием передней торакоскопиче-ской моносегментарной стабилизации позвоночника.
Цель исследования - демонстрация пациента с нестабильным трехколонным повреждением грудного отдела позвоночника на фоне анкилози-рующего спондилоартрита, которое потребовало хирургического лечения,
несмотря на относительно благоприятные рентгенологические данные и клинические проявления.
Пациент К., 59 лет, травму получил 29.01.2012 г. в результате падения на спину на лед. Сразу отметил острую боль в грудопоясничной области, которая в течение суток приобрела ноющий характер. Обратился в травмпункт по месту жительства. Выполнили рентгенографию позвоночника в стандартных проекциях: костно-травматических изменений не выявлено, рентгенологическая картина соответствует болезни Бехтерева, резкое усиление грудного кифоза (рис. 1). Назначен ограничительный режим, НПВС. От проводимого лечения эффекта не отмечал, кроме того, на следующий день после травмы появилась двухсторонняя опоясывающая боль в грудной клетке. В связи с нарастанием интенсивности болевого синдрома 30.01.2012 г. обратился за медицинской помощью в ВМедА им. С.М. Кирова. Из-за наличия у боль-
ного радикулопатии №9 назначено КТ-исследование грудного отдела позвоночника в положении пациента на спине. Выявлены разрыв передней продольной связки на уровне ТЦ-ТЬю позвонков, краевой перелом верхней замыкательной пластинки позвонка, обеих ножек дужек №9 позвонка, подвывих суставных отростков, локальная деформация позвоночника по типу рыбьего рта на уровне %9-ТЦ0 (рис. 2). Госпитализирован в клинику 01.02.2012 г.
Данные объективного осмотра. Постельный режим не соблюдает. Грудной кифоз значительно усилен. Движения в грудном и поясничном отделах позвоночника резко ограничены из-за боли. Паравертебральные мышцы напряжены. Пальпация остистых отростков болезненна на уровне ^-Тц0 позвонков. Сухожильные рефлексы с конечностей живые, симметричные. Радикулопатия ТЬд с двух сторон. Тонус мышц конечностей
Рис. 1
Рентгенограммы грудного отдела позвоночника пациента К., 59 лет, в стандартных проекциях (стоя) до операции: убедительных признаков травматических изменений нет
14
ЙДО
• *
ы т
Рис. 2
КТ грудного отдела позвоночника пациента К., 59 лет, до операции: а - сагиттальная реформация: перелом верхней замыкатель-ной пластинки ТИ10 позвонка, обеих ножек дужек №9 позвонка, симптом рыбьего рта; б - аксиальный срез на уровне №9: перелом ножек дуг; в - 3D-реконструкция позвоночника: разрыв передней продольной связки
не нарушен. Функцию тазовых органов контролирует.
Диагноз: трехколонное разгиба-тельное нестабильное повреждение позвоночника на уровне ^-Т^ (тип В 3.2), разрыв передней продольной связки, повреждение межпозвонкового диска ^-ТЦ^ перелом ножек дужек ^9 позвонка с подвывихом тела позвонка кзади, перелом верхней замыкательной пластинки ТЙ10 позвонка; анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева); двухсторонняя радикулопатия №9; болевой вертеброгенный синдром.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2-й ст. (риск 4), ишеми-ческая болезнь сердца, атеросклеро-тический кардиосклероз, недостаточность кровообращения I ст., ожирение II ст., алиментарно-конституциональная форма.
С учетом нестабильного характера повреждения позвоночника, наличия неврологических нарушений в виде двухсторонней радикулопатии выраженного грудного кифоза, ожирения II ст. больному предписано оперативное лечение.
По данным КТ-исследования, снижения минеральной плотности тел
позвонков нет, поэтому для хирургического лечения избрана методика моносегментарной транспе-дикулярной коррекции и фиксации позвоночника.
04.02.2012 г. выполнены задняя внутренняя коррекция и моносегментарная транспедикулярная фиксация на уровне ^-Т^ позвонков (рис. 3).
Перед хирургическим вмешательством особое внимание уделяли положению пациента на операционном столе, так как стандартная укладка в положении разгибания приводила к подвывиху в сегменте ТЬ9-ТИ10 (симптом рыбьего рта). Восстановление нормальных соотношений в поврежденном сегменте было достигнуто перед началом операции за счет изменения положения операционного стола и подкладных валиков под контролем ЭОП.
Интраоперационно в задних отделах позвоночника выявили повреждение над- и межостистой связок, гематому на уровне ^-ТИ^ (до 7 мл), имбибицию длинных мышц спины кровью. Пальпаторно определяли выраженную патологическую подвижность на уровне ^-Т^ позвонков.
Послеоперационное течение без осложнений. Явления двухсто-
ронней радикулопатии ^9 и болевой вертеброгенный синдром купированы на следующий день после операции. Больной активизирован на 3-и сут в полужестком грудопояс-ничном корсете, выписан на 9-е сут после операции. Внешнюю иммобилизацию позвоночника использовал в течение 3 мес. Полноценное восстановление сегментарной стабильности на уровне ^-Т^ за счет консолидации боковых спондилезных скоб отмечено на КТ через 4 мес. после операции, передней продольной связки -через 8 мес. (рис. 4). Трудоспособность пациента восстановлена полностью.
Поводом к написанию статьи послужило то, что в клинику в течение последних 6 мес. поступили трое больных с данной патологией, которым правильный диагноз не был установлен в сроки до 3 недель, несмотря на их своевременное обращение за медицинской помощью.
Данные рентгенологического обследования, особенно если его проводят в положении стоя, даже при столь тяжелых травмах, могут быть вполне благоприятными. Факторы, позволяющие заподозрить раз-гибательное повреждение грудного отдела позвоночника в этом случае:
15
Рис. 3
Рентгенограммы грудного отдела позвоночника пациента К., 59 лет, в стандартных проекциях (лежа) после операции: восстановление нормальных соотношений в поврежденном сегменте и фиксация в положении достигнутой коррекции
«Turupe«
Рис. 4
КТ грудного отдела позвоночника пациента К., 59 лет, через 4 и 8 мес. после операции: а - консолидация боковых спондилезных скоб на уровне ТЬ9-ТЬ10 через 4 мес.; б - консолидация передней продольной связки через 8 мес.
Литература
1. Норкин И.А., Чехонацкий А.А., Нинель В.Г.
и др. Лечение перелома шейного отдела позвоночника при болезни Бехтерева // Хирургия позвоночника. 2007. № 2. С. 23-25.
2. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение псевдоартроза анкилозированного грудопояснично-
го отдела позвоночника при болезни Бехтерева // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 84-88.
3. Charles YP, Buy X, Gangi A, et al. Fracture in ankylosing spondylitis after minor trauma: radiological pitfalls and treatment by percutaneous instrumentation. A case report. Orthop Traumatol Surg. Res. 2013; 99: 115-119.
16
наличие у пациента анкилозирующе-го заболевания позвоночника, обстоятельства и механизм травмы, сохраняющийся длительное время, нередко интенсивный, болевой вертеброген-ный синдром, неврологические нарушения, соответствующие уровню повреждения позвоночника.
При высоком уровне вероятности разгибательного повреждения позвоночника целесообразно назначение КТ и МРТ. При КТ характерными признаками разгибательного повреждения служат разрыв оссифицирован-ной передней продольной связки, отрывные переломы замыкательных пластинок, переломы ножек дужек позвонков и суставных отростков. О нестабильном характере повреждения при МРТ свидетельствует изменение интенсивности сигнала в области над- и межостистой связок.
Разгибательные повреждения позвоночника в грудном отделе возникают, как правило, у пациентов с анкилозирующим спондилоартри-том или на фоне диффузного идио-патического гиперостоза. Нередко они сопровождаются выраженными неврологическими нарушениями. Наиболее распространенными обстоятельствами травмы являются падения с высоты роста на спину или дорожно-транспортные происшествия. De Oliveira [5] предположил, что наиболее тяжелые повреждения позвоночника происходят в тех случаях, когда разгибатель-ный механизм сочетается со сдвигом в переднезаднем направлении. При этом к нарушению переднего опорного комплекса присоединяются повреждения в заднем, приводящие к формированию абсолютной нестабильности позвоночника.
4. Chaudhary SB, Hullinger H, Vives MJ.
Management of acute spinal fractures in ankylosing spondylitis. ISRN Rheumatol. 2011;2011:doi: 10.5402/2011/150484. Epub 2011 Jun 30.
5. De Oliveira JC. A new type of fracture-dislocation of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1978; 60:481-488.
6. Lekovic GP, Horn EM, Dickman CA. Distraction injury to thoracic spine treated with thoracoscopic dual-rod fixation. Spine J. 2006;6:330-334.
7. Mundwiler ML, Siddique K, Dym JM, et al. Complications of the spine in ankylosing spondylitis with a focus on deformity correction. Neurosurg Focus. 2008; 24:E6.
8. Westerveld LA, Verlaan JJ, Dhert WJ, et al. Managing fractures of the ankylosed spine. Eur Musculo-skelet Rev. 2011;6:276-279.
9. Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J. 2009; 18: 145-156.
References
1. Norkin IA, Chekhonatsky AA, Ninel VG, et al. [Treatment of cervical spine fracture in a patient with Bekhterev's disease]. Hir Pozvonoc. 2007; (2): 23-25. In Russian.
2. Rerikh VV, Rakhmatillaev SN. [Treatment for pseudo-arthrosis in ankylosed thoracolumbar spine associated with Bekhterev's disease]. Hir Pozvonoc. 2004; (3): 84-88. In Russian.
Charles YP, Buy X, Gangi A, et al. Fracture in ankylos-ing spondylitis after minor trauma: radiological pitfalls and treatment by percutaneous instrumentation. A case report. Orthop Traumatol Surg. Res. 2013; 99: 115-119.
Chaudhary SB, Hullinger H, Vives MJ. Management of acute spinal fractures in ankylosing spondylitis. ISRN Rheumatol. 2011;2011:doi: 10.5402/2011/150484. Epub 2011 Jun 30.
De Oliveira JC. A new type of fracture-dislocation of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1978; б0:481-488.
Lekovic GP, Horn EM, Dickman CA. Distraction injury to thoracic spine treated with thoracoscopic dual-rod fixation. Spine J. 200б; б: 330-334. Mundwiler ML, Siddique K, Dym JM, et al. Complications of the spine in ankylosing spondylitis with a focus on deformity correction. Neurosurg Focus. 2008; 24: E6.
Westerveld LA, Verlaan JJ, Dhert WJ, et al. Managing fractures of the ankylosed spine. Eur Musculoskelet Rev. 2011;6: 276-279.
Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J. 2009; 18: 145-156.
Адрес для переписки:
Теремшонок Андрей Васильевич 194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, 13, [email protected]
Статья поступила в редакцию 11.12.2012
К.А Надулич, канд. мед. наук; А.В. Теремшонок, канд. мед. наук; Е.Б. Нагорный, канд. мед. наук, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.
K.A Nadulich, MD, PhD; A.V. Teremshonok, MD, PhD; E.V. Nagorny, MD, PhD, Military Medical Academy n.a. S.M. Kirov, St. Petersburg.
5
б
7
8
9
17
