CC BY
53
Ю.В. Чикинев*' **, Е.А. Дробязгин*' **, Г.Н. Чагин**
Лечение пациента с гигантской опухолью переднего средостения
* ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52 ** ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», journal@meshalkin.ru
УДК 616.27-006.03-089 ВАК 14.01.12
Поступила в редакцию 1 октября 2012 г.
© Ю.В. Чикинев, Е.А. Дробязгин, Г.Н. Чагин, 2012
Представлен случай диагностики и лечения пациента 48 лет с гигантской опухолью переднего средостения. В течение 10 лет до госпитализации в стационар пациент не проходил профилактический осмотр. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлена опухоль, с четкими ровными контурами, размерами 21 х 13 х 24 см. При операции выявлено, что опухоль тесно спаяна с диафрагмой, куполом плевральной полости. По своей задней поверхности врастает в ткань легкого, прорастая в сосуды верхней и нижней доли легкого, что делает невозможным удаление опухоли без легкого. Отмечается компрессия ткани легкого, которое не участвует в дыхании. Выполнены пульмонэктомия и удаление опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений. Для ранней диагностики и лечения подобных опухолей необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки 1 раз в год.
Ключевые слова: опухоль переднего средостения; тимома; торакальная онкология.
В настоящее время отмечается рост числа пациентов с опухолями средостения [1-3]. Анализ современной литературы, посвященной диагностике и лечению новообразований средостения, показал, что основная масса публикаций носит описательный характер [4-8]. Представляем опыт лечения пациента с гигантской опухолью переднего средостения и левой плевральной полости.
Больной Х., 48 лет. Поступил в клинику кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, в отделение торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» 23.10.2009 с жалобами на чувство нехватки воздуха, тяжесть в левой половине грудной клетки.
Из анамнеза: в сентябре 2009 г. во время прохождения профилактического осмотра при флюорографии органов грудной клетки выявлена опухоль средостения с дислокацией в левую плевральную полость. До 2009 г. в течение 10 лет обследований не проходил. Госпитализирован для дообследования и оперативного лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Телосложение - нормостеник. Грудная клетка обычной формы. При дыхании отмечается асимметрия, за счет отставания левой половины в акте дыхания. При
пальпации грудной клетки болезненности нет. При перкуссии: справа во всех отделах ясный легочный звук, слева в боковых и передних отделах внизу притупление перкуторного звука. При аускультации: в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Слева отмечается ослабление дыхания в передних и боковых отделах.
По данным рентгенографии органов грудной клетки и Р-КТ органов грудной клетки: в верхнем и среднем этажах переднего средостения и левой плевральной полости определяется объемное образование солидной неоднородной структуры с выраженным кальцинозом в толще образования, средней плотности 45 ед. Н., с четкими ровными контурами, размерами 21 х 13 х 24 см. Образование прилежит большей площадью к средостению и передней грудной стенке слева, сдавливает нижнюю долю левого легкого, смещает средостение вправо, сдавливает левую легоч ную а ртери ю. Бронхо-сосудистое дерево оттеснено дорзально и медиально, рисунок усилен, уплотнен; легочная ткань нижней доли и нижних отделов верхней доли уплотнена по типу матового стекла. В артериальную фазу контрастирования определяется контрастирование множества мелких и средних сосудов в структуре образования. Средняя плотность образования при контактном усилении - 70 ед. Н. Правое легкое без особенностей. Трахея - в нижних отделах
(
«I
76 Случаи из клинической практики
Рис. 1.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
а
смещена вправо. Правые отделы сердца умеренно расширены. Грудной отдел аорты не изменен. Слева диафрагма опущена за счет давления опухолью. Заключение: гигантское объемное образование переднего средостения, занимающее 3/4 левой половины грудной полости. Смещение средостения вправо (рис. 1 и 2).
По данным фибробронхоскопии: трахея свободно проходима, просвет ее не изменен. Слизистая трахеи розовая. Карина бифуркации трахеи обычной формы, не смещена. Справа - слизистая бронхиального дерева без особенностей. Устья бронхов обычной формы. Слева -имеется сдавление бронхов нижней доли левого легкого и бронхов язычковых сегментов верхней доли извне. Устья бронхов щелевидной формы, проходимы для аппарата. В остальных отделах бронхи свободно проходимы. Слизистая бронхиального дерева с обеих сторон умеренно диффузно гиперемирована, умеренно отечная. В просвете бронхов с обеих сторон вязкий слизистый секрет в умеренном количестве. Заключение: эндоскопические признаки сдавления бронхов нижней доли и бронхов язычковых сегментов верхней доли левого легкого извне. Катаральный I степени эндобронхит.
УЗИ сердца (26.10.2009) - аорта 3,6 см в диаметре, уплотнена. Левый желудочек КДР 5,0; МЖП 1,05 см. Задняя стенка 0,95 см. Правое предсердие 4,2 х 4,6 см. Правый желудочек КДР 3,7. Митральный клапан: пик Е 0,6, пик А 0,3. Регургитация I ст. Легочная гипертензия 37 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан: регургитация 1-11 ст. Заключение: перегрузка правого предсердия. Аорта уплотнена. Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация 1-11 ст. Стенки не утолщены. Легочная гипертензия I ст. Сократительная способность левого желудочка не снижена.
03.11.2009 операция: пульмонэктомия слева с удалением опухоли средостения. Выполнена левосторонняя перед-небоковая торакотомия по V межреберью. Всю левую плевральную полость занимает опухоль 29 х 28 х 20 см, вследствие чего визуализировать левое легкое невозможно. Для улучшения доступа разрез продлен на грудину. Выполнено поперечное пересечение грудины с перевязкой внутренней грудной артерии. С большими техническими трудностями опухоль отделена от средостения. Опухоль тесно спаяна с диафрагмой, куполом плевральной полости. По своей задней поверхности врастает
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012
77
в ткань легкого (преимущественно верхняя доля и базаль-ные сегменты), прорастая в сосуды верхней и нижней доли легкого, что делает невозможным удаление опухоли без легкого. Кроме этого за счет размеров опухоли отмечается выраженная компрессия ткани легкого, которое не участвует в дыхании. Выполнены пульмонэктомия и удаление опухоли. Общая кровопотеря составила 3 л. Ушивание торакотомной раны. Дренирование плевральной полости. Вес опухоли 5 кг. Размеры 29 х 28 х 20 см.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Переведен из отделения реанимации в профильное отделение через 3 суток после операции. В течение 8 суток сохранялось геморрагическое отделяемое по дренажу из плевральной полости в объеме до 250 мл. Дренаж из плевральной полости удален 11.11.2009. Швы с грудной стенки сняты 15.11.2009. Выписан из клиники под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства 25.11.2009.
По данным патоморфологического исследования (№ 76371-99): опухоль эластической консистенции, синюшно-розового цвета. На разрезе - серо-розового цвета и дольчатого строения с частичными обызвествлениями и в капсуле. Заключение: тимома, тип В 1, с выраженным фиброзом стромы, с очаговыми дистро-
фическими изменениями (некрозы, кальциноз). При контрольном осмотре через 1 мес. после выписки состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, явлений дыхательной недостаточности нет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гагуа Р., Кучава В., Гзиришвили Л., Ломидзе З. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2005. № 2. С. 21-25.
2. Давыдов М.И., Мачаладзе З.О., Полоцкий Б.Е. и др. // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 1 (25). С. 64-74.
3. Трахтенберг А.Х., Вишневский А.А., Колбанов К.И., Головте-
ев В.В. Опухоли и кисты средостения // Материалы междунар. конференции «40 лет торакальной хирургии РНЦХ РАМН». 2003. С. 76-288.
4. Abi Ghanem M., Habambo G., Bahous J. et al. // J. Med. Liban. № 2 (60). 2012. Р. 106-109.
5. Asteriou C., Barbetakis N., Kleontas A., Konstantinou D. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. № 12 (2). 2011. Р. 308-310.
6. Golash V.A. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. № 130 (2). 2005. Р. 612-613.
7. Fazhogullari O., Atalan N., Gürer O., Akgün S., Arsan S. // J. Cardio-thorac. Surg. № 6. 2012. Р. 7-14.
8. Mohan Rao P.S., Moorthy N., Shankarappa R.K. et al. // J. Cardiol. № 54 (2). Р. 326-329.
Юрий Владимирович Чикинев - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.
Евгений Александрович Дробязгин - доктор медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета,
врач-торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».
Георгий Николаевич Чагин - торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».
