CC BY
186
УДК: 616.27-006.3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ
Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ12, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН123, Ольга Юрьевна АНИКЕЕВА13, Евгений Сергеевич ПОЛОВНИКОВ13, Александр Сергеевич КУДРЯВЦЕВ2, Инесса Викторовна БЕРКАСОВА12, Георгий Николаевич ЧАГИН2
1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630117, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
3 ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15
С целью оценки встречаемости гистологических типов опухолей в отделах средостения у жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанимационного сопровождения проанализированы данные операций 141 пациента с опухолью средостения. Опухоли переднего средостения были у 130 человек, заднего средостения - у 10, переднего и заднего средостения - у 1. Интраоперационно осложнения возникли у 2 пациентов (кровотечение при ранении сосудов средостения), в послеоперационном периоде - у 16. Умерло 4 человека. В большинстве случаев удаленные опухоли представляли собой тимомы (опухоли вилочковой железы).
Ключевые слова: опухоли средостения, тимома, миастения, торакоскопия при опухолях средостения, лечение опухолей средостения, анестезия при операциях на средостении.
Опухоли средостения являются сложными в диагностике и лечении, поскольку часто имеют длительный бессимптомный период роста и клинические проявления в виде компрессии органов средостения возникают при больших размерах опухоли [2-4, 8, 11]. Так называемый медиасти-нальный компрессионный синдром представляет серьезную проблему для ведения периоперацион-ного периода, поскольку сопряжен прежде всего с угрожающей трахеобронхиальной обструкцией, существенно увеличивая анестезиолого-опе-рационный риск [11].
Различают несколько типов опухолей средостения в зависимости от типов ткани, из которой они могут развиться: эпителиальные мезенхи-мальные, лимфопролиферативные, нейрогенные и герминоклеточные опухоли [2, 4, 5, 8, 11, 14, 17]. С учетом гистогенеза опухолей возможно возникновение более ста их морфологических вариантов. В то же время топография сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода не позволяет произвести точную дооперационную диагностику, верифицировать диагноз и определить лечебную тактику. Точных сведений о частоте встречаемо-
Чикинев Ю.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, e-mail: chikinev@inbox.ru
Дробязгин Е.А. - д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Аникеева О.Ю. - к.м.н., зав. отделением радиотерапии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: o_anikeeva@nricp.ru
Половников Е.С. - к.м.н., руководитель центра онкологии и радиохирургии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru
Кудрявцев А.С. - торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: kydas@mail.ru Беркасова И.В. - к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, e-mail: ness-24@inbox.ru Чагин Г.Н. - врач-хирург отделения торакальной хирургии
сти различных новообразований средостения в настоящее время нет. Согласно данным ряда авторов [8, 12], она составляет 2 случая на 1 миллион населения, или 0,5-7 % от всех опухолей. Наибольший удельный вес из общего количества опухолей данной локализации имеют тимомы и загрудинный зоб [9, 12, 13, 16].
Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика новообразований средостения крайне затруднительна [2, 5, 6, 18], а частота отдельных симптомов, описываемая различными авторами, варьирует от 20 до 80 % [2, 4, 18]. Не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), безусловно, расширившие диагностические возможности [9, 12, 15], однако не позволяющие выбрать метод лечения каждого конкретного больного [14]. Именно поэтому большинство исследователей считает возможным установление заключительного диагноза только после морфологической верификации [3, 14, 18]. Доступ и объем оперативного вмешательства не всегда может быть определен по данным проведенных исследований и меняется при выполнении ревизии средостения и оценке размеров опухоли и ее связи с окружающими структурами [7, 8].
В связи с вышеизложенным анестезиолог также стоит перед решением сложной проблемы жизнеобеспечения пациента, в частности, выбора препаратов для анестезии с учетом наличия у ряда пациентов миастенического синдрома, точки сосудистого доступа и поддержания адекватной вентиляции легких при медиастинальном компрессионном синдроме. Данное обстоятельство усложняется тем, что у большинства пациентов расстройства дыхания носят скрытый характер и проявляют себя только во время анестезии, причем возможно развитие асфиксии, не поддающейся устранению обычными методами интенсивной терапии [1, 10].
Цель исследования - оценка встречаемости различных гистологических типов опухолей в различных отделах средостения у жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанима-ционного сопровождения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической
больницы и отделении радиохирургии и онкологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина в период с 1995 по 2013 г. на лечении находился 141 пациент с новообразованиями средостения (49 мужчин и 92 женщины) в возрасте от 13 до 78 лет (в среднем 47,3 года). Все пациенты были жителями Новосибирской области.
В основном больные (125 человек) поступали в лечебные учреждения с установленным диагнозом для оперативного лечения, 16 пациентов госпитализированы в стационар для дообследования и определения тактики лечения.
У 37 пациентов с опухолями средостения (26,24 %) были жалобы на слабость, кашель, подъемы температуры тела, боли в грудной клетке, одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, отечность верхней половины туловища, верхних конечностей, лица. Эти жалобы заставили пациентов обратиться за медицинской помощью самостоятельно. У большинства пациентов (104 случая) опухоль средостения выявлялась случайно при прохождении очередного медицинского осмотра при выполнении рентге-но- или флюорографического исследования органов грудной клетки.
Признаки миастенического синдрома, проявляющиеся различной степенью мышечной слабости и требующие приема пациентами антихо-линэстеразных препаратов (калимин, прозерин) или глюкокортикостероидных гормонов, были у 63 пациентов (44,68 %).
При выполнении оперативного вмешательства проводили общую ингаляционную анестезию на основе севорана в стандартной концентрации 1 МАК - 50 с введением наркотических анальгетиков (фентанил). Миоплегию осуществляли с помощью миорелаксанта рокурония бромида (Эсмерон®, Schering-Plough, США), для устранения остаточной нейромышечной блокады использовали антагонист рокурония бромида сугамма-декс (Брайдан®, Schering-Plough). Проходимость дыхательных путей и однолегочную вентиляцию при торакоскопических оперативных вмешательствах обеспечивали интубацией трахеи двухпро-светной эндотрахеальной трубкой.
При рентгенографии органов грудной клетки у 104 пациентов (73,8 %) выявлены признаки объемного образования средостения: изменение формы средостения, сглаживание дуг по контурам, образующим сердце и крупные сосуды, появление дополнительных теней. С целью более точной оценки локализации, размеров образования, сдавления или прорастания соседних органов 125 пациентам выполняли МРТ или KT исследование органов грудной клетки. При наличии синдрома
Таблица 1
Локализация опухоли в средостении
Локализация Число пациентов
n %
Переднее средостение 130 92,2
Заднее средостение 10 7,1
Переднее и заднее средостение 1 0,7
Всего 141 100,0
верхней полой вены, явлений дыхательной недостаточности, подозрении на сдавление и прорастание трахеи и главных бронхов в обязательном порядке проводили фибротрахеобронхоскопию (67 пациентов). Распределение пациентов в зависимости от локализации патологического процесса в средостении представлено в табл. 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Крайне тяжелое состояние потребовало предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у шести (4,2 %) пациентов. Оперативные вмешательства выполнялись всем пациентам и были направлены на полное или частичное удаление опухоли либо биопсию новообразования с целью его гистологической верификации для проведения последующего лечения. Сведения о способе доступа у пациентов с опухолями средостения представлены в табл. 2. Выбор доступа зависел от локализации опухоли и степени распространенности опухолевого процесса, результатов КТ или МРТ исследования средостения.
При локализации опухоли только в переднем средостении предпочтение отдавалось частичной или полной продольной стернотомии (до 2006 г.), при локализации в переднем средостении с «вы-
Таблица 2
Оперативный доступ при опухолях средостения
Число
Вид операции пациентов
n %
Полная продольная стернотомия 51 36,2
Частичная продольная стернотомия 17 12,1
Торакотомия 18 12,8
Торакотомия с частичной стернотомией 1 0,7
QamsheП-доступ 1 0,7
УМ^-вмешательства 3 2,1
Торакоскопия 49 34,8
Цервикотомия 1 0,7
Итого 141 100
стоянием» в одну из плевральных полостей -торакотомии со стороны наибольшего выстоя-ния опухоли. Такой доступ, по нашему мнению, предпочтительней использовать при возможном врастании или прорастании легочной ткани и сосудов корня легкого с целью определения возможной резектабельности. Кроме того, при необходимости его легко трансформировать в доступ с поперечной стернотомией или clamshell-доступ.
Анестезиологическое сопровождение данных оперативных вмешательств осуществляли с учетом признаков медиастинального компрессионного синдрома. При наличии признаков синдрома верхней полой вены для обеспечения сосудистого доступа устанавливали центральный венозный катетер в бедренную вену. Признаки компрессии или смещения трахеобронхиального дерева у 29 пациентов по результатам МРТ органов грудной клетки, фибробронхоскопии или клинических признаках вентиляционных нарушений (ортопо-ноэ, сухой кашель, усиливающийся в положении на спине, одышка) являлись показанием для интубации трахеи армированной эндотрахеальной трубкой под местной анестезией при помощи фибробронхоскопа в условиях седации с последующим обеспечением общей ингаляционной анестезии на основе севорана или тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Интубационная трубка должна быть заведена за зону сдавления опухолевым образованием, а при необходимости - в свободный от поражения главный бронх с обеспечением одно-легочной искусственной вентиляции легких.
Начиная с 2006 г. в клинике начала широко применяться торакоскопия, что существенно уменьшило количество стернотомий как более травматичного доступа. При небольших новообразованиях средостения (до 10 см), отсутствии сращений с сосудами средостения и корня, легкого для удаления, мы применяли торакоскопические вмешательства. В случае невозможности удаления опухоли и необходимости получения материала из опухоли средостения также использовали данный вид операции. Сведения об объеме оперативного вмешательства представлены в табл. 3. Полностью удалить опухоль удалось у 56 пациентов при стернотомии, у 16 - при торакотомии, у 35 - при торакоскопии, у одного - при чрездвух-плевральном доступе, у одного - при цервикото-мии и у трех - при VATS-вмешательстве. Частичное удаление опухоли из стернотомного доступа осуществлено у трех пациентов и у пяти - при использовании торакотомного доступа.
Следует отметить, что не во всех случаях КТ позволила получить полноценную картину распространения опухолевого процесса, поскольку
Таблица 3
Объем оперативного вмешательства при опухолях средостения
Число
Вид операции пациентов
п %
Полное удаление опухоли 114 74,0
Частичное удаление опухоли 8 5,2
Биопсия опухоли 19 12,3
Резекция перикарда 4 2,6
Пульмонэктомия 3 1,9
Резекция легкого 2 1,3
Стентирование пищевода 1 0,6
Протезирование сосудов средостения 2 1,3
Иссечение грудной стенки 1 0,6
Итого 154 100
Примечание. Части пациентов выполнялось несколько вмешательств.
исследование выполнялось без контрастирования сосудов. В частности, в 15 наблюдениях (10,6 %) объем вмешательства был изменен до диагностического (2 случая) или, наоборот, расширен (13 человек), в последнем случае - вследствие прорастания или врастания опухоли в сосуды корня легкого, перикард, легочную ткань или грудную стенку.
При применении торакоскопии в трех случаях была произведена конверсия, причинами которой служили ранение верхней полой вены при выделении опухоли, врастание ее в грудную стенку или ткань легкого. Во всех случаях выполнена то-ракотомия слева. Еще в одном наблюдении в процессе удаления опухоли переднего средостения из торакотомного доступа произошло повреждение подключичной артерии из-за прорастания ее опухолью. Как и в случае с повреждением верхней полой вены, выполнено протезирование поврежденного сосуда синтетическим протезом. В обоих наблюдениях врастание опухоли в стенку сосуда не было подтверждено данными компьютерного исследования органов грудной клетки.
Пульмонэктомия выполнена трем пациентам (2,1 %) наряду с удалением опухоли. Необходимость в пульмонэктомии при вмешательстве возникла при прорастании сосудов корня легкого опухолью (один пациент), врастании в ткань легкого и компрессии легочной ткани (2 случая). В одном наблюдении вмешательство было закончено торакостомией из-за выраженной диффузной кровоточивости грудной стенки и неуверенности в стойком гемостазе. Стентирование пищевода нитиноловым полностью покрытым стентом с антирефлюксным кла-
паном выполнено пациентке с гигантской опухолью заднего средостения, распространяющейся от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы, занимающей больше трети правого гемито-ракса, и компрессией пищевода в его средней и нижней трети с дисфагией.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 16 пациентов (11,3 %): у четырех человек (2,8 %) произошло нагноение послеоперационной раны, у пяти (3,5 %) - миастени-ческий криз, у трех (2,1 %) - пневмония, у двух (1,4 %) - внутриплевральное кровотечение, у двух (1,4 %) - остеомиелит грудины, передний медиастинит. Лечение миастенического криза осуществлялось в условиях реанимации. Во всех случаях удалось добиться стабилизации состояния. Внутриплевральное кровотечение возникло через 12 и 24 ч после выполненного оперативного вмешательства, его источником являлись сосуды грудной стенки. Проведена реторакотомия, кровотечение остановлено. При наличии медиасти-нита всем пациентам выполнялось снятие швов, ревизия и дренирование переднего средостения.
Летальный исход был у четырех пациентов (2,8 %), его причиной послужили прогрессиро-вание полиорганной недостаточности на фоне пневмонии (3 случая) и прогрессирование основного заболевания (лимфома с остеомиелитом грудины и передним медиастинитом, один случай).
Морфология опухолей переднего средостения представлена в табл. 4. В переднем средостении, на долю которого пришлась наибольшая часть неоплазий, присутствовали самые разнообразные по гистологическому строению опухоли. В основном это были тимомы и лимфомы, в еди-
Таблица 4
Морфология удаленных опухолей переднего средостения
Вид опухоли Число пациентов
п %
Лимфогранулематоз 4 3,1
Тератома 4 3,1
Тимома 89 67,9
Тимолипома 1 0,8
Гиперплазия вилочковой железы 10 7,6
Киста вилочковой железы 1 0,8
Болезнь Кастельмана 1 0,8
Саркоидоз 2 1,5
Эктопия щитовидной железы в средостение 1 0,8
Лимфома 18 13,7
Итого 131 100,0
ничных случаях - тератома, лимфогранулематоз, саркоидоз, киста вилочковой железы, тимолипо-ма, болезнь Кастельмана. У одного пациента с опухолью в переднем и заднем средостении по данным гистологического исследования получена лимфома. При патоморфологическом исследовании удаленных опухолей заднего средостения почти вся патология представлена опухолями периферической нервной системы (невриномы), лишь в одном наблюдении обнаружена лимфома.
ВЫВОДЫ
Данные по встречаемости опухолей средостения на территории Новосибирской области и их гистологической структуре согласуются с данными литературы.
Появление специфического симптомоком-плекса при опухолях средостения указывает на прогрессирование заболевания и может служить признаком нерезектабельности опухоли.
Обязательным в предоперационном обследовании данной категории пациентов должно быть КТ или МРТ исследование органов грудной клетки с контрастированием.
Тактика лечения пациента и выбор оперативного доступа должны строиться на основании данных проведенного дообследования и являются индивидуальными.
Анестезиолого-реанимационное сопровождение необходимо проводить с учетом особенностей заболевания: наличия миастенического или медиастинального компрессионного синдромов. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции в течение операции при угрозе возникновения компрессионного синдрома считаем необходимым выполнять интубацию трахеи при помощи фибробронхоскопа под местной анестезией с седацией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бойко В.В., Краснояружский А.Г. Новые подходы к предоперационной подготовке и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным новообразованиями средостения // Междунар. мед. журн. 2009. (4). 58-61.
2. Вишневский A.A., Адамян A.A. Хирургия средостения. М., 1977. 399 с.
3. Гришин H.A., Бутенко Ф.В., Вашакмад-зе Л.А., Лукин В.В. Малоинвазивная хирургия в лечении злокачественных новообразований. Современные тенденции // Эндоскопическая хирургия. 2005. (1). 37-38.
4. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. Киев, 1982. 175 с.
5. Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения. Барнаул, 1981. 196 с.
6. Пищик В.Г., Яблонский П.К. Алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований средостения // Вестн. СПб. ун-та. 2008. (2). 101-108.
7. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Место видеоторакоскопии в современной торакальной клинике // Вестн. хирургии. 2003. (1). 110-114.
8. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Опухоли и кисты средостения // Респираторная медицина: Руководство. Т. 2 / Ред. А.Г. Чучалин. М., 2007. 484-495.
9. Altay C., Erdogan N., Karasu S. et al. CT and MRI findings of developmental abnormalities and ectopia varieties of the thyroid gland // Diagn. Interv. Radiol. 2012. 18. (4). 335-343.
10. Duwe B.V., Sterman D.H., Musani A.I. Tumors of the mediastinum // Chest. 2005. 128. 2893-2909.
11. Davidescu M., Mota§ N., Bluoss C. et al. Neurogenic tumors of the posterior mediastinum // Chirurgia (Bucur). 2011. 106. (2). 199-203.
12. Ettinger D.S., Riely G.J., Akerley W. et al. Thymomas and thymic carcinomas: Clinical practice guidelines in oncology // J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2013. 11. (5). 562-576.
13. Gonzalez M., Ris H.B., Krueger T., Jayet P.Y. Management of anterior mediastinal masses in adults // Rev. Mal. Respir. 2012. 29. (2). 138-148.
14. Hoerbelt R., Keunecke L., Grimm H. et al. The value of a noninvasive diagnostic approach to mediastinal masses // Ann. Thorac. Surg. 2003. 75. (4). 1086-1090.
15. Lisowska A., Knapp M., Sobkowicz B. et al. Pathological mass in media mediastinum - diagnostic difficulties // Kardiol. Pol. 2011. 69. (7). 725-727.
16. Michels G., Drebber U., Pfister R. Thymoma -an important differential diagnosis of mediastinal tumours // Acta Clin. Belg. 2012. 67. (4). 304-305.
17. Negri G., Bandiera A., Carretta A. et al. Unusual presentation of mediastinal neurogenic tumours // Case Rep. Surg. 2013. 2013.ID 414260.
18. Singh G., Rumende C.M., Amin Z. Thymoma: Diagnosis and treatment // Acta Med. Indones. 2011. 43. (1). 74-78.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MEDIASTINUM TUMORS
Yurii Vladimirovich CHIKINEV13, Evgeniy Aleksandrovich DROBYAZGIN123, Olga Yur'evna ANIKEEVA12, Еvgeniy Sergeevich POLOVNIKOV12, Aleksandr Sergeevich KUDRYAVTSEV3, Inessa Viktorovna BERKASOVA13, Georgii Nokolaevich CHAGIN3
1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2 Novosibirsk State Regional Clinical Hospital 630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
3 Research Institute of Circulation Pathology n.a. Acad. EN Meshalkin, Oncology Center and radiosurgery 630055, Novosibirsk, Rechkunovskaya str., 15
The aim of the study: assessment of occurrence of different histological types of tumors in different parts of the mediastinum in residents of Novosibirsk region, the capabilities of different types of surgical interventions at this pathology and safe anesthetic and intensive care support. Materials and Methods: the data on surgeries of 141 patients with the mediastinum tumor were analyzed. Tumors of the anterior mediastinum were revealed in 130 patients, the posterior mediastinum - in 10, the anterior and posterior mediastinum - in 1. Results: Intraoperative complications occurred in 2 patients (bleeding when injured vessels of the mediastinum). Postoperative complications occurred in 16 patients. 4 patients died. In most cases, excised tumor was a tumor of the thymus gland (thymoma).
Key words: tumors of mediastinum, thymoma, myasthenia, thoracoscopy at tumors of mediastinum, treatment of tumors of mediastinum, anesthesia during operations on mediastinum.
Chikinev Yu.V. - doctor of medical sciences, professor, head of department of hospital and children's surgery, e-mail: chikinev@inbox.ru
Drobyazgin E.A. - doctor of medical sciences, associate professor of department of hospital and children's surgery, thoracic surgeon, endoscopist of department of thoracic surgery, leading researcher of center and radiosurgery, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Anikeeva O.Yu. - candidate of medical sciences, the head of department of radiotherapy, assistant of department of oncology, e-mail: o_anikeeva@nricp.ru
Polovnikov E.S. - candidate of medical sciences, head of center and radiosurgery, assistant of department of oncology, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru
Kudryavtsev A.S. - thoracic surgeon, oncologist of department of radiotherapy, e-mail: kydas@mail.ru Berkasova I.V. - candidate of medical sciences, assistant of department of anesthesiology and critical care, anesthesiologist-resuscitator of department of anesthesiology and critical care, e-mail: ness-24@inbox.ru Chagin G.N. - thoracic surgeon of department of thoracic surgery
