Лечение невоспалительной боли в практике ревматолога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИЯ

уч-практич ревматол 2007;4:10-7.

17. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз. Науч-пра-ктич ревматол 2007;1:39-45.

18. Avouac J., Fransen J., Walker U. et al. Preliminary criteria for the veryearly diagnosis of systemic sclerosis: results of Delphi Consensuns Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 2011;70:476-81.

19. Diaconu D., Fransen J., Vonk M.C. et al. Disease activity criteria for patients with early systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2009; 68:275.

20. Minier T., Nagy Z., Z.Balint et al. Constract validity evaluation of the European Scleroderma Study Group activity Index and investigation of possible new disease activity markers in systemic sclerosis. Rheumatology 2010;49:1133-1

21. Vettori S., Cuomo G., Abignano G. et al. Impact of the European Scleroderma study group activity index on survival of systemic sclerosis patients from a sungle Italian center. Clin Exp Rheum 2010. I Systemic Sclerosis World Congress. Abstr., p. 10.

22. Avouac J., Meune Ch., Ruiz B. et al. Angiogenic biomarkers predict the occurence of digital ulcers in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2012;71:394-9.

Лечение невоспалительной боли в практике ревматолога

Н.В. Чичасова

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

В статье приводятся данные о различных подходах к аналгезии в зависимости от механизма формирования боли. Препарат пре-габалин (лирика) продемонстрировал быстрое развитие анальгетического эффекта при различных видах невоспалительной боли — нейропатической боли, боли при синдроме фибромиалгии. Отмечены дозозависимость эффекта прегабалина, его удовлетворительная переносимость.

Ключевые слова: синдром нейропатической боли, полинейропатия, в том числе диабетическая и постгерпетическая, гипералгезия, комплексный региональный болевой синдром, фибромиалгия, прегабалин.

Контакты: Наталия Владимировна Чичасова kafedrarheum@yandex.ru

Treatment for non-inflammatory pain in a rheumatologist's practice N.V. Chichasova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow

The paper presents data on different approaches to analgesia in relation to the mechanism of pain. Pregabalin (lyrica) has demonstrated a rapid development of an analgesic effect in different types of non-inflammatory pain: neuropathic pain, pain in fibromyalgia syndrome. The dose-dependent effect of pregabalin and its satisfactory tolerance are noted.

Key words: neuropathic pain syndrome, polyneuropathy, including diabetic and postherpetic one, hyperalgesia, complex regional pain syndrome, fibromyalgia, pregabalin.

Contact: Natalia Vladimirovna Chichasova kafedrarheum@yandex.ru

Частота боли в области опорно-двигательного аппарата чрезвычайно велика. Примерно 20—45% населения в различные периоды жизни страдают болезнями, связанными с воспалительными или невоспалительными процессами в позвоночнике, суставах или периартикулярных тканях [1]. Чаще всего боль в периферических суставах обусловлена воспалением в синовиальной оболочке суставов вследствие гиперпродукции большого количества про-воспалительных агентов, модуляции функции иммуно-компетентных клеток и их пролиферации, деструктивного действия протеаз. Поэтому наиболее часто для купирования боли в опорно-двигательном аппарате используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако боль при ревматических заболеваниях может иметь различный генез, что требует дифференциального подхода к ее диагностике и соответственно к выбору фармакологического средства. Кроме того, существуют синдромы, симулирующие ревматические заболевания.

По механизму развития боль можно разделить на ноцицептивную, нейропатическую, центральную (аль-годисфункция).

Известно, что при развитии воспаления появляется боль, обусловленная ноцицептивным механизмом (рис. 1). Ноцицептивной называют боль, возникающую в результате действия какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т. д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы. Однако у больных остеоартрозом, артритами боль может быть связана не с воспалением, а с повреждением нервов. В таких случаях развивается нейропатическая боль (НБ) как следствие органического поражения различных отделов нервной системы, участвующих в контроле боли [2]. Дифференцировать эти два типа боли важно прежде всего с практической точки зрения. Если в лечении ноцицептивной боли эффективны простые, комбинированные анальгетики, НПВП, то при НБ указанные средства малоэффективны или неэффектив-

ЛЕКЦИЯ

Кожа

Исходно

6 ч 12 ч

ЦОГ2 «

• • •

Макрофаг

ИЛ1Р, ИЛ6 ФНОа

/

PGS

VR1

H

PG

V

EP/IP

PKA

Арахидоновая кислота

ЦОГ2

Чувствительное

повреждение

і

' Первичный чувствительный нейрон Периферическое окончание

Простаноидные и непростаноидные сенсибилизаторы

Б

Рис. 1. Развитие ноцицептивной боли. РО — простагландин; УЯ1 — ванниллоидный рецептор типа 1; РКС, РКА — протеинкина-зы; ЕР/ІР — простагландиновые рецпторы; БНБ/БНБ2 — сенсорные нейронспецифичные каналы

ны. Как видно из рис. 2, при повреждении периферических нервов не происходит индукция ЦОГ2, подавление которой при воспалении определяет эффективность НПВП, простых и опиоидных анальгетиков.

Нейропатические болевые синдромы:

• периферическая НБ диабетическая полинейропатия; алкогольная полинейропатия;

острая и хроническая воспалительная демиелинизиру-ющая полинейропатия;

алиментарно-обусловленные полинейропатии; идиопатическая сенсорная нейропатия; компрессия или инфильтрация нерва опухолью; фантомные боли; постгерпетическая невралгия; тригеминальная невралгия;

ВИЧ-обусловленные сенсорные нейропатии; туннельные нейропатии;

радикулопатии (шейные, пояснично-крестцовые); боль после мастэктомии; пострадиационная плексопатия;

комплексный региональный болевой синдром (КРБС);

• центральная НБ

компрессионная миелопатия при стенозе спинномозгового канала;

пострадиационная миелопатия; сосудистая миелопатия;

ВИЧ-обусловленная миелопатия; травма спинного мозга; постинсультная боль;

боль при рассеянном склерозе; боль при болезни Паркинсона; сирингомиелия;

латеральный инсульт ствола мозга.

Наиболее часто встречающимися видами НБ являются диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, КРБС и центральная постинсультная боль (периферическая НБ). Ревматологи сталкиваются с НБ при развитии туннельных синдромов (рис. 3). Врачи не всегда вовремя распознают состояния, которые до недавнего времени обозначали различными терминами, такими как «рефлекторная симпатическая дистрофия», «альгодистрофия», «каузалгия», «атрофия Sudeck», «преходящий остеопороз», «острая атрофия кости» или (наиболее распространенный термин) «синдром плечо — кисть». В 1995 г. эти нарушения были объединены в КРБС [3]. Этот синдром характеризуется стадийным течением: в 1-й стадии пациент испытывает боль в конечности по известной или неизвестной причине: жгучую или пульсирующую боль, диффузную ноющую боль, чувствительность к давлению или холоду и локальный отек. Для 2-й стадии характерны прогрессирующий отек мягких тканей, уплотнение кожи и мягких тканей, мышечная атрофия и шелушение кожи (рис. 4). Симптомы 2-й стадии КРБС обычно длятся от 3 до 6 мес. В более поздних стадиях наблюдаются ограничение подвижности, развитие синдрома плечо — кисть, контрактура пальцев, восковидные трофические изменения кожи, ломкость заостренных ногтей (см. рис. 4). В 3-й стадии рентгенологически выявляется выраженная деминерализация костей (см. рис. 4).

ЛЕКЦИЯ

N

О

£

I

;у

«N

:у

«N

:у

^h

«N

:у

ЦОГ2

в-актин

0

1

;у

«N

&

ЦОГ2

в-актин

Интенсивность полосы Сох2

т ф т • •

т т т • •

IX

с*

Рис. 2. Индукция ЦОГ2 в спинальной хорде при воспалении (а) и повреждении периферических нервов (б)

Гипостезия

Гипотония m. /lexus bravi Гипотония m. /abductor bravis policis

Повреждение n. medianus

/

Спонтанная боль Боль

гиперчувствительности

Повреждение .. ■ ____^ Мозг

периферических

нервов ' '

Повреждение спинальной хорды

Рис. 3. НБ при туннельных синдромах

a

НБ представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией. Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, как правило, носит стреляющий, ланци-нирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Симпатически поддерживаемая боль обычно жгучая, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи и ее придатков, подкожных тканей, мышц и костей и регрессирует после симпатической блокады, как это происходит при КРБС

[3, 4]. Вторым компонентом НБ является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную ги-пералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения. Вторичная гипе-ралгезия имеет более широкое распространение, выходя далеко за границы тканевого повреждения или зоны иннервации поврежденного нерва [4]. Очень характерным для НБ является феномен аллодинии. Аллодиния — это появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боль [2].

Для лечения ноцицептивной боли и НБ применяют различные лекарственные средства (табл. 1). Однако многие группы препаратов, представленных в табл. 1, не оправдали себя в большинстве исследований, посвяще-ных терапии НБ. К ним относятся бензодиазепины, миорелаксанты, противоэпилептические средства (карбамазепин, клоназепам, фенито-ин, вальпроевая кислота, ламотрид-жин, топирамат), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Лечение при синдроме НБ предусматривает воздействие на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, которое сопровождается развитием боли, и лечение собственно болевого синдрома. Однако в настоящее время показано, что лечение должно быть направлено не столько на этиологические факторы, вызывающие заболевание, сопровождающееся НБ, сколько на ее патофизиологические механизмы [5—9]. В Российской Федерации многие годы для лечения НБ с успехом использовался нейрон-тин (габапентин, Р1щег, США), действующий независимо от этиологии на центральные и периферические механизмы НБ. Появление нового препарата этого ряда — лирики (прегабалин, Р1щег, США) позволяет проводить лечение НБ с большим эффектом и безопасностью, поскольку эти два препарата различаются по механизму действия, фармакокинетике, биодоступности и др. [10].

Прегабалин имеет высокую аффинность к альфа2-дель-та-протеину в центральной нервной системе, связывание с которым приводит к уменьшению высвобождения ряда нейротрансмиттеров боли (включая глутамат, норадреналин и субстанцию Р) в перевозбужденных нейронах. Благодаря снижению высвобождения нейротрансмиттеров прегабалин селективно подавляет возбудимость сети нейронов, причем только при патологических состояниях [10, 11]. У прегабали-на обнаружены иные, нежели у габапентина, фармакокинетические свойства (табл. 2). В специальных исследованиях

ЛЕКЦИЯ

Рис. 4. КРБС

прегабалин показал эффективность, идентичную эффективности габапентина, но в существенно более низких дозах [10]. Благодаря этому вероятность побочных реакций на прегабалин значительно ниже в сравнении с габапентином. Одним из объяснений этого является тот факт, что прегабалин характеризуется более высокой биодоступностью (90% против 33—66% у габапентина) и более быстрой абсорбцией (пик концентрации достигается через 1 ч). Кроме того, в отличие от габапентина прегабалин имеет линейную зависимость концентрации в плазме от дозы. Это не свойственно габапен-тину, пик концентрации которого наступает через 3—4 ч, и, что более важно, зависимость концентрации от дозы препарата носит нелинейный характер. В работе D. Wesche и H. Bockcrader, посвященной изучению зависимости эффективности лечения от концентрации препарата в плазме, пре-габалин был в 2,5 раза более эффективен, чем габапентин [10]. Основными особенностями лирики являются высокая эффективность и безопасность, быстрое начало действия, четкий дозозависимый эффект и отсутствие значимых фармакокинетических межлекарственных взаимодействий.

Следует отметить, что прегабалин (лирика) обеспечивает быстрое (в пределах 1 нед) и стойкое облегчение боли, а также способствует значительному уменьшению нарушений сна.

Таблица 2. Фармакокинетика прегабалина

Таблица 1. Противоболевые средства

Ноцицептивная боль НБ

НПВП Антидепрессанты

Анальгетики Антиконвульсанты

Миорелаксанты Спазмолитики

Локальная анестезия Адренергические средства

Опиоиды Анестетики

Эффективность прегабалина при лечении нейрогенной боли у взрослых (диабетическая и постгерпетическая полинейропатия) была продемонстрирована в ходе 9 контролируемых клинических испытаний при приеме препарата 2—3 раза в сутки сроком до 13 нед [12—15]. У 45% пациентов, получавших прегабалин по сравнению с 18% пациентов, получавших плацебо, отмечено улучшение как минимум на 50% по шкале боли. Кроме того, при приеме прегабалина в достоверно большей степени по сравнению с плацебо улучшались сон (p<0,0001), качество жизни (по общему счету SF-MPQ, p<0,01; по физической шкале SF-36, p<0,03), снижалась уто-

Фармакокинетическая характеристика

Клиническая значимость

Быстрое всасывание, С™ достигается через 1 ч

Биодоступность не менее 90%; степень всасывания не зависит от приема пищи

Линейная фармакокинетика зависит от назначаемых доз в диапазоне рекомендуемых

Низкая вариабельность индивидуальных особенностей фармакокинетики (менее 20%)

Эффект пропорционален дозе

Период полувыведения 6,3 ч

Состояние стабильной концентрации достигается через 24—48 ч

Не связывается с белками Не метаболизируется в печени

Выводится в неизмененном виде с мочой

Быстро всасывается в кровь

Можно назначать до, во время или после еды

Предсказуемые концентрации прегабалина

Отсутствие необходимости в мониторинге концентрации в плазме

Можно назначать 2 или 3 раза в день Возможна быстрая коррекция дозы

Отсутствие лекарственных взаимодействий; отсутствие влияния на цитохром Р-450

Необходимо корригировать дозу у пациентов с нарушением функции почек

ЛЕКЦИЯ

Диффузная боль:

• хроническая, диффузная боль — основное проявления ФМ;

• описание боли пациентом: ноющая, изнурительная и мучи-

K-ll.ll.rl

Болезненность/скованность:

• наличие болезненных точек;

• у многих больных болезненность при давлении, жаре, холоде;

• утренняя скованность

Изменение настроения/ когнитивные расстройства:

• тревога и депрессия;

• значительные когнитивные проблемы (рабочая память, воспоминания, вербальная беглость)

Нарушения сна:

• невосстановительный сон и частые пробуждения;

• нарушения продолжительности и архитектуры сна;

• редукция медленно-волнового сна;

• ненормальные а-волны внедряются в поп-ЯЕМ-сон

Утомляемость:

частая характеристика ФМ

REM — rapid eye movement (быстрое движение глаз)

Рис. 5. Клинические проявления ФМ[25—30]

мляемость (р<0,03). Уменьшение боли и улучшение сна регистрировались в течение 1-й недели приема прегабалина [12].

Быстрый анальгетический эффект прегабалина, положительное влияние на сон и утомляемость с учетом механизма его действия служат основанием для применения препарата в терапии синдрома фибромиалгии (ФМ; рис. 5). Наличие многогранных механизмов возникновения и хро-низации болевого синдрома при ФМ определяет сложность лечения. Известно, что у больных ФМ происходит нарушение центрального механизма модуляции боли (рис. 6) как

результат снижения ингибиторного контроля спинальных нейронов (дисфункция нисходящей антиноцицептивной системы). Тоническая природа нисходящей ингибиции предполагает постоянное освобождение нейротрансмиттеров: серотонина, катехоламинов, опиатов. В связи с этим обсуждается концепция нейрогормональных механизмов возникновения боли при ФМ. У пациентов с ФМ обнаружено достоверное снижение уровня серотонина сыворотки по сравнению со здоровыми и пациентами с локальной болью. Другими нейротрансмиттерами, принимающими участие в

3. Сигнал боли через дорсальную хорду передается в головной мозг

1. Импульс от афферентных деполяризованных нейронов дорсальной хорды

2. Внеклеточный Са2+ и оксид азота проникают в нейрон и вызывают повышенное высвобождение субстанции Р и глутамата, что приводит к гипервозбудимости нейронов

• При ФМ нейроны дорсальной хорды гиперчувстви-тельны к ноцицептивной и неноцицептивной соматической стимуляции

• Это известно как центральная сенситизация и приводит к гипералгезии и аллодинии

Рис. 6. Патофизиология ФМ: роль центральной сенситизации [15]

ЛЕКЦИЯ

Больные ФМ 50

а

s

ж

&

IS

і

§

ж

£

40

30

20

10

42,8

43

Здоровые (контроль)

р<0,001 в обоих случаях

Russell Russell

1994 1995

n=32

n=24

n=30

n=24

%

s.

I

05

45

35

25

15

5

-5

р<0,001

Больные ФМ

Контроль

n=20 n=20

n=20 n=20

Рис. 7. Повышение уровня субстанции Р, глутамата и BNF в цереброспинальной жидкости (ЦЖ) у больных ФМ[14, 16].

BNF — мозговой нейротрофический фактор

модуляции боли, являются субстанция Р и глутамат, уровень которых, по данным ряда исследований, у пациентов с ФМ повышен (рис. 7). Эти нейротрансмитттеры, высвобождаясь в спинном мозге при стимуляции ноцицепторных С-волокон, активируют центральные ноцицептивные пути

[13—16]. Магнитно-резонансное исследование подтвердило снижение порогов восприятия боли у пациентов с ФМ по сравнению со здоровыми (рис. 8) [17].

Широкое распространение теории нарушения центральных механизмов модуляции боли послужило основани-

iS

Активация стимула низкой интенсивности при ФМ

Активация стимула высокой интенсивности в контроле

Интенсивность стимула, кг/см2

Область совмещения зоны, активированной стимулом низкой интенсивности у больных ФМ, и зоны, активированной стимулом высокой интенсивности в контроле

ФМ (n=16)

Контрольная группа Контроль стимула прессуры

(n=16)

Рис. 8. Больные ФМ более чувствительны к боли: данные функционального магнитно-резонансного исследования [17]

0

ЛЕКЦИЯ

10090 80 ' 70

§ 60

3

S'

а s с

SD

S 40

4

I 30 20

10

0

LIFT

Ухудшение Без изменений Улучшение

RELIEF

Ухудшение Без изменений

- * * Количество пациентов, %

г г 1 1

Плацебо 300 450

(n=178) (n=175) (n=173)

Доза прегабалина, мг/сут

600

(n=175)

Плацебо 300 450 600

(n=166) (n=160) (n=171) (n=177)

Доза прегабалина, мг/сут

*

Рис. 9. Исследования прегабалина (LIFT и RELIEF): самооценка пациентом изменения состояния (по шкале PGIC) [22, 23]. *— р<0,05; **— р<0,01; ***— р<0,001 по сравнению с плацебо. LIFT-13-недельное исследование;

RELIEF — 14-недельное исследование

ем для проведения исследований эффективности препаратов, оказывающих психотропное действие. Большинство психотропных средств, включая трициклические антидепрессанты, циклобензаприн, алпразолам, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, приводили к кратковременному улучшению, и типолептический эффект явно превалировал над анальгетическим [18, 19]. В метаанализ исследований эффективности различных видов фармакотерапии, проведенных до 1999 г., было включено 16 плацебо-контролируемых исследований и 17 исследований, посвященных оценке эффективности применения либо одного препарата, либо перекрестного дизайна [20]. Было показано, что антидепрессанты достоверно уменьшают проявления ФМ (в том числе боль), миорелаксанты достоверно уменьшают симптомы (в том числе количество tender points). Тем не менее достоверное улучшение по сравнению с использованием плацебо было зарегистрировано только в 4 из 16 плацебоконтролируемых исследований.

Исследования эффективности прегабалина (лирика) при ФМ проведены на большом контингенте больных: 4 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) включали 3076 пациентов ФМ [21—24]. Даже в краткосрочном 8-недельном РКИ [21] было установлено, что прегабалин в суточной дозе 450 мг (но не 150—300 мг) приводит к достоверному уменьшению интенсивности боли (по дневнику пациента) уже через 1 нед: у 48% пациентов боль уменьшилась на 30%, а у каждого 3-го — на 50%, в пределах 1 нед отмечалось достоверное улучшение сна (по шкале MOS). К концу исследования произошло улучшение и некоторых показателей качества жизни (по опроснику SF-36) [214].

В 2 более длительных исследованиях (13—14 нед) [22, 23] были подтверждены анальгетическая эффективность терапии прегабалином при ФМ с достоверным уменьшением боли при использовании препарата в дозе 300, 450 и 600 мг/сут и стабильное улучшение показателей самооцен-

ки состояния при использовании всех доз (по шкале PGIC; рис. 9), достоверное снижение тяжести ФМ при приеме 450 и 600 мг/сут в одном из этих исследований [23], улучшение качественных и количественных характеристик сна, а также некоторых параметров, предусмотренных опросником для оценки общего состояния здоровья SF-36, при приеме 450 и 600 мг/сут в этом же исследовании [23].

Известно, что даже при анальгетическом эффекте антидепрессантов, миорелаксантов и прочих лекарственных средств добиться длительного сохранения обезболивания после отмены препаратов не удавалось. Сохранение эффекта прегабалина в течение 12 мес при продлении лечения больных ФМ (табл. 3) было продемонстрировано в 32-недельном исследовании FREEDOM [24]. В этом исследовании оценивали устойчивость эффекта у больных, ответивших на терапию прегабалином (300—600 мг/сут) в течение 6 нед, в последующие 6 мес, а также долгосрочный эффект и безопасность этого препарата по его анальгетическому действию, общему самочувствию больных, влиянию на расстройства сна и утомляемость. Было показано, что прегабалин по сравнению с плацебо приводит к достоверно более длительному сохранению анальгетического эффекта, а для улучшения таких показателей, как качество сна и утомляемость, необходимо более длительное лечение (свыше 2—3 мес).

Переносимость препарата, как правило, хорошая. Основные побочные эффекты — головокружение и сонливость — выражены слабо, наблюдаются в начале терапии и проходят при продолжении лечения. У некоторых пациентов отмечается увеличение массы тела (дозозависимый эффект).

Таким образом, прегабалин (лирика) обеспечивает достоверный анальгетический эффект при развитии боли, не обусловленной ЦОГ2-зависимым механизмом. Поскольку большая часть (около 50%) пациентов с НБ — это больные с диабетической полинейропатией, радикулопатией и

ЛЕКЦИЯ

Таблица 3. Исследование FREEDOM: различия между примавшими прегабалин,

у которых произошло ухудшение состояния по вторичным переменным, и получавшими плацебо по времени ухудшения состояния

Переменная Минимальное Время, в пределах которого Значение р

клинически значимое у 50% пациентов произошло логарифмических

изменение состояния ухудшение, дни рангов за период

плацебо (п=287) прегабалин (п=279) более 6 мес

Шкала самооценки состояния Минимальное улучшение, 20 126 <0,001

нет изменений или ухудшение

Опросник для оценки Ухудшение на >5 пунктов 14 19 <O,OO1

влияния ФМ на самочувствие

Исследование медицинских Ухудшение на >8 пунктов 14 42 <O,OO1

результатов, нарушения сна

Исследование медицинских Ухудшение на >8 пунктов 14 42 <O,OO1

результатов, индекс сна

Многоаспектная оценка усталости Ухудшение на >1O пунктов 27 119 <O,OO1

Физическая составляющая Ухудшение на >5 пунктов 15 49 <O,OO1

по опроснику SF-36

Психическая составляющая Ухудшение на >5 пунктов 14 42 <O,OO1

по опроснику SF-36

постгерпетической невралгией, прегабалин (лирика) увеличивает арсенал средств для терапевтов, как и для неврологов. При этом его переносимость вполне удовлетворительная, даже у больных ФМ. Применение препарата лирика

позволяет добиться подавления всех основных проявлений ФМ в короткие сроки (начало эффекта отмечается уже через 1 нед приема) и продолжать эффективную и безопасную терапию в течение длительного времени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата. Врач 2002;4:15-9.

2. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М.: Нейромедиа, 2004.

3. Новиков А.В., Яхно Н.Н.,

Алексеев В.В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов. Клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Неврол журн 1999;4(5):7—11.

4. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала «The Lancet». Неврол журн 2000;5(1):56—61.

5. Woolf C., Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999;353:1959-64.

6. Argoff C. Postgerpetic neuralgia in management of neuropathic pain syndromes.

A supplement to Neurology Reviews. 2000;15—24.

7. Galer В. The Clinical handbook of neuropathic pain. Education program syllabus. American Academy of Neurology 52 Annual Meeting, 2000.

8. Hewitt D. Painful diabetic peripheral neuropathy in management of neuropathic pain syndromes. A supplement to Neurology Reviews 2000;8—14.

9. Pappagallo M. Complex regional pain syndromes in management of neuropathic pain syndromes. A supplement to Neurology

Reviews 2000;25-9.

10. Wesche D., Bockbrader H. A pharmacokinetic comparison of pregabalin and gabapentin.

http://www.ampainsoc.org/abstract/2005/dat

a/684/index.html

11. Fehrenbacher J.C., Taylor C.P,

Vasko M.R. Pregabalin and gabapentin reduce release of substance P and CGRP from rat spinal tissues only after inflammation or activation of protein kinase C.

Pain 2003;105(1—2):133—41.

12. Rosenstock J., Tuchman M.,

La Moreaux L., Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004;110:628-38.

13. Bennett R.M. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc 1999;74:385-98.

14. Russel I.J., Malkom D., Littman O.B. et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthr Rheum 1994;37:1593-601.

15. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia syndrome. Arthr Res Ther [serial online] 2006;8(208):1 —7.

16. Sarchielli P., Manchini M.L., Floridi A. Increased levels of neurotrophins are not specific for chronic migraine: evidence from primary fibromyalgia syndrome. J Pain 2007;8:737-45.

17. Gracele R., Petzke F., Wolf J.M.,

Clauw D. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthr Rheum 2002;46:1333-43.

18. Carette S., Bell M.J., Reynolds WJ. et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenza-prine, and placebo in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind clinical trial. Arthr Rheum 1994;37:32-40.

19. Goldenberg D., Mayskiy M., Mossey C. et al. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthr Rheum 1996;39:1852-9.

20. Rossy L.A., Buckelew S.P., Dorr N. et al. A meta-analysis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav Med 1999;21:180-91.

21. Crofford L.J., Rowbotham M.C.,

Mease PJ. et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome. Arthr Rheum 2005;52:1264-73.

22. Arnold L.M., Russel I.J., Dirl E.W. et.al. A 14-week, randomized, double-blind, placebo-controlled monotherapy trial of prega-balin in patients with fibromyalgia. Pain 2008;136:792-805.

23. Mease PJ., Russel I.J., Arnold L.M. et.al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia.

J Rheum 2008;35:3.

24. Crofford L.J., Mease PJ., Simpson S.L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6 month double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-31.

25. Harding S.M. Sleep in fibromyalgia patients: subjective and objective findings. AM J Med Sci 1998;315(6):367—76.

26. Leavitt F., Katz R.S., Golden H.E. et al. Comparison of pain properties in fibromyalgia patients and rheumatoid arthritis patients.

ЛЕКЦИЯ

Arthr Rheum 1986;29(6):775-81.

27. Roizenblatt S., Moldofsky H., BeneditoSilva A.A. et al. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthr Rheum 2001;44:222-30.

28. Weir P.T., Harlan G.A., Nkoy F.L. et al. The incidence of fibromyalgia and its associated comorbidities: A population-based retrospective cohort study based on International Classication of Diseases, 9th Revision codes. J Clin Rheum 2006;12:124-8.

29. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al.

The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthr Rheum 1990;33:160-72.

30. Wolfe F., Ross K., Anderson J. et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthr Rheum 1995;38;19-28.

31. Henriksson K.G. Fibromyalgia - from syndrome to disease. Overview of pathogenetic mechanisms. J Rehabil Med 2003;(Suppl 41):89-94.

Остеонекроз. Часть 2. Клиника и диагностика аваскулярного некроза

В.Г. Барскова, Е.В. Ильиных, А.В. Смирнов, С.А. Владимиров, О.В. Мирович, Л.А. Божьева, Е.Л. Насонов

ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва

В статье описаны основные клинические проявления остеонекроза (ОН), рассмотрены методы его лучевой диагностики и охарактеризованы изменения в зависимости от стадии процесса. Представлены различные классификации ОН.

Ключевые слова: остеонекроз, аваскулярньш некроз, клинические проявления остеонекроза, стадии остеонекроза, методы диагностики, магнитно-резонансная томография.

Контакты: Ильиных Екатерина Валериевна kater1104@yahoo.com

Osteonecrosis. Part 2. The clinical picture and diagnosis of avascular necrosis V.G. Barskova, E.V. Ilyinykh, A.V. Smirnov, S.A. Vladimirov, O.V. Mirovich, L.A. Bozhyeva, E.L. Nasonov

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper describes the major clinical manifestations of osteonecrosis (ON), considers methods for its radiodiagnosis, and characterizes changes depending on the stage of ON. Different classifications of this process are presented.

Key words: osteonecrosis, avascular necrosis, clinical manifestations of osteonecrosis, stages of osteonecrosis, diagnostic methods, magnetic resonance tomography.

Contact: Ekaterina Valeriyevna Ilyinykh kater1104@yahoo.com

Клиника остеонекроза

Клинические проявления остеонекроза (ОН) неспецифичны, практически не зависят от локализации очага некроза и причин, приводящих к его развитию. Клиническая симптоматика асептического некроза (АН) достаточно разнообразна — от бессимптомной, при которой изменения на рентгенограммах являются случайной находкой, до развития выраженных стойких болей в пораженном суставе. Можно выделить общие симптомы всех типов ОН: появление боли, ограничение функции сустава и в последующем атрофия мышц. Наиболее типичным клиническим симптомом является внезапность возникновения боли в суставе без предшествующей травмы. Пациенты могут назвать день, когда впервые появилась сильная боль в суставе. В начале заболевания боль чаще возникает при нагрузке, исчезает после отдыха. При прогрессировании боль становится по-

стоянной, ее интенсивность может постепенно нарастать, особенно при нагрузке [1]. Иногда боль в области пораженного сустава бывает единственной жалобой больного, даже в поздней стадии ОН. Из-за отсутствия специфического, свойственного именно этому поражению признака, безусловно, возникают дифференциально-диагностические трудности. Симптомы ОН очень напоминают проявления артрита при многих ревматических заболеваниях, особенно когда ОН развивается на фоне уже имеющегося заболевания. Чаще приходится наблюдать ОН, развившийся вследствие лечения глюкокортикоидами (ГК), которые нередко назначают в ревматологической практике при системной красной волчанке (СКВ), дерматомиозите, системных васкули-тах, а также при трансплантации почек. Иногда АН появляется рано, в самом начале приема ГК, хотя симптомы заболевания могут манифестировать и в более отдаленные периоды болезни. По мнению М. Mont и соавт. [2], АН развива-