CC BY
53Otorhinolaryngology and pulmonology
Лечение кашля у детей: место фитопрепаратов
И.М.Косенко*
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России. 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Кашель - один из наиболее частых симптомов заболеваний органов дыхания, в том числе респираторных инфекций. Рассматриваются причины и механизмы развития кашля у детей. Правильное их установление способствует проведению адекватной терапии. Препараты растительного происхождения широко применяют в терапии болезней респираторного тракта у детей. Наиболее оправдано использование фитопрепаратов, влияющих одновременно на несколько звеньев патогенеза и оказывающих модулирующее действие на кашель. Современная фармацевтическая промышленность выпускает подобные фитопрепараты достаточно высокого качества, содержащие строго дозированное количество компонентов. Это обеспечивает безопасность и эффективность лечения. Выбор лекарственного средства зависит от клинических проявлений заболевания, индивидуальных особенностей пациента, характеристик препаратов и требует строго дифференцированного подхода в каждой клинической ситуации. Приводятся характеристика фитопрепаратов многоцелевого действия и результаты клинических исследований их применения.
Ключевые слова: дети, респираторные заболевания, мукоцилиарный клиренс, кашель, фитопрепараты. н1ко$2511@уапСех.ги
Для цитирования: Косенко И.М. Лечение кашля у детей: место фитопрепаратов. ОопэШит МеСюит. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 43-50.
Treatment of cough in children: a place of herbal remedies
I.M.Kosenko*
Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 194100, Russian Federation, Saint Petersburg, Litovskaja ul., d. 2
Coughing is one of the most common symptoms of respiratory diseases, including respiratory infections. The causes and mechanisms of development of cough in children. Their correct establishment promotes adequate therapy. Preparations of plant origin are widely used in the treatment of respiratory tract disease in children. The most justified the use of herbal remedies, simultaneously affecting several pathogenesis and providing a modulating effect on cough. The modern pharmaceutical industry produces such herbal sufficiently high quality, containing strictly metered quantity of components. This ensures the safety and efficacy of treatment. The choice of drug depends on the clinical manifestations of the disease, the individual patient, the characteristics of drugs and requires strictly differentiated approach in each clinical situation. Summarizes the characteristics of multi-herbal remedies actions and results of clinical trials of their application.
Key words: children, respiratory diseases, mucociliary clearance, cough, herbal remedies. *ikos2511@yandex.ru
For citation: Kosenko I.M. Treatment of cough in children: a place of herbal remedies. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 43-50.
Кашель - одна из самых частых причин обращения родителей к врачу-педиатру. Вместе с тем кашель - это нормальная реакция дыхательных путей (ДП) на различные раздражители. Наиболее часто он возникает как защитная реакция организма при попадании химических и физических инородных частиц в верхние ДП, способствующая их выведению [1]. В физиологических условиях кашель играет вспомогательную роль в процессе очищения ДП, так как в норме основной механизм очищения - мукоцилиарный клиренс, обеспечивающий санацию ДП, местную защиту, т.е. необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение ДП от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахео-бронхиальным секретом за счет колебания ресничек мерцательного эпителия слизистых оболочек [2, 3].
Одно из обязательных условий нормального функционирования респираторного тракта - образование трахеобронхиального секрета, который сложен по составу и является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазмы, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Трахеобронхиальный секрет в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, так как содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, транс -феррин, опсонины и др.) [4, 5].
Одна из самых частых причин развития кашля - инфекции респираторного тракта, при которых нарушается целостность слизистой оболочки, развиваются структурные и функциональные нарушения мерцательного эпителия, нарушается перистальтика мелких бронхов. Проникновение инфекционного фактора в слизистую оболочку ДП ведет к развитию воспалительного процесса, что сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав
трахеобронхиального секрета: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов - увеличивается вязкость мокроты. Повышение вязкости и адгезивности секрета, вырабатываемого бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, имеет защитный характер. Такой секрет толще и более плотно покрывает слизистые, защищая их от раздражающего воздействия патогенных факторов. Однако чрезмерное или длительное образование слизи, повышение вязкости вызывают снижение подвижности и повышение адгезивности трахеобронхиального секрета, затрудняют или даже блокируют мукоцилиарный клиренс, поскольку движение ресничек эпителия бронхов не достигает своего эффекта - движения секрета по бронхиальному дереву. Густой секрет, медленно передвигаясь по респираторному тракту, способствует «прилипанию» патогенной микрофлоры к слизистой оболочке. Это приводит к застою инфицированного бронхиального содержимого, что создает благоприятные условия для развития эндобронхиаль-ного и бронхолегочного воспаления. Кроме того, изменение состава секрета сопровождается снижением его бактерицидности, прежде всего за счет уменьшения концентрации секреторного иммуноглобулина А, что предрасполагает к накоплению микроорганизмов и поддержанию воспаления. Поэтому нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты ДП с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса, способствовать его хрониза-ции [2-8]. Одной из патогенетических причин частых случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), их затяжного течения в последнее время называют стойкое повышение в сыворотке крови интерлейкина-8 (ИЛ-8) [9]. Усиленный синтез этого медиатора воспаления обусловливает развитие характерных симптомов ОРИ, в том числе и повышенное образование в носо-
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 3 43
вой полости и бронхиальном дереве слизи, застой которой сопровождается не только сильным кашлем, но и присоединением вторичной, как правило, бактериальной инфекции. Контроль образования ИЛ-8 позволит уменьшить выраженность проявлений ОРИ, в частности кашля, а также не даст оснований для пролонгации воспалительного процесса [10].
У детей раннего возраста имеются определенные анатомо-физиологические особенности, которые ухудшают деятельность мукоцилиарного клиренса, особенно при воспалительных заболеваниях ДП. Так, было выявлено снижение уровня иммуноглобулинов, в частности секреторного иммуноглобулина А, на слизистой оболочке ДП, что способствует снижению защитного барьера слизистых оболочек. Кроме того, у детей раннего возраста отмечаются повышенная склонность к экссудативным процессам и гиперсекреция вязкой слизи бокаловидными клетками ДП, что значительно ухудшает эффективность мукоцилиар-ного клиренса [2].
Таким образом, при воспалительных заболеваниях респираторного тракта механизмы санации трахео-бронхиального дерева становятся недостаточными, что способствует накоплению мокроты. В таких условиях компенсаторно включается дополнительный процесс очищения с помощью кашля, который становится единственным эффективным механизмом санации ДП от инородных веществ инфекционного и неинфекционного генеза, попавших извне или образованных эндогенно (слизи, крови, гноя, продуктов тканевого распада). Кашель - это защитный рефлекс, который заключается в толчкообразном форсированном выдохе при мгновенном открытии голосовой щели за счет предварительного резкого повышения внутри-грудного давления, выдавливающего жидкий секрет и мокроту из мелких бронхов в крупные. Быстрое открытие голосовой щели сопровождается выходом воздуха из альвеол со скоростью в трахее и бронхах 200-300 м/с. При этом жидкий секрет выводится воздушной струей в виде аэрозоля, с которым увлекаются также комки слизи и мелкие легкие инородные тела, что ведет к восстановлению проходимости ДП. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты, прежде всего вязкости и адгезивности, которые при воспалении в ДП увеличиваются. Воспалительный процесс в ДП, увеличение количества и вязкости мокроты нарушают механизм клиренса и способствуют развитию респираторной инфекции [1, 2, 5, 7, 11]. Воспаление респираторного тракта является и основным патогенетическим звеном в развитии механизмов бронхиальной обструкции, таких как бронхоспазм, гиперсекреция вязкой слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Бронхообструктивный синдром также всегда сопровождается кашлем. Важной особенностью формирования бронхиальной обструкции у детей первых 3 лет жизни является преобладание гиперсекреции вязкой слизи и воспалительного отека над бронхоспа-стическим компонентом, что необходимо учитывать при комплексном подходе к терапии [5].
Следовательно, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерны изменение реологических свойств мокроты, снижение мукоцилиар-ного клиренса и появление кашля. Кроме того, на фоне воспалительных изменений достаточно часто, особенно у детей раннего возраста, развивается бронхо-обструктивный синдром, который, безусловно, ухудшает течение и прогноз респираторного заболевания [1, 2, 4, 5].
Таким образом, кашель - не самостоятельное заболевание, а клинический симптом (нередко единственный) какого-либо заболевания или патологического состояния, чаще всего - воспалительного/инфекционного заболевания респираторного тракта. Попытки устранения этого симптома без уточнения природы кашля ошибочны. Лечение кашля у детей следует начинать с устранения его причины, т.е. терапии заболева-
ния, вызвавшего кашель: должно проводиться этио-тропное и/или патогенетическое лечение основного заболевания. При эффективном лечении болезни, сопровождающейся кашлем, он также исчезает. Следовательно, эффективность лечения зависит прежде всего от правильно и своевременно установленного диагноза [1, 12].
Установить причину возникновения кашля помогает его характеристика. Большое значение для диагностики и выбора лечения имеет информация о продуктивности/непродуктивности кашля. Продуктивность кашля определяется не только и не столько экспекто-рацией мокроты (откашливанием избытка вязкой бронхиальной слизи, гноя, продуктов тканевого распада и др.), сколько гиперпродукцией бронхиальной слизи в ДП при их поражении. Продуктивный кашель наблюдается при заболеваниях, связанных с воспалительными/инфекционными поражениями ДП, сопровождающихся гиперпродукцией бронхиальной слизи. Непродуктивный кашель развивается при заболеваниях, не связанных с развитием воспалительного процесса в нижних отделах ДП, и не сопровождается гиперпродукцией секрета. Так, кашель при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) развивается в основном в результате механического раздражения рецепторных зон секретом из верхних ДП и/или гортани (постназальным затеком), или чиханья, или обеих причин и по сути является непродуктивным. Следует различать непродуктивный (сухой) кашель, при котором не происходит гиперпродукции мокроты, и неэффективный продуктивный кашель [13, 14].
В зависимости от характера кашля назначают либо противокашлевые препараты, либо лекарственные средства, которые воздействуют на измененный бронхиальный секрет (мокроту), - так называемые мукоак-тивные препараты [12, 15].
Противокашлевые препараты используют для подавления кашлевого рефлекса. Их эффект достигается или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга (центральное действие), или за счет снижения чувствительности рецепторов чувствительных окончаний nervus vagus, представленных в органах дыхания (периферическое действие) [15]. Необходимость лечения собственно кашля возникает только тогда, когда он становится чрезмерным, навязчивым, изнуряющим, приводит к рвоте, нарушает самочувствие, сон, аппетит и состояние больного. При этом кашле не происходит эвакуации скопившегося в ДП секрета, рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта не освобождаются от раздражающего воздействия, например при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении [1, 12]. То есть про-тивокашлевые лекарственные средства показаны при наличии у ребенка сухого, непродуктивного, навязчивого кашля: при коклюше, сухом плеврите, гриппе, остром ларингите, дебюте бронхита и других заболеваниях, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным кашлем. В то же время противокашлевые препараты, независимо от их механизма действия, противопоказаны при легочных кровотечениях, бронхо-обструктивных состояниях, во всех случаях гиперпродукции трахеобронхиального секрета [15, 16].
Противокашлевые средства подразделяют на препараты центрального (наркотические и ненаркотические) и периферического действия. Наркотические противокашлевые препараты (кодеин и др.) обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют низкий профиль безопасности (вызывают привыкание, угнетают дыхательный центр, могут уменьшать дыхательный объем). При их применении возможны замедление моторики кишечника и возникновение запоров, сонливость, нарушение когнитивных функций. Поэтому наркотические препараты центрального действия крайне редко применяют у детей. Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (бутамират, окселадин, глауцин и др.) лишены указанных нежелательных эффектов, а их эффектив-
Otorhinolaryngology апс1 ри1топо1оду
ность не уступает наркотическим препаратам. К периферическим противокашлевым лекарственным средствам относят преноксдиазин, который уменьшает чувствительность периферических кашлевых рецепторов (блокирует периферическое звено кашлевого рефлекса) и одновременно обладает центральным влиянием на кашлевой рефлекс, но в отличие от наркотических средств не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр и не вызывает привыкания [15]. У детей необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их, как правило, не оправдано. Врач должен не подавлять кашель, а уметь им управлять. Недопустимо одновременное назначение противокашлевых и муколитических препаратов из-за возможного развития синдрома «заболоченных бронхов» [1].
При сухом надсадном кашле, возникающем при воспалении верхних ДП (например, при фарингитах), показаны противокашлевые препараты периферического действия с обволакивающими и местноанестези-рующими свойствами. В основе механизма их действия лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов трахеоброн-хиального дерева: они создают защитный слой на слизистой оболочке носоглотки. Обычно это сиропы, чаи и пастилки для рассасывания, содержащие растительные экстракты. Среди них - экстракты подорожника и мальвы. Растительные муцины, содержащиеся в экстракте травы подорожника, обладают обволакивающим, смягчающим действием, уменьшают раздражение слизистой оболочки ДП, тем самым оказывая противовоспалительное действие. В результате снижается чувствительность слизистых оболочек и, как следствие, уменьшаются интенсивность и частота кашля, повышается активность мерцательного эпителия. Фитонциды и фенолы подорожника способствуют уменьшению выраженности катаральных явлений в ДП, а также оказывают противомикробное действие. Описаны антигипоксический, иммуномодулирующий (стимулирование интерфероногенеза, а значит, противовирусное действие) эффекты, что препятствует дальнейшему развитию, распространению инфекции. Экстракт цветов мальвы также оказывает противовоспалительное, антисептическое и повышающее резистентность организма действие. Поэтому особенно эффективны фитопрепараты в виде комбинации экстрактов травы подорожника и цветов мальвы, которые показаны при заболеваниях верхних ДП, сопровождающихся сухим кашлем [14, 17].
Кроме того, одним из эффективных противокашле-вых средств периферического действия является увлажнение слизистых оболочек, прежде всего использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением теплого физиологического раствора или специальных солевых лекарственных средств [1].
При респираторных заболеваниях, сопровождающихся влажным кашлем, основная цель терапии -не прервать кашель, а «облегчить» его, сделать более эффективным.
Для этого необходимы прежде всего мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса: нормализация количественных и качественных характеристик трахеобронхиального секрета [1, 18].
У детей раннего, особенно грудного, возраста непродуктивный кашель также чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно выраженная в первые месяцы жизни. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных
случаях также являются прежде всего разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и усиление тем самым эффективности кашля. То есть эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный продуктивный [1].
Поэтому именно мукоактивные средства являются важной составляющей патогенетической терапии заболеваний, сопровождающихся кашлем с вязкой, труд-ноотделяемой мокротой. В настоящее время подобные препараты в большом количестве представлены в арсенале врача. Среди них выделяют лекарственные средства, стимулирующие эвакуацию мокроты (отхаркивающие, секретомоторные, мукокинетики) и помогающие разжижать мокроту (муколитики). По составу они могут быть как природного происхождения, так и полученные синтетическим путем [2].
Выбор конкретных лекарственных средств зависит от индивидуальных особенностей больного ребенка, патогенетических и клинических особенностей заболевания, клинико-фармакологических характеристик препаратов.
Для осуществления основной цели терапии - разжижения мокроты, снижения ее адгезивности, т.е. перевода кашля из непродуктивного в продуктивный, применяют муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксол), которые разжижают мокроту, несущественно увеличивая ее количество. Механизм действия отдельных представителей этой группы отличается, поэтому муколитики имеют разную эффективность [1, 2, 5, 18]. Муколитические препараты недопустимо комбинировать с противо-кашлевыми.
Отхаркивающие препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, протекающих со скоплением мокроты, ведущей к обструкции ДП; когда кашель малопродуктивный, но ненавязчивый, не нарушающий сон и аппетит и мокрота не отличается высокой вязкостью. Выбор отхаркивающего средства обусловлен, с одной стороны, особенностью его действия, с другой - характером патологического процесса и вызванного им нарушения дренажной функции. Однако эффективны эти препараты только в дозах, близких к границе переносимости (6-8-разовый прием в день). В то же время возможность развития рвотного рефлекса требует «разводить» время приема препарата и пищи не менее чем на 2 ч. В обычно рекомендуемых дозах (до 3 раз в день) ценность препаратов ненамного превосходит плацебо. Повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев - рвоту. При назначении отхаркивающих лекарственных средств необходимо выполнять ряд условий [16]:
• больной должен дополнительно к физиологической норме выпивать еще 15-20% жидкости на патологические потери;
• больному нельзя назначать препараты, обезвоживающие его организм (например, мочегонные, слабительные и т.п.);
• больному нельзя назначать препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (например, кодеин, глауцин и др.), накапливающие бронхиальный секрет в ДП и сгущающие мокроту (например, Н1-блокаторы I поколения). Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют препараты резорбтивного и рефлекторного действия. Препараты резорбтивного действия (йодиды, гидрокарбонат натрия и др.), всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой ДП, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты, что облегчает отхаркивание. При применении этих средств значительно увеличивается объем мокроты. Кроме того, они (особенно йодиды) достаточно часто вызывают аллергические реакции и, как правило, неприятны на вкус. В последние годы препараты данной группы используют редко.
Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия (в большинстве случаев - расти-
со^шим МБРТСиМ. РеЛаЫс5 2016 | N0. 3 45
тельного происхождения: препараты термопсиса, алтея и других лекарственных растений) - это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, которые оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы в желудке с последующей активацией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге - развивается гастропульмонарный рефлекс. В результате усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов ДП. Ряд препаратов одновременно способствует некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий (нижний) слой секрета и тем самым косвенно повышает активность мерцательного эпителия. Эффект некоторых препаратов (термопсиса) связан со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры. К средствам рефлекторного действия относят также препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект. Многие препараты этой группы входят в состав комбинированных лекарственных средств (фитосборы, микстуры и т.д.). Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия особенно эффективно при острых воспалительных процессах в ДП, когда еще нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, при наличии малопродуктивного кашля. Весьма эффективно их сочетание с муколити-ками. Однако препараты данной группы не рекомендуется сочетать с антигистаминными и седативными средствами, а также назначать детям с бронхообструк-тивным синдромом [1, 18-20].
Лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который дети, особенно раннего возраста, не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реин-фицированию. Кроме того, у детей раннего возраста эти препараты нужно применять с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, асфиксии, усилить рвоту, связанную с кашлем, особенно у ребенка с поражением центральной нервной системы [7, 18, 20].
Таким образом, терапия мукоактивными препаратами - важная часть комплексного лечения разных респираторных заболеваний, но следует учитывать, что применение этих препаратов требует достаточной гидратации больного. Весьма эффективно увеличивает водную часть бронхиального секрета обильное питье (наилучшими являются щелочные минеральные воды), особенно в сочетании с щелочными ингаляциями. При наличии респираторного заболевания полезно и увлажнение окружающего воздуха, особенно в зимний период в помещении с батареями парового отопления [1, 2, 18]. Кроме того, необходим эффективный дренаж бронхиального дерева - кинезитерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика), иначе будет нарастать мукостаз. Мукоактивные средства рационально использовать в то время суток, когда ребенок наиболее активен (чаще - до 18 ч), так как именно при активном движении происходит дренаж бронхиального дерева. Также нужно обучить ребенка дыхательным упражнениям и правильно откашливать мокроту. Если ребенок маленький, то необходимо объяснить матери, как заниматься кинезитера-пией, применяя дыхательные упражнения и подвижные игры [21].
Длительность курса лечения мукоактивными препаратами зависит от характера и течения заболевания: при острых инфекциях ДП - от 3 до 14 дней, хронических заболеваниях - от 10 дней до 2-3 нед с повторными курсами лечения несколько раз в год.
Как уже отмечалось, среди препаратов, широко применяемых при заболеваниях органов дыхания у детей, много фитопрепаратов (лекарственных средств, приготовленных из растительного сырья). Их востребованность обусловлена прежде всего удовлетвори-
тельным профилем безопасности при эффективности, сопоставимой с синтетическими аналогами, а также возможностью достижения высокой приверженности пациентов лечению. Не секрет, что многие родители негативно относятся к назначению синтетических препаратов, охотно прибегая к фитотерапии, что позволяет достичь высокой комплаентности - важного фактора успеха при лечении ребенка [1, 17, 20].
Причиной хорошей переносимости фитопрепаратов, редкого развития нежелательных лекарственных реакций при их применении является то, что (в отличие от синтетических препаратов) лекарственные средства, производимые из растений, содержат биологически активные вещества, более естественно включающиеся в процессы, происходящие в человеческом организме (фитотерапия эффективна и физиологична) [20].
Но растительное происхождение препарата не гарантирует полной безопасности для ребенка. Так, анис, солодка, душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Средства, в состав которых входит экстракт корня истода, за счет повышения секреции желез слизистых и слюнных желез обладают такими побочными эффектами, как расстройство стула, конъюнктивит [1, 13, 17, 22]. Нередко отхаркивающие средства в качестве вспомогательных веществ содержат этиловый спирт и аммиак, что не позволяет использовать их у детей, а также при нарушениях функции печени, почек [17, 22].
При лечении кашля у детей наиболее оправдано использование фитопрепаратов, влияющих одновременно на несколько компонентов патологического процесса и оказывающих модулирующее действие на кашель [14]. К средствам, обладающим не только рефлекторным отхаркивающим, но и другими лечебными свойствами, относят экстракты травы тимьяна и корня первоцвета. Так, тимол и карвакрол, содержащиеся в экстракте травы тимьяна, обладают комбинированным действием: способствуют разжижению мокроты и ускоряют ее отделение, умеренно уменьшают бронхоспазм, обладают противоотечным, смягчающим, противомик-робным действиями, поддерживают иммунитет. Сапонины и гликозиды, содержащиеся в экстракте корня первоцвета, вызывают муколитический и отхаркивающий эффекты (усиливают секреторную активность бронхиальных желез, повышают активность реснитчатого эпителия, возбуждают кашлевой центр - ускоряют эвакуацию секрета из ДП) и обладают выраженным противовоспалительным действием [1, 10, 13, 17, 20, 22]. В частности, происходит блокирование высвобождения ИЛ-8, что клинически проявляется в купировании симптомов респираторной инфекции. Было также показано, что сочетанное применение указанных растительных экстрактов в фиксированных концентрациях приводило к более выраженному синергидному блокированию ИЛ-8, чем их применение в отдельности [23].
Комбинированное применение экстрактов корня первоцвета и травы тимьяна приводит к развитию не только синергидного действия, направленного на подавление воспалительного процесса, но и на разжижение мокроты, стимулирование дыхательного центра и, следовательно, выведение мокроты. Антимикробное и противовоспалительное действия наряду с поддержанием местного иммунитета препятствуют дальнейшему развитию, распространению инфекции [17, 22, 24].
Препараты, содержащие экстракты корня первоцвета и травы тимьяна, показаны при воспалительных процессах в ДП (особенно верхних, в том числе при фарингитах, ларингитах, ларинготрахеитах, синуситах) при наличии малопродуктивного кашля (затрудненного выделения густой мокроты), а также при простудных заболеваниях и гриппе, сопровождающихся спастическим кашлем; наиболее эффективны при первых признаках заболевания, когда еще не развились выраженные изменения в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии.
Одно из наиболее изученных растений, используемых в медицинской практике в течение длительного времени, - плющ. В терапии респираторных заболеваний применяют препараты сухого экстракта листьев лекарственного плюща Hedera helix. Их действие связано прежде всего с сапонинами олеанолового типа, которые рефлекторно стимулируют выработку секрета бокаловидными клетками слизистой оболочки ДП, способствуют увлажнению слизистой, уменьшают вязкость секрета, облегчают подвижность ресничек, тем самым улучшая реологию мокроты и мукоцилиар-ный клиренс в целом. Основной активный компонент экстракта листьев плюща - a-гедерин, который вызывает не только муколитическое и отхаркивающее, но и бронхоспазмолитическое действие, связанное с усилением чувствительности |2-адренорецепторов к адре-номиметикам как эндогенного, так и экзогенного происхождения. a-Гедерин препятствует блокированию | 2-адренорецепторов, позволяя им полноценно функционировать. Воздействие на | 2-адренорецепторы приводит к снижению уровня внутриклеточного кальция в мышцах бронхов и их расслаблению. Кроме того, стимуляция рецепторов заставляет альвеолоциты 2-го типа усиленно вырабатывать сурфактант, который обеспечивает продукцию секрета с оптимальными реологическими свойствами, что в конечном итоге приводит к уменьшению кашля. Таким образом, экстракт листьев лекарственного плюща Hedera helix в отличие от других мукоактивных препаратов обладает одновременно муколитическим, отхаркивающим и бронхолитическим действием. Поэтому при острых и хронических воспалительных заболеваниях ДП, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой, показано его применение не только в качестве му-коактивного средства. Хотя спазм гладкой мускулатуры бронхов - не единственный и далеко не всегда основной компонент обструкции, наличие у препаратов плюща бронхоспазмолитического эффекта является дополнительным важным свойством для его широкой рекомендации детям с бронхообструктив-ным синдромом, в том числе рецидивирующим, на фоне респираторных инфекций. Назначение экстракта листьев плюща в качестве монотерапии у детей с легкими проявлениями вирусиндуцированной бронхиальной обструкции и в составе комплексной терапии среднетяжелой и тяжелой обструкции приводит к уменьшению выраженности кашля и более быстрому купированию обструкции [25]. Бронхолитический эффект экстракта листьев плюща не всегда бывает достаточным, особенно у детей первого года жизни, когда ведущими патогенетическими механизмами являются отек стенки бронха и гиперпродукция слизи. Данная ситуация позволяет использовать экстракт листьев плюща в качестве активного муколитика и синергиста с классическими бронхолитиками [4, 21, 26]. Необходимо помнить, что бронхолитическое действие экстракта листьев плюща достигается при концентрации действующего вещества, которое обеспечивается соотношением сырье: экстракт не менее чем 4:1.
Следует отметить, что эффективность и безопасность лечения растительными препаратами зависят от качества сырья и технологии его переработки. Известно, что растительный экстракт - лекарственное вещество, которое должно быть строго стандартизировано, иметь точное описание процесса производства и аналитические данные. Фитопрепараты высокого качества можно изготовить только в условиях контролируемого фармацевтического производства. Они содержат строго дозированное количество биологически активных веществ [1, 7, 20]. Эффективность приготовленных неизвестным способом сборов может быть весьма сомнительна, в то время как безопасность несопоставима с официнальными продуктами, в том смысле, что риск от их применения может быть весьма высок [27].
В педиатрической практике сейчас широко применяют официнальные фитопрепараты высокого каче-
ства, которые хорошо зарекомендовали себя при респираторных заболеваниях у детей. Среди них - линейка препаратов Гербион®: Гербион® сироп подорожника, Гербион® сироп первоцвета, Гербион® сироп плюща.
Важно, что эти препараты производятся в условиях контролируемого фармацевтического производства -GMP (Good Manufacturing Practice - надлежащая производственная практика) и на основе новейших стандартов ЕМА (European Medicines Agency - Европейское агентство по лекарственным средствам) и ACP (Guideline on Good Agricultural and Collection Practice for starting materials of herbal origin) - нормативных документов и требований к производству и переработке лекарственного растительного сырья [25, 27].
Представленные сиропы готовятся на водной основе, совместимы с другими лекарственными средствами, в том числе с антибиотиками и жаропонижающими, не оказывают системного действия, могут быть назначены пациентам с хроническими заболеваниями.
Эффективность и безопасность препаратов изучались в клинических исследованиях.
По данным многоцентрового сравнительного открытого клинического исследования, проведенного в НИИ пульмонологии Первого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и СПб НИИ уха, горла, носа и речи в 2007 г., препараты Гербион® сироп подорожника и Гербион® сироп первоцвета продемонстрировали высокую эффективность в лечении кашля. Оценивались такие показатели, как интенсивность кашля, количество и качество мокроты в динамике на фоне лечения сиропами [17].
Гербион® сироп подорожника, в состав которого входят водные экстракты травы подорожника ланцетовидного, цветков мальвы и аскорбиновая кислота (укрепляет стенки сосудов, способствует снижению выраженности интоксикации организма, повышает неспецифический иммунитет), применялся в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних ДП, сопровождающихся сухим кашлем. Отмечено, что частота приступов сухого кашля на 3-4-й день заболевания снизилась на 15% по сравнению с контрольной группой, на 8-9-й день заболевания - на 22%. Кроме того, препарат снизил на 1 /3 частоту появления трудноотделяемой мокроты. Полученные в ходе динамического наблюдения за пациентами данные свидетельствуют о том, что препарат Гербион® сироп подорожника более эффективен в отношении тяжелых приступов кашля.
Гербион® сироп первоцвета, содержащий водные экстракты корня первоцвета и травы тимьяна и левоментол (оказывает противомикробное, местно-анестезирующее, противовоспалительное, аналгези-рующее и дезодорирующее действия), применялся в комплексной терапии воспалительных заболеваний ДП, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой (бронхит, трахеит, трахеобронхит и др.), и при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), сопровождающихся непродуктивным кашлем. Было показано, что при терапии препаратом частота приступов кашля снижалась на 30% на 3-4-й день заболевания и на 59% - на 8-9-й день. Значительно улучшалось отхождение мокроты: на 16% - на 3-4-й день заболевания по сравнению с контрольной группой и на 21% - на 8-9-й день.
Также доказана безопасность активных и вспомогательных веществ, входящих в состав препаратов Гербион® сироп подорожника и Гербион® сироп первоцвета. В исследовании не отмечалось каких-либо серьезных нежелательных явлений. Однако при использовании сиропов возможно развитие аллергических реакций, в очень редких случаях - тошнота, рвота.
Анализ результатов применения фитопрепарата Гербион® сироп подорожника в терапии непродуктивного кашля у детей с заболеваниями верхних ДП [28] продемонстрировал эффективность и безопасность приема препарата, что позволяет рекомендовать его для включения в схемы лечения с первых дней заболевания ОРВИ и гриппом.
Otorhinolaryngology апс1 ри1топо1оду
Исследование препарата Гербион® сироп первоцвета при остром бронхите у детей [29] показало, что его применение в составе комплексной терапии приводит к положительному клиническому эффекту в 90% случаев, при этом «очень высокая» и «высокая» клиническая эффективность отмечались у 70% наблюдаемых пациентов. При приеме препарата более быстро снижались интенсивность и частота кашля, в 1,5 раза укорачивался кашлевой период, улучшалась аускультатив-ная картина в легких, нормализовался ночной сон. На фоне приема данного лекарственного средства выявлено уменьшение потребности в системных антибиотиках в 1,8 раза, а также укорочение длительности заболевания - в 1,7 раза. В 93,3% случаев пациенты с острым бронхитом отмечали отличную и хорошую переносимость препарата.
По данным Ю.В.Марушко и соавт. [30], препарат Гербион® сироп первоцвета является высокоэффективным безопасным средством отхаркивающего действия, которое может использоваться для лечения детей, страдающих ОРЗ и острым бронхитом с признаками продуктивного, но недостаточно дренирующего характера отделения мокроты. Его эффективность не уступает амброксолу. Препарат положительно влияет на спектр жирных кислот конденсата выдыхаемого воздуха, что свидетельствует об улучшении свойств сурфактанта у детей с острым бронхитом на фоне применения препарата.
Было проведено сравнительное исследование препарата Гербион® сироп первоцвета и амброксола при лечении ОРЗ у детей [27]. Для оценки эффективности терапии использовалось исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной бронхофоно-графии. Проведенный анализ показал, что препарат является эффективным средством лечения детей с ОРЗ, сопровождающимися кашлем, сопоставимым с муколитическими препаратами. Отмечена хорошая переносимость препарата Гербион® сироп первоцвета. Аллергических реакций и других нежелательных явлений при его применении не зарегистрировано.
Указанные сиропы готовятся на водной основе, что позволяет с легкостью назначать их детям старше 2 лет (в соответствии с принципами ЕМА использование отхаркивающих сиропов в возрасте до 2 лет противопоказано из-за возможного обострения респираторных симптомов). Простой режим дозирования дает возможность использовать препараты в домашних условиях. Следует отметить, что сиропы не следует назначать одновременно с противокашлевыми препаратами и лекарственными средствами, уменьшающими образование мокроты [13, 25].
Основные противопоказания к использованию препаратов Гербион® сироп подорожника и Гербион® сироп первоцвета: повышенная чувствительность к их компонентам, а также к препаратам, содержащим активные вещества семейства первоцветных и семейства яснотковых; сахарный диабет, врожденная непереносимость фруктозы, синдром нарушенного всасывания глюкозы/галактозы, врожденная недостаточность са-
харазы/изомальтазы. Препараты противопоказаны детям до 2 лет и после перенесенного острого обструк-тивного ларингита (синдрома крупа) [22].
Препараты следует принимать внутрь 3-4 раза в день, запивая достаточным количеством теплой воды.
Эффективность и безопасность препарата Гербион® сироп плюща также доказана клинически. Целью исследования, проведенного у пациентов с острым тра-хеобронхитом, была оценка эффективности и профиля безопасности препарата Гербион® сироп плюща по сравнению с эталонным препаратом, идентичным по составу. Анализ эффективности однозначно показал, что оба варианта лечения являлись высокоэффективными при лечении кашля (снижение частоты, интенсивности кашля, изменение характеристик мокроты отмечено более чем у 90% в обеих группах), при этом достоверных клинически значимых различий между сравниваемыми вариантами лечения не наблюдалось. Анализ профиля безопасности показал низкую частоту нежелательных реакций с оценкой общей переносимости «очень хорошо» в обеих группах. Значимые различия в профиле безопасности между препаратом Гербион® сироп плюща и эталонным препаратом отсутствовали. Таким образом, были подтверждены сравнимость и терапевтическая эквивалентность препарата Гербион® сироп плюща и эталонного препарата у пациентов с острым трахеобронхитом [31].
В исследовании, проведенном у детей с острым бронхитом, показано, что 10-дневный курс лечения препаратом Гербион® сироп плюща индуцирует полную клиническую ремиссию заболевания (нормализация температуры тела, стихание проявлений интоксикации и кашля, нормализация показателей аускульта-ции). Эффективность подтверждается динамикой данных компьютерной фоноспирографии и данных аус-культации. Доказано, что использование препарата Гербион® сироп плюща у детей с острым бронхитом -не только эффективный, но и безопасный вариант лечения (серьезных нежелательных эффектов при приеме препарата не отмечено) [32]. Изучение эффективности экстракта плюща в зависимости от сроков его назначения детям с острым простым бронхитом показало, что применение препарата с 1-го дня кашля позволило достичь перевода сухого интенсивного кашля в менее интенсивный и влажный в течение 5 дней, сократить течение болезни до 10-12 дней, а также уменьшить длительность гипертермии, что положительно отразилось на общем самочувствии пациентов и их интересе к повседневным делам [33].
Таким образом, Гербион® сироп плюща является эффективным натуральным лекарственным препаратом для терапии кашля у детей, в том числе при наличии бронхообструкции или риске ее развития. Например, препарат может быть включен в комплексную терапию ОРВИ у пациентов с бронхиальной астмой вне приступа (важно помнить, что бронхолити-ческий эффект препарата отсроченный - через 24-48 ч после начала терапии). Гербион® сироп плюща имеет соотношение сырье : экстракт 5-7,5:1.
Основные фармакологические эффекты растительных компонентов препаратов Гербион®
Фармакологические эффекты Компоненты препаратов
листья плюща трава тимьяна корень первоцвета трава подорожника цветы мальвы левоментол
Муколитический и отхаркивающий +++ +++ +++ ++ ++ ++
Стимуляция выработки сурфактанта ++ +
Противовоспалительный +++ ++ +++ ++ ++
Повышение местной резистентности ++ + +
Противовирусный ++ +
Антимикробный +++ +++ + +++
Бронхолитический +++ ++
СОШШМ МЕРТСиМ. РеЛаЫс5 2016 | N0. 3 49
Принимается внутрь 2 раза в день, имеет приятный натуральный аромат мелиссы, не содержит сахара. Предназначен для детей с 2 лет и взрослых.
Таким образом, для препаратов Гербион® характерно воздействие на все основные звенья патогенеза брон-холегочных заболеваний (см. таблицу). Простота выбора в зависимости от клинической картины заболевания, удобство в использовании, доказанные клинически безопасность и эффективность, легкое достижение комплаентности позволяют с уверенностью рекомендовать эти высококачественные фитопрепараты для включения в комплексную терапию острых и хронических заболеваний бронхолегочной системы, сопровождающихся кашлем [14, 17]. Выбор препаратов зависит от клинических проявлений заболевания, индивидуальных особенностей пациента, характеристик препаратов и требует строго дифференцированного подхода в каждой клинической ситуации.
Литература/References
1. Зайцева О.В. Лечение кашля у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2009; 3: 82-6. / Zaitseva O.V. Lechenie kashlia u detei. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2009; 3: 82-6. [in Russian]
2. Захарова И.Н., Дмитриева ЮА. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2010; 1: 31-7. / Zakharova I.N., Dmitrieva Iu.A. Kashel' u detei: differentsial'naia diagnostika i tak-tika lecheniia. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2010; 1: 31-7. [in Russian]
3. Котлуков В.К., Казюкова Т.В., Антипова Н.В. Фитотерапия кашля при респираторных инфекциях у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2014; 1: 50-4. / Kotlukov V.K., Kaziukova T.V., Antipova N.V. Fitoterapiia kashlia pri respira-tornykh infektsiiakh u detei Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2014; 1: 50-4. [in Russian]
4. Барденикова С.И., Зайцева О.В., Новожилова Л.Н. и др. Некоторые аспекты патогенетической терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2008; 7 (1): 40-6. / Bardenikova S.I., Zaitseva O.V., Novozhi-lova L.N. i dr. Nekotorye aspekty patogeneticheskoi terapii kashlia pri ostrykh respi-ratornykh infektsiiakh u detei. Vopr. sovr. pediatrii. 2008; 7 (1): 40-6. [in Russian]
5. Щеплягина Л. А Лечение кашля - аргументы и факты. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2009; 4: 29-31. / Shchepliagina LA. Lechenie kashlia - argu-menty i fakty. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2009; 4: 29-31. [in Russian]
6. Волков И.К. Место муколитической терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2005; 1: 33-6. / Vol-kov I.K. Mesto mukoliticheskoi terapii v lechenii khronicheskikh zabolevanii leg-kikh u detei Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2005; 1: 33-6. [in Russian]
7. Ключников С.О., Зайцева О.В., Османов И.М. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2008; Прил. 3: 1-36. / Kliuchnikov S.O., Zaitseva O.V., Osmanov I.M. i dr. Ost-rye respiratornye zabolevaniia u detei. Posobie dlia vrachei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii 2008; Pril. 3: 1-36. [in Russian]
8. Самсыгина Г.А. Кашель у детей и его лечение. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2015; 1: 37-41. / Samsygina GA. Kashel' u detei i ego lechenie. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 1: 37-41. [in Russian]
9. Shahzad A, Knapp M, Lang I. Interleukin 8 (IL-8) a universal biomarker? Int Arch Med 2010; 3: 11.
10. Лебедева М.В. Кашель в практике педиатра. Лечащий врач. 2012; 8: 117-9. / Lebe-deva M.V. Kashel' v praktike pediatra. Lechashchii vrach. 2012; 8: 117-9. [in Russian]
11. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114: 133-81.
12. Геппе НА, Снегоцкая М.Н. Диагностический поиск и принципы лечения кашля у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2012; 1: 52-5. / Geppe N.A., Sne-gotskaia M.N. Diagnosticheskii poisk i printsipy lecheniia kashlia u detei. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2012; 1: 52-5 [in Russian]
13. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. М.: Лит-терра, 2004. / Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Arkhipov V.V. i dr. Ratsional'naia farma-koterapiia zabolevanii organov dykhaniia: rukovodstvo dlia praktikuiushchikh vrac-hei. M.: Litterra, 2004 [in Russian]
14. Черников В.В. Применение препаратов растительного происхождения для лечения кашля у детей. Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (6): 105-9. / Chernikov V.V. Primenenie preparatov rastitel'nogo proiskhozhdeniia dlia lecheniia kashlia u detei. Pediatricheskaia farmakologiia. 2012; 9 (6): 105-9. [in Russian]
15. Захарова И.Н., Дмитриева ЮА Эффективность муколитических препаратов при кашле у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2009; 3: 73-7. / Za-kharova I.N., Dmitrieva Iu.A Effektivnost' mukoliticheskikh preparatov pri kashle u detei. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2009; 3: 73-7. [in Russian]
16. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология - основа рациональной фармакотерапии. Руководство для врачей. СПб.: Фолиант. 2013; с. 537-45. / Mikhailov I.B. Klinicheskaia farmakologiia - osnova ratsional'noi farmakoterapii. Rukovodstvo dlia vrachei. SPb.: Foliant. 2013; s. 537-45. [in Russian]
17. Петровская М.И., Куличенко Т.В. Фитопрепараты в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (1): 104-8. / Petrovskaia M.I., Kulichenko T.V. Fitopreparaty v lechenii vos-palitel'nykh zabolevanii verkhnikh dykhatel'nykh putei. Pediatricheskaia farmakolo-giia. 2012; 9 (1): 104-8. [in Russian]
18. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ. 2009; 17 (19): 1217-22. / Zaitseva O.V. Rat-sional'nyi vybor mukoliticheskoi terapii v lechenii boleznei organov dykhaniia u de-tei. RMZh. 2009; 17 (19): 1217-22. [in Russian]
19. Зайцева О.В. Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии. Руководство для врачей. М., 2012. / Zaitseva O.V. Kashel' u detei: dif-ferentsial'nyi diagnoz, ratsional'nyi vybor terapii. Rukovodstvo dlia vrachei. M., 2012. [in Russian]
20. Зайцева С.В., Зайцева О.В., Муртазаева ОА. Роль фитотерапии в лечении острых респираторных заболеваний у детей. Клин. фармакология и терапия. 2012; 21 (1): 80-5. / Zaitseva S.V., Zaitseva O.V., Murtazaeva O.A Rol' fitoterapii v lechenii ostrykh respiratornykh zabolevanii u detei. Klin. farmakologiia i terapiia. 2012; 21 (1): 80-5. [in Russian]
21. Holzinger F, Chenot JF. Systematic review of clinical trials assessing the effectiveness of ivy leaf (hedera helix) for acute upper respiratory tract infections. Evid Based Complement Alternat Med 2011; p. 382-9.
22. Соколов СЯ., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям (Фитотерапия). Изд. 3-е. М.: Металлургия, 1990. / Sokolov S.Ia., Zamotaev I.P. Spravoch-nik po lekarstvennym rasteniiam (Fitoterapiia). Izd. 3-e. M.: Metallurgiia, 1990. [in Russian]
23. Nauert C, Bentley C, Flebich BL. In-vitro-Untersuchungen zur mukolytischen Wik-kung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula. Z.Phytotherapie 2005 (Kongressbamd): 31.
24. Лисицин А.О. Эффективность фитотерапии при респираторных заболеваниях у детей. Фарматека (Спец. вып. «Педиатрия»). 2012; s2-12: 27-9. / Lisitsin A.O. Effektivnost' fitoterapii pri respiratornykh zabolevaniiakh u detei. Farmateka (Spets. vyp. "Pediatriia"). 2012; s2-12: 27-9. [in Russian]
25. Иванова Н.А. Бронхиальная обструкция у детей: дифференцированный подход к диагностике и ведению пациентов. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2015; 3: 57-60. / Ivanova NA Bronkhial'naia obstruktsiia u detei: diffe-rentsirovannyi podkhod k diagnostike i vedeniiu patsientov. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 3: 57-60. [in Russian]
26. Kraft K. Tolerabiliti of dried ivy leaf extract in children. Zeitschrift fur Phytoterapia 2004; 25: 179-81.
27. Геппе Н.А., Глухова М.В., Денисова А.Р. и др. Эффективность муколитической терапии при острых респираторных заболеваниях у детей. Доктор.ру. Педиатрия. 2015; 13 (114): 59-63. / Geppe N.A., Glukhova M.V., Denisova A.R. i dr. Effek-tivnost' mukoliticheskoi terapii pri ostrykh respiratornykh zabolevaniiakh u detei. Doktor.ru. Pediatriia. 2015; 13 (114): 59-63. [in Russian]
28. Селькова Е.П., Лапицкая А.С, Гудова Н.В. и др. Тактика лечения непродуктивного кашля у детей при заболеваниях респираторного тракта вирусной этиологии. Лечащий врач. 2013; 8: 99. / Sel'kova E.P., Lapitskaia A.C., Gudova N.V. i dr. Taktika lecheniia neproduktivnogo kashlia u detei pri zabolevaniiakh respirator-nogo trakta virusnoi etiologii. Lechashchii vrach. 2013; 8: 99. [in Russian]
29. Маланичева Т.Г., Зиатдинова Н.В., Овчинникова АГ. Эффективность препарата «Гербион сироп первоцвета» у детей, больных острым бронхитом. Практическая медицина. 2014; 7 (83): 141-4. / Malanicheva T.G., Ziatdinova N.V., Ovchinni-kova A.G. Effektivnost' preparata "Gerbion sirop pervotsveta" u detei, bol'nykh ost-rym bronkhitom. Prakticheskaia meditsina. 2014; 7 (83): 141-4. [in Russian]
30. Марушко Ю.В., Московенко Е.Д., Брюзгина Т.С. Эффективность сиропа первоцвета в лечении острых бронхитов у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2013; 5: 53-5. / Marushko Iu.V., Moskovenko E.D., Briuzgina T.S. Effektivnost' siropa per-votsveta v lechenii ostrykh bronkhitov u detei. Vopr. sovr. pediatrii. 2013; 5: 53-5. [in Russian]
31. Uranic N, Barbic-Zagar B. Efficacy and safety of Herbion ivy syrup in patients with cough in acute bronchitis: comparison with a competitive brand with the same composition. Krka Med Farm 2014; 26 (38): 156-62.
32. Синоверская О.Б., Макян М.В. Эффективность препарата «Гербион сироп плюша» в лечении детей с острым бронхитом. Совр. педиатрия. 2015; 1 (65): 50. / Sinoverskaia O.B., Makian M.V. Effektivnost' preparata "Gerbion sirop pliushcha" v lechenii detei s ostrym bronkhitom. Sovr. pediatriia. 2015; 1 (65): 50. [in Russian]
33. Колесник П.О., Петрищак В.В., Цяпец С.В. Оценка эффективности препарата «Гербион сироп плюща» в зависимости от сроков его назначения детям с острым простым бронхитом. Совр. педиатрия. 2015; 8 (72): 67. / Kolesnik P.O., Pet-rishchak V.V., Tsiapets S.V. Otsenka effektivnosti preparata "Gerbion sirop pliushcha" v zavisimosti ot srokov ego naznacheniia detiam s ostrym prostym bronkhitom. Sovr. pediatriia. 2015; 8 (72): 67. [in Russian]
Сведения об авторе
Косенко Ирина Максимовна - канд. мед. наук, доц. курса клин. фармакологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: ikos2511@yandex.ru
