CC BY
74
‘3 (12) сентябрь 2005 г. ТвМО НОМврО: ГиНвКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ.
Лечение инфекционных заболеваний мочевыводящих путей у беременных
И. Ф. ФАТКУЛЛИН, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета.
Мочевыводящие пути (МВП) являются наиболее значимыми очагами инфекции у беременных. Установлена ведущая этиологическая роль грамотрицательных бактерий кишечной группы — E. coli (80%), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobakter spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), реже грамполо-жительных бактерий (11%) — Staphilococus saprofiticus, Entero-cocus faecalis, Streptococus gr. B, а также хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов (ВПГ и ЦМВ) Частыми вариантами инфицирования являются смешанная бактериальная или бактериальновирусная инфекция.
Наиболее типичными проявлениями инфекции МВП у беременных являются бессимптомная бактериурия (встречается у 212% беременных), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (1-2,5%).
Выделяют следующие формы пиелонефрита — гестационный (пиелонефрит беременных), хронический и вторичный хронический, обусловленный обструктивными уропатиями, мочекаменной болезнью, аномалиями развития почек и нефроптозом. Эти варианты, относящиеся к осложненным формам, представляют наибольшую опасность, т.к. чреваты серьезными гнойно-септическими осложнениями (абсцесс и карбункул почки) и сепсисом.
Установлена связь бактериальной и бактериально-вирусной инфекции МВП с влагалищной инфекцией и состоянием микробиоценозов влагалища и кишечника. Более того, предполагают, что условно-патогенная флора, ассоциированная со специфическими возбудителями, потенцирует их активность, способствует реализации и персистенции инфекции.
Предполагают, что поражение почек могут вызывать также энтеровирусы, вирусы Коксаки А и В, аденовирусы, вирусы гриппа.
Идентификация истинных возбудителей инфекционного процесса мочевыводящих путей и правильная интерпретация результатов клинико-лабораторного исследования является наиболее сложной и важной задачей.
Диагностика бессимптомной бактериурии
Своевременная диагностика бессимптомной бактериурии имеет важное значение, т.к. при отсутствии ее лечения почти у 40% беременных в дальнейшем развивается пиелонефрит. Кроме того, бактериурия беременных значительно повышает риск преждевременных родов, гестоза, гипертензии, анемии и послеродового эндометрита.
Критериями диагноза являются:
— бактериурия >105 КОЕ/мл;
— принадлежность микроорганизмов к одному виду;
— две пробы с интервалом 3-7 дней;
— отсутствие клинических признаков инфекции.
Существенное значение в получении верных результатов имеет соблюдение правил забора мочи для исследования. Правила забора: средняя порция мочи в количестве 10-15 мл собирается в стерильный контейнер с крышкой после тщательного туалета наружных половых органов 0,5% раствором марганцевокислого калия или кипяченой водой с мылом.
Перспективны и удобны для работы готовые коммерческие наборы «Дип-слайдов» для подсчета и предварительной идентификации бактерий в моче.
Диагностика острого цистита
Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных данных:
— характерная клиническая картина (поллакиурия, дизурия, никтурия, боль над лобком);
— пиурия;
— бактериурия: >102 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов) или >105 КОЕ/мл (для других уропатогенов).
Диагностика острого пиелонефрита
Острый пиелонефрит чаще всего развивается во II и III триместрах у беременных с инфекцией нижних отделов МВП (бессим-
птомная бактериурия, цистит). Диагноз также не представляется затруднительным и основывается на следующих данных:
— клиническая картина: лихорадка, ознобы, интоксикация, тошнота, рвота, боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника, дизурия;
— лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
— повышение содержания мочевины и креатинина;
— пиурия;
— бактериурия >104 КОЕ/ мл;
— локализация процесса: правая почка (75%), левая почка (1015%), двусторонний процесс (10-15%).
Хронический пиелонефрит проявляет себя при беременности латентным или непрерывно-рецидивирующим течением с разнообразными клиническими проявлениями от минимальных (бессимптомная бактериурия) до клинически манифестантных симптомов (ознобы, гипертермия и др.).
Лечение инфекции мочевыводящих путей у беременных
Раннему выявления и лечению подлежат беременные с любыми формами инфекции МВП. Даже бессимптомное течение инфекционного процесса оказывает выраженное негативное влияние на беременность и плод. Плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, внутриутробное инфицирование плода, несвоевременное изли-тие околоплодных вод и преждевременные роды, присоединение гестоза, высокий риск ГВЗ после родов или кесарева сечения — наиболее значимые последствия урогенитальной инфекции.
Принципиальными вопросами лечения являются следующие:
1. Выбор адекватной антибактериальной терапии.
2. Коррекция микробиоценозов и санация влагалища.
3. Терапия плацентарной недостаточности.
4. Восстановление нарушенного пассажа мочи.
5. Противорецидивная терапия.
Антибактериальная терапия
Если клиническая диагностика инфекций МПП у беременных не представляет сложностей, то правильный выбор антибактериальной терапии сложен и зависит от предполагаемой или установленной этиологии заболевания. Беременность также ограничивает применение многих эффективных лекарственных средств.
Сопоставление результатов бактериологического исследования мочи и клинических проявлений инфекции МВП — важнейший этап лечебно-диагностического процесса.
При выявлении неспецифической бактериальной флоры антибактериальная терапия проводится с учетом современных данных о чувствительности возбудителя. По данным отечественного многоцентрового исследования (6) большинство штаммов выделяемых грамотрицательных микроорганизмов обладают множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам. Обращает на себя внимание высокая резистентность E. coli к ампициллину, амоксициллину и Ко-тримоксазолу; Klebsiella spp. к нитрофурантоину, энтерококков к цефалоспоринам. Наиболее высокая чувствительность штаммов E. coli и Klebsiella отмечается к фосфомицину и цефалоспоринам. Признано неоправданным назначение аминогликозидов при хроническом вторичном пиелонефрите из-за их нефротоксичности и токсического действия на плод. Токсические свойства Ко-тримазола (особенно в III триместре) и рост к нему резистентности также ограничивают возможности препарата во время беременности.
При обнаружении в моче наряду с неспецифической бактериальной флорой специфических возбудителей (микоплазм, хламидий, герпетических вирусов) показано назначение антибиотиков из групп макролидов — кларитромицина (Клацид), мидекамицина (Макропен), спирамицина (Ровамицин), джозамицина (Вильпрофен).
При монохламидийной инфекции как стартовый антибиотик рекомендованы амоксициллин или амоксициллин с клавулано-вой кислотой (Амосиклав, Моксиклав).
Тема номера: Гинекология. Эндокринология. ‘з (12) сентябрь 2005 г.
8
Наиболее сложной задачей является элиминация из биологических жидкостей человека микоплазм и уреаплазм. Персистиру-ющий характер микоплазменной инфекции в большинстве случаев не позволяет добиться микробиологической излеченности, а результат терапии ограничивается клинической ремиссией процесса.
Назначение большинства антибиотиков, за исключением по-лусинтетических пенициллинов, допустимо не ранее II триместра беременности.
Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии является обязательной. Бессимптомная бактериурия существенно увеличивает риск развития цистита и пиелонефрита, ЗВУР плода, преждевременных родов, гнойно-септических осложнений послеродового периода. Лечение инфекции нижних отделов МВП следует начинать с I триместра фитопрепаратами (фитолизином или канефроном) или короткими курсами (1-3 дня) полусинтети-ческих пенициллинов с клавулановой кислотой (амоксициллин с клавулановой кислотой — Амоксиклав, Моксиклав).
Несмотря на высокую безопасность применения аминопени-циллинов (ампициллин, амоксициллин) у беременных женщин в настоящее время эти антибиотики не могут рассматриваться в качестве препаратов выбора из-за высокой частоты распространения резистентных к ним штаммов E. coli и наличия природной устойчивости у Klebsiella spp.
Наиболее высокой микробиологической активностью в отношении основных возбудителей инфекции МВП при беременности обладает фосфомицин. Его можно считать в настоящее время препаратом выбора для лечения бактериурии и цистита во время беременности. Фосфомицин (Монурал) назначается однократно перорально в дозе 3 г. Однако препарат нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его использование для терапии пиелонефрита.
Лечение острого пиелонефрита (вызванного неспецифической инфекцией) требует длительного (не менее 14 дней) применения антибактеральных препаратов и динамического бактериологического исследования мочи. При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов показана смена антибиотика. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения и защищенные пени-циллины (Амоксиклав, Моксиклав).
При сочетании неспецифической грамотрицательной кишечной флоры и специфической инфекции показано длительное (1214 дней) назначение антибиотиков разных групп (защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины III).
При всех формах инфекции МВП у беременных показано проведение противорецидивной терапии — фитопрепараты, эубиоти-ки, санация влагалища.
С учетом чувствительности микроорганизмов, токсичности и влияния на плод при инфекции МВП к применению у беременных не рекомендованы следующие антибактериальные препараты: аминопенициллины, цефалоспорины I, нитроксолин, хло-рамфеникол, тетрациклины, сульфаниламиды, аминогликозиды, фторхинолоны.
Больные гнойно-деструктивным гестационным пиелонефритом подлежат госпитализации в урологические отделения для хирургического лечения.
В качестве базового документа для разработки адаптированных для ЛПУ протоколов лечения беременных с различными формами инфекции МВП целесообразно рекомендовать Формуляр лекарственной терапии инфекции мочевыделительной системы,
разработанный в ГНЦАГиП РАМН («Акуш. и гин.» 2003, № 3), а также результаты многоцентрового отечественного исследования («Акуш. и гин.» 2005, № 2).
Санация влагалища и нормализация микробиоценоза
Санация влагалища и восстановление микробиоценозов влагалища и кишечника — обязательный компонент комплексного лечения инфекции МВП и профилактики рецидивов. Дисбактериоз, вагиноз, кольпиты и цервициты смешанной бактериальной природы обнаруживаются у 80% беременных с инфекцией МВП.
В I триместре санация влагалища проводится бактериофагами, антисептическими и антимикотическими препаратами. Проводимая во II и III триместрах беременности антибактериальная терапия инфекции МВП способствует элиминации инфекционных агентов из влагалища.
После завершения курса антибактериальной терапии показано назначение эубиотиков как per os, так и вагинально (бифи-думбактерин, лактобактерин, живые йогуртовые культуры и др.) в течение не менее 10-14 дней.
Метаболическая терапия и лечение фетоплацентарной недостаточности
Комплекс метаболической терапии (липоевая кислота, кокар-боксилаза, рибофлавин, пантотенат кальция, Эссенциале) показан для коррекции иммунной реактивности и неспецифической резистентности организма матери к инфекции, а также для улучшения функции фетоплацентарной системы. Терапия проводится в течение 2 недель у беременных с любыми формами пиелонефрита в сроки 23-25 и 29-30 недель, а также после обострения.
При выявлении синдрома задержки развития плода и хронической внутриутробной гипоксии плода в комплекс лечения следует включать актовегин, курантил, трентал в средних терапевтических дозах.
При остром пиелонефрите показано назначение спазмолитиков (нош-па) и токолитических препаратов (партусистен, гинипрал).
ЛИТЕРАТУРА
1. Емельянова А. И., Гуртовой Б. Л., Погорелова А. Б. и др. Принципы диагностики и терапии (формулярная система) инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц. / Акуш. и гин. — 2003. — № 3. — С. 3-8.
2. Никонов А. П. Инфекции мочевыводящих путей у беременных (слайдовая презентация). / Гинекология. — 2002. — № 5. — С. 204-207.
3. Митюшкина Т .А. Проблемы инфекции мочевыводящих путей у женщин (обзор литературы). / Гинекология. — 2002. — № 4. — С. 196-198.
4. Митрохин С. Д. Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта (на современном этапе развития клинической микробиологии). / Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т. 4, № 4. — С. 124-126.
5. Никольская И. Г, Тареева Т. Г., Микаелян А. В. и др. Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспасерного наблюдения, лечение, родоразрешение. / Рос. Вестн. акуш. и гин. — 2003. — Т. 3, № 3. — С. 23-26.
6. Страчунский Л. С. и др. Антибактериальная терапия уроинфекций у беременных: компромисс между активностью, эффективностью и безопасностью антибиотика. / Акуш. и гин. — 2005. — № 2. — С. 16-20.
7. Шехтман М. М., Довлатян А. А. Лечение и профилактика гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита (пособие для врачей). / 1997. — 24 с.
8. Шишокина И. М. Клинико-диагностические особенности пиелонефрита у беременных с урогенитальной микоплазменной и смешанной инфекцией. / Автореферат дисс. к.м.н. — Казань. — 2003.
9. Яковлев С. В. Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций. / Русский медицинский журнал — Том 11. — 2003. — № 8. — С. 501-506.
Типы гемодинамики и терапия гестоза
Е. Ю. ЮПАТОВ, кафедра акушерства и гинекологии № 2 (заведующий кафедрой — профессор Фаткуллин И. Ф.) КГМУ.
Гестоз является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и существенно повышает риск послеродовых заболеваний, материнской и перинатальной смертности. За последние пять лет частота гестоза увеличилась и в настоящее время колеблется в пределах от 7 до 20% (Савельева Г. М., Кулаков В. И., Серов В. Н., и др., 2001 г.; Савельева Г. М., Шалина Р. И., 1998 г.; Стрижаков А. Н., Мусаев З. М., 1999 г.). В патогенезе гестоза особая роль отводится системным гемодинамическим сдвигам в организме беременной женщины, которые и обусловливают основные клинические проявления заболевания, развитие осложнений и исход.
На основании комплексных исследований (А. П. Голиков, В. А. Эстрин, 1980) выделены три типа гемодинамики у беременных женщин при гестозе: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический.
Гиперкинетический тип гемодинамики характерен для гесто-за легкой степени тяжести. При данном типе гемодинамики регистрируются повышенные показатели сердечного индекса (до 5,13±0,26 л/мин./м2), работы сердца (до 9,9±0,49 кг/мин./м2) и повышение систолического и диастолического давления при практически нормальных показателях общего периферического сопротивления сосудов.
