CC BY
42https://doi.Org/10.26442/26586630.2019.2.190502
Обзор
Лечение инфекции мочевых путей у детей: что мы имеем на сегодняшний день? Обзор мировых и российских рекомендаций
И.Н. Захарова*1, И.М. Османов2, А.Н. Касьянова1
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы *2а№агоуа-гтаро@уаг^ех.ги
Аннотация
Инфекция мочевых путей (ИМП) является одной из наиболее распространенных среди бактериальных инфекций у детей. Клиницисты в различных странах, занимающиеся проблемой ИМП, активным образом обсуждают подходы к ее диагностике и лечению. Результатом таких обсуждений становится разработка клинических рекомендаций, основанных на мнениях разных специалистов, занимающихся проблемой ИМП, включая педиатров, нефрологов, урологов, а также микробиологов. Мировые клинические рекомендации регулярно дополняются новыми сведениями, особенно это касается антибактериальной терапии ИМП ввиду быстро возрастающей антибиотикорезистентности уропатогенных микроорганизмов. В статье представлены современные данные о структуре ИМП у детей в Российской Федерации. Рассмотрены основные подходы к лечению ИМП, отраженные в рекомендациях мировых и отечественных медицинских сообществ. Представлены наиболее актуальные данные о резистентности уропатогенов к большому спектру антибактериальных препаратов. Подчеркивается необходимость проведения постоянного мониторинга чувствительности выделенной флоры мочи к антибиотикам в каждом регионе и разработки современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ИМП у детей, которые будут основываться на рациональном подходе с учетом меняющейся чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам.
Ключевые слова: инфекция мочевых путей, дети, терапия, антибиотикорезистентность.
Для цитирования: Захарова И.Н., Османов И.М., Касьянова А.Н. Лечение инфекции мочевых путей у детей: что мы имеем на сегодняшний день? Обзор мировых и российских рекомендаций. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 2: 20-25. DOI: 10.26442/26586630.2019.2.190502
Review
Treatment of urinary tract infections in children:
current perspectives and situation.
Overview of global and Russian recommendations
Irina N. Zakharova*1, Ismail M. Osmanov2, Anna N. Kasjanova1
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
2Bashlyaeva Children City Clinical Hospital, Moscow, Russia
*zakharova-rmapo@yandex.ru
Abstract
Urinary tract infection (UTI) is one of the most common infections among bacterial infections in children. Clinicians in various countries dealing with UTI are actively discussing approaches to its diagnosis and treatment. The result of such discussions is the development of clinical recommendations based on the opinions of various specialists involved in the problem of UTI, including pediatricians, nephrologists, urologists, and microbiologists. World clinical recommendations are regularly supplemented with new information, especially with regard to antibiotic therapy for UTI due to the rapidly increasing antibiotic resistance of uropathogenic microorganisms. The article presents modern data on the structure of UTI in children in the Russian Federation. The main approaches to the treatment of UTI are reflected in the recommendations of world and domestic medical communities. The most relevant data on the resistance of uropathogens to a wide range of antibacterial drugs are presented. The need for constant monitoring of the sensitivity of the excreted urine flora to antibiotics in each region and the development of modern clinical recommendations for the diagnosis and treatment of UTI in children, which will be based on a rational approach, taking into account the changing sensitivity of uropathogens to antibacterial drugs, are emphasized. Key words: urinary tract infection, children, therapy, antibiotic resistance.
For citation: Zakharova I.N., Osmanov I.M., Kasjanova A.N. Treatment of urinary tract infections in children: current perspectives and situation. Overview of global and Russian recommendations. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 2: 20-25. DOI: 10.26442/26586630.2019.2.190502
Инфекция мочевых путей - ИМП (международный термин - urinary tract infection) является второй по распространенности бактериальной инфекцией у детей после среднего отита [1, 2]. Заболеваемость ИМП варьирует в зависимости от возраста и пола. Среди недоношенных и новорожденных с очень низкой массой тела распространенность ИМП выше (2,9 и 4-25% соответственно) по сравнению с доношенными младенцами (0,7%) [3]. В мета-анализе N. Shaikh и соавт., включившем 18 исследований, продемонстрировано, что из всех фебрильных инфекций у младенцев до 3 мес ИМП присутствовала у 7,5% девочек, 2,4% мальчиков, подвергшихся циркум-
цизии, и 20,1% мальчиков, которым обрезание не проводилось [4].
Первый пик заболеваемости ИМП приходится на первый год жизни, при этом данная патология чаще встречается у мальчиков, чем у девочек [5, 6]. Далее частота ИМП изменяется - симптоматическая наблюдается в 10-20 раз чаще у девочек дошкольного возраста по сравнению с мальчиками той же возрастной группы [3]. В пубертатном периоде частота ИМП у девочек составляет ~3%, мальчиков - 1% [4, 7].
Как отечественные, так и европейские эксперты признают наиболее распространенным возбудителем ИМП у детей грамотрицательную флору, при этом
Irina N. Zakharova, et al. / Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 2:20-25.
Таблица 1. Критерии диагноза ИМП у детей (EAU, 2015) [8] Table 1. Diagnosis criteria for UTI in children (EAU, 2015) [8]
Способ сбора мочи Надлобковая пункция Катетеризация мочевого пузыря Средняя порция струи при свободном мочеиспускании
Уровень бактериурии Любое количество КОЕ в 1 мл мочи >1000-50 000 КОЕ/мл >104 КОЕ/мл при наличии симптомов >105 КОЕ/мл в отсутствие симптомов
около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Однако на первом году жизни Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp. и Pseudomonas встречаются несколько чаще, чем у детей более старшего возраста [7, 9—11].
В предыдущих наших публикациях рассмотрены современные основные клинические и лабораторные критерии диагноза ИМП [11—13], основу терапии которых составляет антибактериальная терапия. С точки зрения постановки диагноза, определения возбудителя и, соответственно, выбора антибактериального препарата (АБП) наиболее важной является оценка результатов посева мочи, интерпретирующегося на основании подсчета количества КОЕ в 1 мл мочи [14]. Оценка результатов анализа на бактериурию должна производиться с учетом методики сбора мочи для анализа, что учитывается в европейских и американских рекомендациях, поскольку дистальная уретра и периуретраль-ная область обычно могут быть в незначительном количестве колонизированы бактериями, вызывающими ИМП. Следовательно, при сборе мочи путем свободного мочеиспускания или посредством катетеризации в образце мочи могут присутствовать эти бактерии, однако это не говорит об их наличии в мочевом пузыре [8, 15]. Метод сбора мочи путей надлобковой пункции считается самым чувствительным и самым инвазивным способом для получения незагрязненного образца мочи [8, 15].
Клинические рекомендации Союза педиатров России (2017 г.) предлагают в качестве критерия ИМП у детей уровень бактериурии выше 100 000 микробных ед/мл при сборе мочи из средней порции струи, но они лишены дифференцированного подхода к определению значимости бактериурии в зависимости от способа сбора мочи [9].
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP, 2011) в качестве «значимой бактериу-рии» у детей предлагает значение 50 000 КОЕ/мл одного микроорганизма в моче, полученного путем надлобковой пункции, кроме Lactobacillus spp., коагулазонегативного стафилококка и Corynebacterium spp. у детей от 2 мес до 2 лет [15]. Наиболее подробные критерии диагноза ИМП у детей отражены в рекомендациях Европейкой ассоциации урологов (European Association of Urology - EAU), основанных на выявлении бактериурии в образцах мочи, полученных разными способами (табл. 1) [8].
Как уже отмечено, на сегодняшний день, по данным мировых и российских эпидемиологических исследований, ведущим микроорганизмом в развитии ИМП по-прежнему остается главный представитель семейства Enterobacteriaceae - кишечная палочка (E. coli) [7, 9-11]. Так, по данным отечественного проспективного исследования ДАРМИС (2001-2011 гг.), частота ИМП, вызванных представителями семейства Enterobacteriaceae у детей, составила 94%, при этом на долю ИМП, вызванных E. coli, приходилось 68,2% (рис. 1) [16].
По данным онлайн-платформы AMRmap (карта ан-тибиотикорезистентности - АБР), в период с 2011 по 2016 г. у детей в возрасте от 0 до 18 лет ведущим патологическим агентом ИМП на всей территории России остается E. coli (рис. 2), однако в структуре ИМП несколько увеличивается доля иных возбудителей [17].
Другими распространенными бактериальными агентами ИМП являются Klebsiella, Proteus mirabilis (чаще встречается у мальчиков и ассоциируется с наличием струвитов (камней, состоящих из солей магния и фос-
Рис. 1. Структура возбудителей ИМП у детей (n=233) в России в 2001-2011 гг. (%) [16].
Fig. 1. The structure of the causative agents of UTI in children (n=233) in Russia in 2001-2011 (%) [16].
Enterobacteriaceae - 94,0
Staphylococcus spp. - 2,6 Enterococcus faecalis - 1,3 Pseudomonas aeruginosa - 1,3 Другие возбудители - 0,9
E. coli -
K. pneumoniae - 10,7 ] IP mirabilis - 6,9 Morganella morganii - 2,6
] Другие - 5,6
Рис. 2. Этиология ИМП у детей в возрасте от 0 до 18 лет в России (2011-2016 гг.) [17].
Fig. 2. Etiology of UTI in children aged 0 to 18 years in Russia (2011-2016) [17].
фора), Enterobacter и Pseudomonas, которые в первые годы жизни встречаются чаще, чем у старших детей, и существует более высокий риск развития уросепсиса по сравнению со взрослыми [7, 11, 17].
Выбор АБП для лечения ИМП должен основываться на данных о микроорганизме и его чувствительности к АБП у конкретного пациента. Но ввиду того, что результаты посева мочи приходится ждать определенное время, а терапия клинически манифестной ИМП должна быть начата безотлагательно, используется эмпирический подход к назначению антибиотиков.
Существующие рекомендации предусматривают использование различных АБП с учетом тяжести течения ИМП. Так, AAP предлагает для лечения ИМП в
Таблица 2. Эмпирическая терапия ИМП у детей в амбулаторных условиях (AAP, 2015) [15] Table 2. Empirical treatment of UTI in children on an outpatient basis (AAP, 2015) [15]
АБП Суточная дозировка, мг/кг Кратность приема, раз в день
Амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 3
Триметоприм-сульфаметоксазол* 6-12 по триметоприму и 30-60 по сульфаметоксазолу 2
Сульфисокзалол* 120-150 4
Цефиксим 8 1
Цефподоксим 10 2
Цефпрозил 30 2
Цефуроксим** 20-30 2
Цефалексин*** 50-100 4
*В России нецелесообразно ввиду резистентности флоры к ко-тримоксазолу; **не рекомендуется при пиелонефрите ввиду недостаточной концентрации препарата в почечной ткани; "'нецелесообразно ввиду недостаточного влияния на грамотрицательную флору. *In Russia, it is impractical due to the resistance of the flora to co-trimoxazole; **not recommended for pyelonephritis due to insufficient concentration of the drug in the renal tissue; '"inexpedient due to insufficient influence on gram-negative flora.
Таблица 3. Антибиотики для эмпирической парентеральной терапии ИМП у детей (AAP, 2015) [15]
Table 3. Antibiotics for empirical parenteral treatment of UTI in children (AAP, 2015) [15]
АБП Суточная дозировка, мг/кг в сутки Кратность введения
Цефтриаксон 75 Каждые 24 ч
Цефотаксим 150 Каждые 6-8 ч
Цефтазидим 100-150 Каждые 8 ч
Гентамицин* 7,5 Каждые 8 ч
Тобрамицин* 5 Каждые 8 ч
Пиперациллин 300 Каждые 6-8 ч
*Не применять в амбулаторной практике без уточнения азотовыделительной функции почек.
*Do not use in outpatient practice without specifying the nitrogen excretory function of the kidneys.
амбулаторных условиях препараты, представленные в табл. 2 [15].
При тяжелых ИМП рекомендуется парентеральное введение АБП в условиях стационара (табл. 3) до первых признаков клинического улучшения (снижение температуры, уменьшение интоксикации), как правило, в течение 48-72 ч. В дальнейшем переходят на пероральный прием АБП [15].
EAU предложены следующие рекомендации по тактике антибактериальной терапии фебрильных ИМП у детей (2015 г.); рис. 3 [8].
Клинические рекомендации Союза педиатров России (2017 г.) предлагают спектр АБП, применяемых для лечения ИМП у амбулаторных больных (табл. 4) [9].
Согласно отечественным рекомендациями парентеральное (внутривенное) введение АБП (табл. 5) должно применяться у госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, с последующим переходом на пероральный прием через 48-72 ч. Если же отсутствуют симптомы выраженной интоксикации и ребенок может получать препарат per os - рекомендуется рассмотреть пероральный прием препаратов с первых суток [9].
Для рационального выбора антибактериальной терапии знаний о преобладающем возбудителе и эмпирической терапии ИМП недостаточно. Неотъемлемой составляющей выбора АБП являются учет резистентности уропатогенных штаммов, а также возможность ее изменчивости в достаточно короткий срок. Принято, что увеличение резистентности микроорганизма к определенному АБП более 10-20% является основанием для ограничения его использования в качестве эмпирической терапии [18].
Согласно данным исследований о распространенности АБР во всем мире, E. coli приобретает устойчивость к различным антибактериальным агентам в разных регионах, включая амоксициллин [19, 20], ампициллин [16, 19, 20], защищенным пенициллинам [16, 21], фторхинолонам [22, 23], некоторым цефалоспори-нам [24], ко-тримоксазолу [25-27] и фосфомицину [28]. По данным международного многоцентрового исследования с участием российских коллег (2016 г.) по изучению чувствительности микроорганизмов, вызывающих ИМП и инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых, к различным классам антибиотиков, получены данные о широкой распространенности устойчивости представителей семейства Enterobacte-riaceae к АБП во всех центрах (Аргентина, Мексика, Венесуэла, Филиппины), включая Россию [29]. Данные о
Рис. 3. Рекомендации EAU по лечению фебрильных ИМП у детей [8]. Fig. 3. EAU recommendations for the treatment of febrile UTI in children [8].
Тяжелая ИМП
Нетяжелая ИМП
Пероральная терапия до конца 10-14-дневного курса
Пероральная терапия до конца 5-7-дневного курса
Антибиотики резерва:
• амоксициллин
• другие цефалоспорины
• триметоприм (в случае низкой резистентности уропатогена)
О 100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций в условиях роста резистентности1-9*
О Широкий выбор форм для удобства каждого пациента9
О Амоксикпав® доступен для пациентов10
^^ АМОКСИКПАВ®
в S. pneumoniae: резистентных и
в 0%, условно-резистентных 0,4%. 2. Согласно д
я ПеГАС-Ш (2006-2009 гт. 9 медицинских ц
1. Козлов RC. и др. Клин, микробнол. антимикроб. химиотер. 2010. Т. 12. № 4. С. 329-341. По результатам и трое в 8 городах), включавшего 691 штат Н. influenzae, была п
отер. 2014. Т. 16. № 1. С. 57-69. 3. М. catarrhal* - активность не менее 99%. Jacobs MR, Fdminghram D, Appelbaum PC, et al. The Alexander Project 1996-2000: susceptibiity of pathogens isolated from community^icquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents IIJ Antimicrob Chemother. 2003; 52(2):229-46.4. S. pneumoniae (в 30-50% случаев причина инфекционных респираторных заболеваюй), Н. influenzae (в 10-20% случаев пртина инфекционшх респиратор»« заболеваний). Яковлев С.В. Внебольничные инфекции ни*о*х дыхательных путей: выбор оптимального антибактериального препарата I С.В. Яковлев II Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 18. С. 12-14.
я ПеГАС II Кшн. lemother. 2003; 52
. . . . . . II Рус- МВД- *УР«
5. М. catarrhal* (в 10% случаев гфишна инфекционных респираторах заболеваний). Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S. Moraxella catarrhal* in chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response II Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172{2):195-9.6. Сочетание S. pneumoniae и H. influenzae (в 50-60% случаев, причина инфекционных респцторных заболеваний) — Зашшников АЛ., Короид Н.В., Пфина АА, Нейман И.В. Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций ресшрагорного тракта у детей II Вопросы современной педиатрии. Выпуск № 2. Т. 11.2012.7. Зайцев АА, Синопальников А.И. Защищенные амжопенициплины: эпоха ренессанса ß-лактамов IIРМЖ (Болезни дыхательных путей. Антибиотики). 2007. Т. 15. №7. С. 572.8. Balenbach DJ, Badal RE, Huang M-Y, et al. In Vitro Activity of Oral Antimicrobial Agents against Pathogens Associated with Community-Acquired Upper Respiratory Tract and Urinary Tract Infections: A Five Country Surveilance Study // Infect D'ts Ther. 2016.5:139-53.9. O'Neill J. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. December 2014. Available from: http://amr-review.or^. Per номера П N012124/03, П N012124/01, ЛСР-005243/08.10. Истданис данные ООО «АЙКЪЮВИА Солюи»», полученше из базы данных: «Розничный аудит ГЛС и БАД в РФ», январь 2019 года. Средняя розничная цена лекарственного препарата Амоксикпав* составила 352 рубля 35 копеек, лекарственного препарата Амоксикпав* Квикгеб составила 407 рублей 76 копеек.
* S. pneumoniae и Н. influenzae.
ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Амоксикпав®; Амоксиклав® Квиктаб. РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П N012124/03; ЛП-004109. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллин + клавулановая кислота. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА порошок для приготовления суспензии для приема внутрь — 125 мг + 31,25 мг/5 мл; 250 мг + 62,5 мг/5 мл; 400 мг + 57 мг/5 мл; таблетки диспергируемые 125 мг + 31,25 мг, 250 мг + 62,5 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: инфекцион-но-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к амоксициллину/клавулановой кислоте микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов (в том числе острый и хронический синусит, острый и хронический средний отит, заглоточный абсцесс, тонзиллит, фарингит); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит с бактериальной суперинфекцией, обострение хронического бронхита, пневмония); инфекции мочевыврдящих путей (например, цистит, уретрит, пиелонефрит); инфекции в гинекологии и акушерстве; инфекции кожи и мягких тканей, включая укусы человека и животных; инфекции костной и соединительной тканей (например, остеомиелит); инфекции желчных путей (холецистит, холангит); одонтогенные инфекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте, другим компонентам препарата; тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции) в анамнезе к другим ß-лактамным антибиотикам (цефалоспорины, карбапенемы или монобакгамы); холестатическая желтуха и/или другие нарушения функции печени, вызванные приемом амоксициллина/клавулановой кислоты, в анамнезе; детский возраст до 2 лет (для Амоксиклав® Квиктаб); инфекционный мононуклеоз; лимфолейкоз. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: при псевдомембранозном колите в анамнезе, заболеваниях ЖКТ, печеночной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, беременности, в период лактации, при одновременном применении с анти коагулянтам и. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Амоксиклав® — внутрь. Суточная доза суспензий 125 мг + 31,25 мг/5 мл и 250 мг + 62,5 мг/5 мл. Новорожденные и дети до 3 месяцев: 30 мг/кг (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 2 приема (каждые 12 ч). Дети старше 3 месяцев: от 20 мг/кг при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 40 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 3 приема (каждые 8 ч). Суточная доза суспензии 400 мг + 57 мг/5 мл. Доза рассчитывается на кг массы тела в зависимости от тяжести течения инфекции —от 25 мг/кг при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 45 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (в пересчете на амоксициллин) в сутки, разделенные на 2 приема. Амоксиклав® Квиктаб— внутрь, в начале еды. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, функции почек пациента и степени тяжести инфекции. Таблетки необходимо растворить в половине стакана воды (минимум 30 мл) и тщательно перемешать, затем выпить, или подержать таблетки во рту до полного растворения, после чего проглотить. У детей в возрасте до 3 лет таблетки обязательно растворять в воде. Продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции и не должна без особой необходимости превышать 14 дней. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет суточная доза обычно составляет 125 мг/31,25 мг или 250 мг/62,5 мг 3 раза в «утки (из расчета 20-40 мг амоксициллина и 5-10 мг клавулановой кислоты на кг массы тела). При тяжелых, рецидивирующих и хронических инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза составляет 60 мг амоксицигшина и 15 мг клавулановой кислоты на кг массы тела). Взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более препарат назначают по 500 мг/125 мг 3 раза в сутки. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: часто (1/100, < 1/10)- потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие ß-лактамные антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между приемом дозы. ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Амоксиклав®. РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П N012124/01. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллин + клавулановая кислота. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг + 125 мг; 875 мг + 125 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: инфекции, вызванные чувствительными штаммами микроорганизмов: инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов (в т.ч. острый и хронический синусит, острый и хронический средний отит, заглоточный абсцесс, тонзиллит, фарингит); инфекции нижних дыхательных путей (в т.ч. острый бронхит с бактериальной супер инфекцией, хронический бронхит, пневмония); инфекции мочевыводящих путей; инфекции в гинекологии; инфекции кожи и мягких тканей, а также раны от укусов человека и животных; инфекции костной и соединительной тканей; инфекции желчных путей (холецистит, холангит); одонтогенные инфекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к компонентам препарата; повышенная чувствительность в анамнезе к пенициллинам, цефалоспоринам и другим ß-лактамным антибиотикам; холестатическая желтуха и/или другие нарушения функции печени, вызванные приемом амоксициллина/клавулановой кислоты в анамнезе; инфекционный мононуклеоз и лимфолейкоз; детский возраст до 12 лет или с массой тела менее 40 кг. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: псевдомембранозный колит в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, печеночная недостаточность, тяжелые нарушения функции почек, беременность, период лактации, при одновременном применении с антикоагулянтами. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: внутрь. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, функции почек пациента, а также от степени тяжести инфекции. Препарат Амоксиклав® рекомендуется принимать в начале еды для оптимальной абсорбции и уменьшения возможных побочных эффектов со стороны пищеварительной системы. Курс лечения составляет 5-14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра. Взрослые и дети 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более: для лечения тяжелых инфекций и инфекций органов дыхания — 1 таблетка 500 мг + 125 мг каждые 8 ч (3 раза в день) или 1 таблетка 875 мг + 125 мг каждые 12 часов (2 раза в день). ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: часто {1/100, <1/10) — тошнота, рвота, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие ß-лактамные антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между приемом дозы.
ПЕРЕДН EPI
А ОЗНАКОМЬТЕСЬ, ПОЖАЛУЙСТА, С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМ
ТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБО
ЕНЕНИЮ, НИКОВ
RU1905687043
ЗАО «Сандоз», 125315, Москва, Ленинградский просп., д. 72, корп. 3. Тел.: +7 (495) 660-75-09. www.sandoz.ru
SANDOZ rovt 8
Division
Таблица 4. АБП для пероральной терапии ИМП у детей (Союз педиатров России, 2017) [9] Table 4. Antibacterial drugs for oral therapy of UTI in children (Union of Pediatricians of Russia, 2017) [9]
Препарат (международное непатентованное наименование) Суточная дозировка, мг/кг в сутки Кратность приема (per os), раз в день
Аммоксициллин + клавулановая кислота 50 (по амоксициллину) 2
Цефиксим 8 2
Цефуроксим 50-75 2
Цефтибутен* 9 1
Ко-тримоксазол** 10 (по сульфаметоксазолу) 2-4
Фуразидин*** 3-5 3-4
*Препарат в Россию не поступает; **следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин дозировка препарата уменьшается вдвое!; ***при ИМП без лихорадки или цистите. *The drug does not arrive in Russia; **it should be remembered that with a decrease in clearance of endogenous creatinine less than 50 ml/min, the dosage of the drug is halved!; ***in UTI without fever or cystitis.
Таблица 5. АБП для парентеральной терапии ИМП у детей (Союз педиатров России, 2017) [9]
Table 5. Antibacterial drugs for parenteral treatment of UTI in children (Union of Pediatricians of Russia, 2017) [9]
Препарат (международное непатентованное наименование) Суточная доза, мг/кг в сутки* Кратность введения, раз в день
Аммоксициллин + клавулановая кислота 90 2
Цефтриаксон 50-В0 1
Цефотаксим 150 2-4
Цефазолин** 50 3
*Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое! "Нецелесообразно ввиду недостаточного влияния на грамотрицательную флору.
*It should be remembered that with a decrease in clearance of endogenous creatinine less than 50 ml/min, the dosage of the drug is halved! "Inappropriate due to insufficient effect on gram-negative flora.
Таблица 6. Чувствительность семейства Enterobacteriaceae к АБП при ИМП в России [29] Table 6. The sensitivity of the Enterobacteriaceae family to antibacterial drugs for UTI in Russia [29]
АБП Чувствительность*, % Умеренная резистентность*, % Резистентность*, %
Амоксициллин + клавулановая кислота 95,6 - 4,4
Цефтибутен 91,3 - 8,7
Цефиксим 81,3 - 18,7
Цефподоксим 80,0 - 20,0
Цефуроксим 79,4 - 20,6
Ципрофлоксацин 79,4 0,6 20,0
Норфлоксацин 76,9 2,5 20,6
Фосфомицин 95,6 - 4,4
Нитрофурантоин 91,9 - 8,1
Триметоприм + сульфаметоксазол 75,6 0,6 23,8
*По критериям EUCAST. *According to the EUCAST criteria.
чувствительности семейства Enterobacteriaceae в России представлены в табл. 6.
Исходя из представленных данных исследований и мировых рекомендаций важно сделать заключение о необходимости проведения постоянного мониторинга чувствительности выделенной флоры мочи к антибиотикам в каждом регионе и разработки современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ИМП у детей, которые будут основываться на рациональном подходе с учетом меняющейся чувствительности уропатогенов к АБП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Kocak M, Buyukkaragoz B, Celebi Tayfur A et al. Causative pathogens and antibiotic resistance in children hospitalized for urinary tract infection. Pediatr Int 2016; 58: 467-71.
2. Quigley R. Diagnosis of urinary tract infections in children. Curr Opin Pediatrics 2009; 21: 194-8.
3. Korbel L, Howell M, Spencer JD. The clinical diagnosis and management of urinary tract infections in children and adolescents. Paediatr Int Child Health 2017; 37 (4): 273-9.
4. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (4): 302-8.
5. Spencer JD, Schwaderer A, McHugh K et al. Pediatric urinary tract infections: an analysis of hospitalizations, charges, and costs in the USA. Pediatrics Nephrol 2010; 25 (12): 2469-75.
6. Чугунова О.Л., Шумихина М.В. Инфекция мочевой системы у детей: актуальные вопросы. Эффективная фармакотерапия. 2015; 22: 10-21. [Chugunova O.L., Shumikhina M.V. Infektsiia mochevoi sistemy u detei: aktual'nye voprosy. Effektivnaia farmakoterapiia. 2015; 22: 10-21 (in Russian).]
7. Zorc JJ, Levine DA, Platt SL et al. Clinical and demographic factors associated with urinary tract infection in young febrile infants. Pediatrics 2005; 116 (3): 644-8.
8. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P et al. European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015; 67 (3): 546-58.
9. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей. М.: Союз педиатров России, 2017.
Irina N. Zakharova, et al. / Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 2:20-25.
[Federal clinical guidelines for providing medical care for children with urinary tract infection. Moscow: Soiuz pediatrov Rossii, 2017 (in Russian).]
10. Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I et al. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol 2006; 21: 1131-7.
11. Захарова И.Н., Османов И.М., Мумладзе Э.Б. и др. Инфекция мочевых путей у детей: что нужно знать педиатру и нефрологу. Мед. совет. 2015; 14: 114-8. [Zakharova I.N., Osmanov I.M., Mumladze E.B. et al. Infektsiia mochevykh putei u deter chto nuzhno znat' pediatru i nefrologu. Med. sovet. 2015; 14: 114-8 (in Russian).]
12. Захарова И.Н., Османов И.М., Мачнева Е.Б. и др. Лечение и профилактика инфекций мочевых путей у детей: обзор ведущих рекомендаций европейских экспертов. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 10-6. [Zakharova I.N., Osmanov I.M., Machneva E.B. et al. Treatment and prevention of urinary tract infections in children: an overview of the leading recommendations of European experts. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 10-6 (in Russian).]
13. Захарова И.Н., Мачнева Е.Б., Мумладзе Э.Б., Ивахненко Ю.И. Диагностика и лечение инфекций мочевых путей у детей: что нового? Мед. совет. 2017; 1: 180-5. [Zakharova I.N., Machneva E.B., Mumladze E.B., Ivakhnenko Iu.I. Diagnostika i lechenie infektsii mochevykh putei u deter chto novogo? Med. sovet. 2017; 1: 180-5 (in Russian).]
14. Kemper K, Avner E. The case against screening urinalyses for asymptomatic bacte-riuria in children. Am J Dis Child 1992; 146 (3): 343-6.
15. Clinical practice guideline from American Academy of pediatrics. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011; 128 (3): 593-610.
16. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. и др. Современное состояние анти-биотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011). Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14 (4): 280-302. [Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V. et al. Sovremennoe sostoianie anti-biotikorezistentnosti vozbuditelei vnebol'nichnykh infektsii mochevykh putei v Rossii: rezul'taty issledovaniia "DARMIS" (2010-2011). Klin. mikrobiologiia i anti-mikrobnaia khimioterapiia. 2012; 14 (4): 280-302 (in Russian).]
17. Кузьменков А.Ю., Трушин И.В., Авраменко А.А. и др. AMRmap: интернет-платформа мониторинга антибиотикорезистентности. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19 (2): 84-90. http://map.antibiotic.ru/ [Kuz'menkov A.Iu., Trushin I.V., Avramenko A.A. et al. AMRmap: internet-platforma monitoringa antibiotikorezistentnosti. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khi-mioterapiia. 2017; 19 (2): 84-90. http://map.antibiotic.ru/ (in Russian).]
18. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29 (4): 745-58.
19. Brandstrom P, Hansson S. Long-term, low-dose prophylaxis against urinary tract infections in young children. Pediatr Nephrol 2015; 30: 425-32.
20. Shaikh N, Hoberman A. Urinary tract infections in infants older than one month and young children: Acute management, imaging, and prognosis. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA. (Accessed on August 10, 2018).
21. Kutasy B, Coyle D, Fossum M. Urinary Tract Infection in Children: Management in the Era of Antibiotic Resistance-A PediatricUrologist's View. Eur Urol Focus 2017; 3 (2-3): 207-11. DOI: 10.1016/j.euf.2017.09.013
22. Allocati N, Masulli M, Alexeyev MF et al. Escherichia coli in Europe: anoverview. Int J Environ Res Public Health 2013; 10 (12): 6235-54.
23. Konca C, Tekin M, Uckardes F et al. Antibacterial resistance patterns of pediatric community-acquired urinary infection: overview. Pediatr Int 2017; 59: 309-15.
24. Lutter SA, Currie ML, Mitz LB, Greenbaum LA. Antibiotic resistance patterns in children hospitalized for urinary tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 924-8.
25. Parajuli NP, Maharjan P, Parajuli H et al. High rates of multidrug resistance among uropathogenic Escherichia coli in children and analyses of ESBL producers from Nepal. Antimicrob Resist Infect Control 2017; 6: 9.
26. Mishra MP, Sarangi R, Padhy RN. Prevalence of multidrug resistant uropathogenic bacteria in pediatric patients of a tertiary carehospital in eastern India. J Infect Public Health 2016; 9: 308-14.
27. Catal F, Bavbek N, Bayrak O et al. Antimicrobial resistance patterns of urinary tract pathogens and rationale for empirical therapy in Turkish children for the years 2000-2006. Int Urol Nephrol 2009; 41: 953-7.
28. Oteo J, Orden B, Bautista V et al. CTX-M-15-producing urinary Escherichia coli O25b-ST131 phylogroup B2 has acquired resistance to fosfomycin. J Antimicrob Chemother 2009; 64 (4): 712-7.
29. Biedenbach DJ, Badal RE, Huang MY et al. In Vitro Activity of Oral Antimicrobial Agents against Pathogens Associated with Community-Acquired Upper Respiratory Tract and Urinary Tract Infections: A Five Country Surveillance Study. Infect Dis Ther 2016; 5 (2): 139-53.
Информация об авторах / Information about the authors
Захарова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач РФ. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4200-4598
Османов Исмаил Магомедович - д-р мед. наук, проф., глав. врач
ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой». ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3181-9601
Касьянова Анна Николаевна - клин. ординатор каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: a.nicolaevnakasjanova@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9524-8724
Irina N. Zakharova - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4200-4598
Ismail M. Osmanov - D. Sci. (Med.), Prof., Bashlyaeva Children City Clinical Hospital. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3181-9601
Anna N. Kasjanova - Clinical Resident, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: a.nicolaevnakasjanova@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9524-8724
Статья поступила в редакцию / The article received: 28.06.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 05.08.2019
