CC BY
170Лечение и профилактика инфекций мочевых путей у детей: обзор ведущих рекомендаций европейских экспертов
И.Н.Захарова®1, И.М.Османов2, Е.Б.Мачнева1, Э.Б.Мумладзе1, Е.В.Тамбиева2, Г.Б.Бекмурзаева2
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава
России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А.Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы. 125480, Россия, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28
Статья посвящена обзору рекомендаций Европейской ассоциации урологов/Европейского общества педиатрической урологии, а также французских и немецких экспертов по лечению и профилактике инфекций мочевых путей (ИМП) у детей. Несмотря на некоторые различия, основные принципы терапии и профилактики ИМП у детей сходны. Основными задачами лечения и профилактики являются эрадикация возбудителя, купирование жалоб, профилактика сепсиса и предотвращение повреждения почечной паренхимы. При назначении антибактериальной терапии следует принимать во внимание данные о местной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, возраст ребенка, степень тяжести его состояния, удовлетворительный комплаенс. Многие методы профилактики и лечения в настоящее время находятся на этапе изучения, дискуссия по ним продолжается.
ключевые слова: инфекции мочевых путей, дети, цистит, пиелонефрит, уросепсис, антибактериальная терапия, профилактика, бактериурия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, Escherichia coli.
для цитирования: Захарова И.Н., Османов И.М., Мачнева Е.Б. и др. Лечение и профилактика инфекций мочевых путей у детей: обзор ведущих рекомендаций европейских экспертов. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 10-16.
Treatment and prevention of urinary tract infections in children: an overview of the leading recommendations of European experts
I.N.Zakharova*1, I.M.Osmanov2, E.B.Machneva1, E.B.Mumladze1, E.V.Tambieva2, G.B.Bekmurzaeva2
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2Z.A.Bashlyaeva Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 125480, Russian Federation, Moscow, ul. Geroev Panfilovtsev, d. 28
The article reviews the recommendations of the European Association of Urology/European Society of Pediatric Urology, as well as French and German experts on the treatment and prevention of urinary tract infections (UTIs) in children. Despite some differences, the basic principles of therapy and prevention of UTI in children are similar. The main tasks of treatment and prevention are eradication of the pathogen, relief of complaints, prevention of sepsis and prevention of damage to the renal parenchyma. When prescribing antibacterial therapy, one should take into account the local sensitivity of microorganisms to antibiotics, the age of the child, the severity of his condition, and satisfactory compliance. Many methods of prevention and treatment are currently at the study stage, the discussion continues.
Key words: urinary tract infections, children, cystitis, pyelonephritis, urosepsis, antibacterial therapy, prevention, bacteriuria, vesicoureteral reflux, Escherichia coli. *[email protected]
For citation: Zakharova I.N., Osmanov I.M., Machneva E.B. et al. Treatment and prevention of urinary tract infections in children: an overview of the leading recommendations of European experts. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 10-16.
Инфекции мочевых путей (ИМП) - наиболее распространенные бактериальные инфекции у детей в возрасте до 2 лет [1, 2]. Исход ИМП обычно благоприятный, но даже на первом году жизни они могут прогрессировать с развитием нефроскле-роза, особенно при наличии врожденных аномалий мочевых путей. Отдаленные последствия, связанные с развитием склерозирования почечной ткани, включают артериальную гипертензию, протеинурию, нарушение функции почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности, требующей проведения диализа у значительного числа взрослых [3].
Понятие ИМП объединяет такие заболевания, как цистит, уретрит и пиелонефрит [4]. Термину «фебриль-ная ИМП» в настоящее время отдается предпочтение в англоязычной литературе по сравнению с термином «острый пиелонефрит». Это связано с тем, что статическая нефросцинтиграфия в ранний период заболевания при эпизоде фебрильной ИМП показывает паренхиматозное повреждение только в 1/2 случаев [5].
Основными задачами ведения детей с ИМП являются быстрое купирование симптомов заболевания, эради-кация возбудителя, профилактика сопутствующих осложнений (уросепсиса, мочекаменной болезни и абсцесса почки), а также предотвращение стойкого
повреждения паренхимы почек [6, 7]. Поэтому при ИМП необходимо провести диагностику и начать лечение на ранней стадии заболевания.
Антибактериальная терапия имп у детей
Безусловно, при наличии у ребенка симптомов острой ИМП требуется назначение эмпирической антибактериальной терапии еще до того, как станут известны возбудитель и спектр его чувствительности к антибиотикам. Поэтому выбор антибиотика производится с учетом наиболее вероятного патогена. Тем не менее до начала терапии должны быть произведены посевы мочи (а в случае высокой лихорадки у детей первого года жизни - также посевы крови), чтобы при необходимости в дальнейшем можно было осуществить коррекцию терапии [6, 7].
Антибактериальные препараты должны быть как высокоэффективными в отношении наиболее распространенных уропатогенов, так и иметь хорошую переносимость у детей. Выбор антибактериального препарата представляется особенно важным в свете все возрастающей резистентности к антибиотикам многих уропатогенов [6].
В последние годы некоторые положения по лечению ИМП у детей изменились, что послужило пово-
Recent documents
дом для создания новых региональных рекомендаций. В Европе наиболее актуальными являются рекомендации Европейской ассоциации урологов/Европейского общества педиатрической урологии (European Association of Urology/European Society for Pediatric Urology - EAU/ESPU), рекомендации Французского педиатрического общества, Франкогово-рящего общества инфекционных заболеваний и рекомендации немецких экспертов. Все особенности региональных рекомендаций связаны как со спецификой структуры заболеваемости и распространенности ИМП у детей в той или иной стране, возможностями системы здравоохранения в том или ином регионе, так и в наибольшей степени с накопленными данными научных исследований и характером микробиологического мониторинга в разных регионах.
рекомендации по лечению имп у детей EAu/Espu (2015 г.)
Эксперты EAU совместно с экспертами ESPU представили в 2015 г. рекомендации по лечению ИМП у детей. Лечение фебрильной ИМП у детей должно начинаться как можно раньше и преследовать следующие основные цели [8—11]:
• эрадикация инфекции;
• предотвращение бактериемии;
• улучшение клинического исхода заболевания;
• снижение вероятности поражения почек при острой фазе инфицирования;
• снижение риска сморщивания почек.
При этом тактика лечения зависит от тяжести течения ИМП. Что касается фебрильной ИМП, то при выборе способа введения антибактериального препарата (пероральный или парентеральный) следует учитывать ряд факторов [8]:
• возраст пациента;
• клиническое подозрение на уросепсис;
• тяжесть заболевания;
• отказ от питья, еды и/или приема лекарств перо-рально;
• рвота;
• диарея;
• несоблюдение рекомендаций пациентом или родителями (низкий комплаенс);
• осложненная фебрильная ИМП (например, расширение верхних мочевых путей).
Поскольку у новорожденных и детей младше 2 мес высок риск развития уросепсиса и тяжелого пиелонефрита, им рекомендована парентеральная терапия антибиотиками. У таких детей могут развиваться также электролитные нарушения (гипонатриемия или ги-перкалиемия), псевдогипоальдостеронизм [12—14].
Парентеральное введение антибиотиков следует проводить до тех пор, пока у ребенка не нормализируется температура, затем в течение 7-14 дней продолжать прием антибиотиков перорально [17].
Распространенность резистентности к антибиотикам уропатогенной Escherichia coli существенно отличается в зависимости от страны, поэтому выбор антибиотика для лечения ИМП у детей определяется локальными паттернами противомикробной чувствительности. Позже возможна коррекция схемы лечения с учетом тестов чувствительности изолированного уропато-гена [17]. Следует также принимать во внимание, что не все существующие антибиотики одобрены национальными органами здравоохранения для использования в педиатрии, особенно при лечении младенцев.
В наших условиях применение ампициллина недопустимо в связи с высочайшей резистентностью выделенной флоры к ампициллину. Кроме того, ами-ногликозиды являются нефротоксичными и ототок-сичными препаратами, а в амбулаторных условиях их назначение нецелесообразно.
Обобщенные схемы лечения детей с пиелонефритом, используемые в разных странах, представлены в табл. 1.
Неосложненный цистит у детей старше 3 мес, по данным многочисленных исследований, необходимо лечить не менее 3-4 дней [8]. Обобщенные данные по тактике лечения цистита у детей представлены в табл. 2.
Эффективность антибактериальной профилактики повторных эпизодов ИМП в ряде проспективных рандомизированных исследований была поставлена под сомнение [18-21]. Однако для группы пациентов, которая не выделялась в рамках крупных рандомизированных исследований, профилактика действительно полезна. В исследовании шведских ученых четко установлено, что профилактика антибактериальными препаратами эффективна для предотвращения нового сморщивания почек у новорожденных девочек с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 3 и 4-й степени [22]. В табл. 3 представлены предпочтительные схемы антибактериальной профилактики рецидивов ИМП.
В целом рекоменации по лечению фебрильной ИМП EAU/ESPU обобщены в табл. 4.
рекомендации группы по лечению инфекционных заболеваний у детей французского педиатрического общества и франкоговорящего общества инфекционных заболеваний (2015 г.)
Французские эксперты опубликовали собственные рекомендации в 2015 г. - «Лечение инфекций мочевы-
таблица 1. рекомендации по назначению антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей в зависимости от возраста и степени тяжести инфекции [8]
диагноз предложение применение длительность терапии уровень доказательности
Пиелонефрит в первые 0-6 мес жизни Цефтазидим + ампициллин или аминогликозид + ампициллин* 3-7 дней парентерально (не меньше 2 дней после снижения температуры); затем пероральный прием**. Новорожденные: парентеральная терапия в течение 7-14 дней, затем пероральная терапия** 10 (до 14) дней. Новорожденные: 14-21 день 4
Неосложненный пиелонефрит (без расширения чашечно-лоханочной системы или выявленного ПМР) у детей старше 6 мес Цефалоспорин III поколения** Перорально (при необходимости сначала парентерально) 7 (до 10) дней 1b
Осложненный пиелонефрит (с расширением чашечно-лоханочной системы/ПМР; тяжелой дисфункцией мочевого пузыря?) и/или уросепсис в любом возрасте Цефтазидим + ампициллин* или аминогликозид + ампициллин* 7 дней парентерально, затем перорально** 10-14 дней 4
*После получения результатов микробиологического анализа (патоген, резистентность) производится адаптация терапии. "Внутривенно (например, цефотаксим), перорально (например, цефподоксима проксетил, цефтибутен, цефиксим).
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 1 11
таблица 2. рекомендации по антибактериальной терапии цистита и цистоуретрита [8]
препарат дневная доза (дозировка для детей до 12 лет), мг/кг Способ применения
Цефалоспорины I поколения* (например, цефалексин) 50 Перорально в 3-4 приема
Цефалоспорины II поколения** (например, цефуроксим аксетил) 20-30 в 2 приема
Цефалоспорины II поколения** (например, цефподоксима проксетил) 8-10 в 2 приема
Цефалоспорины III поколения (например, цефиксим) 8 в 1 прием
Триметоприм 5-6 в 2 приема
Триметоприм/сульфаметоксазол*** 5-6 (по триметоприму) в 3 приема
Амоксициллин/клавулановая кислота 37,5-70 (по амоксициллину) в 3 приема
Нитрофурантоин**** 3-5 в 2 приема
*Цефалоспорины I поколения имеют очень узкий спектр действия, с малой активностью в отношении грамотрицательной флоры, нами не рекомендуются. "Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III поколения. ***Триметоприм и триметоприм/ко-тримоксазол в нашей стране не рекомендуются ввиду резистентности выделенной флоры к данным препаратам. ****Нитрофураны не должны применяться для лечения пиелонефрита, поскольку не достигают терапевтической концентрации в почечной ткани.
таблица 3. возможности для антибактериальной профилактики [8]
вещество профилактическая доза в день, мг/кг ограничения для грудных младенцев
Триметоприм* 1 Не рекомендуется в возрасте младше 6 нед
Триметоприм Сульфаметоксазол* 1-2 10-15 Не рекомендуется в возрасте младше 2 мес
Нитрофурантоин 1 Не рекомендуется в возрасте младше 3 мес
Цефаклор** 10 Нет ограничений по возрасту
Цефиксим 2 Не рекомендуется для недоношенных и новорожденных
Цефуроксим аксетил 5
примечание. Предпочтительными антибактериальными препаратами являются нитрофурантоин, триметоприм и триметоприм/сульфаметоксазол; в исключительных случаях можно использовать цефалоспорин перорально. *Триметоприм и триметоприм/ко-тримоксазол в нашей стране не рекомендуются ввиду резистентности выделенной флоры к данным препаратам. "Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III поколения.
водящих путей у детей» [23]. В данных рекомендациях определяются принципы назначения эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита до получения антибиотикограммы в зависимости от возраста, клинической картины, места проведения лечения и выбранного способа применения препарата (см. рисунок) [24].
Независимо от вида начальной терапии необходимо получение в кратчайшие сроки результатов антибио-тикограммы для коррекции лечения в течение не позднее 36-48 ч в случае присутствия резистентного штамма.
Французские рекомендации содержат также алгоритм назначения эмпирической терапии цистита у детей до получения антибиотикограммы [23, 24]:
1. Амоксициллин/клавулановая кислота: 80 мг/кг в сутки (не превышая 3 г/сут) в 3 приема.
2. Ко-тримоксазол: 30 мг/кг в сутки сульфаметокса-зола и 6 мг/кг в сутки триметоприма в 2 приема, не превышая дозу для взрослых (триметоприм и тримето-прим/ко-тримоксазол в нашей стране не рекомендуются ввиду резистентности выделенной флоры к данным препаратам).
3. Цефиксим: 4 мг/кг каждые 12 ч или 8 мг/кг/сут, не превышая дозу для взрослых.
Общая продолжительность антибиотикотерапии -5 дней, коррекция лечения в зависимости от клинического течения заболевания и результатов антибиоти-кограммы.
В отличие от экспертов EAU/ESPU авторы французских рекомендаций высказывают сомнения в отношении целесообразности антибиотикопрофилактики рецидивов пиелонефрита. Результаты части исследований не демонстрируют значимого снижения частоты рецидивов, результаты других, напротив, показывают уменьшение их частоты [5, 25, 26]. По данным французских экспертов, нет исследования, результаты которого показывали бы уменьшение стойкого поврежде-
ния почечной паренхимы на фоне антибиотикопро-филактики, независимо от степени тяжести ПМР [5, 25, 26]. В то же время антибиотикопрофилак-тика способствует распространению резистентных штаммов. Применение цефалоспоринов, в частности, увеличивает риск носительства инфекции, вызываемой энтеробактериями, продуцирующими р-лактамазу расширенного спектра [5, 25]. При применении ко-тримоксазола и нитрофурантоина наблюдались проблемы с переносимостью, поэтому применение нит-рофурантоина с профилактической целью не рекомендовано. По мнению французских экспертов, не ан-тибиотикопрофилактика, а ранняя диагностика и раннее лечение ИМП могут способствовать снижению риска повреждения паренхимы почек [23].
рекомендации по антибактериальной терапии имп у детей, предложенные экспертами в германии (2011 г.)
Немецкие ученые входили в рабочую группу по разработке Рекомендаций по ИМП у детей EAU/ESPU. Однако еще ранее (2011 г.) были опубликованы статьи, освещающие непосредственно разработки и исследования немецких экспертов. Эти рекомендации включают следующие аспекты [6]:
• не все доступные антибиотики одобрены национальными органами здравоохранения в младенчестве и детстве;
• триметоприм противопоказан у недоношенных детей и новорожденных, существуют также ограничения по его использованию у детей в возрасте до 6 нед (из-за отсутствия достаточного опыта);
• из-за опасности развития гемолитической анемии нитрофурантоин противопоказан для детей младше 3 мес жизни;
• ципрофлоксацин допустим только для лечения осложненных ИМП в возрасте от 1 года;
*9
Пероральный приём.
Инъекционная
эффективность*9
при циститах и пиелонефритах2
astellas
№1 в назначениях антибиотиков1
• из-за риска развития уросепсиса и тяжелого пиелонефрита новорожденные и дети в возрасте до 2 мес нуждаются в парентеральной терапии антибиотиками;
• стал возможен пероральный прием антибиотиков при лечении ИМП у детей раннего возраста благодаря появлению формы для перорального приема цефа-лоспоринов III поколения (например, цефиксим). Немецкие авторы рекомендуют опираться на данные
о региональной резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам при назначении эмпирической терапии при ИМП у детей. Кишечная палочка как наиболее частый возбудитель ИМП имеет наименьшую резистентность к цефалоспоринам II и III поколения, аминогликозидам, нитрофурантоину и фторхино-лонам. В то время как устойчивость к ампициллину значительно выросла во многих регионах за последние 20 лет - до 50% и более (например, в Греции до 64,8%). Похожая тенденция проявляется в отношении ко-тримоксазола и триметоприма соответственно [6]. В целом рекомендации немецких ученых аналогичны рекомендациям европейских экспертов.
Лечение пиелонефрита у новорожденных и детей раннего возраста. У новорожденных и детей раннего возраста фебрильная ИМП протекает значительно чаще в виде уросепсиса, чем у детей старшего возраста (положительные культуры крови обнаруживаются примерно в 20%). Электролитные нарушения с гипонатриемией, гиперкалиемией могут возникнуть за счет транзиторного гипоальдостеронизма. Поэтому новорожденным и младенцам первых 6 мес жизни первоначально требуется парентеральная антибактериальная терапия в условиях стационара. После получения результатов чувствительности уропатогена к антибиотикам терапия может быть изменена.
Терапия пиелонефрита у детей старшего возраста. Исследования показали одинаковую эффективность в отношении стойкого повреждения почечной паренхимы схем 3-дневной антибактериальной внутривенной терапии с последующим переходом на 5-дневный пероральный прием антибиотика в сравнении со схемой внутривенной антибактериальной терапии в течение 8 дней [27]. Кроме того, опубликованы данные о равной эффективности исключительно пе-роральной терапии цефалоспоринами III поколения (например, цефиксим) в сравнении с 2-4-дневной внутривенной с последующим переходом на перораль-ную терапию. Эффективность оценивалась в отношении продолжительности лихорадки, а также формирования стойких почечных рубцов [26-28]. Аналогичные данные были показаны для амоксициллина/клавула-ната [29]. В случае пиелонефрита у детей раннего и более старшего возраста, при условии соблюдения режима лечения и регулярного наблюдения за ребенком, а также при отсутствии аномалии мочевых путей, антибактериальное лечение может осуществляться цефа-лоспоринами III поколения для перорального приема [30]. Что касается оптимальной продолжительности терапии, метаанализ дал эмпирическую основу для широко распространенных рекомендаций по длительности антибактериальной терапии ИМП у детей от 7 до 14 дней [31].
Терапия осложненного пиелонефрита. В случае осложненных ИМП следует ожидать наличие таких этиологических факторов, как протей, клебси-елла, энтерококки, стафилококки. При этом парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия является предпочтительным по сравнению с пероральной терапией. Временное отведение мочи (надлобковая цистостомия или чрескожная нефро-стомия) может потребоваться в случае обструктив-ных уропатий (уретральные клапаны, обструктивный мегауретер или мочеточниково-лоханочная обструкция) [6].
Терапия цистита и цистоуретрита. Лечение цистита требует поддержания высокой концентрации антибиотиков в моче. В связи с этим нитрофурантоин мо-
Супракс®
Супракс® Сол юта бс
цефиксим
Препарат для лечения инфекций мочевых путей у детей согласно Европейским и Российским рекомендациям4,5
1 раз в день независимо от приема пищи2-3
Высокая активность в отношении Е. coli6-8
Краткая информация из и на
пюкозо-галактозная малыбсорбция, или дефицит сахаразы-изомальтаэы. С осторожностью: пожилой мзраст, хронически почечная недостаточность, псевдоме анамнезе). Способ применения и дозы: Детям в возрасте от 6 месяцев до 12 лет назначают в виде суспензии в дозе 8 мг/кг/сутки однократно или в 2 приема по4 мг/кг каждые 12 ч. Для взрослы* и детей старше 12 лете массой тела более 50 кг - 400 мг 1 раз в сутки или го 200 мг 2 рам в сутки. Средняя продолжительность курса лечения - 7-1 о дней. ПоФочныеэффеш: Нарушения со стороны крови и "
почек, острая почечная недостаточность. Со стороны половой системы: вагинит, зуд половых органов. Прочие: лихорадка, отемица, од
№,2016-144
йот равтЬ у/Ш1 олмимЙу-нртМ игкмгуОжПпЬсОавт ШжЕтрюп ошяМк. СНп ■дшпгмй виебалытчша инфекций иотмы» путей в Ро«ш. Кгш иигробиил ампимикроб хшиатер 2012, Тон 14, ¥4, с 280-Щ 9. Ягалив С Выдаешь £ В. Аакюпыэффвптмтапи гтшбиапичог. (лрттяпшшиичатга врача Щ 20141, стр. 4-Й.
Информация для специалистов здравоохранения с распространением на специализированных мероприятиях АО «Астеллас Фарма», 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 1 б. Тел. +7(495) 737-07-56. Факс +7 (495) 737-07-50.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
таблица 4. общие и специфические рекомендации для детей с фебрильной имп [8]
общие рекомендации Специфические рекомендации
младше 1 года старше 1 года, девочки старше 1 года, мальчики приученные к горшку, девочки приученные к горшку, мальчики
Лечение антибиотиками/способ введения препарата
При неосложненной ИМП вероятнее прием антибиотика перорально, что дает такой же результат, как и парентеральное введение антибиотика Младенцы менее 2 мес: антибиотик парентерально
Длительность терапии
Парентеральный прием антибиотика необходимо продолжать до снижения температуры, после чего в течение 7-14 дней прием антибиотика продолжается. Если высокая температура сохраняется, необходимо изменить способ введения препарата и сам препарат или повторить ультразвуковое исследование (расширение верхних мочевых путей/образование абсцесса) Антибиотик в течение 7-14 дней перорально (неосложненная ИМП: 7 дней; осложненная ИМП требует более длительного лечения) Антибиотик в течение 7-14 дней перорально (неосложненная ИМП: 7 дней; осложненная ИМП требует более длительного лечения)
Контрольная визуализация
Исключение ПМР с помощью микционной цистоуретерографии и/или DMSA-сканирования (сканирование с использованием димеркаптосукцинат 99т-технеция) Исключение ПМР Исключение ПМР Исключение ПМР после рецидивирующих фебрильных ИМП Исключение симптомов нижних мочевых путей/ дисфункции мочевого пузыря и кишечника Исключение симптомов нижних мочевых путей/ дисфункции мочевого пузыря и кишечника. Исключение ПМР только при наличии подозрения
Последующая терапия
Рассмотреть возможность профилактики С лечением или без лечения ПМР Вероятность лечения фимоза с лечением или без лечения ПМР Лечение симптомов нижних мочевых путей/дисфункции мочевого пузыря и кишечника с лечением или без лечения ПМР Лечение симптомов нижних мочевых путей/дисфункции мочевого пузыря и кишечника с лечением или без лечения ПМР. Рассмотреть возможность лечения фимоза
жет быть одним из наиболее подходящих препаратов, однако его применение имеет ограничения из-за частых желудочно-кишечных реакций. В настоящее время в России триметоприм или триметоприм/сульфаметокса-зол и родственные вещества, в отличие от стран Европы, не могут рассматриваться в качестве препаратов 1-го выбора в случае неосложненного цистита. Увеличение резистентности к триметоприму уропатогенов во многих регионах оправдывает необходимость начать эмпирическую терапию с пероральных цефалоспоринов [6].
Контроль эффективности лечения ИМП у детей [6]:
• при успешном лечении моча обычно становится стерильной через 24 ч;
• лейкоцитурия обычно исчезает в течение 3-4 дней;
• нормализацию температуры тела можно ожидать в течение 24-48 ч после начала терапии в 90% случаев;
• С-реактивный белок в основном нормализуется через 4-5 дней.
Профилактика ИМП у детей. Ранняя диагностика и лечение являются наиболее эффективными профилактическими мерами по борьбе с образованием почечных рубцов при пиелонефрите в младенчестве и детстве. Долгосрочную антибактериальную профилактику следует рассматривать в случаях высокой восприимчивости к ИМП и риска приобретенного повреждения почек, например у пациентов с прогрессирующей степенью ПМР, рецидивами пиелонефрита
или при значительной обструкции мочевых путей (например, задний клапан уретры).
Противомикробные препараты, выбранные для профилактики ИМП у детей, должны отвечать следующим требованиям [6, 32]:
• эффективность против большинства уропатогенов;
• минимум серьезных побочных эффектов;
• не провоцировать развитие бактериальной резистентности;
• оказывать минимальное воздействие на собственную бактериальную флору.
Нет достаточных данных о профилактической эффективности нитроксолина по сравнению с другими антибактериальными веществами или плацебо, равно как и об эффективности клюквы [6].
Среди инноваций, рекомендуемых немецкими экспертами, можно отметить применение у детей бактериальных лизатов и вакцин для профилактики ИМП. Существует некоторый опыт работы с лизатами с инакти-вированными уропатогенными штаммами, которые применяются перорально или парентерально. Так, есть данные о применении пероральных вакцин, которые стимулируют В-лимфоциты и клетки-киллеры ^К-клетки) в пейеровых бляшках в кишечнике, а также кишечную секрецию sIgA, приводя к повышению секреторного IgA в моче. У взрослых профилактика рециди-вирования ИМП с помощью препарата Уро-Ваксом® оказалась эффективной в нескольких плацебо-контро-
Recent documents
лируемых исследованиях [33]. Уро-Ваксом® в 91% случаев предотвращает рецидивы ИМП [34]. У детей также проведено контролируемое рандомизированное исследование, результаты которого были опубликованы в Германии [35]. Создана и апробирована парентеральная вакцина, содержащая 109 инактивированных уропато-генов (E. coli, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus), разрешенная у детей старше
5 лет. Существуют также попытки использовать аутогенные вакцины, созданные на основе уропатогенов, полученных из мочи индивидуума и после обработки введенных в его организм. Однако данные об использовании этого способа у детей отсутствуют [6].
Как мы можем видеть, при сравнении различных региональных рекомендаций многие их положения сходны. Так, при лечении ИМП практически во всех странах одними из препаратов 1-го выбора при не-осложненных ИМП у детей старше 6 мес являются антибактериальные препараты для перорального приема: амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен). Эффективность этих схем лечения доказана в исследованиях, уровень доказательности данных рекомендаций достаточно высокий (например, в европейских рекомендациях - уровень 1b по схеме с цефиксимом) [8].
Успехи схем лечения ИМП с пероральным приемом антибиотика обусловлены во многом созданием удобных лекарственных форм препаратов, с легким дозированием у детей разного возраста даже в домашних условиях. Так, препарат Супракс® (цефик-сим) в форме суспензии может назначаться детям с
6 мес для лечения ИМП. Супракс® может применяться один раз в сутки независимо от приема пищи, что повышает соблюдение режима лечения. Хранение готовой суспензии без холодильника позволяет избежать ошибок, которые допускают родители при применении детских суспензий, подвергая их термическому воздействию. Супракс® обладает высокой активностью в отношении основного возбудителя ИМП -кишечной палочки и создает высокие концентрации в крови, моче и паренхиме почек, что является профилактикой рецидивов неосложненных ИМП. Препарат Флемоклав Солютаб® (амоксициллин/клавуланат) выпускается в форме диспергируемых таблеток. В настоящее время диспергируемые таблетки признаны ВОЗ и ЮНИСЕФ как приоритетная лекарственная форма в педиатрии. В нашей стране, как и в Германии, для профилактики рецидивов ИМП применяется препарат Уро-Ваксом® - лизат бактерий E. coli, разрешенный к применению у детей с 4 лет.
заключение
Существует ряд региональных европейских рекомендаций по лечению и профилактике ИМП у детей. Все эти рекомендации имеют некоторые отличия, однако принципы их сходны. Основными задачами в лечении ИМП у детей являются: быстрое купирование симптомов, профилактика уросепсиса и инфекционных осложнений, а также предотвращение повреждения паренхимы почек. Выбор соответствующей антимикроб-
ной терапии, ее длительность и форма применения антибиотика зависят от возраста, тяжести течения инфекции и наличия осложняющих факторов. Кроме того, необходимо учитывать также региональные уровни устойчивости уропатогенов. До настоящего времени у многих экспертов существуют сомнения относительно эффективности антибактериальной профилактики у младенцев и детей, подверженных риску развития пиелонефрита, рецидивам ИМП. Эти сомнения наиболее четко высказывают французские ученые. Однако рабочая группа разработчиков европейских рекомендаций все же склоняется в пользу проведения профилактики при наличии определенных показаний. Группа немецких экспертов в своих национальных публикациях, во многом созвучных с общими европейскими рекомендациями, предлагает также продолжить разработку новых методов профилактики ИМП - бактериальных ли-затов и вакцин. Многочисленные клинические исследования по методам профилактики рецидивов ИМП у детей с ПМР сейчас в процессе завершения и могут пролить свет на данную проблему.
Литература/References
1. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect. Dis Clin North Am 1987; 1 (4): 713-29.
2. Захарова И.Н., Османов И.М., Мумладзе Э.Б. и др. Инфекция мочевых путей у детей: что нужно знать педиатру и нефрологу. Мед. совет. 2015; 14: 114-18. / Zakharova I.N., Osmanov I.M., Mumladze E.B. i dr. Infektsiia mochevykh putei u detei: chto nuzhno znat' pediatru i nefrologu. Med. sovet. 2015; 14: 114-18. [in Russian]
3. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG et al. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989; 299 (6701): 703-6.
4. Masson P, Matheson S, Webster AC, Craig JC. Meta-analyses in prevention and treatment of urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 2009; 23 (2): 355-85.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of initial urinary tract infections in febrile infants and children 2 to 24 months of age. Pediatrics 2011; 128: 595-610.
6. Beetz R, Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children. Int J Antimicrob Agents 2011; 38 (Suppl.): 42-50.
7. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. Пособие для врачей. М.: Медпрак-тика М, 2002. / Korovina N.A., Zakharova I.N., Mumladze E.B., Gavriushova L.P. Pro-tokol diagnostiki i lecheniia pielonefrita u detei. Posobie dlia vrachei. M.: Medprak-tika M, 2002. [in Russian]
8. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P et al. European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015; 67 (3): 546-58.
9. Beetz R. Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 205-11.
10. Doganis D, Sinaniotis K. Early antibiotic treatment of pyelonephritis in children is still mandatory. Pediatrics 2009; 123: e173-174, author reply e74.
11. Oh MM, Kim JW, Park MG et al. The impact of therapeutic delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with rst febrile UTI. Eur J Pediatr 2012; 171: 565-70.
12. Tutunculer F, Gunoz H, Bas F et al. Transient Pseudohypoaldosteronism in an infant with urinary tract anomaly. Pediatr Int 2004; 46: 618-20.
13. Nandagopal R, Vaidyanathan P, Kaplowitz P. Transient pseudohypoaldosteronism due to urinary tract infection in infancy: a report of 4 cases. Int J Pediatr Endocri-nol 2009; 2009: 195728.
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 1 15
14. Beetz R, Bachmann H, Gatermann S et al. Urinary tract infections in infants and children - a consensus on diagnostic, therapy and prophylaxis [in German]. Urologe A 2007; 46: 112, 114-8, 120-3.
15. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD003772.
16. Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND, Baliatsa DV, Ioannidis JP. Extended-interval aminoglycoside administration for children a meta-analysis. Pediatrics 2004; 114: e111 -8.
17. Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595-610.
18. Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V et al. Clinical signicance of primary vesicoure-teral reux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006; 117: 626-32.
19. Montini G, Rigon L, Zucchetta P et al. Prophylaxis after rst febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008; 122: 1064-71.
20. Pennesi M, Travan L, Peratoner L et al. Is antibiotic prophylaxis in children with ve-sicoureteral reux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; 121: e1489-94.
21. Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008; 179: 674-9, discussion 679.
22. Brandstrom P, Jodal U, Sillen U, Hansson S. The Swedish reflux trial: review of a randomized, controlled trial in children with dilating vesicoureteral reflux. J Pedi-atr Urol 2011; 7: 594-600.
23. Cohen R, Raymond J, Faye A et al. Management of urinary tract infections in children. Recommendations of the Pediatric Infectious Diseases Group of the French Pediatrics Society and the French-Language Infectious Diseases Society. Arch Pedi-atr 2015; 22 (6): 665-71.
24. Birgy A, Mariani-Kurkdjian P, Bidet P et al. Characterization of extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli strains involved in maternal-fetal colonization: prevalence of E. coli ST131. J Clin Microbiol 2013; 51: 1727-32.
2 5. Cohen R, Gillet Y, Faye A. Synthese de la prise en charge des infections urinaires de l'enfant. Arch Pediatr 2012; 19 (Suppl. 3): 124-8.
26. Hoberman A, Greenfield SP et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014; 370: 2367-76.
27. Bouissou F, Munzer C, Decramer S et al. Prospective, randomized trial comparing short and long intravenous antibiotic treatment of acute pyelonephritis in children: dimercaptosuccinic acid scintigraphic evaluation at 9 months. Pediatrics 2008; 121: e553-560.
28. Neuhaus TJ, Berger C, Buechner K et al. Randomised trial of oral versus sequential intravenous/oral cephalosporins in children with pyelonephritis. Eur J Pediatr 2008; 167: 1037-47.
29. Montini G, Toffolo A, Zucchetta P et al. Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomized controlled noninferiority trial. BMJ 2007; 335: 386.
30. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cohrane Database Syst Rev 2005; 1: CD003772.
31. Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short-and long course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics 2002; 109: E70.
32. Bollgren I. Antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infection. Acta Paediatr 1999; 88 (Suppl.): 48-52.
33. De Paepe H, Renson C, Van Laecke E et al. Pelvicfloor therapy and toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation. BJU Int 2000; 85: 889-93.
34. Зоркин С.Н., Пинелис В.Г., Арсеньева Е.Н., Шахновский Д.С. Опыт использования препарата Уро-Ваксом при осложненных инфекциях мочевых путей у детей. Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2014; 2: 24-7.
35. Lettgen B. Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen bei Mädchen. Curr Ther Res 1996; 27: 463-75.
Сведения об авторах
захарова ирина николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО, гл. педиатр Центрального федерального
округа РФ, член Исполкома Союза педиатров России, заслуженный врач РФ. E-mail: [email protected]
османов исмаил магомедович - д-р мед. наук, проф., глав. врач ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой»
мачнева Елена Борисовна - ассистент каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО
мумладзе этери Борисовна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО
тамбиева екатерина валерьевна - канд. мед. наук, зав. нефрологического отд-ния ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой»
Бекмурзаева гульфизат Баудиновна - врач нефрологического отд-ния ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой», главный внештатный нефролог
СЗАО г. Москвы
