CC BY
226ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Е.А. Корабельникова, 2012 УДК 616.8-009.836-053.2-08
Для корреспонденции
Корабельникова Елена Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, владение 43 (НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «Российские железные дороги») Телефон: (499) 160-50-19 E-mail: e_korabel@mail.ru
Е.А. Корабельникова
Лечение и профилактика инсомний у детей раннего возраста
#
Treatment and prevention of insomnia in infants and young children
E.A. Korabelnikova
The paper focuses on the problem of childhood insomnia, an area of particular current concern for specialists in different areas of medicine, physiology and psychology. A description of major types of childhood insomnia is given. The main methods of primary and secondary prevention and therapeutic approaches to childhood sleep disorders are considered. Key words: insomnia, children, prevention, therapy
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
В статье обозначена проблема инсомнии детского возраста как объект пристального внимания специалистов различных сфер медицины, физиологии и психологии. Дана характеристика основных форм инсомний у детей. Рассмотрены основные способы первичной и вторичной профилактики и методы терапии расстройств сна у детей.
Ключевые слова: инсомния, дети, профилактика, терапия
Сон как явление не задан раз и навсегда; его характер и структура меняются на протяжении жизни. В связи с незрелостью структуры сна у детей раннего возраста часто возникают разнообразные его нарушения [1, 3, 5, 6, 8], которые нередко становятся основным поводом для обращения к врачу. Среди разнообразных вариантов нарушений сна, встречающихся у детей, безусловно, лидирует инсомния, которая в обыденном лексиконе известна как бессонница. В списке причин, по которым люди обращаются к врачу за помощью, бессонница следует за обычной простудой, гастритами и головными болями.
Инсомния у детей как клиническая проблема
В связи со столь многогранной ролью сна для человека его нарушения чреваты целым рядом проблем как для взрослых, так и для детей, которые можно объединить под общим понятием - снижение качества жизни. Оно выражается в нарастании эмоционального напряжения, тревоге, раздражении, стрессодоступности. У человека снижается уровень мотиваций: уменьшается потребность в общении, развлечениях, события и дела, прежде вызывавшие приятные эмоции, перестают радовать.
62
Ребенку нарушение сна обходится особенно дорого. Достаточно вспомнить известный всем факт: соматотропный гормон, или гормон роста, преимущественно вырабатывается во сне, отсюда напрямую вытекает большая вероятность нарушения роста и замедления физического развития. Учитывая особое значение сна для переработки и усвоения информации, которая ежедневно в гигантских объемах обрушивается на ребенка, нарушение сна может негативно сказаться на обучении, эмоциональном состоянии и поведении. Постепенное нарастание дефицита сна напрямую сказывается на мыслительных способностях ребенка. Когда ребенок не досыпает, замедляются также процессы запоминания, способность концентрировать внимание. Несложные задания выполняются сравнительно легко, при этом используется стереотипный набор ответов.
В связи с вышесказанным инсомния детского возраста является объектом пристального внимания специалистов различных сфер медицины, физиологии и психологии, превратившись в самостоятельную клиническую проблему.
Клиническая характеристика
Определенные варианты инсомний выделяются в рамках различных клинико-патогенетических подходов.
По течению выделяют острые (длительностью менее 3 нед) и хронические (длительностью более 3 нед) инсомнии. Инсомнию длительностью менее 1 нед определяют как транзиторную.
Клиническая феноменология включает пресом-нические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также боязнь постели и страх ненаступления сна. Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущение разбитости, неудовлетворенности сном.
В зависимости от этиологического фактора выделяют следующие общие для детей и взрослых варианты инсомний:
1. Адаптационная (острая) инсомния - возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, ее длительность - не более 3 мес.
2. Психофизиологическая инсомния - нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они обрастают психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование боязни сна.
3. Псевдоинсомния - пациент утверждает, что совершенно не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 ч сна и более.
4. Инсомния при психических расстройствах -70% больных расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна.
5. Инсомния на фоне неадекватной гигиены сна, т.е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть физическая и психическая нагрузки в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).
6. Инсомния при соматических заболеваниях.
7. Инсомния, связанная с расстройством биологических ритмов организма. При этом внутренние часы, дающие сигнал к наступлению сна, либо запаздывают и обеспечивают подготовку к наступлению сна слишком поздно (например, в 3-4 часа ночи), либо сигналят слишком рано, еще вечером.
К основным типам нарушений сна, не зависящим от возраста, добавляются специфические формы инсомний, свойственные определенным возрастным группам.
До 9 мес. Одним из поводов для беспокойства родителей являются ночные пробуждения малыша, во время которых требуется участие взрослых. Дети в возрасте до 9 мес пробуждаются в среднем 2-3 раза за ночь, затем в большинстве случаев тут же засыпают.
Часто родители обращаются к врачу по поводу вздрагиваний ребенка во сне (при этом назначаются разнообразные обследования, не выявляющие никакой патологии). В настоящее время установлено, что вздрагивания при засыпании и во время поверхностных стадий сна являются естественным феноменом, связанным с изменением уровня возбудимости нервной системы в переходных функциональных состояниях (от бодрствования ко сну и между стадиями сна), их называют гипническими миоклониями.
Одна из главных проблем, связанная со сном младенцев, - отсутствие четко отлаженного цикла «сон-бодрствование». Младенцам может не хватать физиологической зрелости сомногенных систем (так называемая физиологическая инсомния).
Сон младенца весьма чувствителен к внешним условиям и может нарушаться при изменении привычной обстановки. Такая форма инсомнии
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
специфична для детского возраста и обозначена в Международной классификации расстройств сна как нарушение сонного приспособления.
Инсомния у детей грудного возраста может быть реакцией на прорезывание зубов. Перед прорезыванием зубов у ребенка увеличивается слюноотделение. Обильная слюна скапливается в горле, отчего ребенок беспокоится и просыпается. Кроме того, дети просыпаются от боли, когда растущие зубы расширяют десну и прорезаются сквозь нее.
Грудные дети особенно чувствительны к содержанию в воздухе раздражающих веществ, что отражается на качестве сна. Самый распространенный раздражитель дыхательных путей - сигаретный дым. Именно поэтому не рекомендуется курить в комнате, где спит ребенок, оставлять открытыми детские присыпки, краски, духи, не пользоваться лаком для волос, следить, чтобы не оставалось ворсинок от ткани.
Причиной ночных пробуждений может быть и аллергия на пищу, вследствие чего у ребенка возможны и другие симптомы аллергии, включая колику, нервозность, сыпь, хронические ушные инфекции или симптомы респираторных заболеваний. Самый распространенный виновник подобных симптомов - коровье молоко. К другим возможным аллергенам относятся яйца, пшеница, цитрусовые, кукуруза, лук, рыба, земляные и другие орехи, капуста и шоколад.
Ночные пробуждения иногда вызываются желу-дочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) - отрыги-ванием желудочного сока. Для детей это такое же болезненное ощущение, как для взрослых изжога. Оно переносится намного легче, когда ребенок находится в вертикальном положении.
Одна из причин нарушения сна - глистные инвазии, в частности острицы. Самки остриц продвигаются вниз по кишечнику к заднему проходу, где откладывают яйца. Это вызывает сильный зуд, который часто заставляет ребенка просыпаться и чесать область заднего прохода и ягодиц, где были отложены яйца.
Одно из наиболее трудных для распознавания заболеваний младенческого возраста - ушные инфекции. Нередко единственным симптомом, указывающим на заболевание, являются расстройства сна, в то время как в состоянии бодрствования малыш чувствует себя абсолютно нормально. В положении лежа жидкость, образующаяся из-за инфекции,давит на барабанную перепонку.
К другой форме нарушений сна относится расстройство пищевого поведения, связанное со сном, когда для того, чтобы уснуть во время ночных пробуждений, малышу требуется поесть или попить. Считается, что после 6-месячного возраста желудок ребенка вмещает достаточно пищи, чтобы обхо-
диться без дополнительного питания в течение ночи. Если нет проблем с набором массы тела, показаний к сохранению ночных кормлений в этом возрасте уже нет.
Наиболее частым поводом для беспокойства родителей ночью является плач или похныкива-ние ребенка во сне. Являются ли эти звуки сигналом тревоги и следует ли немедленно подходить и успокаивать малыша? Врачи считают, что звуки во время сна являются вариантом нормы -это называется физиологический ночной плач. Предполагают, что таким образом находят выход дневные эмоции и впечатления малыша, вероятно, во время фазы сна со сновидениями. Кроме того, физиологический плач несет сканирующую функцию: ребенок проверяет наличие родителей и возможность получить поддержку и успокоение.
Наиболее частыми причинами детского плача для ребенка первых месяцев жизни являются мокрые пеленки или испачканный памперс, голод или жажда, кишечная колика, перевозбуждение, одиночество.
Большинство малышей в 7-9 мес плачут значительно меньше, чем раньше. Среди причин детского плача в детском возрасте доминируют психологические: плач от страха, неожиданности, беспомощности, гнева и огорчения.
9 мес - 2 года. Переизбыток физической активности и информации в течение дня также может нарушать сон ребенка. В связи с этим ребенку особенно необходим ритуал отхода ко сну.
Ребенок настолько привыкает к ежевечернему ритуалу, что его отсутствие или изменение способно существенно нарушить сон. Данный вариант расстройства сна обозначен в Международной классификации расстройств сна как нарушение ассоциаций засыпания. Даже для взрослого человека на протяжении всей ночи имеет большое значение неизменность связанных с началом сна ассоциаций, которые воспринимаются как сами собой разумеющиеся до тех пор, пока человеку не приходится засыпать на новом месте. К детям все это относится в гораздо большей степени.
В этом возрасте родители сталкиваются с проблемой кроватки: из детской ребенок уже вырос и пытается самостоятельно из нее выбираться, чем подчас подвергает себя опасности, но еще не готов спать на взрослой кровати.
Еще одно новшество в поведении - нежелание ребенка укладываться спать. Возможно, ему не хватило времени нагуляться. Особенно ярко эта проблема проявляется в случае, если родители пытаются уложить ребенка спать в удобное для них время без учета индивидуальных и возрастных особенностей организации цикла «сон- бодрствование». Такой вариант расстройства сна обычно
64
обозначается как инсомния, связанная с необоснованным установлением временных рамок сна, и максимально представлен у детей, научившихся ходить.
Большинство эмоциональных причин ночного бодрствования на первом и втором году жизни ребенка связано с тревогой по поводу разлуки.
2-3 года. Заметную роль в возникновении проблем, связанных со сном, играет в этом возрасте способность ребенка контролировать окружение, замечать чье-либо отсутствие, фактор расставания. Поэтому нежелание ложиться спать, наблюдаемое более чем у 50% детей 1-3 лет, вызвано прежде всего с нежеланием расставаться с родителями.
Малыши опасаются, что за время сна мир, который они так ценят, изменится. Это справедливо даже в том случае, если дети живут в спокойной, стабильной обстановке. Поэтому каждый вечер, укладываясь в постель, ребенок совершает прыжок в неизвестность.
Дети не хотят покидать дневной мир, место их триумфов и достижений. Они не желают отстраняться от интересных событий, происходящих в доме. Кроме того, малыши болезненно воспринимают ультиматумы: им не нравится, когда приказывают ложиться спать.
Распространенным проявлением подобного детского сопротивления является синдром зова из-за двери. Будучи уже в постели, ребенок не смиряется с навязанным режимом, и начинаются бесконечные походы в туалет, просьбы дать попить, поесть, посидеть рядом и т.д. Общение с родителями, таким образом, продлевается на 1-2 ч, после чего малыш засыпает.
Богатое воображение детей нередко вызывает у них различные тревоги и страхи (самый распространенный - страх разлуки с близкими).
В этом возрасте дети демонстрируют особую привязанность к предметным посредникам. Это некий предмет, который находится рядом в постели ребенка во время сна. Для грудничков это может быть пеленка, сохраняющая запах матери, ее молока, а для детей постарше - любимая игрушка. Предметные посредники помогают ощутить связь с родителями, успокоиться во время ночных пробуждений малыша в одиночестве.
Еще одна проблема в этом возрасте возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их изменить или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна, - это поведенческая инсомния детского возраста. Причиной развития таких нарушений является формирование неправильных ассоциаций засыпания - условий вне-
шней среды, при которых ребенок чувствует себя комфортно, успокаивается и погружается в сон. К неправильным ассоциациям засыпания относятся засыпание на руках у взрослых, в родительской постели, при укачивании, перебирании волос, во время кормления с бутылочкой во рту, с пальцем во рту и т.д. Правильной ассоциацией засыпания, помогающей ребенку уснуть, является, в частности, так называемый предметный посредник.
Некоторые варианты расстройств сна, описанные для детей 1-2-летнего возраста, сохраняются до 3 лет: инсомния, связанная с необоснованным установлением временных рамок сна, нарушения ассоциаций засыпания и сонного приспособления.
4-6 лет. У дошкольников еще не исчезли некоторые проблемы, связанные со сном детей более раннего возраста: расстройство сонного приспособления, инсомнии, связанные с необоснованным установлением временных рамок сна.
Самая общая проблема этого возраста, связанная со сном, - нежелание укладываться. Дошкольники будут до бесконечности изобретать причины, объясняющие, почему они не идут в постель. Трудности засыпания нередко сопряжены с тревожными переживаниями. Наиболее распространенные источники тревоги включают боязнь ночного недержания мочи, стрессы, связанные с посещением детского сада, опасения попасть в больницу или умереть. Развитое воображение способно создавать пугающие образы.
Устрашающие образы существуют не только в воображении ребенка, но и проецируются на реальные предметы и объекты, формируя так называемые гипнагогические галлюцинации. Детская фантазия способна придать реальным объектам угрожающие черты, и тогда каждый отблеск от уличного фонаря на стене воспринимается как грозное чудовище.
На дошкольный возраст приходится пик ночных кошмаров. Это свидетельство того, что ребенок самым активным образом набирается жизненного опыта. Если кошмары редки, они - не причина для беспокойства, в то время как частые, с повторяющимся сюжетом требуют консультации специалиста.
Первичная и вторичная профилактика инсомнии у детей
Составной частью превентивных мероприятий при расстройствах сна у детей является первичная и вторичная профилактика, направленная на предупреждение развития заболевания, возникновение рецидивов и прогрессирование расстройства.
Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний(рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание, физическая активность и т.д.).
65
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Программы первичной профилактики инсомнии у детей реализуются путем последовательного решения трех основных задач:
• выделение группы детей, имеющих высокий риск развития инсомнии, и выбор потенциальных предикторов развития этого заболевания (дети с перинатальной патологией, соматическими и нервно-психическими расстройствами, а также дети с акцентуацией характера);
• оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины;
• разработка комплекса профилактических мероприятий для детей группы риска и всей популяции и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики. К данным мероприятиям относят прежде всего соблюдение гигиены сна, включающей ряд рекомендаций:
- ложиться спать и вставать в одно и то же время;
- не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано;
- исключить дневной сон, особенно во второй половине дня;
- выработать определенный ритуал засыпания (например, прогулка перед сном, теплая ванна);
- использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы есть, читать, лежать;
- не употреблять на ночь чай, кофе;
- избегать возбуждающей активности в вечернее время. Не следует играть с ребенком в бурные игры, желательно исключить просмотр ТВ;
- проводить профилактику стрессовых ситуаций, которые могут привести к развитию инсомнии;
- регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее и дневное, но не вечернее время, или же организовать физическую нагрузку вечером, но не позднее чем за 3 ч до сна.
Непосредственно перед сном эффективны водные процедуры. Выбор температуры зависит от предпочтения. Большинство детей предпочитают теплый душ или ванну, однако возможен выбор прохладной или горячей воды. Эффективны ванны с веществами, обладающими успокаивающим эффектом: хвоей, морской солью, специальной пеной для ванн и т.д.
Световой режим цикла «сон-бодрствование» чрезвычайно важен для нормального сна. В дневные часы рекомендуется находиться на ярком свете, что стимулирует механизмы бодрствования и благоприятно сказывается на последующем сне. Если ребенка будит утреннее солнце, можно повесить на окна темные шторы.
Еще одна потенциальная проблема - звуки в спальне. К сожалению, полностью устранить их невозможно, даже закрывая окна. Один из способов решения проблемы - создание так называемого белого шума, имеющего мягкий шелестящий тон.
Важный фактор, влияющий на сон, - температура воздуха. Люди спят лучше, когда температура окружающей среды соответствует их комфортной зоне.
Важное условие, позволяющее избежать многих проблем, связанных с засыпанием, - умение правильно установить подходящее время отхода ко сну. Секрет успеха в том, чтобы уловить тот момент в поведении ребенка, когда он уже устал, но еще не переутомлен. Приведу наиболее типичные сигналы, которые можно рассматривать как признаки сонливости: снижается активность; ребенок успокаивается; утрачивает интерес к людям и игрушкам; трет глаза; у ребенка сонные глаза; проявляет беспокойство; зевает; стремится лечь; ищет пустышку, бутылочку или грудь. Дети постарше заявляют о своей усталости, посасывая большой палец, теребя волосы, потирая глаза. Отмечаются также ухудшение координации, лихорадочная активность, раздражительность и иногда изменение голоса. Это наиболее общие признаки усталости, однако не надо забывать и об индивидуальности их проявления у каждого конкретного ребенка. Не распознанные вовремя сигналы сонливости сменяются признаками переутомления, когда малыш становится сверхактивным, возбужденным, раздражительным и надоедливым.
При принятия решения о том, в какое время ребенок должен укладываться спать, следует учитывать распорядок дня всей семьи и необходимую продолжительность детского сна.
Полезным способом облегчения процесса перехода от сна к бодрствованию является ритуал, т.е. стандартный, неизменный по времени и последовательности набор действий, предшествующий сну. Этот ежедневный процесс позволяет человеку успокоиться, почувствовать себя комфортно, облегчает, делает более свободным и естественным процесс перехода от бодрствования ко сну.
С учетом высокой активности ребенка в период бодрствования спокойные, последовательно сменяющие друг друга действия обеспечивают плавность и постепенность перехода от активного бодрствования ко сну. Другая трудность процесса засыпания состоит в том, что дети видят, что укладывают только их, а взрослым наверняка предстоит что-то интересненькое, чего они не хотят пропустить. Задача родителей в данном случае - развеять опасения ребенка в том, что его отстраняют от более интересных событий, происходящих в другой комнате. Укладывание в постель может осложняться плохо развитым у малыша чувством времени. Момент отбоя нередко кажется ему неожиданным,
66
несправедливым или в лучшем случае зависящим от прихоти взрослых. Заблаговременное предупреждение помогает сгладить связанные с этим неприятные переживания. Наконец, важнейшая функция ритуала - смягчить момент расставания с близкими. Каждый вечер, засыпая, ребенок совершает прыжок в неизвестность. Болезненные переживания состояния одиночества в момент засыпания усугубляются тревогой о том, что за время сна может что-то случиться с ним, близкими и окружающим миром вообще.
Продуманный ритуал помогает смягчить болезненное чувство одиночества, вселяет в ребенка спокойствие и уверенность. Один из способов - пообещать ребенку вернуться через 5 мин, постепенно увеличивая временной промежуток. Психологически малышу будет легче засыпать с ощущением, что мама или папа еще придут к нему, и малыш, скорее всего, будет сладко спать к тому моменту, когда родители действительно зайдут его проведать. В случае многократных призывов в спальню визиты родителей в детскую спальню не должны быть продолжительными - краткое успокаивающее поглаживание, тихое слово, еще один поцелуй. Не следует брать ребенка на руки. Лучше присесть рядом, спокойно поговорить с ним.
У многих малышей с постелью связаны отрицательные эмоции (устрашающие сновидения, пробуждения в пустой темной комнате, мокрая простынка) -все это способствует формированию неприязни ко сну, страхам. Негативные ассоциации со сном могут вызываться взрослыми, которые, например, пытаются наказать ребенка более ранним укладыванием в постель. К подобным реакциям приводят попытки запугать ребенка устрашающими сновидениями в случае неповиновения воле старших.
Примеры наиболее применимых и типичных ежевечерних ритуалов
1. Что сказать ребенку перед сном? Одно из лучших - простое и привычное «Спокойной ночи», однозначно ассоциирующееся с процессом засыпания. Своеобразным условным рефлексом, настраивающим ребенка на сон, может стать его реакция на так называемые ключевые слова, которые произносятся родителями только в определенное время, т.е. перед сном. Стандартное спокойное произнесение шепотом «ш-ш, ш-ш» помогает очень часто, именно потому, что эти звуки напоминают те, которые ребенок слышал до рождения.
2. Успокаивающие звуки. Детей хорошо успокаивают так называемые белые шумы, т.е. звуки, включающие все чистоты, воспринимаемые человеческим ухом, такие, как шум, создаваемый кондиционером воздуха, машиной для мытья посуды или пылесосом. Монотонный шум не несет в себе смысловой нагрузки и поэтому успокаивает, помогает забыться. Самые снотворные звуки - те, которые больше всего напо-
минают звучание материнского чрева: вода, текущая из крана или душа, метроном, установленный на 60 ударов в минуту, тиканье часов, шум водоема, водопада или океана. Подходят и записи со звуками живой природы, которые очень нравятся детям.
Музыку следует выбирать с осторожностью, поскольку некоторые музыкальные стили (джаз, отдельные произведения классической музыки и др.) действуют возбуждающе на психику малыша. Дети лучше всего реагируют на классику. Следует выбрать такую музыку, чтобы она была простой и в то же время содержательной, например, в исполнении флейты или классической гитары. Исследования показали, что даже новорожденные младенцы успокаиваются под музыку Моцарта и Вивальди, но возбуждаются под звуки рока.
3. Успокаивающие запахи. Обоняние у детей гораздо тоньше, чем у взрослых. Научно доказано, что ребенок узнает маму по запаху. Поэтому можно несколько часов носить безопасную мягкую игрушку или одеяльце ребенка на себе, чтобы потом положить эти вещи в кроватку. В этом случае ваш запах будет дополнительно успокаивать ребенка.
4. Водные процедуры и телесный контакт. Теплая ванна перед сном и успокаивающий массаж часто расслабляюще действуют как на ребенка, так и на родителей. Одна из теорий, которой придерживаются эксперты по сну, заключается в том, что колебания температуры тела запускают циркад-ный ритм организма. Во время сна температура падает, самой высокой она бывает в течение дня. Считается, что, по мере того как температура снижается, в организме развивается сонливость. Теплая ванна, принятая за 4-5 ч до сна, поднимает температуру тела. Затем, когда она начинает снижаться, человек чувствует себя усталым и легче засыпает. Успокаивающий контакт тело к телу ребенка и родителей подготовит малыша к восприятию остальной части ритуала укладывания спать.
5. Колыбельные и сказки.
Одна из главных проблем, связанная со сном младенцев, - отсутствие четко отлаженного цикла «сон-бодрствование». Основной способ помочь малышу сформировать такой режим - создание контраста между сном и бодрствованием. Необходимо научить ребенка отличать день от ночи. Ребенку важно почувствовать момент начала подготовки ко сну, которое касается не только его, но и других членов семьи. Следует выключить телевизор, отложить газету, завершить шумные споры. Чем ближе к вечеру, тем тише становятся разговоры, приглушеннее освещение - и совсем скоро это будет прекрасным сигналом того, что пора спать.
Важно создавать условия, необходимые для хорошего сна. Очевидные факторы связаны непосредственно с кроватью или подушкой. Рекомендуется спать на широкой твердой посте-
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ли, иметь удобный матрас с ровной поверхностью. Слишком мягкий матрас ограничивает естественные движения тела во сне, часто затрудняя принятие более удобного положения и вызывая пробуждение от чувства онемения. Одежда должна быть удобной, тесная пижама будит, подобно громкому шуму. Желательно, чтобы голова была открытой, в то время как ноги тепло укрыты.
На сон ребенка позитивно влияют прогулки на свежем воздухе. Сон на балконе не заменяет полноценной прогулки в коляске. На улице ребенок не только дышит свежим воздухом, но и перемещается в пространстве, получая новые впечатления.
Со спальней должны быть связаны позитивные ассоциации. Нельзя превращать ее в место для наказаний. Не следует за непослушание отправлять ребенка в постель.
Важный шаг к увеличению продолжительности ночного сна ребенка - научиться разбираться в характере звуков, которые он издает. Далеко не все из них являются плачем. Во сне дети издают массу звуков - вздохи, сопение, хныканье, плач, но эти сигналы не всегда означают, что они проснулись и нуждаются в присутствии матери. Немедленное реагирование даже на негромкие ночные звуки со стороны ребенка может привести к ненужным сложностям.
Вопрос о том, как должны реагировать родители на плач ребенка, не имеет однозначного ответа. Существует два основных мнения. Одни эксперты считают, что надо позволить ребенку плакать до тех пор, пока он не заснет. Другие полагают, что просыпаться по ночам для малыша совершенно естественно и обязанность родителей - ухаживать за детьми весь день и всю ночь. Со временем наступит этап, когда он научится спать самостоятельно. Иными словами, эти способы можно назвать «дать поплакать» и «принять как должное». В подобной ситуации, так же как и при решении других вопросов, следует ориентироваться на родительскую интуицию и степень удобства для всех членов семьи.
Вторичная профилактика ставит задачу предотвратить рецидивы и прогрессирование расстройств сна у детей с начальными признаками их нарушения. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления проблем, связанных со сном, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Все вышеназванные мероприятия по гигиене сна в данной ситуации приобретают особую значимость. Необходимо проведение мероприятий по профилактике повторного развития инсомнии или ее хронификации. С этой целью после стрессовых ситуаций проводятся антистрессовые мероприятия (лекарственные и нелекарственные) в дневное время. Возможно
проведение кратковременных курсов назначения седативных (растительных) средств (на 1-2 ночи), но не чаще чем 1 раз в неделю.
Лечение инсомний у детей
До настоящего времени в терапии расстройств сна продолжают лидировать фармакологические методы, которые, к сожалению, создают определенные проблемы. Еще более сложной представляется решение проблемы сна у детей, так как снотворные препараты для них неприменимы. Наиболее часто используются седативные фитопрепараты со снотворным эффектом: Персен, Нотта, Ново-пассит, Валериана-хель, Баю-бай и др.
Проведенные исследования показали, что методы поведенческой терапии - изменение режима и условий сна - не менее эффективно улучшают сон, чем лекарственные препараты. При этом действие лекарств в отношении сна прекращается почти сразу по окончании лечения, в то время как плоды нормализации режима сна семья продолжает пожинать и в дальнейшем.
Не следует забывать о том, что инсомния в подавляющем большинстве случаев формируется вторично на фоне тех или иных болезней, проблем, неблагоприятных обстоятельств. В связи с вышесказанным лечение инсомний включает два подхода. Первый, наиболее адекватный, заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнию. Второй подход включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; 2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях - сочетание обоих подходов; 3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.
Неотъемлемый компонент лечения любого вида инсомнии - соблюдение гигиены сна, о которой шла речь выше. Основные принципы гигиены сна детей до 3 лет базируются на знании психофизиологии сна раннего детского возраста.
Среди методов лечения инсомний ведущей, безусловно, является психотерапия, которая подразумевает работу не только с ребенком, но и с членами его семьи.
Не столько ребенок, сколько его родители нередко преувеличивают либо недооценивают степень значимости расстройств сна для организма. Роль психотерапевта состоит прежде всего в том, чтобы дать пациентам в доступной форме реалистичное представление о роли сна для ребенка, причинах и механизмах развития его нарушений, обосновать необходимость применения тех или иных врачебных рекомендаций. M.L. Perlis и соавт. [12], а также другие исследователи [2, 3, 5-7, 11, 12] предлагают
68
различные методы поведенческой психотерапии, показавшие свою эффективность в коррекции хронических инсомний.
При стойких расстройствах сна у детей психотерапевт часто сталкивается не просто с инсофобией, т.е. страхом отсутствия сна, но и со страхом страха, ведущим к порочному кругу в состоянии ребенка. В этих случаях важная составляющая психотерапевтической работы - снижение актуальности темы бессоницы для ребенка и родителей, работа с ресурсами, замена тревожных мыслей о потере драгоценного времени сна на более спокойные (пример: «Даже если я не засну этой ночью, завтра я буду немного усталым, но работоспособным»).
Широко распространены и эффективны в лечении инсомний разнообразные приемы саморегуляции, методы мышечного расслабления, успокаивающие упражнения (потягивание, самомассаж, дыхательные упражнения и др.), упражнения на воображение. Например, полезно представить лицо спящего человека, вообразить, каким должно быть собственное лицо при засыпании: спокойным, расслабленным, бесстрастным.
Дети с удовольствием слушают и усваивают рассказы родителей, ориентированные на воображение, начинающиеся со слов: «Представь себе...». Работа с образами особо эффективна, если в процессе рассказа делать акцент на обозначении той или иной модальности восприятия: «Ты видишь. , ты слышишь., ты чувствуешь.». Упражнения на воображение могут включать образ телесного «Я» малыша. Пальцы ребенка, головка, носик и т.д. становятся персонажами сюжетных игр, причем каждый из них обладает собственным именем, характером и исполняет определенную игровую роль. Пожелание спокойной ночи частям тела - эффективное упражнение, облегчающее процесс засыпания.
Определенный эффект при инсомниях различного генеза дает точечный массаж. Его применение основано на представлениях древневосточных медиков о наличии на теле человека определенных точек, воздействуя на которые можно активировать системы саморегуляции организма.
В перечне средств немедикаментозного воздействия достойное место занимает ароматерапия, которая применяется в виде массажа с эфирными маслами, ингаляций, испарений и ароматических ванн, снотворных травяных подушек (папоротник мужской, хвоя сосны, шишки хмеля, мята, герань, душица, лепестки розы, лаванда, розмарин).
В комплекс терапии расстройств сна часто включается индивидуально подобранная лечебная музыка и природные шумы.
Остановимся на терапевтическом подходе при некоторых отдельных формах нарушений сна.
В случае частых ночных пробуждений и трудностей последующего засыпания родителям важно
успокоить ребенка и вселить в него уверенность, что они непременно вернутся. Утешать малыша нужно без помощи кормления или игры. Не стоит вынимать его из кроватки. Чем менее стимулирующим будет вмешательство, тем быстрее он заснет. Успокоить его помогут негромкий монотонный голос, поглаживание по спине, тихая музыка.
Родителям следует заранее договориться и о том, как действовать в случае ночных визитов ребенка, умеющего выбираться из кроватки. Выходов из ситуации существует немало: брать ребенка к себе в постель, заранее класть на пол спальный мешок или настойчиво возвращать малыша в свою кроватку. Каким бы ни было выбранное решение, в дальнейшем родители должны твердо и непоколебимо его придерживаться.
Лечение нарушений ассоциаций засыпания сводится к замене неправильных ассоциаций правильными. Необходимо приучать ребенка засыпать в своей кроватке с минимальным участием взрослых. В ночное время не торопитесь бежать к нему, а своим поведением подчеркивайте разницу между ночным и дневным временем: сведите к минимуму общение с ребенком во время подходов к кроватке. На случай, если неправильные ассоциации уже закрепились, существуют методики поведенческой терапии расстройств сна, которые содержат конкретный план действий по изменению ассоциаций засыпания. Например, одна из них, методика проверки и выдержки рекомендует, если ребенок проснулся, подходить на его зов, проверять, все ли в порядке, ждать, когда малыш снова уснет, затем уходить и не возвращаться до следующего пробуждения.
В лечении расстройства установок сна главным является достижение внутреннего согласия ребенка с навязываемым ему режимом. Это достигается, во-первых, неуклонным соблюдением ритуала укладывания и места для сна. У годовалого ребенка еще нет понимания времени, соответственно нужно сделать так, чтобы ритуал укладывания содержал понятные ему временные ориентиры, подсознательно подготавливающие его к моменту расставания. Чаще всего это определение числа читаемых сказок (одна или две). Следует попытаться достичь с малышом формальной договоренности, предложив ему укладываться на полчаса позже, но взамен не требовать потом внимания родителей. Существуют способы поведенческой терапии, призванные облегчить переход к новому распорядку, например, методика позитивного ритуала, когда вначале ребенку позволяют укладываться спать, когда он сам хочет, а затем незаметно для него сдвигают время укладывания на 5-10 мин раньше, предупреждая таким образом протестное по ведение.
В случае возникновения у ребенка страхов родители должны поговорить с ребенком о них. Смысл
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
разговора - в поиске конструктивного решения. Нужно найти способ утешить ребенка, не подкрепляя его фантазий. Старательный обыск комнаты только усиливает страхи. Чем упорнее ищет родитель, тем сильнее детская вера в свой вымысел. Лучший способ успокоить ребенка - обнять его, оставаясь самому спокойным, чтобы малыш почувствовал, что все в порядке. Страх перед неизвестным позволяет преодолеть информация о природе непонятного явления. Для детей, боящихся темноты, можно оставить включенным ночник. Можно использовать светящиеся маркеры. Чтобы не сформировалось вредной привычки, рекомендуется приобрести ночник с регулируемой интенсивностью света.
При возникновении у ребенка кошмарных сновидений не стоит будить ребенка, если внешние признаки указывают на то, что ребенок переживает кошмар. В данном случае предпочтительнее дать ребенку проснуться самому, поскольку тормошение может дополнительно напугать его и помешать выработке конструктивного решения самостоятельно. Оставшись в кошмарном сновидении, ребенок получает шанс в той или иной степени решить проблему. Проснувшегося после ночного кошмара ребенка следует утешить. В такие минуты даже самые сдержанные и независимые дети охотно воспринимают физический контакт - поглаживания, объятия. Старшим также будут полезны и словес-
ные утешения. Главное - убедить ребенка, что он в безопасности и ему ничто не угрожает. Ребенку нужно объяснить, что сон - волшебная страна, где ему ничего не грозит.
При соматических причинах нарушений сна (непереносимость коровьего молока, кишечная колика, отиты и др.) терапия основного заболевания приводит к нормализации сна.
Задача психотерапевта - не только вооружить родителей информацией, важной для преодоления сложностей, неизбежных при появлении младенца, но и помочь им взглянуть на проблемы более позитивно. Если ребенок требует повышенного внимания, от внешних обязательств в первые месяцы и даже годы материнства лучше отказаться, а приготовление пищи, уборку и стирку по возможности перепоручить кому-нибудь другому, чтобы посвящать необходимое время себе и малышу. Матери не следует отказываться от любой помощи, которую ей будут предлагать. Заботясь о ребенке, мать должна помнить о том, что не менее важна забота о себе во время не только бодрствования, но и сна. Роль психотерапевта состоит также в том, чтобы дать родителям информацию об имеющихся у ребенка расстройствах сна, их источниках, механизмах и провоцирующих факторах, детально разъяснить механизм воздействия предлагаемого метода терапии и тактику поведения родителей по отношению к ребенку.
Литература
1. Готтлиб М. Проблемы детского сна. - М., 1998.
2. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы / Под ред. Я.И. Левина. - М., 2005. - 116 с.
3. Корабельникова Е.А. Детский сон: Зеркало развития ребенка. - М.: Владос, 2008.
4. Корен С. Тайна сна. - М., 1977.
5. Пэнтли Э. Как уложить ребенка спать без слез. - Минск, 2004.
6. Серз У. Как уложить ребенка спать. - М., 2004.
7. Хаури П.,Линде Ш. Как победить бессонницу. - М., 1995.
8. Adar R.H., Bauchner H. Sleep problems in childhood // Curr. Probl. Pediatr. - 1993. - Vol. 23, N 4. - P. 147-170.
9. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders // Diagnostic and Coding
Manual. 2nd ed. - Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
10. American Sleep Disorders Association. ICSD - International classification of sleep disorders, revised. Diagnostic and coding manual. - Rochester: American Sleep Disorders Association, 1997.
11. Bootzin R.R. Stimulus control treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed sleep // Sleep. - 1987. - Vol. 10. -P. 45-56.
12. Perlis M.L., Jungquist C., Smith M.T. et al. Cognitive behavioral treatment of insomnia. A session-by-session guide. - Springer Science+Business Media, 2005.
13. Schramm E., Hohagen F,, Grasshoff U. et al. Diagnostische Systeme zur Klassifikation von Schlafstorungen. Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation. - 1991. - Bd 4. - S. 167-176.
70
