CC BY
826
Нарушения и особенности сна у детей грудного и раннего возраста
^ Б.М. Блохин1, М.Г. Полуэктов2, Е.С. Тарасенко1, Н.Б. Троицкая1
1 Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова 2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Одним из актуальных вопросов современной педиатрии является диагностика и лечение нарушений сна у детей грудного и раннего возраста. Беспокойный сон вызывает значительное снижение качества жизни не только ребенка, но и его родителей. По мере роста ребенка устанавливается и совершенствуется физиология сна, что проявляется изменением привычек засыпания и критериев патологии сна. Знание динамики границ возрастной нормы сна является основополагающим при обследовании детей с нарушениями сна. Задача данной статьи — дать представление о нарушениях сна, встречающихся у детей грудного и раннего возраста.
Ключевые слова: нарушения сна, дети грудного возраста, дети раннего возраста, нормативы сна, привычки сна.
У новорожденного ребенка средняя продолжительность сна составляет около 18 ч в сутки. В первом полугодии жизни ребенок спит в среднем 14,2—14,5 ч в сутки, к одному году — около 13,9 ч, а к четырем годам — около 11,8 ч (рис. 1). По другим данным, годовалые дети спят от 11,4 до 16,5 ч в сутки. Постепенное снижение потребности в сне у детей в грудном и раннем возрасте обусловлено особенностями физического развития ребенка и процессами созревания центральной нервной системы (ЦНС).
Обратная зависимость наблюдается в отношении продолжительности ночного сна. По мере созревания циркадианного водителя ритма происходит консолидация сна в темное время суток (рис. 2). Дети первого полугодия жизни спят ночью в среднем 8,7 ч, во втором полугодии — около 9,6 ч, а с 1 года до 4 лет — 9,9—10 ч. Следует отме-
Контактная информация: Тарасенко Екатерина Сергеевна, [email protected]
тить, что грудные дети спят ночью меньше, чем дети старше 1 года.
Потребность в дневном сне характеризуется обратной зависимостью от возраста ребенка (рис. 3). Дети первого полугодия жизни спят днем около 4,6 ч, во втором полугодии — уже 3 ч. В год на дневной сон уходит 2,4 ч, в 2—3 года — 1,8 ч, а к четырем годам — 1,3 ч. С возрастом характер сна изменяется с полифазного на монофазный. Это проявляется уменьшением количества эпизодов дневного сна. Новорожденный ребенок засыпает в течение дня 3—4 раза, грудной ребенок в возрасте до 6 мес — 2—3 раза, после 6 мес, как правило, устанавливается двухразовый режим дневного сна. На втором году жизни (в среднем в возрасте 18 мес) происходит переход на однократный дневной сон. Потребность в дневном сне у детей старше 2 лет начинает постепенно снижаться, в 3 года лишь половина детей спит днем, в 4 года — только 35%, и к 7 годам дневной сон практически исчезает.
Нарушения и особенности сна у детей
Возраст, мес
Возраст, годы
Рис. 1. Возрастная динамика суммарной длительности сна в сутки (Iglowstein I. ^ а1., 2003). Кривые обозначают границы соответствующих процентилей.
* 13 й 12
11
0-5
9,6
9,9 —*—
10
9,9
_1_
-11 12-23 24-35 36-47
Возраст, мес
Рис. 2. Возрастная динамика длительности ночного сна у детей (здесь и в рис. 3—5 — по данным Национального фонда сна США, 2005).
яЗ
X
0
1 I
0-5 6-11 12-23 24-35 36-47
Возраст, мес
Рис. 3. Возрастная динамика длительности дневного сна у детей.
Редкие ночные пробуждения нормальны для детей грудного и раннего возраста (рис. 4). Подобные эпизоды происходят в основном в фазу быстрого сна или сразу после ее окончания. В это время порог пробуждения достаточно низок, и даже незначительный внутренний или внешний стимул может привести к прерыванию сна. Во втором полугодии жизни максимально выраженными становятся пробуждения в
3 - юо
I!
х 5
О Э
Н ^
и 2»
4 ю
11
80
60
40
20
0
0-5
6-11 12-23 24-35 36-47 Возраст, мес
Рис. 4. Частота ночных пробуждений у детей.
----------------------Лечебное дело 1.2010
Лекции
Частота пробуждений в течение ночи у детей (%)
Сколько раз ребенок просыпается в течение 0-5 6- Возраст, мес 11 12-23 24 -35 36-47
ночи
>3 18 11 5 4 3
2 21 22 12 7 7
1 36 38 24 35 33
0 23 28 58 53 55
Нет данных* 2 1 1 1 2
* Родители не знают.
ранние утренние часы, поскольку в первую половину ночи усиливается доминирование медленного сна. У детей старше 3 лет количество ночных пробуждений заметно снижается, что связано, по-видимому, с увеличением продолжительности циклов сна и длительности медленного сна.
Для здоровых детей до 1 года, в особенности с 4 до 12 мес, характерны частые ночные пробуждения. Несколько раз в неделю пробуждаются ночью большинство детей первого года жизни и примерно каждый третий ребенок в возрасте 1—4 лет (таблица). Для большинства детей первого года жизни частые ночные пробуждения являются вариантом нормы и не становятся проблемой для родителей, если затем не требуется успокаивать и вновь укладывать ребенка. По данным Национального фонда сна США, на первом году жизни каждый третий ребенок просыпается 2—3 раза за ночь и каждый третий — 1 раз (см. таблицу). На втором году жизни количество эпизодов ночных пробуждений заметно снижается, что может быть связано с прекращением кормления грудью в ночное время. В 3—4 года лишь 10% детей будят родителей несколько раз за ночь, треть детей — однократно, и более половины не просыпаются ночью.
Время пробуждения и засыпания у детей первого полугодия жизни достаточно вариабельно вследствие большей продолжи-
тельности дневного сна и количества его эпизодов. Дети второго полугодия поднимаются утром в среднем в 7:15, на втором году жизни — в 7:34, в три года — в 7:27 и ложатся спать вечером в 19:41, 19:35 и 19:53 соответственно. В выходные дни время укладывания обычно более позднее, как и время пробуждения. Следует отметить, что каждый третий ребенок в возрасте от 0 до 6 мес засыпает после 22 ч. Дети в возрасте старше 1 года просыпаются немного позже, чем грудные дети. Время засыпания примерно одинаково на протяжении первых лет жизни, хотя и имеется некоторая тенденция к более позднему укладыванию на ночной сон детей первых месяцев жизни.
Методы оценки сна
Для оценки сна у детей грудного и раннего возраста применяются различные методы субъективного (анкеты) и объективного (регистрация сна) характера.
Наиболее распространенным методом изучения сна у маленьких детей являются дневники сна, в которые родители в течение определенного времени вносят информацию о продолжительности ночного и дневного сна, времени засыпания и пробуждения, количестве ночных пробуждений, привычках и особенностях сна ребенка. Примером таких анкет служат краткий вопросник сна грудных детей (В1БР) и вопросник Национального фонда сна США.
Более высокий уровень достоверности результатов обеспечивают методики, связанные с непосредственной регистрацией сна ребенка. Выделяют несколько таких методов.
Полисомнография представляет собой синхронную запись различных физиологических параметров во время сна. Обычно регистрируют электроэнцефалограмму (ЭЭГ), электроокулограмму, электромио-грамму, электрокардиограмму, респираторную активность, насыщение гемоглобина кислородом и двигательную активность.
Нарушения и особенности сна у детей
ЭЭГ является ведущим компонентом по-лисомнографии, необходимым для диффе-ренцировки различных фаз сна. Полисом-нография и, в частности, непрерывная ЭЭГ в ночное время позволяет судить о степени зрелости функций ЦНС.
Актиграфия представляет собой запись двигательной активности ребенка в течение длительного времени. Периоду сна соответствует низкая двигательная активность. Ак-тиграф имеет форму наручных часов и не мешает ребенку спать. Недостатком метода является трудность определения того, чем занят ребенок в период ночного бодрствования и почему он проснулся. Различия между данными актиграфии и дневником сна, который ведут родители ребенка, составляют около 25 мин относительно определения времени начала сна и его окончания. Актиграфия может быть использована для изучения сна у детей в сочетании с по-лисомнографией.
Видеосомнография (видеомониторинг) — это видеозапись поведения ребенка ночью. На основании данных видеосомнографии можно исследовать характер ночных пробуждений, организацию цикла “сон-бодрствование” и развитие способности к самоуспокоению ночью у детей до 1 года. Благодаря этому методу удалось достоверно установить, что дети первого года жизни просыпаются обычно 2-4 раза за ночь, а также было показано, что продолжительность активного сна с возрастом снижается, а спокойного сна — растет. Применение этого метода позволяет оценивать характер ночных пробуждений и частоту, с которой дети в это время требуют внимания родителей.
Привычки сна у детей
Привычки сна у детей грудного и раннего возраста заслуживают отдельного рассмотрения, так как часто возникает вопрос об их дифференцировании с нарушениями сна. Особенности сна детей значительно за-
висят от культурно-этнической принадлежности и социально-экономического статуса родителей. Итальянские дети 2—4 лет спят меньше, чем их ровесники в США. Это оказалось связано с тем, что в Италии дети принимали активное участие в вечерней жизни семьи и порой засыпали еще до того, как их положат в кроватку, в то время как в США строго соблюдался режим дня ребенка. Для школьников в Китае также характерно более раннее пробуждение и позднее засыпание и, как следствие, укорочение времени суточного сна. Это может объясняться педагогическими особенностями, когда сном жертвуют в угоду учебе.
Для среднего класса западного общества характерно существование четкого ритуала укладывания ребенка раннего возраста в кроватку. Как правило, у каждого ребенка есть отдельная спальня. Приготовления ко сну включают ряд последовательных действий: после ужина принимается ванна (душ), затем родители читают сказку, что стимулирует засыпание, далее следует “поцелуй на ночь” уже в постели, и ребенок остается один в своей комнате.
Часто дети хотят засыпать со светом или брать с собой в кровать любимую игрушку, постоянно зовут родителей с просьбой дать “еще попить” или рассказать “еще одну сказку” (типичные просьбы). Неопределенные привычки сна и режим дня встречаются в ряде стран юга Европы (Италия, Испания, Греция). В России данные по привычкам сна у маленьких детей отсутствуют.
Одной из частых и вызывающих наибольшие споры особенностей сна у детей раннего возраста является желание спать в одной постели с родителями. В Швейцарии дети первого года жизни спят ночью вместе с родителями в 10% случаев. С возрастом частота совместного сна с родителями растет и достигает своего максимума к четырем годам (один раз в неделю — у 38%). Спят в одной постели с родителями хотя бы раз в неделю 44% детей в возрасте 2—7 лет. Особое внимание фактор совместного сна
Лекции
привлекает в связи с синдромом внезапной смерти младенцев. Показано, что дети, спящие с родителями, получают больше материнского внимания ночью и их чаще кормят грудью. Частые ночные пробуждения становятся основной причиной совместного сна ребенка с родителями (у 46%).
Существуют и другие особенности сна, характерные для детей грудного и раннего возраста. Не хотят укладываться в установленное время 17—21% детей в возрасте до
2 лет, 28% — в 2—3 года и 37% — старше 3 лет. Имеют проблемы с засыпанием в вечернее время 14—17% детей в возрасте до 2 лет и около 25% — в 2—4 года. Как видно, с возрастом проблемы с засыпанием учащаются, что может быть связано с желанием ребенка принимать активное участие в вечерней жизни семьи. Имеют привычку просыпаться, чтобы пойти ночью в ванну или туалет, 5% детей второго года жизни, 8% в возрасте 2—3 лет и 19% детей старше трех лет. По мнению родителей, просыпаются слишком рано утром 20—30% детей первого года жизни, 15% — от 1 до 3 лет и 11% — к 4 годам.
Нарушения сна у детей
Необходимо дифференцировать особенности и нарушения сна у детей раннего возраста. Наиболее распространенным нарушением сна в детской популяции (15—35%) является инсомния — “повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида” (Международная классификация расстройств сна, 2005 г.).
У детей грудного и раннего возраста наиболее часто встречается поведенческая ин-сомния, которая развивается в связи с определенным типом поведения детей перед сном или во время сна. Родители детей с
этой формой инсомнии часто отмечают снижение общей продолжительности сна в сутки (дневного и ночного сна), позднее время засыпания вечером, длительное засыпание, частые ночные пробуждения и длительные периоды ночного бодрствования. Поведенческая инсомния разделяется на два типа: с нарушением ассоциаций и установок сна.
Поведенческая инсомния с нарушением ассоциаций сна характеризуется наличием у ребенка неправильных привычек засыпания, когда требуются специальные внешние стимулы, без которых ребенок не может заснуть. К таким негативным привычкам (ассоциациям) относятся: укачивание в кроватке, поглаживание по спине, засыпание на руках или на груди у матери, засыпание с бутылочкой или с пустышкой. В результате ребенок, у которого сформировались такие ассоциации засыпания, уже неспособен уснуть самостоятельно, без помощи взрослых, и, чтобы заснуть, ему требуются привычные внешние стимулы. Если инсомния ассоциирована с ночным кормлением, то ребенок начинает требовать, чтобы его покормили несколько раз за ночь (тогда как детей, не отстающих в развитии, после возраста 6 мес ночью кормить не рекомендуется). При длительном грудном вскармливании эпизоды ночных пробуждений у детей встречаются чаще.
Инсомния установок сна возникает при неправильном установлении режима у ребенка, когда время и место вечернего укладывания варьируют изо дня в день. Такие дети отказываются ложиться в кроватку, плачут, сопротивляются укладыванию, придумывают различные причины, чтобы отложить засыпание. Другой разновидностью проблем этого круга является желание засыпать только в постели с родителями или приходить ночью к ним в постель. Такой тип поведенческой инсомнии часто встречается в семьях, где родители неспособны установить четкие границы дозволенного, когда имеются проблемы внутрисемейных
Нарушения и особенности сна у детей
отношений, частые стрессы, материнская депрессия, алкогольные эксцессы.
Часто у детей грудного и раннего возраста встречается вторичная инсомния — нарушения сна, возникающие на фоне патологии ЦНС (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, минимальная мозговая дисфункция) или соматических заболеваний (острых респираторных или аллергических заболеваний, младенческих колик, синдрома прорезывания зубов, гастроэзофагеального рефлюкса, отита). Электроэнцефалография у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией выявляет нарушения в структурах ЦНС, ответственных за формирование цикла “сон—бодрствование”. Эти нарушения зависят от тяжести перенесенной гипоксии, а скорость восстановления нормального цикла сна напрямую связана с положительным прогнозом дальнейшего психомоторного развития и адаптации ЦНС ребенка.
К нарушению сна у детей грудного возраста может приводить аллергия к белку коровьего молока, входящему в состав сухих питательных смесей. Дифференцировать такую аллергию и младенческие колики только клинически довольно сложно, так как симптомы могут появляться в одном и том же возрасте. При этом снижается продолжительность сна в сутки, ребенок становится капризным и недовольным, периодически плачет и засыпает лишь на короткий период. Частые ночные пробуждения (5 раз за ночь и более) и снижение общей длительности сна до 4—5 ч в сутки также являются типичными жалобами. Физи-кальные методы обследования зачастую являются непоказательными. Возможна ассоциация с анемией. Полисомнография позволяет выявить частые переходы к поверхностным фазам сна, снижение общей длительности сна, прерывания сна. Диагностика базируется на аллергологических тестах: обычно повышен общий уровень иммуноглобулина Е и специфического иммуноглобулина Е к белку коровьего моло-
ка. Применение смесей с гидролизированным белком приводит к быстрому исчезновению симптомов инсомнии.
У детей раннего возраста при резких изменениях окружающей обстановки может развиваться адаптационная инсомния (острая инсомния). При этом могут нарушаться как засыпание, так и поддержание сна. Часто такая форма инсомнии развивается при изменении места жительства, разлуке с матерью.
У детей старше двух лет возможны пара-сомнии — эпизоды необычного поведения, связанного со сном, которое вызывает беспокойство родителей. К парасомниям относятся: конфузионные пробуждения
(синдром “сонного опьянения”) — дезориентация или неадекватное поведение во время сна или после пробуждения, обычно из медленной фазы сна в первую половину ночи; ночные страхи — пробуждения из фазы медленного сна, сопровождающиеся плачем или пронзительным вскриком, а также вегетативными и поведенческими проявлениями сильного страха; снохожде-ние — эпизоды комплексного поведения при пробуждении из медленного сна, проявляющиеся блужданием и нарушением сферы сознания; кошмары — повторяющиеся сновидения неприятного характера, обычно возникающие в быстром сне и приводящие к пробуждению.
Заключение
Изучение сна у детей грудного и раннего возраста представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано как с большой изменчивостью индивидуальных нормативов сна в эти возрастные периоды и наличием условно-патологических привычек сна, так и со сложностями объективизации картины сна у ребенка в ночное время. Чтобы с уверенностью диагностировать ту или иную форму нарушений сна у детей, следует опираться на результаты валидизи-рованных методов исследования сна и нор------------------Лечебное дело 1.2010
Лекции
мативные данные (с соответствующими возрастными и культурно-этническими поправками).
Рекомендуемая литература
Кельмансон И.А. Сон и дыхание детей раннего возраста. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2006. С. 10—44. Левин Я.И. Сомнология: сон, его структура и функции; инсомния // Рос. мед. журн. 2007. Т. 15. № 15. С. 11—30.
Полуэктов М.Г., Радченко О.А., Троицкая Н.Б., Блохин Б. М. Коррекция диагнозов нарушений сна у детей относительно новой Международной классификации 2005 года // Кремлевская медицина. 2006. № 1. С. 78—80.
Iglowstein I., Jenni O.G., Molinari L., Largo R.H. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends // Pediatrics. 2003. V. 111. P. 302-307.
Jenni O.G., Molinari L., Caflisch J.A. Sleep duration from ages 1 to 10 years: variability and stability in comparison with growth // Pediatrics. 2007. V. 120. № 4. P. 769-776.
Klackenberg G. Sleep behaviour studied longitudinally // Acta Paediatr. Scand. 1982. V. 71. P. 501-506.
National Sleep Foundation Final Report.
Washington: WBSA, 2005. P. 2-52.
Sadeh A. A brief screening questionnaire for infant sleep problems: validation and findings for an Internet sample // Pediatrics. 2004. V. 113. № 6. P. 570-577.
Dyssomnias and Sleep Features in Newborn and Early Childhood B.M. Blokhin, M.G. Poluektov, E.S. Tarassenko, and N.B. Troitskaya
Diagnosis and treatment of sleep disorders in newborn and early childhood are very important. Anxious sleep decreases life quality both in children and their parents significantly. During children growth with sleep physiology establishment and improvement, sleep habits and dyssomnia criteria change. It is very important to know about age-related change of normal limits of sleep parameters in childhood. Aim of the article is to review dyssomnias in newborn and early childhood.
Key words: dyssomnias, newborns, early childhood, sleep patterns, sleep habits.
Книги Издательского холдинга “Атмосфера”
Ультразвуковая диагностика в неонатологии Монография / Под ред. Дворяковского И.В., Яцык Г.В.
В монографии представлены возможности метода ультразвуковой диагностики для оценки состояния головного мозга, органов эндокринной, пищеварительной, мочевыделительной, опорно-двигательной систем и сердца в неонатологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия различных органов и систем, варианты развития и основные признаки патологических состояний, характерных для новорожденных и детей первого года жизни. Отдельная глава посвящена применению эхографии при острой хирургической патологии у новорожденных. Благодаря высокому уровню ультразвуковых технологий в настоящее время ультразвуковая диагностика стала основным методом визуализации в неонатологии, позволяющим своевременно выявлять различные патологические состояния и оказывать необходимую помощь ребенку. 168 с., ил.
Для специалистов ультразвуковой диагностики, врачей-педиатров, неонатологов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕОНАТОЛОГИИ
