CC BY
85УДК 616.288.6-056.3-08-039.73
doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-66-71
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЗУДА В УШАХ. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Оруч (Вольгова) М. Н.
Г. Измир, Турция
THE TREATMENT OF CHRONIC EAR ITCHING. INTERDISCIPLINARY APPROACH TO THE PROBLEM
Oruch (Vol'gova) M. N.
G. Izmir, Turkey
В статье представлены данные наблюдений и лечения пациентов с хроническим зудом в ушах по предлагаемой нами методике, использованной у 104 пациентов в возрасте 19-75 лет за более чем 10-летний период. Прослежены отдаленные результаты.
Цель. Повысить эффективность лечения и диагностики больных с хроническим зудом в наружном слуховом проходе, приводящим к деформации слухового прохода и ушной раковины, предупредить обострения в виде острого бактериального и грибкового наружного отита, улучшить качество жизни пациентов.
Пациенты и методы. Всем пациентам проведено: обследование уха, горла, носа; общий анализ крови, общий анализ мочи; биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, ГГТП; УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря; микроскопическое обследование отделяемого из наружного слухового прохода, а также посев отделяемого на микрофлору. В комплексе лечения использовалась схема: применение желчегонных и гепатопротективных препаратов перораль-но (фосфолипиды из соевых бобов, расторопша пятнистая), а также местно в ухо противоаллергическое средство, в виде геля - блокатор Н1-гистаминовых рецепторов (диметиндена малеат, дифенгидрамина гидрохлорид).
Результат. Существенное снижение интенсивности или исчезновение зуда в наружном слуховом проходе; значительное урежение количества рецидивов острого наружного бактериального или грибкового отита или их отсутствие; восстановление церуминозных и сальных желез кожи наружного слухового прохода, что приводит к возобновлению защитной функции кожного покрова наружного слухового прохода; улучшение функции печени и желчного пузыря; в ряде случаев - исчезновение или уменьшение генитального зуда.
Заключение. При постановке диагноза, назначении лечения, а также для получения клинической эффективности лечения необходимо учитывать роль и патологические изменения гепатобилиарной системы пациента.
Ключевые слова: хронический зуд в ушах, наружный отит, лечение зуда наружного слухового прохода.
Библиография: 12 источников.
The article presents the data of observation and treatment of patients with chronic ear itching according to the author's method performed in 104 patients aged 19-75 years over more than 10 years. The author monitors the long-term results.
The objective is to improve the efficacy of treatment and diagnostics of the patients with chronic itching in the external auditory canal resulting in deformation of the auditory canal and concha, prevent the aggravation in the form of external bacterial and mycotic external otitis, improve the patients' life quality.
Patients and methods: all the patients have undergone ear, throat, nose examination; general blood test, general urine test; biochemical blood assay: ALT, AST, alkaline phosphatase, total bilirubin, GGTP, ultrasonic test of liver, pancreas and gall bladder, microscopic examination of the external auditory canal secretion and the secretion inoculation for microflora. The treatment regimen included peroral administration of cholagogue and hepatoprotective preparations (soya bean phospholipids, Silybum marianum) and topical application of antiallergic preparation into ear in the form of a gel - histamine H1 receptor antagonist (dimethindene maleate, diphenhydramine hydrochloride).
Results: a significant intensity reduction or cessation of itching in the external auditory canal; a considerable decrease of frequency of the acute external bacterial or mycotic otitis relapse or absence thereof; restoration of ceruminous and sebacerous glands of the external auditory canal skin which results in regeneration of protective function of the external auditory canal skin cover; improvement of liver and gall bladder function; in a number of cases - cessation or reduction of genital itch.
"S66
= ^^
Научные статьи
Conclusion. In the process of diagnostics and treatment appointment as well as for reaching the clinical efficacy of the treatment it is necessary to consider the role and pathological changes of the patient's hepatobiliary system.
Key words: chronic ear itching, external otitis, external auditory canal itching cessation. Bibliography: 12 sources.
Вопросы профилактики и лечения больных с воспалительными заболеваниями наружного уха в настоящее время являются одной из актуальных проблем практической оториноларингологии. Частота наружных отитов в повседневной практике отоларингологов высока и, по данным разных авторов, может достигать 23% от всей патологии ЛОРорганов [1-5]. Согласно официальной статистике острый наружный отит ежегодно переносят 4-5 чел. на 1000 чел. населения по всему миру и от 3 до 5% страдает хронической формой данного заболевания. Нарушение общей реактивности организма и местного иммунитета, чрезмерное использование в пищу «высокотехнологической» пищи, содержащей красители, вкусовые добавки (химически-агрессивные добавки), транс-жиры, частое использование общей и топической антибиотикотерапии, гор-моносодержащих лекарственных препаратов, воздействие на организм токсических, ядовитых веществ, ухудшение экологической ситуации в целом приводят в последние годы к неуклонному росту заболеваний наружного уха. Отмечается увеличение количества больных с хроническим воспалительным процессом и частыми рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения. Это обусловливает необходимость проведения исследований по наружному отиту.
Наружный отит - общее определение различных видов заболевания, различающихся по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Объединяет их только локализация процесса. Различают бактериальные, грибковые, вирусные, аллергические, экзематозные, травматические, туберкулезные (волчанка) и другие наружные отиты. При воспалительном характере заболевания различной этиологии клиника складывается в следующую картину: отек, гиперемия, болезненность наружного слухового прохода, иррадиация боли в соответствующую половину лица, зуд, патологическое отделяемое. Нередко в патологический процесс вовлекаются барабанная перепонка и среднее ухо [6].
Особое место среди жалоб занимает зуд кожи наружного слухового прохода. Болеют примерно одинаково часто лица мужского и женского пола (из 104 пациентов - 56 женщин и 48 мужчин). Часто при этом встречается форма заболевания, отличная от классического течения наружного отита воспалительного характера. При отоскопии:
- слуховой проход широкий, кожа не гипере-мирована, глянцевая, истонченная;
- характерно отсутствие серы (церуминоз-ные и сальные железы кожи наружного слухового прохода, которые имеют защитные свойства, а именно: наличие жирных кислот в секрете сальных желез, содержание лизоцима в секрете церу-минозных желез, низкий рН, а также механизм самоочищения с наружной миграцией эпителия наружного слухового прохода [7] не функционирует);
- в просвете или пристеночно - полупрозрачные сухие чешуйки или корочки светло-желтого цвета невоспалительного характера;
- барабанная перепонка перламутровая, опознавательные знаки выражены;
- зуд характеризуется как постоянно-периодический в течение дня, ярко выраженный к вечеру, приносящий пациенту при расчесывании приятные ощущения.
При посеве на микрофлору, а также при микроскопии мазков, соскобов, чешуек - патологической флоры, грибов - не обнаруживается.
Таким образом, очень часто пациенты травмируют кожу при расчесывании различными предметами, привнося (при измененном состоянии кожи наружного слухового прохода) патологическую флору. Как правило, это патология одного уха. При такой форме заболевания антимикотическое, антибактериальное, противоаллергическое лечение неэффективно - зуд продолжается.
По данным литературы, заболевания гепато-билиарной системы проявляются различными видами патологии кожи в различных ее участках. Это, как правило, генитальный, анальный или генерализованный зуд. Больше всего больных беспокоит кожный зуд. К другим типичным симптомам относят гиперпигментацию кожных покровов, камни в желчном пузыре, ксантелазмы и остеопороз [8-10]. Таким образом, нами была выявлена связь ушного зуда с заболеваниями печени и желчевыводящих путей у этой группы пациентов, что привело к необходимости дальнейшего изучения данной проблемы.
Цель исследования. Необходимость повысить эффективность диагностики и лечения больных с хроническим зудом в наружном слуховом проходе, приводящим к деформации слухового прохода и ушной раковины, предупреждения обострений в виде острого бактериального и грибкового наружного отита, улучшения качества жизни пациентов.
Пациенты и методы исследования. Всем пациентам проведены обследования уха, горла, носа, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза), УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, микроскопическое обследование отделяемого из наружного слухового прохода, а также посев отделяемого на микрофлору.
На сегодня существует ряд способов консервативного лечения наружного отита с жалобой на выраженный зуд в ухе. Наиболее распространенным способом является применение противогрибковых мазей типа пимафуцин 2%, клотримазол 1%, а также противогрибковые растворы, такие как нитрофунгин, экзодерил [1]. Данный метод предусматривает закапывание в ухо или закладывание на турунде лекарственного вещества (крем, мазь или раствор) 1-4 раза в день. Недостатком этого метода является длительный срок применения данных препаратов. Видимого клинического лечебного эффекта не наблюдается.
Другим способом лечения является применение наружно гормоносодержащих кремов, мазей типа пимафукорт, гидрокортизон на турундах в наружный слуховой проход не менее 2 раз в день [6, 11]. Этот метод предполагает длительное использование, практически постоянное. Недостатком этого метода является бесконтрольное применение пациентом данной группы препаратов, что в дальнейшем приводит к ослаблению, а затем к отсутствию эффекта. В дополнение к перечисленным используются пероральные антигистаминные препараты типа цетрин 10 мг, кларитин 10 мг, зиртек 10 мг, принимаемые по 1 таблетке в день, и супрастин, тавегил, принимаемые по 3 таблетки в день для получения хорошего терапевтического эффекта [8]. Можно отметить следующие недостатки данного метода:
- длительный курс лечения;
- необходимость постоянного врачебного контроля;
- употребление антигистаминных препаратов может вызывать сонливость;
- невозможность применения данных препаратов у беременных женщин и кормящих матерей в связи с экскрецией основного вещества в грудное молоко;
- отсутствие стойкого клинического лечебного эффекта: пациенты отмечают улучшение во время лечения и возобновление зуда через некоторое время после окончания курса лечения.
Поставленная нами цель достигается тем, что предлагается иной, новый способ лечения, заключающийся в применении лекарственных препаратов в наружном слуховом проходе, таких как фенистил гель или псило-бальзам (не гор-
монсодержащих) на турунде, и одновременном применении эссенциале форте, а затем карсила перорально. Назначение врачом-оториноларингологом только «местных» препаратов не приносит видимого результата.
Способ лечения следующий: первым курсом назначается препарат эссенциале форте Н, капсулы, по 2 капсулы 3 раза в день во время еды [12], курсом 3-4 недели, затем препарат карсил по 2 драже 2-3 раза в день [10], курсом до 1-2 месяцев. Одновременно используется гель фе-нистил или псило-бальзам на турундах или просто смазывание наружного слухового прохода посредством ватной палочки самим пациентом 3-2-1 раз в день (с начала применения - чаще, затем - на урежение). Контроль у ЛОР-врача 1 раз в 1-2 недели, затем 1 раз в 2-3 недели. Подобные курсы необходимо проводить 2 раза в год, обычно весной и осенью, особенно в первый год после обращения, не дожидаясь повторного обострения. Необходимо отметить, что гепатопротекторные и желчегонные препараты в вышеописанном методе (основные и вспомогательные ингредиенты) имеют растительное происхождение, а именно: фосфолипиды из соевых бобов, цветки и стебли расторопши, что не ограничивает продолжительность применения, а также не противопоказано при беременности [10].
Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим параметрам:
- снижение или исчезновение зуда в наружном слуховом проходе более чем на 6 месяцев;
- количество рецидивов (появление зуда) за 6 месяцев, 1 год;
- количество рецидивов острого наружного бактериального или грибкового отита за 1 год;
- восстановление деятельности церуминоз-ных и сальных желез кожи наружного слухового прохода.
Положительный эффект получен у всех больных: после первого курса лечения зуд в ухе отсутствовал у 36 из 104 пациентов - 35%; появление зуда снова: некоторые пациенты отмечают после 6-7-го месяца от начала лечения (58 из 104 пациентов - 56%), некоторые после 7-8-го месяца (10 из 104 пациентов - 10%). С началом нового курса лечения все жалобы исчезают в быстрые сроки. С началом лечения интенсивность зуда становится меньше, что приводит к снижению трав-матизации наружного уха и количества острого наружного грибкового или бактериального наружного отита, таким образом, осложнения встречаются гораздо реже; с течением времени восстанавливается деятельность церуминозных и сальных желез кожи наружного слухового прохода, которые имеют защитные свойства. При ка-тамнестическом наблюдении через 1, 2 года некоторых пациентов 7 лет обострений не отмечается
^£68 Ь»
при профилактических курсах лечения 1-2 раза в течение 1-2 лет. Осложнений не было.
Пример 1. Больная Т. В. Л-я, 56 лет, обратилась с жалобами на нестерпимый зуд в обоих ушах длительное время, усиливающийся в вечернее время, отсутствие серы в наружных слуховых проходах, периодическое чихание и заложенность носа после работы с химическими веществами. Пациентка - фармацевт, работающая в рецептурном отделе в аптеке. Стаж работы в аптеке 35 лет. После тщательного сбора анамнеза выяснилось, что также беспокоит генитальный зуд. После приема 1 таблетки цетрина заложенность носа и чихание проходят. Зуд же не проходит. Применяла разные мази, но эффекта практически нет. При осмотре ЛОРорганов: нос - наружная форма носа не изменена; носовая перегородка прямая, слизистая оболочка носа слегка отечная, бледная, в общих носовых ходах прозрачное отделяемое; носоглотка - слизистая оболочка розовая, бледная; ротоглотка - слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, рыхлая, лимфоидные фолликулы увеличены, миндалины не увеличены, казеозного содержимого нет; уши -АБ и АО: наружные слуховые проходы широкие, кожа истончена, сухая, гиперемии нет, пристеночно - сухие корочки, барабанные перепонки не изменены: перламутровые, слегка втянуты. При микроскопическом исследовании чешуек из наружного слухового прохода - в препарате лейкоциты отсутствуют, эпителий плоский сплошь, микрофлора отсутствует. Элементы грибов не обнаружены. При посеве на микрофлору - патологической флоры не обнаружено. Поставлен диагноз: аллергический наружный отит, хроническая форма; вазомоторный ринит, аллергическая форма. Анализы крови, мочи, биохимия крови - без изменений. На УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря - умеренные признаки жировой дистрофии печени, холецистит, наличие «песка» в дне желчного пузыря. Было назначено лечение исходя из методики, описанной выше. Состояние значительно улучшилось к концу первой недели: зуд уменьшился многократно. После проведенного курса лечения улучшилось и общее состояние. К 7-й неделе зуд не беспокоил. Через 6 месяцев пациентке был назначен повторный курс. Через 1 год было проведено повторное УЗИ, которое показало отсутствие «песка», хорошую сократительную функцию желчного пузыря, жировая дистрофия: незначительная степень. Затем пациентка проходила подобные курсы 2 раза в год. При осмотре этой пациентки через 5 и 7 лет наблюдалось восстановление всех функций кожи наружного слухового прохода (с восстановлением деятельности церуминозных и сальных желез). Клинических данных об обострении наружного отита нет. Генитальный зуд также не беспокоит.
Научные статьи
Пример 2. Больной А. И. Л-н, 37 лет, мастер мебельного цеха. Обратился с жалобами на боль в правом ухе; почувствовал после почесывания в ухе ключом, отмечает постоянный ярко выраженный зуд в обоих ушах, усиливающийся к вечеру, заложенность носа, чихание. Пациент утверждает, что при работе соблюдает правила безопасности и использует защитную маску, тем не менее древесная пыль, лакокрасочные материалы ощущаются в горле. Лекарственные препараты не принимает. При осмотре ЛОРорганов: нос - наружная форма носа не изменена; носовая перегородка по средней линии; слизистая оболочка носа отечная, бледная; в общих носовых ходах обильное количество прозрачного отделяемого; Носоглотка - слизистая оболочка бледно-розовая; ротоглотка - слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, зернистая, миндалины не увеличены, в лакунах казеозного содержимого нет; уши - AS: наружный слуховой проход широкий, свободный, кожа истончена, сухая, гиперемии нет, барабанная перепонка не изменена: серая, утолщена, слегка втянута. AD: наружный слуховой проход широкий, на латеральной стенке наружного слухового прохода царапина и небольшое кровоизлияние. Кожа в месте травмы утолщена, гиперемирована, отечная; барабанная перепонка не изменена: серая, утолщена, слегка втянута. При микроскопическом обследовании соскоба из левого наружного слухового прохода -плоский эпителий сплошь, волоски, микрофлора крайне скудная, смешанная, лейкоциты единичные. Микроскопия из правого наружного слухового прохода - сплошь лейкоциты в поле зрения, флора кокки, обильно. Элементы гриба не обнаружены. При посеве на микрофлору отделяемого из левого уха - патологической флоры не выявлено, из правого уха - обнаружен Staphilococcus aureus. УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря: выраженные признаки жировой дистрофии печени, «взвесь» в дне желчного пузыря. Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови - без патологии. Был поставлен диагноз: хронический двусторонний аллергический наружный отит, обострение справа (травма наружного слухового прохода); вазомоторный ринит, смешанная форма. Для носа назначено: промывание носа физиологическим раствором с применением приспособления «Долфин» и впрыскивание в нос полидекса с фенил-эфрином по 2 впрыска - 3 раза в день в течение 7 дней, затем впрыскивание на-зонекса в нос по 2 дозы утром в каждую ноздрю в течение месяца, затем по 1 дозе в течение месяца. Для правого уха назначено дополнительное лечение: полидекса капли ушные на турунде 3 раза в день на 3-4 дня с переходом потом, при улучшении, на схему, предложенную нами выше. Для левого уха - по нашей схеме. Полидекса ушные капли
69 Вт
были отменены через 4 дня в связи с улучшением: отека и гиперемии нет. Лечение по основной схеме было продолжено до 6 недель. Зуд практически не беспокоил и прекратился полностью через 3 месяца от начала лечения. Курсы бьли проведены повторно через 6, 12 и 18 месяцев. Соответственно, в эти временные промежутки бьли произведены осмотры больного. Жалоб не было. Улучшилось носовое дыхание. Улучшился сон. Улучшилось общее самочувствие. При повторном УЗИ картина изменилась: спустя почти 2 года с начала лечения признаков жировой дистрофии печени не было, сократительная функция желчного пузыря удовлетворительная.
Результаты и обсуждение. Полученные в результате клинических исследований данные позволяют предложить в практику врачей-оториноларингологов, дерматовенерологов, врачей общей практики, семейных врачей оптимальную тактику лечения больных наружными отитами, а врачам УЗ-диагностики помогают переоценить значимость, даже минимальной, патологии печени и желчевыводящих путей и тем самым оптимизировать диагностику наружного отита. Это приведет к уменьшению количества заболеваний
наружного уха, сократит сроки лечения больных наружным отитом. Необходимо пересмотреть взгляд на причинно-следственный фактор возникновения различных патологических процессов в наружном слуховом проходе. Изучена и доказана практическая значимость применения желчегонных и гепатопротективных препаратов для улучшения эффективности лечения наружного отита. Соответственно, это значительно улучшает качество жизни данных пациентов. Улучшение состояния функции печени: уменьшение степени жирового гепатоза (стеатоз, жировая дистрофия печени) - снижение рисков развития фиброза и цирроза печени.
Заключение. Способ лечения хронического наружного отита, сопровождающегося выраженным зудом, заключается в применении лекарственных препаратов в наружном слуховом проходе, когда в течение 3-4 недель применяются фенистил гель или псило-бальзам гель на турунде 2-3 раза в день с одновременным пероральным применением эссенциале форте Н по 2 капсулы 3 раза в день, а затем в течение 1-2 месяцев пациент принимает карсил по 1-2 драже 2 раза в день. (Оформлен патент на изобретение, 2016).
Выводы
Необходимо подумать о введении новой формы наружного отита, «холестаз-зависи-мой» формы, так как лечение принципиально отличается от обычного стандартного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков А. И., Пальчун В. Т., Кунельская В. Я. Воспалительные заболевания наружного уха и современные способы их лечения: пособие для врачей. М., 2010. С. 3.
2. Поливода А. М. Воспалительные заболевания наружного уха: автореф. дис. ... канд. мед. наук., М., 2005. 18 с.
3. Хамаганова И. В., Пивень Н. П. Комплексная терапия заболеваний наружного слухового прохода в практике врача-дерматовенеролога // Вестн. оториноларингологии, 2010. № 2. С. 66-68.
4. Рязанцев С. В., Аникин И. А., Комаров М. В. Опыт применения местной комбинированной терапии в лечении наружного бактериального и бактериально-грибкового отита // Рос. оториноларингология. 2012. № 4 (59). С. 160-164.
5. Заварзин Б. А., Аникин И. А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов // Рос. оториноларингология. 2011. № 2. С. 146-149.
6. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И. Б. Солдатова. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Медицина, 1977. С. 86-94.
7. Бербом Ханс, Кашке Оливер, Навка Тадеус, Свифт Эндрю. Болезни уха, горла и носа. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 776 с.
8. Соболев А. В., Шевяков М. А. Кожный зуд в практике врача: учебное пособие. СПб., 2006. 40 с.
9. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с.
10. Ахмедов В. А. Практическая гастроэнтерология: руководство для врачей. М.: МИА, 2011. 416 с.
11. Орлов А. В. Дерматиты наружного слухового прохода (диагностика, лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 16 с.
12. РЛС. РЛС-2006. Энциклопедия лекарств. М., 2005. 680 с.
Оруч (Вольгова) Марина Николаевна - врач-оториноларинголог 1-й категории. Г. Измир, Турция; тел. + 90-530-152-26-25 для Viber и WharsApp, e-mail: orucmarina@gmail.com
REFERENCES
1. Kryukov A. I., Pal'chun V. T., Kunel'skaya V. Ya. Vospalitel'nye zabolevaniya naruzhnogo ukha i sovremennye sposoby ikh lecheniya. Posobie dlya vrachei [Inflammatory diseases of the external ear and the present-day methods of treatment thereof. Guidelines for doctors]. M., 2010. 3 (in Russian).
"S70 Ь»
Научные статьи
2. Polivoda A. M. Vospalitel'nye zabolevaniya naruzhnogo ukha: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Inflammatory diseases of the external ear: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2005. 18 (in Russian).
3. Khamaganova I. V., Piven' N. P. Kompleksnaya terapiya zabolevanii naruzhnogo slukhovogo prokhoda v praktike vracha-dermatovenerologa [The complex therapy of the external auditory canal diseases in the practice of dermatovenerologist]. Vestnik otorinolaringologii. 2010; 2: 66-68 (in Russian).
4. Ryazantsev S. V., Anikin I. A., Komarov M. V. Opyt primeneniya mestnoi kombinirovannoi terapii v lechenii naruzhnogo bakterial'nogo i bakterial'no-gribkovogo otita [The experience of the topical combined therapy application in the treatment of external bacterial and bacterio-mycotic otitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012; 4(59): 160-164 (in Russian).
5. Zavarzin B. A., Anikin I. A. Kandibiotik v lechenii ostrykh srednikh i naruzhnykh otitov [Candibiotic in the treatment of acute otitis media and otitis externa]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011; 2: 146-149 (in Russian).
6. Rukovodstvo po otorinolaringologii; Pod red. I. B. Soldatova. Izd. 2-e, pererab. i dop. [Guidance on otorhinolaryngology. Under the editorship of I. B. Soldatov. Edition 2, revised and improved]. M.: Meditsina, 1977: 86-94 (in Russian).
7. Berbom Khans, Kashke Oliver, Navka Tadeus, Svift Endryu. Bolezni ukha, gorla i nosa [Ear, throat and nose diseases]. M.: MEDpress-inform, 2012. 776 (in Russian).
8. Sobolev A. V., Shevyakov M. A. Kozhnyi zud v praktike vracha. Uchebnoe posobie [Skin itching in doctor's practice. Manual]. SPb., 2006. 40 (in Russian).
9. Ivashkin V. T., Lapina T. L. Gastroenterologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Gastroenterology. National guidance]. M.: GEOTAR-Media, 2008. 704 (in Russian).
10. Akhmedov V. A. Prakticheskaya gastroenterologiya. Rukovodstvo dlya vrachei [Practical gastroenterology. Guidelines for doctors]. M.: MIA, 2011. 416 (in Russian).
11. Orlov A. V. Dermatity naruzhnogo slukhovogo prokhoda (diagnostika, lechenie): avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Dermatitises of the external auditory canal (diagnostics, treatment): the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2000. 16 (in Russian).
12. RLS. RLS-2006. Entsiklopediya lekarstv [RLS. RLS-2006. Encyclopedia of medicines]. M., 2005. 680 (in Russian).
Marina Nikolaevna Oruch (Vol'gova) - the 1st Category otorhinolaryngologist. Turkey, Izmir; tel.: +90-530-152-26-25 for Viber and
WhatsApp, e-mail: orucmarina@gmail.com
