CC BY
27
https://clinical-journal. ru
E-ISSN 2686-6838
Ф
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 616.728.3-002.3
Corresponding Author: Linnik Stanislav Antonovich - doctor of medical Sciences, professor of the Department of traumatology, orthopedics and military field surgery, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russian
Federation
E-mail: stanislavlinnik@mail.ru
© Tsololo I.B., Linnik S.A., Karagezov G., Pisarkov N.S. - 2G22
I Accepted: 20.10.2022
http://dx.doi.org/AG.26787/nydha-2686-6838-2G22-24-1G-1G4-1G7
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ГОНИТОВ
Цололо Я.Б., Линник С.А., Карагезов Г., Писарьков Н.С.
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Гнойные гониты, возникшие после эндопротезирования коленного сустава, остеосинтеза при переломах костей, образующих коленный сустав, артроскопии и введении лекарственных препаратов являются тяжелым осложнением, лечение которых является социальной и экономической проблемой. Целью нашего исследования была оценка эффективности выбора тактики лечения пациентов с гнойным гонитом в зависимости от их этиологии, локальных изменений в суставе, вида и резистентности возбудителя инфекции. Проведен анализ лечения 154 пациентов, из них гонит наиболее часто 97 (63%) встречался в виде перипротезной инфекции коленного сустава. В 33 (21%) случаях был послеоперационный остеоартит после остеосинтеза внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав. После артроскопии с пластикой связок коленного сустава -10 (7%) случаев, внутрисуставных введений в коленный сустав препаратов - 14 (9%). Эффективность санирующего лечения достигнута у 146 (94,8%) больных. Из них после ППИ у 93 (95,8%), после послеоперационного остеомиелита у 32 (96,9%), после артроскопии у 9 (90%) и после внутрисуставных введений лекарственных средств у 12 (85,7%). Тактика лечения гнойных гонитов зависит от этиологии и характера поражения сустава, резистентности микроорганизма и коморбидном состоянии пациентов.
Ключевые слова: гнойный гонит, перипротезная инфекция, спейсер, санирующая операция, антибактериальная терапия.
TREATMENT OF PURULENT GONITIS
Tsololo I.B., Linnik S.A., Karagezov G., Pisarkov N.S.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russian Federation
Abstract. Purulent gonitis that has arisen after knee replacement, osteosynthesis with fractures of the bones forming the knee joint, arthroscopy, and the introduction of medications is a serious complication, the treatment of which is a social and economic problem. The aim of our study was to evaluate the effectiveness of the choice of treatment tactics for patients with purulent gonitis according to their etiology, local changes in the joint as well as the type and resistance of the infection causative agent. The analysis of the treatment of 154 patients was carried out. In most cases, 97 patients (63%), gonitis was noted in the form of the periprosthetic joint infection (PJI). In 33 (21%) cases it was noted with postoperative osteoarthritis after osteosynthesis of intra-articular fractures of the bones forming the knee joint. After arthroscopy with knee joint ligament surgery — 10 (7%) cases, intra-articular injections of drugs into the knee joint — 14 (9%). The high effectiveness of sanitizing treatment was achieved in 146 (94,8%) cases. 93 (95,8%) of the patients had PJI, 32 (96,9%) had postoperative osteomyelitis, 9 (90%) had arthroscopy, and 12 (85,7%) had intra-articular drug injections. The tactics of treatment ofpurulent gonitis depends on the etiology and nature of the joint lesion, the resistance of the microorganism, and the comorbid condition ofpatients.
Key words: purulent gonitis, periprosthetic infection, spacer, sanitizing surgery, antibacterial therapy.
Введение. Гнойный гонит - быстро прогрессирующее, поражение коленного сустава (КС), связанное с инвазией синовиальной оболочки гноеродными микроорганизмами. Ведущим этиологическим агентом гнойного гонита (ГГ) является Staphylococcus aureus который выделяется в 80% случаев [1]. Результаты исследований последних лет показали существенный рост заболеваемости ГГ, который достигает до 27%. Это связано с хирургической активностью при лечении
остеоартритов, артроскопии, внутрисуставным введением препаратов, внутривенном
использовании наркотических средств,
оперативном лечении переломов проксимального отдела большеберцовой и дистального отдела бедренной кости [2].
Наиболее частой причиной развития (ГГ) является инфекционное осложнение после эндопротезирования КС. Показаниям к эндопротезированию являются дегенеративно-
https://cllnical-journaL ru
E-ISSN 2686-6838
дистрофические заболевания КС, которые встречаются практически у всех людей пожилого и старческого возраста.
Для лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими осложнениями и
дегенеративными заболеваниями суставов оптимальным методом считается
эндопротезирование. Однако, несмотря на то что после тотального эндопротезирования КС наблюдается значительное улучшение качества жизни пациента, существует риск развития осложнения в виде перипротезной инфекции (ППИ), встречающейся от 1 до 5% случаев, при которой увеличиваются сроки и стоимость лечения [3].
Все это свидетельствует о необходимости изучения причин, усовершенствования диагностики и разработки новых подходов к тактике лечения ГГ в зависимости от местных изменений в суставе, характера микрофлоры и общего состояния пациента.
Цель исследования. Оценить эффективность выбора тактики лечения пациентов с ГГ в зависимости от их этиологии, локальных изменений в суставе, вида и резистентности возбудителя инфекции.
Материалы и методы. В клинике гнойной остеологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова находилось 154 пациента с ГГ. Среди них было 98 (64%) женщин и 56 (36%) мужчин в возрасте от 31 до 78 лет. Из них гонит наиболее часто 97 (63%) встречался в виде ППИ КС. В 33 (21%) случаев был послеоперационный остеоартит после остеосинтеза внутрисуставных переломов костей, образующих КС. После артроскопии с пластикой связок коленного сустава - 10 (7%) случаев, внутрисуставных введений в КС препаратов - 14 (9%).
Для диагностики заболевания применялись клинические, лабораторные, рентгенологические, МСКТ, УЗИ, МРТ и бактериологические методы исследования.
Клинические проявления ГГ включают боль, нарушение функции сустава, отек, а также явления интоксикации, характерные для воспалительного процесса. Одним из достоверных признаков ГГ является наличие свища с гнойным отделяемым [4].
Важное значение для диагностики ГГ является исследование синовиальной жидкости. Для подтверждения диагноза ГГ достаточно наблюдать мутную синовиальную жидкость желто-зеленого или желто-серого цвета [1].
В клиническом анализе крови наблюдается значительное повышение СОЭ, СРБ, лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации.
Рентгенологически ГГ характеризуется сужением суставной щели, остеопорозом, разрушением суставного хряща, а через две недели появляются признаки деструкции. При хроническом
течении нередко наступает фиброзный или костный анкилоз, а также вокруг импланта наблюдается разряжение костной структуры.
Ультразвуковое исследование используется редко для выявления жидкости в суставе. Сцинтиграфия применяется для дифференциальной диагностики инфекционных процессов, однако не всегда позволяет исключить наличие опухоли в области сустава [4].
Компьютерную томографию выполнили 69 пациентам для установления стабильности компонентов эндопротеза, их миграции, дефектов кости и деструкции при послеоперационном остеомиелите бедренной и большеберцовой кости после остеосинтеза.
Одним из методов исследования является микробиологический. Всем больным выполняли пункцию коленного сустава, а при наличии свищей осуществляли посев содержимого из них. Среди наших больных граммположительные
микроорганизмы высеивались в 67,3% случаев в виде St. aureus и St. Epidermidis. Метициллин-резистентные изоляты были у 31,8%. Граммотрицательная микрофлора обнаружена в 17,2% случаев, микробные ассоциации получили в 27,4% [1].
При наличии свищей всем больным выполняли фистулографию, которая позволяет выявить архитектонику свищевого хода и его связь с металлоконструкцией или эндопротезом.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом: проведены в соответствие с этическими стандартам, изложенными в Хельсинской декларации в 1975 г., пересмотренной в 2008 году.
При статистическом анализе результатов исследования использовали стандартные методы вариантной статистики с применением пакета статистических программ: «STATISTICA» для «Windows» (версия 10.0). Оценивали достоверную разницу долей в группах, а для подтверждения результатов статистического анализа использовали выражение «р<0,05».
Характер лечения выбирали в зависимости от этиологии, степени поражения костных и мягкотканных образований коленного сустава, вида микроорганизма и общего состояния пациентов. Лечение больных с ППИ осуществляли в зависимости от времени его развития. При лечении больных с ранней ППИ 6 (6,2%) с удовлетворительным состоянием, стабильностью компонентов эндопротеза осуществляли
хирургическую обработку гнойного очага, тщательное промывание операционной раны с использованием пульс-лаважа, дренирование и применением ВАК-терапии. При поздней ППИ в 91 (89,7%) случаях применяли двухэтапное ревизионное эндопротезирование [5]. Первым этапом осуществляли удаление компонентов эндопротеза, костного цемента и других имеющихся
https://clinical-journaL ги
E-ISSN 2686-6838
инородных тел, устанавливали предложенный нами тотальный спейсер коленного сустава. Спейсер изготавливали индивидуально по силиконовым формам, используя предложенную нами антимикробную композицию, состоящую из гентамицина, повиаргола, диоксидина и высокомолекулярного поливинилпирролидона, обладающую пролонгированным бактерицидным действием в отношении гентамицин-устойчивого стафилококка эпидермального. При значительных разрушениях суставных концов, относительно тяжелом состоянии пациентов в 4 (4,1%) случаях устанавливали блоковидный спейсер с целью ликвидации гнойного процесса. А при отказе от второго этапа реэндопротезирования осуществляли артродезирование коленного сустава с помощь аппарата Илизарова.
При поражении суставов после ревизионных и артроскопических операциях осуществляли частичную или полную артротомию коленного сустава, по показаниям синовэктомию. удаление трансплантатов и эксплантатов (нитей, инородных тел). Целенаправленную антибиотикотерапию начинали проводить как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде до 6-8 недель.
Послеоперационный остеоартрит коленного сустава после металлоостеосинтеза встречался у 33 пациентов. В случае, если к моменту возникновения остеомиелита отмечена консолидация костных отломков, то металлическую конструкцию удаляют, и лечение остеомиелита проводят по стандартным методикам. У 19 больных с консолидацией костных отломков удаляли металлоконструкцию, выполняли хирургическую обработку очага остеомиелита, по показаниям (трем больным) выполнялась костная или мышечная пластика остеомиелитической полости. При отсутствии консолидации, острых явлений гнойного процесса 14 больным осуществляли по показаниям дренирование гнойного очага и фиксацию костных отломков аппаратом внешней фиксации или гипсовой повязкой до сращения перелома. После достижения консолидации перелома и наличии гнойного очага производили радикальную хирургическую очага остеомиелита и пластической замещение остеомиелитической полости с применением аутотрансплантатов (мышца, кость) или остеозамещающих препаратов (остеосет Т).
ГГ после введения лекарственных препаратов в полость сустава наблюдался у 14 больных. Из них острый процесс был у 5. У остальных признаки воспаления появились через 3-4 месяца. При остром процессе выполнялась артротомия сустава, дренирование, тщательное промывание с использованием пульс-лаважа и иммобилизация конечности. При хроническом течении осуществляли промывание сустава раствором антисептиков (хлоргексидин, биглюконат) и
введение антибиотиков в полость сустава, а также иммобилизация.
Результаты и обсуждения. Для оценки результатов лечения использовали шкалу болей ВАШ, КSS, а также шкалу ВОЗ для определения качества жизни.
Из 156 наших больных после проведенного санирующего этапа (СЭ) лечения рецидивы инфекции наблюдались у 18 (11,5%) пациентов. Среди них после ППИ у 11 (12,6%), после оперативного остеосинтеза у 4 (12,1%), при артроскопии у 1 (10%), а после внутрисуставных введений лекарственных средств у 2 (14,3%).
Через 3-6 месяцев 99 (89,3%) больным выполняли второй завершающий этап реэндопротезирования с применением ревизионных систем.
Из 11 случаев рецидива у пациентов с ППИ, у 8 после повторных санирующих операций достигнута эрадикация инфекции, выполнен окончательный этап реэндопротезирования. Двум пациентам после неоднократных рецидивов ППИ выполнен артродез КС аппаратами внешней фиксации. Один больной с удовлетворительной функцией сустава,
опороспособной конечностью и стабильным спейсером, наличием свища со скудным, отделяемым от дальнейшего хирургического лечения, отказался.
Эффективность СЭ лечения достигнута у 146 (94,8%) больных. Из них после ППИ у 93 (95,8%), после послеоперационного остеомиелита у 32 (96,9%), после артроскопии у 9 (90%) и после внутрисуставных введений лекарственных средств у 12 (85,7%).
По числу рецидивов инфекции у пациентов в зависимости от характера причин возникновения гонита не существует статистически значимого различия ф>0,05).
Всем 4 больным с послеоперационным остеомиелитом костей, образующих коленный сустав, выполнена вторичная хирургическая обработка гнойного очага с классическим замещением костных остеомиелитических полостей. У 3 достигнута полная ликвидация гнойного процесса, а 1 больному после повторной санирующей операции установлен спейсер, а в последующем, после ликвидации инфекционного процесса, установлен ревизионный эндопротез коленного сустава.
Больному с рецидивом гнойного процесса после артроскопии КС выполнен повторный санирующий этап с успешной ликвидацией инфекции.
Одному из двух пациентов с рецидивом ГГ после внутрисуставных введений лекарственных средств, выполнена повторная санирующая операция с положительным результатом. А второй больной с наличием свища с незначительным периодическим сукровичным отделяемым и хорошей функцией сустава от продолжения лечения отказался.
https://clinical-journal. ru
E-ISSN 2686-6838
Выводы. Таким образом, положительный эффект после СЭ лечения ГГ после ППИ достигнут у 93 (95,8%), после остеомиелита костей, образующих КС у 32 (96,9%), у 9 (90%) с гнойным гонитом после артроскопии КС и у 12 (85,7%) после внутрисуставных введений лекарственных средств.
Тактика лечения ГГ зависит от этиологии и характера поражения сустава, резистентности микроорганизма и коморбидном состоянии пациентов. Наиболее перспективным методом лечения перипротезной инфекции является
двухэтапное реэндопротезирование. А после инфекционных поражений, связанных с внутрисуставным ведением и после артроскопических операциях - тщательная вторичная хирургическая обработка с удалением пораженных тканей, которая позволяет достичь положительных исходов в 81-90%. При послеоперационном остеомиелите костей, образующих КС показана хирургическая обработка гнойного очага с пластическим замещением остеомиелитической полости.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Belov B.S. Bacterial (septic) arthritis // Effective pharmacotherapy. 2019. V. 15. No 40. S. 46-52. DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-40-46-52.
[2]. Septic arthritis in adults / O.V. Teplyakova, V.A. Rudnov, G.I. Shlykova, T.G. Dotsenko // Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. - 2015. - T. 17. - No. 3. - S. 189-206.
[3]. Baitov V.S. Infectious complications in total knee arthroplasty / V.S. Baitov, E.B. Ganchukov // Modern problems of science and education. - 2017. - No. 5. - P. 209.
[4]. Zubritsky V.F. Infectious complications in arthroplasty of large joints / V.F. Zubritsky, Yu.A. Kozlov // Bulletin of the National Medical and Surgical Center. N.I. Pirogov. -2012. - T. 7. - No. 1. - S. 98-103.
[5]. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, No. 11. P. 1450-1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.
[1]. Белов Б.С. Бактериальный (септический) артрит // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. No 40. С. 4652. DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-40-46-52.
[2]. Септический артрит у взрослых / О.В. Теплякова, В.А. Руднов, Г.И. Шлыкова, Т.Г. Доценко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2015. - Т. 17. - № 3. - С. 189-206.
[3]. Баитов В.С. Инфекционные осложнения при тотальном эндопротезировании коленного сустава / В.С. Баитов, Е.Б. Ганчуков // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 5. - С. 209.
[4]. Зубрицкий В.Ф. Инфекционные осложнения в эндопротезировании крупных суставов / В.Ф. Зубрицкий, Ю.А. Козлов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2012. - Т. 7. - № 1. - С. 98-103.
[5]. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, N 11. P. 1450-1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.
Author Contributions. Tsololo I.B.— literature review, writing a text; Linnik S.A. — collection and processing of materials; Karagezov G. — statistical data processing, Pisarkov N.S. - statistical data processing.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Tsololo I.B. - SPIN ID: 5363-6020, ORCID ID: 0000-0001-7744-0002
Linnik S.A. - SPIN ID: 3442-9930, ORCID ID: 0000-0002-1360-6971
Karagezov G. - ORCID ID: 0000-0002-5234-1697
Pisarkov N.S. - ORCID ID: 0000-0003-2804-0154
For citation: Tsololo I.B., Linnik S.A., Karagezov G., Pisarkov N.S. TREATMENT OF PURULENT GONITIS. Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2022;24(10): 104-107. http://dx.doi.org/A0.26787/nydha-2686-6838-2022-24-10-104-107.
Вклад авторов. Цололо Я.Б. - обзор литературы, написание текста; Линник С.А. - сбор и обработка материалов;
Карагезов Г. - статистическая обработка данных, Писарьков Н.С. - статистическая обработка данных.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Цололо Я.Б. - SPIN ID: 5363-6020, ORCID ID: 0000-0001-7744-0002
Линник С.А. - SPIN ID: 3442-9930, ORCID ID: 0000-0002-1360-6971
Карагезов Г. - ORCID ID: 0000-0002-5234-1697
Писарьков Н.С. - ORCID ID: 0000-0003-2804-0154
Для цитирования: Цололо Я.Б., Линник С.А., Карагезов Г., Писарьков Н.С. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ГОНИТОВ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022;24(10): 104-107. http://dx.doi.org/Z10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-10-104-107.
