CC BY
59
Жаров В.В., Бутолина О.Е., Лялин А.Н.
ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР» г.Ижевск.
E-mail: [email protected]
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ АППАРАТОМ «ВИЗОТРОНИК М3»
НА ФОНЕ СТАНДАРТНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Известно, что ишемия заднего сегмента глаза усугубляет инволюционные и дистрофические изменения, в том числе и глаукомную оптиконейропатию. Одним из методов коррекции инволюционных процессов может быть оптико-рефлекторная тренировка цилиарной мышцы глаза. Цель работы - изучить результаты применения оптико-рефлекторного метода на тренажере «Визот-роник М3» на фоне стандартной медикаментозной терапии глаукомы. В результате лечения отмечено улучшение зрительных функций, тенденция к снижению внутриглазного давления.
Ключевые слова: лечение, глаукома, консервативная терапия.
Актуальность. Глаукома является одной из главных причин слепоты и инвалидности по зрению. В России насчитывается до 800000 больных глаукомой. Повышается доля возрастных заболеваний и в структуре причин слепоты и слабовидения [9]. Важной остается проблема подведения лекарственных средст к заднему полюсу глаза, зрительному нерву и создания их достаточной концентрации во внутренних оболочках и средах глаза, учитывая наличие гематологических барьеров (С.Н. Басинс-кий, 1993; Л.Ф. Линник, 2000; Г. А. Шилкин, 2000; Беп-Ыип ^, 1998). Решение имеет важное значение для коррекции инволюционных процессов органа зрения. Сосудистый компонент также играет существенную роль в развитии ВМД [9]. Рядом авторов установлено, что с возрастом развиваются нарушения хориоидального и рет-робульбарного кровотока. Возрастное снижение кровоснабжения зрительного нерва было документировано Л.БоеЬш и соавт. Кроме того, доказано снижение скорости движения эритроцитов в капиллярах у головки зрительного нерва [10]. Поскольку кровоток редуцирован, то и эффективность медикаментозной терапии таких процессов, вероятно, недостаточна. Особенно важно сохранить зрительные функции пациентам, возрастные изменения гемодинамики которых усугублены глаукомной оптиконейро-патией.
Первичная открытоугольная глаукома -многофакторный процесс. К основным патогенетическим факторам принято относить повышение уровня внутриглазного давления и нарушения гемодинамики. Кроме основных, существует также ряд вторичных патогенных факторов, играющих немаловажную роль в развитии глаукомы.
В последние годы накоплены клинические и теоретические данные, позволяющие говорить о взаимосвязи процессов аккомодации и гидродинамики глаза. А.П.Нестеров (1999), одним из первых обратил внимание на роль цилиарной мышцы (ЦМ) в развитии глаукомы [13]. Автор считает возможным влияние активности ЦМ на структуры заднего сегмента глаза, путем изменения натяжения хориоидеи и давления тканевой жидкости в супрахориоидее. ЦМ производит массаж важнейших структур переднего и заднего сегментов глаза, за счет непрерывного изменения напряжения в течение суток в зависимости от изменения тонуса вегетативной нервной системы, а также в процессе аккомодации [12]. Постоянная стимуляция структур переднего и заднего сегментов глаза способствует улучшению кровообращения в них, метаболизма, жизненного тонуса, удаления метаболитов. Снижение активности ЦМ глаза ухудшает кровообращение в переднем сегменте глаза [13]. А.П.Нестеров предполагает, что в генезе возрастной катаракты, глаукомы и дистрофических процессов сосудистой оболочки глаза немаловажную роль играют инволюционные изменения в ЦМ, пресбиопия, уменьшения аккомодационной активности. С аккомодацией связан механизм перемещения внутриглазной жидкости в камерах глаза. При напряжении цилиарной мышцы (аккомодация вблизь) уменьшается объем передней камеры, сужается супрацилиарное пространство (СЦП), что в свою очередь ведет к ослаблению увеосклераль-ного оттока и усилению оттока водянистой влаги через трабекулярный путь, заполнению водянистых вен. А при расслаблении цилиарной мышцы (аккомодация вдаль), наоборот, сопровождается увеличением объема передней каме-
ры, расширением просвета СЦП, увеличением оттока водянистой влаги по этому пути. То есть, постоянная флюктуация аккомодации обеспечивает активный компонент циркуляции жидкости по камерам глаза [17]. Прямая трансконъюнктивальная электростимуляция ЦМ способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную диафрагму и снижению ВГД [14, 18, 19].
А.В.Золотарев с соавторами (2009) [6], выдвинули гипотезу о том, что восстановление амплитуды движений цилиарной мышцы способно остановить развитие ПОУГ. ЦМ, запуская механизм аккомодации при сокращении, действует как насос, прокачивая жидкость по уве-осклеральному пути [4, 5]. По мнению А.В. Золотарева, весь отток жидкости из передней камеры осуществляется через трабекулярную сеть, поэтому ее перфузия напрямую зависит от интенсивности аккомодации, в результате которой увеличивается кривизна хрусталика, он смещается кпереди, уменьшая тем самым глубину и объем передней камеры, в результате влага вытесняется из передней камеры по путям оттока. После 40 лет хрусталик уплотняется, увеличивается в размерах, амплитуда движения хрусталика вперед при аккомодации снижается, из передней камеры вытесняется меньший объем жидкости, возникает гипоперфузия дренажной системы и, как следствие, дегенерация ее элементов, развивается глаукома [2, 7, 8].
Известно, что в работающих мышцах, кровоток увеличен в десятки раз [11]. Кроме того, известно, что введенное в организм лекарственное вещество поступает в ткани и органы, наиболее интенсивно снабжаемые кровью [16], а если какой-то участок ишемизирован, то плохо доставляется к нему и лекарство [18].
На основании вышеизложенного, можно предположить, что повысить эффективность стандартного консервативного лечения первичной открытоугольной глаукомы могут дозированные тренировки аккомодации, за счет активации гемо- и гидродинамики и связанной с этим активацией метаболизма лекарственных средств в тканях глаза.
Цель работы - изучить результаты применения оптико-рефлекторного метода на тренажере «Визотроник М3» на фоне стандартной медикаментозной терапии глаукомы.
Материалы и методы. Среди пациентов, проходящих стандартное консервативное лечение по поводу первичной открытоугольной глаукомы, для исследования были отобраны 13 человек (25 глаз) с ПОУГ 1-111 «А» стадий. Средний возраст обследованных пациентов составил 62,4±2,6 от 43 до 79 лет, из них 8 женщин и 5 мужчин. Из них: 12% составили пациенты с ПОУГ I «А» стадии, 40% - ПОУГ II «А» стадии, 48% - ПОУГ III «А» стадии. В 9 глазах отмечена сопутствующая миопия слабой или средней степени, в 2 глазах - сопутствующая миопия высокой степени, в 16 глазах - сопутствующая осложненная начальная катаракта, 4 глаза были ранее оперированы по поводу ПОУГ. Пациентам проведены: визометрия, тонометрия по Маклакову грузом 10,0, периметрия на дуге Фогта. После обследования пациенты прошли курс консервативной медикаментозной терапии, включающей гипотензивные лекарственные средства, нейропротекторы, ноотропы, витамины, сосудистые препараты. Тренировки аккомодации на офтальмотренажере - релаксаторе «Визотроник М3» по методике №2 проводили параллельно указанному лечению ежедневно в течение 15 минут. Курс лечения состоял из 10 сеансов. Указанный тренажер представляет собой прибор настольного типа, состоящий из модуля и стойки. В модуле расположены барабаны с набором из 20 линз для каждого глаза и электронная система управления, которая регулирует порядок подачи сферических, призматических и сферо-призматических линз в окуляры в режимах дальнего и ближнего зрения, цвето-импульсов красного и зеленого цветов, время экспозиции линзы и цветоимпульса, период отдыха после каждого упражнения [1]. Пациентов после проведенного курса лечения обследовали повторно. Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (Т), исследования считались достоверно значимыми при р<0,05.
Результаты. Средняя острота зрения без коррекции до лечения составляла 0,34±0,067, а после лечения была равна 0,36±0,072. Острота зрения после проведенного лечения повысилась в 24% глаз в среднем на 0,02±0,014 (р<0,05). Снижения остроты зрения не наблюдалось. Уровень ВГД до лечения составил в среднем 21,84±0,4 мм.рт.ст., после лечения среднее ВГД
было равно 20,68±0,41 мм.рт.ст. По данным периметрии, наблюдалось расширение полей зрения во всех исследованных глазах в среднем на 67,3 градуса суммарно по 8 меридианам (р<0,05), кроме того, уменьшилось количество абсолютных и относительных скотом.
Заключение. После проведенных оптикорефлекторных тренировок цилиарной мышцы глаз на тренажере «Визотроник М3» на фоне стандартной медикаментозной терапии у пациентов с ПОУГ I-III «А» стадий улучшились зрительные функции: повысилась острота зрения, статистически достоверно расширились поля зрения, наблюдалась тенденция снижения ВГД. Осложнений в ходе процедур не наблюдалось. Так как периметрия является основным крите-
рием для определения прогрессирования глаукомы, то немаловажное значение для пациентов с ПОУГ имеет достоверное расширение полей зрения. Несмотря на то, что значительная часть (48%) пациентов наблюдалась с ПОУГ III стадии, сопутствующей начальной катарактой, миопией, лечение сопровождалось повышением остроты зрения. Улучшение зрительных функций в результате оптико-рефлекторных тренировок цилиарной мышцы глаз указывает на важную роль активности аккомодации в коррекции инволюционных процессов, в частности глаукомы. Лечение глаукомы аппаратом «Ви-зотроник М3» на фоне стандартной консервативной терапии достаточно эффективно, просто в исполнении и требует подробного дальнейшего изучения.
Список использованной литературы:
1. Жаров В.В., Лялин А.Н., Егорова А.В. Оптико-рефлекторная терапия адаптационной близорукости. - Ижевск: Книго-Град, 2010. - 80 с.
2. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А. Роль трабекулярной сети в осуществлении увеосклерального оттока // Клиническая офтальмология. - 2006. - №2. - С. 67-69.
3. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А. Участие различных слоев трабекулярного аппарата в осуществлении увеосклерального оттока с учетом их морфологических и топографических особенностей // Глаукома. - 2009. - №1. -С. 7-11.
4. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Стебнева М.Г., Павлова О.В. Увеосклеральный отток и аккомодация: морфологическая и функциональная взаимосвязь // Клиническая офтальмология. - 2009. - №1. - С. 15-17.
5. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А., Павлов Д.В. Морфология и функции увеосклерального оттока // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - №1. - С. 35-39.
6. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Пересынкин В.П., Пересыпкин К.В., Стебнева М.Г., Иванова Е.А. Морфологическая и функциональная связь увеосклерального оттока с аккомодацией: возможности практического применения [Электронный ресурс] // Новости глаукомы. - 2009. - №3 [11]. - С. 15, 32-33. - Режим доступа: www.glaukomanews.ru.
7. Золотарев А.В., Карлова Е.В. Роль пресбиопических изменений в патогенезе первичной глаукомы // IX Съезд офтальмологов России, тезисы докладов. - М., 2010. - С. 150.
8. Золотарев А.В., Карлова Е.В. Морфологические исследования основных элементов аккомодационного аппарата глаза человека // IX Съезд офтальмологов России, тезисы докладов. - М., 2010. - С. 115.
9. Зуева М.В. Старение сетчатки // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - №2. - С.53-61.
10. Зуева М.В. Старение сетчатки // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - №3. - С.54-62.
11. Зусманович Ф.Н., Грязных В.А., Елизарова С.Н., Соломка О.В. Особенности гемодинамики в нижних конечностях у спортсменов различной специализации // Теория и практика физической культуры. - 2002. - №7. - С. 10-12.
12. Лебедев О.И., Степанова Е.А. Роль вторичных патогенных факторов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии. - 2010. - №2. - С. 42-45.
13. Нестеров А.П. Глаукома, - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
14. Нестеров А.П., Банин С.В., Симонова С.В. Роль цилиарной мышцы в физиологии и патологии глаза // Вестник офтальмологии. -1999. - №2. - С. 13-15.
15. Нестеров А.П., Хадикова Э.В. Влияние электростимуляции цилиарной мышцы на показатели гемодинамики глаза и зрительные функции // Вестник офтальмологии. -1997. - №4. - С. 12-14.
16. Сергеев П.В., Галенко-Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. Очерки биохимической фармакологии. - М.: РЦ «Фарме-динфо», 1996. - 384 с.
17. Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Ультразвуковое исследование взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза 2002». - М., 2002. - С. 113-116.
18. Ураков А.Л. Основы клинической фармакологии, - Ижевск: Ижевский полиграфкомбинат, 1997. - 164 с.
19. Хадикова Э.Ф. Влияние электростимуляции цилиарной мышцы на гидро- и гемодинамику глаз больных начальной глаукомой // Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой: Сборник статей. - М., 2004. - С. 161-171.
20. Хадикова Э.Ф. Особенности ортостатической регуляции мозгового и увеального кровотока в норме // Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой: Сборник статей. - М., 2004. - С. 171-178.
