CC BY
27
УДК 617.7-007.681
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АКТИВАЦИИ УВЕОСКЛЕРАЛЬНОГО ОТТОКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
Е. В. Карлова *1, А. В. Золотарев1, О. И.Лебедев2, Г. М. Столяров2, Д. В. Павлов1
1 Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия,
2 Омская государственная медицинская академия, г. Омск, Россия
PATHOGENETIC GROUNDING FOR SURGICAL ACTIVATION OF UVEOSCLERAL OUTFLOW IN PRIMARY OPEN-ANGLE GIAUCOMA
E. V. Karlova1, A. V. Zolotarev1, O. I. Lebedev2, G. M. Stolyarov2, D. V. Pavlov1
1Samara State University of Medicine, Samara, Russia, 2 Omsk State Academy of Medicine, Omsk, Russia
Цель. Рассмотрение патогенетических аспектов хирургической активации увеосклерального оттока при первичной открытоугольной глаукоме и разработка хирургического вмешательства, максимально соответствующего указанным требованиям.
Материалы и методы. Проведен анализ первых результатов предложенного в 2010 г. гипотензивного хирургического вмешательства непроникающего типа с имплантацией коллагенового дренажа, отличающегося способом фиксации данного дренажа, у 37 пациентов (37 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой.
Результаты. 20 пациентов (20 глаз) наблюдались в течение 12 месяцев и более. Из них 12 пациентов с артифакией. 6 человек в возрасте до 60 лет. К стандартному обследованию у отдельных пациентов был добавлен метод количественной оценки увеосклерального оттока с определением коэффициента легкости оттока и коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути. В сроки наблюдения до 12 месяцев достигнутый гипотензивный эффект без применения дополнительных мер сохранялся у 15 из 20 пациентов основной группы. В их число вошли все 6 больных младше 60 лет. В контрольной группе гипотензивный эффект сохранялся у 9 из 20 пациентов. Обращало на себя внимание следующее обстоятельство: если в контрольной группе прослеживалась четкая связь офтальмотонуса с выраженностью фильтрации под конъюнктиву, то у пациентов основной группы фильтрационная подушка практически отсутствовала (в том числе при нормальном офтальмотонусе).
Выводы. Активация естественных путей оттока является перспективным направлением хирургического лечения глаукомы. Предлагаемый способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием коллагенового дренажа направлен на активацию естественных путей оттока жидкости и является щадящим патогенетически ориентированным вмешательством. Ключевые слова. Первичная открытоугольная глаукома, увеосклеральный отток, цилиарная мышца, непроникающие гипотензивные хирургические вмешательства.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: karlova@inbox.ru тел. 8 (846) 312 22 79
[Карлова Е. В. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, заведующая отделом патологии аккомодации и гидродинамики НИИ глазных болезней; Золотарев А. В. — доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ глазных болезней; Лебедев О. И. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии; Столяров Г. М. — аспирант кафедры офтальмологии; Павлов Д. В. — врач-исследователь НИИ глазных болезней].
Aim. To consider the pathogenetic aspects of surgical activation of uveoscleral outflow in primary open-angle glaucoma and to develop surgical intervention maximally corresponding to the above requirements. Materials and methods. The first results of the suggested in 2010 hypotensive surgical intervention of nonpenetrating type with implantation of collagen drainage remarkable for the way of drainage fixation were analyzed in 37 patients (37 eyes) with primary open-angle glaucoma.
Results. 20 patients (20 eyes) were followed up during 12 months and longer: 12 of them had pseudophakia, 6 patients were under sixty. The method of quantitative assessment of uveoscleral outflow with determination of outflow easiness rate and uveoscleral outflow easiness rate was added to standard examination in some patients. During the follow-up observation period to 12 months, the achieved hypotensive effect without any additional measures was preserved in 15 out of 20 patients of the main group including all 6 patients under sixty. In the control group, hypotensive effect was preserved in 9 out of 20 patients. The following circumstances were paid attention to: if in the control group a precise correlation between intraocular pressure and expression of conjunctiva filtration was stated, then in the main group filtration cushion was practically absent (in case of normal intraocular pressure, as well).
Conclusion. Activation of natural outflow ways is a perspective direction in surgical treatment of glaucoma. The proposed method of surgery of primary open-angle glaucoma using collagen drainage is aimed at activation of natural fluid outflow ways and is a sparing pathogenetically oriented intervention.
Key words. Primary open-angle glaucoma, uveoscleral outflow, ciliary muscle, nonpenetrating hypotensive surgical interventions.
Введение
Глаукома на сегодняшний день прочно лидирует среди причин инвалидности по зрению как в Российской Федерации [8], так и в Самарской области [2]. Распределение больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, по стадиям указывает на то, что около 60% пациентов (по данным Самарской области) имеют II и III стадии заболевания. Рекомендуемые цифры истинного внутриглазного давления в этих стадиях не должны превышать соответственно 15—17 мм рт. ст. и 10—14 мм рт. ст. [7]. Несмотря на широкий арсенал средств консервативной терапии, включающий препараты различных фармакологических групп и их комбинации, необходимый гипотензивный эффект может быть достигнут не всегда, что требует смены тактики в пользу хирургического лечения [13]. Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом снижения внутриглазного давления, однако традиционная гипотензивная хирургия сопровождается значительным количеством осложнений. Наибольшая безопасность, безусловно, является главным преимуществом гипотензивных
вмешательств непроникающего типа [11]. К их недостаткам относятся менее выраженный и продолжительный гипотензивный эффект, техническая сложность. Таким образом, выбор типа хирургического вмешательства во многом определяет результат будущей хирургии.
Еще одним важным фактором, влияющим на успех хирургии глаукомы, является рубцевание вновь созданных путей оттока [4], которое, как считается, зависит не только от размеров зоны вмешательства, но и от возраста пациента. С этих позиций идеальным считалось бы хирургическое вмешательство, не создающее искусственных, а активизирующее естественные пути оттока внутриглазной жидкости [12]. Действительно, в разное время было предложено большое количество гипотензивных операций, усиливающих увеосклеральный отток. Однако результаты таких вмешательств не всегда совпадают с ожиданиями хирурга, и фактически можно говорить о том, что до сих пор не найдено по-настоящему физиологичного способа хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомы.
Проведенные нами морфологические исследования путей оттока внутриглазной жидкости демонстрируют их тесную связь с аккомодационным аппаратом [6]. Она реализуется на уровне цилиарной мышцы, пространства между волокнами которой являются важнейшим звеном увеосклераль-ного пути оттока. Другими звеньями этого пути являются увеальные слои трабекулярно-го аппарата (через них жидкость по интер-трабекулярным щелям между пластами тра-бекул свободно поступает в пространства между волокнами цилиарной мышцы, которые представляют собой их непосредственное продолжение [10]), супрахориоидальная щель и паравазальные пространства транссклеральных сосудов. Таким образом, все пространства, составляющие увеосклераль-ный путь, имеют значительные размеры, что подтверждает существенные объемные возможности увеосклерального оттока. Поскольку в тех же исследованиях было убедительно показано, что весь отток жидкости из глаза происходит через трабекулярный аппарат [9], то можно было бы предположить, что хирургическое воздействие на данную структуру в условиях, когда отток через Шлеммов канал затруднен, вызовет активацию увео-склерального оттока и обеспечит достаточный гипотензивный эффект. И в этом случае особо важной представляется роль цилиар-ной мышцы. Сокращаясь, мышца не только запускает механизм аккомодации, но и действует как насос, способствуя прокачиванию жидкости по увеосклеральному пути [3]. То есть фактически ток жидкости является не пассивным, а активным. Таким образом, активация увеосклерального оттока представляется возможной в тех случаях, когда сохраняется адекватная сократительная активность цилиарной мышцы. Это наблюдается у более молодых пациентов (в возрасте до 60 лет), причем артифакия создает более благоприятные условия для экскурсии цилиарной
мышцы. Ранее в ряде работ было показано, что определенную роль в данном вопросе может также играть аккомодационный стимул у пациентов с интраокулярной линзой (ИОЛ) [1].
С учетом всего изложенного наиболее перспективным представляется использование хирургической активации увеосклераль-ного оттока у пациентов в возрасте до 60 лет. Как правило, это работоспособные пациенты в 1—11 стадии заболевания с высокими зрительными функциями. Поэтому идеальным может считаться вмешательство непроникающего типа, активирующее увеосклеральный отток, гипотензивный эффект которого не зависит от фильтрации жидкости под конъюнктиву.
Цель исследования — рассмотрение патогенетических аспектов хирургической активации увеосклерального оттока при первичной открытоугольной глаукоме и разработка хирургического вмешательства, максимально соответствующего указанным требованиям.
Материалы и методы
исследования
Нами проанализированы первые результаты предложенного в 2010 г. гипотензивного хирургического вмешательства непроникающего типа с имплантацией коллагеново-го дренажа, отличающегося способом фиксации данного дренажа. После того, как удаляют слой эндотелия Шлеммова канала с юкстака-наликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеаль-ными и увеальными трабекулами, формируя «тоннель», сообщающийся с меридиональной порцией цилиарной мышцы, и таким образом открывают ходы в пространства между ее волокнами. В новообразованный тоннель вводится игла с нитью, выкол производится
в 1—2 миллиметрах кзади от склеральной шпоры. Таким образом производится два вкола-выкола по краям интрасклерального ложа, в которое укладывается антиглаукома-тозный коллагеновый дренаж. Швы кладутся крест-накрест, одновременно фиксируя дренаж и подтягивая к нему склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит не только фиксация дренажа, но и расширение пространств между слоями трабекул (интертрабекуляр-ных щелей). Склеральный лоскут плотно ушивается узловыми швами.
Результаты и их обсуждение
Описанное хирургическое вмешательство было выполнено у 37 пациентов (37 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, 20 пациентов (20 глаз) наблюдались в течение 12 месяцев и более. Из них 12 пациентов с артифакией. 6 человек в возрасте до 60 лет. К стандартному обследованию у отдельных пациентов был добавлен метод количественной оценки увеосклерального оттока с определением коэффициента легкости оттока и коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути. Метод разработан и усовершенствован на кафедре офтальмологии Омской государственной медицинской академии [5]. В группе отдаленных результатов 18 человек имели II стадию глаукомы, 2 — III стадию. Для сравнения мы подобрали контрольную группу аналогичного пола, возраста и распределения по стадиям глаукомы (использовался метод подбора пар), пациентам которой была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия.
В сроки наблюдения до 12 месяцев достигнутый гипотензивный эффект без применения дополнительных мер сохранялся у 15 из 20 пациентов основной группы. В их число вошли все 6 больных младше 60 лет. В контрольной группе гипотензивный
эффект сохранялся у 9 из 20 пациентов. Обращало на себя внимание следующее обстоятельство: если в контрольной группе прослеживалась четкая связь офтальмотону-са с выраженностью фильтрации под конъюнктиву, то у пациентов основной группы фильтрационная подушка практически отсутствовала (в том числе при нормальном офтальмотонусе). Это натолкнуло нас на мысль о том, что фиксация дренажа подобным образом активирует отток жидкости по увеосклеральному пути, что может быть объяснено с учетом гистотопографии дренажной зоны [10]. Поэтому у нескольких пациентов основной и контрольной групп нами было проведена количественная оценка увеосклерального оттока. Оказалось, что увеосклеральный коэффициент (Кувео), представляющий собой отношение тонографи-чески определенного коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути (при наложении вакуума) (Сувео) к коэффициенту легкости оттока (Собщ), в этих единичных измерениях составил 0,54 и 0,63 в основной группе и 0,43 и 0,39 в контрольной.
Поскольку техника предлагаемого хирургического вмешательства предполагает механическое расширение интертрабекулярных щелей, пространства между корнеосклеро-увеальными и увеальными трабекулами и подтягивание склеральной шпоры с участком корнеосклеральных трабекул, можно предположить, что в результате этого происходит раскрытие пространств вдоль волокон меридиональной порции цилиарной мышцы и, как следствие, улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Удовлетворительный гипотензивный эффект при практически полном отсутствии видимой фильтрации под конъюнктиву косвенно подтверждает это мнение. Также обращает на себя внимание тот факт, что все пациенты в возрасте до 60 лет оказались в группе с хорошим гипотензивным эффектом спустя год
после операции. Возможно, это связано с большей активностью цилиарной мышцы, которая играет ключевую роль в осуществлении оттока жидкости по увеосклеральному пути. Использование метода количественной оценки увеосклерального оттока продемонстрировало более высокий увеосклеральный коэффициент у единичных пациентов основной группы. Это исследование представляется перспективным для оценки результатов хирургического лечения пациентов с глаукомой и, на наш взгляд, является особенно важным у больных с отсутствующей либо слабо выраженной фильтрационной подушкой.
Выводы
1. Активация естественных путей оттока является перспективным направлением хирургического лечения глаукомы.
2. Специфика увеосклерального пути оттока состоит в наличии в его составе цилиар-ной мышцы, обеспечивающей активный ток жидкости.
3. Отбор пациентов для хирургических вмешательств, активирующих увеосклераль-ный отток, должен проводиться с учетом возраста и состояния аккомодации.
4. Первые результаты показывают, что предлагаемый нами способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием коллагенового дренажа направлен на активацию естественных путей оттока жидкости и является щадящим патогенетически ориентированным вмешательством.
Библиографический список
1. Золотарев А В, Стебнева И. Г., Шевченко М. В. Гипотензивный эффект факоэмуль-сификации катаракты при различных видах клинической рефракции. Вестник
Оренбургского государственного университета (специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза») 2008; 41—43.
2. Никифорова Е. Б, Карлова Е. В, Золотарев А. В, Золотарева А. И. Заболеваемость глаукомой в Самарской области за последние 5 лет: тенденции и перспективы. Глаукома: теории, тенденции, технологии. НИТ Клуб Россия-2011: сб. научн. ст./Под ред. Е. А. Егорова, Ю. С. Астахова. Москва 2011; 227—230.
3. Пересыпкин В. П., Золотарев А В, Пере-сыпкин К. В., Иванова Е. А. Исследование механизма аккомодации глаза человека на основе конечно-элементного моделирования. Вестник Самарского государственного аэрокосмического университета им. акад. С. П. Королева. Самара 2006; 1 (9): 176—186.
4. Лебедев О. И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглау-коматозных операций. Вестник офтальмологии 1993; 1: 36—39.
5. Столяров Г. М, Лебедев О. И., Трофимова Е. И. Метод исследования увеоскле-рального пути оттока внутриглазной жидкости. Актуальные проблемы офтальмологии. VI Всероссийская научная конференция молодых ученых: сб. науч. раб. Москва 2011; 233—234.
6. Золотарев А. В., Карлова Е. В., Николаева Г. А, Павлов Д. В. Морфология и функции увеосклерального оттока. Российский офтальмологический журнал 2009; 2 (1): 35—39.
7. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа 2011; 280.
8. Офтальмология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа 2008; 940.
9. Золотарев А. В., Карлова Е. В., Николаева Г. А. Роль трабекулярного аппарата в осуществлении увеосклерального оттока. Клиническая офтальмология 2006; 2: 34— 36.
IG. Егоров Е. А., Нестеров А. П, Золотарев А. В. Топография дренажной зоны глаза. Офтальмология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа 2GG8; б93— б99.
II. Shaarawy T. M, Sherwood M. B, Hit-chings R. A., Crowston J. G. Glaucoma. Volume two: Surgical management. Saunders Elsevier 2GG9; б23.
12. Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. Limited revision. San Francisco: American Academy of Ophthalmology 2010; 54.
13. Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 3rd ed. Savona: Dogma 2008; 184.
Материал поступил в редакцию 15.05.2012
