CC BY
32
тоящее время является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, т.к. позволяет улучшить качество сестринской помощи и реально влияет на качество жизни пациента, связанное со здоровьем.
2. Реализация современной организационной технологии «Сестринский процесс» позволяет повысить удовлетворенность участников реа-
билитационного процесса (сестринский персонал — пациент — врачебный персонал) и сделать его более эффективным.
3. Расширение сферы деятельности в рамках профессиональной компетенции медицинских сестер в нейрореабилитации в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи способствует эффективности медико-социальной реабилитации.
ВОДЯНОВ Н.М., БАСОВ В.З.
Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации, ГУЗ Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения,
г. Прокопьевск
ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРООЖОГОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В отделении хирургии кисти и микрохирургии с электроожогами 3-4 степени площадью 0,3-12 % лечились 70 больных (60 мужчин и 10 женщин). В общее число пострадавших включены 14 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Остальные больные были в возрасте 16-68 лет.
Травму на производстве получили 25 человек (прикосновение к высоковольтным проводам — 17 человек, трансформаторам на 1000050000 вольт — 5, электрическим проводам на 380 и 220 вольт — 3 человека). Травмировались в быту 45 человек: прикосновение к оголенным проводам электроприборов (10 чел.), засовывание металлических предметов в розетки (4 чел.), прикосновение к трансформаторам (6 чел.), высоковольтным проводам (12 чел.), при вырубке высоковольтных проводов (13 чел.).
Для удобства изложения мы разделили больных на три группы. В первую группу вошли 31 человек, получивших лечение на всех этапах, без использования микрохирургической техники. В зависимости от локализации ожогов, больные распределились следующим образом: кисть (11 человек); кисть и дистальная треть предплечья — односторонние (6 чел.) и двухсторонние (5 чел.); кисть и стопа (1 чел.); кисть, предплечье и стопа (1 чел.); кисть, предплечье и грудная клетка (1 чел.); кисть и плечо (2 чел.); кисть и бедро (1 чел.); предплечье и голова (1 чел.). Таким образом, у подавляющего большинства больных наблюдались электроожоги двух и нескольких областей, а у 8 — двухсторонние повреждения. У всех больных, наряду с дефектом кожи, наблюдали повреждения мышц, сухожилий, сосудов и нервов, у трех пациентов — костей. Состояние 21 больного было тяжелым и требовало продолжительного лечения до нормализации гомеостаза.
Консервативное лечение, заключавшееся в перевязках, постепенном иссечении некроза, применении аэрофореза пенициллина и электрофореза биомицина, проведено 4 больным с ограниченными ожогами кисти. Только у одной больной получен хороший результат, у трех больных развились сгибательные или приводящие контрактуры пальцев, потребовавшие многократных (до пяти) оперативных вмешательств.
17 больным, по мере отторжения некроза и появления грануляций, дефекты закрывались расщепленными лоскутами (9 наблюдений), полноценным лоскутом (1), лоскутом на питающих ножках: итальянская пластика (1), сдвоенные лоскуты по Блохину-Конверсу (1), Джанелидзе-Баннелу (1), Холевичу (5). Одному больному дефект по волярной поверхности закрыт после укорочения пястных костей, пораженных гнойной инфекцией.
Такая тактика лечения у большинства больных, с точки зрения сохранения (восстановления) функции, себя не оправдала. В результате многократных некрэктомий из-за распространения некроза органы утрачивали свою анатомическую целостность. Дерматомные трансплантаты, приживающиеся, как правило, полностью, в конечном этапе становились компонентами рубца и поэтому были не пригодны для использования при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на сухожилиях, нервах и суставах. Ввиду этого, 7 больным на 8 предплечьях рубцы вместе с пересаженными трансплантатами были иссечены, а дефекты закрыты лоскутами на питающих ножках с живота или грудной клетки.
Кроме того, такая тактика чревата опасностью возникновения поздних арозивных кровотечений из магистральных сосудов. Однако такой подход оправдан при лечении больных, находя-
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
щихся в тяжелом состоянии. 11 больным этой группы, в сроки от 6 месяцев до трех лет, выполнены оперативные вмешательства:
- по поводу повреждений нервов: невролиз локтевого и срединного нервов (2), пластика срединного нерва за счет локтевого (2), операция типа Джанелидзе (1), пересадка островка кожи по Мобергу (1), операция Райе (1), пластика дефекта срединного нерва аллотрансплан-татами (2).
- по поводу повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей различными способами (4 больным).
- для восстановления захватов кисти или рациональной позиции кисти проведены артроде-зы межфаланговых суставов (1), ротационная остеотомия лучевой кости (1), полицизация указательного пальца (1).
Успехи первичных оперативных вмешательств у больных с тяжелыми отморожениями и по поводу тяжелых гнойных осложнений после механических повреждений с использованием лоскутной пластики позволили нам внедрять активную тактику при лечении больных с тяжелыми ограниченными электроожогами на кисти и предплечьи.
Восстановительные операции в сроки от нескольких часов до 2 недель с момента травмы выполнены у 13 больных и заключались в иссечении некротизированной кожи и сухожилий в пределах здоровой ткани с обязательным сохранением артерий и нервов, которые по внешним и функциональным признакам были в минимальной степени жизнеспособны. Образовавшиеся дефекты закрывали лоскутами на питающих ножках (7 наблюдений), толстыми расщепленными лоскутами (6). Операции проводились под прикрытием антибиотиков, которые вводили внутрикостно или длительно внутриартериаль-но. После лоскутной пластики наблюдали одну неудачу. Причина — иссечение некротизирован-ной кожи выполнено не полностью. Частичное приживление свободных трансплантатов диагностировано в 3 случаях из 7.
Преимущества такой тактики очевидны, ни одному больному в последующем не выполнялись восстановительные операции на нервах и сухожилиях. Функции кисти компенсировались за счет оставшихся сухожилий и нервов. Таким образом, мы можем говорить о том, что раннее иссечение нежизнеспособных тканей предотвращает развитие некроза тканей вследствие присоединяющейся инфекции.
Несколько замечаний об условиях для выполнения ранних оперативных вмешательств на конечностях после электроожогов. Операции проводятся всегда на тканях с пониженным кровоснабжением, пониженными сопротивляемостью к
инфекции и способностями к регенерации. Поэтому оперировать следует атравматично, с сохранением (по возможности) крупных артериальных и венозных стволиков, с соблюдением асептики.
Второй этап кожной пластики необходимо выполнять в сроки 45-60 дней, лоскуты хорошо приживают и осуществляют дополнительное питание тканям реципиента. Это питание в указанные сроки весьма целесообразно, поскольку за это время происходит компенсация кровоснабжения дистальных участков конечностей.
Следующий этап лечения больных с электроожогами характеризуется использованием ранних некрэктомий с последующим восстановлением всех поврежденных образований с использованием микрохирургической техники.
С 1988 года по 2002 год в отделении лечились 18 мужчин с электроожогами 3-4 степени, в основном верхних конечностей.
У двух человек ожог был расположен на ладони. Помимо поражения кожных покровов, имелось повреждение всех сухожилий сгибателей пальцев, ветвей срединного и локтевого нервов, поверхностной ладонной дуги. У двух больных ожоговая поверхность располагалась на ладонной поверхности дистальной трети предплечья. Из глубже лежащих анатомических образований были поражены сухожилия сгибателей всех пальцев и кисти. Из других анатомических структуру одного больного был поврежден срединный нерв и локтевой сосудисто-нервный пучок, у другого пациента имелось повреждение срединного нерва и лучевой артерии. Также у одного из этих больных наблюдали поражение кожных покровов ладонной поверхности 1-го пальца другой верхней конечности и повреждение длинного сгибателя и пальцевых сосудисто-нервных пучков. Локализация ожога на пальце выявлена еще у одного человека. Помимо кожных покровов, у этого больного пострадали сухожилия сгибателей, пальцевые сосудисто-нервные пучки. У него так же было отмечено поражение второй руки с повреждением мышц разгибателей кисти и пальцев. У одного пациента электроожог располагался на тыльной кисти с поражением сухожилий разгибателя 2 пальца. Еще у одного больного было тотальное поражение одной верхней конечности и электроожог головы.
Как следует из выше перечисленного, данная локализация повреждения у большинства больных приводила к значительным нарушениям функции кисти, что проявлялось нарушением всех видов схвата, развитием сгибательных контрактур, нарушением всех видов чувствительности.
С целью восстановления функции пораженных сегментов верхних конечностей, сокращения
сроков лечения, профилактики присоединения вторичной инфекции была предпринята активная хирургическая тактика. Не дожидаясь стадии расплавления некротических тканей пораженных участков, все больные были оперированы в первые 7 суток от момента получения травмы. Оперативное лечение разбивали на два этапа. На первом этапе, в условиях осложненной операционной, выполняли некрэктомию. Иссекались некротизированные участки кожи и пораженные подлежащие анатомические образования, легировались пораженные сосуды. На следующий день, в условиях чистой операционной, выполняли второй этап операции. Во всех случаях хирургическая тактика сводилась к реконструкции поврежденных анатомических образований верхней конечности (магистральные артерии, нервы, сухожилия) и восстановлению полноценных кожных покровов пораженного сегмента.
Повреждение магистральных артерий (локтевой и лучевой) встретили у двух человек. При этом у одного пациента имелось поражение лучевой и локтевой артерий, у другого — только лучевой. Размеры дефекта колебались от 5 до 10 см. У данных больных проводилось аутовеноз-ное протезирование магистральных артерий. У них же мы наблюдали повреждение срединного и локтевого нервов: у одного человека пострадали оба нерва, у другого — только срединный. У этих же пациентов наблюдалось повреждение сухожилий сгибателей пальцев. Для замещения дефектов нервов использовали 2-4 аутоневральные вставки из икроножного нерва по типу «кабельной» пластики. Тендопластика глубоких сгибателей пальцев выполнялась за счет поверхностных. Кожные покровы восстанавливались трансплантацией кро-воснабжаемого торакодорзального лоскута, с включением в него участка фасции для восстановления скользящего аппарата сухожилий.
Двум больным с дефектом сухожилий сгибателей на уровне пальцев и одному с дефектом сухожилий разгибателей 2-го пальца на уровне ладони проводилась свободная тендопластика с одномоментным восстановлением кожных покровов трансплантацией кровоснабжаемого «китайского» лоскута с включением в него участка лучевого сгибателя кисти, который и был использован для пластики сухожилия. Еще у двух пациентов с локализацией повреждения на ладони выполнили тендопластику глубоких сгибателей: 2-3 пальцев у одного и 2-3-4 пальцев у другого, и одномоментное восстановление кожных покровов путем трансплантации кровоснабжаемого лучевого комплекса тканей, с включением в него сухожилия плечелучевой мышцы, лучевого сгибателя кисти и, при необходимости, сухожилия длинной ладонной мышцы, которые использовались для тен-допластики.
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
В этой группе пострадавших поражение общепальцевых и пальцевых нервов встретили у 4 человек с локализацией ожога на ладони и ладонной поверхности пальцев. Размеры дефекта варьировали от 3 до 5 см. Во всех наблюдениях проводилась аутопластика нервов трансплантатами из икроножного нерва. Общепальцевые и пальцевые артерии не восстанавливались. Одному пациенту с тотальным поражением верхней конечности и мягких тканей головы по жизненным показаниям была выполнена ампутация на уровне плеча и некрэктомия мягких тканей головы, замещение раневого дефекта. У всех больных получены хорошие результаты.
За этот же промежуток времени в отделении лечились 21 пострадавших в возрасте от 13 до 60 лет с последствиями электроожогов 3-4 степени.
У одного больного патологические изменения локализовались по внутренней поверхности плеча. Помимо грубых рубцов, имелся дефект срединного, локтевого нервов и плечевой артерии. В области локтевого сустава повреждения встретили у 2 пострадавших. Из них, у одного пациента рубцовые изменения кожных покровов явились причиной сгибательной контрактуры локтевого сустава; у второго больного клиническая картина дополнялась наличием дефекта срединного, локтевого нервов и плечевой артерии. У 10 больных патологические изменения локализовались на предплечье. Девять из них имели обширные рубцы по волярной поверхности, нередко спаянные с костями. Имелся дефект срединного и (или) локтевого нервов, лучевой и (или) локтевой артерии, сухожилий сгибателей пальцев. У одного пострадавшего рубцы располагались по задней поверхности предплечья и сочетались с дефектом мышц разгибателей кисти и пальцев. Повреждения, локализирующиеся в области кисти, встретили у восьми пациентов. Во всех случаях имелся дефект общепальцевых или пальцевых сосудисто-нервных пучков, сухожилий сгибателей, рубцо-вая сгибательная контрактура пальцев.
Как следует из перечисленного, наиболее часто повреждения были расположены на предплечье и кисти. Данная локализация приводила к выраженным нарушениям функции кисти, что проявлялось нарушением всех видов охвата, развитием сгибательной контрактуры кисти и пальцев 2-4 степени, нарушением всех видов чувствительности и функции мышц кисти, вегетативной функции.
Хирургическая тактика во всех случаях сводилась к радикальному иссечению рубцов, реконструкции поврежденных анатомических образований (магистральные артерии, нервы, сухожилия) и восстановлению полноценных кожных покровов пораженного сегмента.
Повреждение магистральных артерий встретили у 11 человек. Величина дефекта варьировала от 6 до 20 см. Во всех случаях проводилось аутовенозное протезирование. При повреждении лучевой и локтевой артерий восстанавливалась только одна артерия. У восьми пациентов были повреждены общепальцевые или пальцевые артерии, проходимость которых не восстанавливалась.
Отдаленные результаты изучены у 16 больных в сроки 1-6 лет.
Результаты тендопластики изучены у 14 человек. В десяти случаях получен хороший результат, при этом дефицит сгибания пальцев не превышал 2 см, а сила кисти составила не менее 60 % от здоровой. У 4 больных получен удовлетворительный результат, при этом дефицит сгибания пальцев не превышал 4 см, а сила кисти составила не менее 40 % от здоровой.
После нейропластики хороший результат получен у восьми пострадавших. Пятерым из них проводилась пластика общепальцевых нервов, троим — пластика срединного и локтевого нервов в дистальной трети предплечья. В шести случаях результат расценен как удовлетворительный, в двух случаях — как неудовлетворительный.
Критериями оценки результатов являлось восстановление тактильной, болевой, температурной и дискриминационной чувствительности, а также восстановление биоэлектрической активности мышц кисти. Хорошая оценка ставилась в случае восстановления всех видов чувствительности, дискриминационный тест Ве-бера не превышал 10 мм, восстанавливалась биоэлектрическая активность мышц кисти. К удовлетворительным результатам отнесли случаи восстановления всех видов чувствительности, а тест Вебера не превышал 20 мм, частично восстанавливалась биоэлектрическая активность мышц кисти. Двое больных, с дефектом срединного и локтевого нервов на уровне плеча, у которых не наблюдали восстановление чувс-
твительности и двигательной активности мышц, были отнесены в группу с неудовлетворительными результатами.
Результаты кожной пластики у всех больных были расценены как хорошие, достигнуто восстановление утраченных форм пораженных конечностей. Ни у одного из пациентов не наблюдали рецидива контрактуры суставов. Выбор способа кожной пластики зависел от локализации площади распространения рубцового процесса и состояния магистральных сосудов. Если площадь повреждения велика, если имеются контрактуры прилежащих суставов, целесообразно использовать лоскуты из отдельных частей тела на микрососудистых анастомозах. При дефектах кожных покровов не более 15-20 см2 целесообразно использовать пластику перемещения кожными лоскутами в сочетании с полнослойным кожным трансплантатом. При локализации патологического процесса на кисти эффективна пластика ротационными кожными лоскутами на сосудистой ножке.
Выводы:
1. Тактика в лечении больных с электроожогами конечностей зависит от тяжести состояния больного, локализации и характера повреждения. При всех равных условиях предпочтение следует отдавать восстановительным операциям, проводимым в наиболее ранние сроки после травмы.
2. Реконструктивные операции на нервах, сухожилиях, костях и суставах у больных с последствиями электроожогов в большинстве случаев являются основой в реабилитации этой категории больных, наряду со способами консервативного воздействия и рационального протезирования.
3. Лечение больных с тяжелыми электроожогами верхних конечностей должно проводиться в центрах пластической и реконструктивной микрохирургии.
ГУБКИН М.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЧЕЛИНОГО ЯДА ПРИ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА НЕЙРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ СОСУДОВ
Холодовое воздействие дает возможность выявить способность сосудов к сужению и расширению. Совокупность же характера нейроваскулярных реакций на локальное ох-
лаждение позволяет определить их тип: нормото-нический, гипертонический или гипотонический.
Цель исследования: Проанализировать, при каком типе нейроваскулярной реакции интрао-
